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PROCESO DESARROLLAR INVESTIGACIÓN JUDICIAL

Código: 2IJ-FR-0007

Fecha: 14-11-2013
FORMATO DE ARRAIGO
Versión: 0 POLICÍA NACIONAL

N° PROCESO
1 5 0 3 7 1 1 8 7 2 4 0 2 0 1 9 0 1 9 1 5
Dpto. Mpio Ent U. Receptora Año Consecutivo
Fecha D M A Hora Lugar:_____________________________________
_

I. DATOS DE LA PERSONA:
Primer Nombre ENRIQUE Segundo Nombre PIMIENTOS

Primer Apellido GOMEZ Segundo Apellido BOLAÑOS

Documento de Identidad C.C x otra No. 78225298 de BOGOTA

Alias

Edad: 5 4 Años. Género: M X F Fecha de nacimiento: D 1 0 M 0 2 A 1 9 5 9

Lugar de nacimiento País Colombia Departamento Santander Municipio Bucaramang

a
Profesión Oficio Mecanico

E.P.S ______CONFAMILIAR______________________ Lugar de Trabajo

________________________________________

Correo Electrónico ____________________________ Estado civil____Casado_ Nivel educativo____bachiller ____

Dirección residencia: calle calle 1 No. 7-15 Barrio

Teléfono fijo ____2213323_____ Celular _________________

Calidad: Indiciado ____ Imputado x Otro ______ ¿Cuál? ____________________________________

II. DESCRIPCIÓN DEL INMUEBLE

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

III. DATOS DEL CONYUGUE

NOMBRES Y APELLIDOS MARIA PEREZ DE GOMEZ

Hoja No. ____ de ____

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PROCESO DESARROLLAR INVESTIGACIÓN JUDICIAL
Código: 2IJ-FR-0007

Fecha: 14-11-2013
FORMATO DE ARRAIGO
Versión: 0 POLICÍA NACIONAL

IDENTIFICACION 98762344
EDAD 55
LUGAR DE RESIDENCIA BOGOTA
TEL. FIJO Y CELULAR 315456798
LUGAR DE TRABAJO Hogar
E.P.S Confamiliar

IV. HIJOS

NOMBRES Y APELLIDOS
IDENTIFICACION
EDAD
LUGAR DE RESIDENCIA
TEL
E.P.S
PLANTEL EDUCATIVO

V. PADRES

NOMBRES Y APELLIDOS Adriana lucia Ortiz Perez

IDENTIFICACIÓN 1234321
EDAD 80
LUGAR DE RESIDENCIA BOGOTA
TEL. FIJO Y CELULAR 8768223
LUGAR DE TRABAJO
E.P.S

NOMBRES Y APELLIDOS William Alfonso Perdomo

IDENTIFICACIÓN 456353
EDAD 79
LUGAR DE RESIDENCIA BOGOTA
TEL. FIJO Y CELULAR 8768223
LUGAR DE TRABAJO
E.P.S

VI. OTROS RESIDENTES

PARENTESCO
NOMBRES Y APELLIDOS
IDENTIFICACIÓN
EDAD
LUGAR DE RESIDENCIA
Hoja No. ____ de ____
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Código: 2IJ-FR-0007

Fecha: 14-11-2013
FORMATO DE ARRAIGO
Versión: 0 POLICÍA NACIONAL

TEL. FIJO Y CELULAR

LUGAR DE TRABAJO
E.P.S

VII. REFERENCIAS DE VECINOS

NOMBRES Y APELLIDOS
IDENTIFICACIÓN
EDAD
LUGAR DE RESIDENCIA
TEL. FIJO Y CELULAR

VIII. QUIEN ