PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD A CARGO DE LA UPC

PLANES COMPLEMENTARIOS EN SALUD Y MEDICINA PREPAGADA

SEGURO OBLIGATORIO DE ACCIDENTES DE TRÁNSITO – SOAT
ADRES

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

MEDICINA

SEGURIDAD SOCIAL

RENE ALEJANDRO GARZON AVELLANADA

FELIPE ANDRES CORONADO BANDA

LUIS FERNANDO GARCIA ARRIETA
CAMILO ANDRES MORENO CHICA
MARIA PAULA VIDAL CARLO

UNIVERSIDAD DEL SINU ELIAS BECHARA ZAINUM

MONTERIA CORDOBA
2020
1. Describa que es el Plan de Beneficios en Salud (PBS) y cuáles son las
condiciones de acceso a las tecnologías en salud, según lo establecido en la
normatividad vigente.

El Plan de Beneficios en Salud (PBS) es el conjunto de servicios y tecnologías en

salud a que tiene derecho todo afiliado al Sistema General de Seguridad Social en
Salud (SGSSS) y cuya prestación debe ser garantizada por las Entidades
Promotoras de Salud (EPS) entendiéndose por tecnologías en salud todas las
actividades, procedimientos, intervenciones, medicamentos, insumos, servicios,
materiales, equipos, dispositivos y paliación de la enfermedad. Así como un
mecanismo de protección al derecho fundamental a la salud consagrado en la Ley
1751 de 2015.

Las condiciones, coberturas y limitaciones de la prestación de cada uno de estos

servicios se encuentran expresamente señalado en la Resolución 5857 de 2018
expedida por el Ministerio de Salud y Protección Social, norma en la cual se
establecen las características del servicio de salud a que tienen derecho los
usuarios del SGSSS y las cuales deben ofrecer las EPS a través de las
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS).

CONDICIONES DE ACCESO A LOS SERVICIOS Y TECNOLOGÍAS DE SALUD

Garantía de acceso a las tecnologías en salud: Las EPS deberán garantizar a

los afiliados el acceso efectivo a los servicios y tecnologías en salud para el
cumplimiento de la necesidad y finalidad de este, a través de su red de
prestadores de servicios de salud. En caso de atención de urgencias (Ley 751 de
2015 artículo 13) las EPS, deberán garantizarla en todas las (IPS) habilitadas en el
territorio nacional.

Puerta de entrada al sistema: El acceso primario al PBS se hará en forma

directa a través de urgencias o por consulta médica u odontológica general. Los
menores de edad y pacientes obstétricos durante todo el embarazo podrán
acceder de forma directa las consultas especializadas como pediatría, obstétrica,
etc., según corresponda sin requerir remisión por parte del médico general.

Adscripción a una IPS: Toda persona después de la afiliación a una EPS o a la

entidad que haga sus veces, deberá adscribirse según su elección, para la
atención ambulatoria en alguna de las IPS de la red de prestadores conformada
por la EPS o la entidad que haga sus veces, para que de esta manera se pueda
beneficiar de todas las actividades de promoción de la salud, prevención de
riesgos y recuperación de la salud. El afiliado podrá solicitar cambio de adscripción
a la IPS cuando lo requiera y la EPS o la entidad que haga sus veces. Deberá
darle trámite y atender su solicitud dentro de su red de prestadores.

Acceso a servicios especializados de salud: Los servicios y tecnologías de

salud financiados con recursos de la UPC cubren la atención de todas las
especialidades médico-quirúrgicas aprobadas para su prestación en el país,
incluida la medicina familiar.

Telemedicina: Con el fin de facilitar el acceso oportuno a los beneficios, el PBS

con cargo a la UPC financia la modalidad de telemedicina siempre y cuando esta
se encuentre disponible y permita la prestación del servicio.

Garantía de servicios en el municipio de residencia: Para permitir el acceso

efectivo a los servicios y tecnologías de salud financiados con recursos de la UPC,
las Entidades Promotoras de Salud (EPS) o las entidades que hagan sus veces,
deberán garantizar que sus afiliados tengan acceso en su municipio de residencia
a por lo menos los servicios de salud señalados en el artículo 10 del presente acto
administrativo, como puerta de entrada al SGSSS, así como a los procedimientos
que pueden ser ejecutados en servicios de baja complejidad por personal no
especializado, de acuerdo con la oferta disponible, las normas de calidad vigentes
y las relacionadas con integración vertical.

2. Defina que es la Unidad por Capitación (UPC) y para la vigencia 2020 que
modificaciones se realizaron con respecto a la vigencia anterior.

Por Unidad de pago por capitación (UPC) se entiende el valor anual que se
reconoce por cada uno de los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en
Salud (SGSSS) para cubrir las prestaciones del Plan de beneficios de Salud
(PBS), en ambos regímenes.

El Ministerio de Salud y la Protección Social anunció, en la Circular 044 del 26 de

diciembre de 2019, un incremento de la Unidad de Pago por Capitación, UPC,
para 2020 de 5,36 %, para los dos regímenes.

Es decir, que la UPC del Régimen Contributivo para el año 2020, quedo
establecida en ochocientos noventa y dos mil quinientos noventa y un pesos con
veinte centavos moneda corriente ($892.591,20), que corresponde a un valor
diario de dos mil cuatrocientos setenta y nueve pesos con cuarenta y dos centavos
moneda corriente ($2.479,42); y para el Régimen Subsidiado será de ochocientos
veintinueve mil quinientos veintiséis pesos con cuarenta centavos moneda
corriente ($829.526,40), que corresponde a un valor diario de dos mil trescientos
cuatro pesos con veinticuatro centavos moneda corriente ($2.304,24).

De igual forma, el Ministerio establece en dicha Circular, que el incremento fijado

en el 5,36% se distribuirá de la siguiente manera en ambos regímenes: un 5,06%
para recuperar y mantener el poder adquisitivo de las tecnologías y servicios que
se venían prestando y el 0,30% por la progresividad de la implementación de las
Intervenciones en salud de que trata la Resolución 3280 de 2018, modificada por
la Resolución 276 de 2019; es decir, que la mayor parte del incremento
corresponde al componente inflacionario o de mantenimiento del poder adquisitivo
y el restante 0,30% al establecimiento de las Rutas Integrales de Atención en
Salud (RIAS) en el marco del Modelo Integral de Atención en Salud (MIAS).
3. Cite 10 exclusiones del Plan de Beneficios en Salud para el año 2020.
 Acetaminofén + Codeína
 Anakinra
 Blefaroplastia con láser Con fines estéticos
 Condroitina
 Erlotinib
 Diazepam
 Fecundación in vitro con ICSI
 Nfliximab
 Interferón beta 1A (30mcg)
 Inseminación artificial

4. Establezca que deferencia existe entre un Plan Complementario de Salud y

Medicina Prepagada.

Los planes complementarios de salud, como su nombre lo indica, son un

complemento a tu plan obligatorio de salud actual. A través de ellos tendrás una
atención más personalizada, con mejores tiempos de respuesta y de asignación
de citas médicas, acceso a unas cuantas especialidades de manera oportuna,
pero para algunas tendrás que pasar por médico general primero, así mismo,
podrás acceder a una red hospitalaria un poco más amplia que la de tu E.P.S., e
incluso, algunos planes ofrecen atención domiciliaria.

Los planes de medicina prepagada te ofrecen también una atención

personalizada, con mejores tiempos de respuesta en asignación de citas, pero,
además, acceso directo a cualquier especialidad y subespecialidad sin necesidad
de pasar previamente por médico general, atención en centros médicos
exclusivos, una red hospitalaria amplia, y dependiendo del plan contratado,
atención en clínicas VIP del país. Algunas medicinas prepagadas tienen sus
propios centros de diagnóstico para exámenes, sus propios centros odontológicos
y algunas ofrecen como beneficio no contractual la asistencia en viajes
internacionales. Todas ellas incluyen atención domiciliaria en sus planes.

Es importante que las coberturas de las medicinas prepagadas son mucho más
amplias, y en algunos de los casos, y dependiendo del plan contratado, cuentan
con más beneficios de los que aparecen en el contrato, como, por ejemplo, nuevas
tecnologías en salud, acceso a más servicios e incremento de algunos topes
máximos de cobertura.

CARACTERISTICAS PLAN MEDICINA

 COMPLEMNTARIO PREPAGADA
Acceso directo a todas las NO SI
subespecialidades.
Acceso directo a todas las NO SI
especialidades.
Acceso directo a NO SI
especialistas (sin pasar
primero por medicina
general).
Atención hospitalaria NO SI
preferencial (habitación
individual, clínicas VIP)
Apoyo diagnóstico en red SI SI
especializada.
Atención domiciliaria. SI SI
Atención ambulatoria SI SI
preferencial (centros
médicos exclusivos).
Atención hospitalaria en SI SI
red hospitalaria definida y
clara.

Mejores tiempos de SI SI
respuesta en acceso a
citas médicas.

5. Defina que es el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito – SOAT y

cuáles son las coberturas que tiene incorporado y sus cuantías para el año
2020.

Es un Seguro Obligatorio para todos los vehículos automotores que transiten por
el territorio nacional, ampara los daños corporales que se causen a las personas
en accidentes de tránsito, incluye los vehículos extranjeros que circulan por el
territorio nacional y excluye aquellos que se movilizan por vías férreas y la
maquinaria agrícola. Este seguro y sus coberturas fueron creados por ley. Hace
parte del Sistema General de la Seguridad Social en Salud del país y las tarifas
son calculadas por la Superintendencia Financiera de Colombia.
Coberturas Cuantías
Gastos médicos, quirúrgicos, farmacéuticos y Hasta 800 S.M.D.L.V.
hospitalarios
Incapacidad Permanente Hasta 180 S.M.D.L.V.
Muerte y Gastos Funerarios 750 S.M.D.L.V.
Gastos de transporte y movilización de los 10 Salarios S.M.D.L.V
lesionados
Nota: S.M.D.L.V. = Salarios Mínimos Diarios Legales Vigentes al momento del
accidente. Los amparos son para cada lesionado sin importar su número, con
excepción de lo previsto para gastos de transporte que se reconocerá en atención a
la capacidad del medio de transporte para movilizar en las debidas condiciones a
los lesionados.

Para el 2020 la tarifa máxima del SOAT (Servicio Obligatorio de Accidentes de

Tránsito) se reducirá en 4,89 % para todas las categorías de vehículos a partir de
2020 Hay que recordar que los precios del seguro se calculan con base en
el salario mínimo diario legal vigente (SMDLV).  En ese sentido, la reducción es
con base en el SMDLV y no en valores nominales.

6. Defina que es la ADRES y cual son sus funciones principales.

La Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en
Salud -ADRES- es una entidad adscrita al Ministerio de Salud y Protección Social,
con personería jurídica, autonomía administrativa y financiera y patrimonio
independiente. La entidad es asimilada a una Empresa Industrial y Comercial del
Estado. La ADRES fue creada con el fin de garantizar el adecuado flujo de los
recursos y los respectivos controles. Es importante resaltar que, aunque el ADRES
comenzó a operar a principios del mes de agosto del 2017 hasta los momentos ha
manejado correctamente. Son muchas las incidencias que se han formado
alrededor del ADRES, pero lo más importante que es que se ha mantenido vigente
hasta los momentos. Entre las funciones principales se encuentran:

 Administrar los recursos del SGSSS y del Fondo de Salvamento y

Garantías para el Sector Salud (FONSAET).
 Efectuar reconocimiento y pago de la Unidad de Pago por Capitación (UPC)
del aseguramiento obligatorio en salud.
 Realizar pagos, efectuar giros directos a los prestadores y proveedores de
tecnologías en salud y transferencias a los agentes del sistema que
optimice el flujo de los recursos.
 Adelantar las verificaciones que promuevan la eficiencia en la gestión de los
recursos.
 Desarrollar los mecanismos para el fortalecimiento financiero de las
entidades.
 Administrar la información propia de sus operaciones.
 Identificar y registrar por separado los valores correspondientes recibidos
de a cada una de las entidades territoriales para el aseguramiento en salud.
BIBLIOGRAFIA:
 Colmedica; Diferencias entre medicina prepagada y plan complementario;
visitado 28-03-2020; link visita; https://www.colmedica.com/Paginas/todo-
sobre-medicina-prepagada/diferencias-medicina-prepagada-plan-
complementario.aspx
 Superintendencia financiera de Colombia; ABC SOAT del 2019; portal web
www.superfinanciera.gov.co, visitado 28/03/20 link visita;
https://www.superfinanciera.gov.co/jsp/Buscador/busqueda/BuscadorArchiv
os/idRecurso/1041811/f/0/c/0#
 Ministerio de salud y protección social resolución número 3512 de 2019:
visitado 30-03-2020; link visita; https://achc.org.co/wp-
content/uploads/2019/12/Resolucion-No.-3512-de-2019-Actualizci
%C3%B3n-coberturas-UPC-2020.pdf
 Ministerio de salud, adres; visitado 30-03-20, link visita
https://www.adres.gov.co/La-Entidad/-Qu%C3%A9-es-la-ADRES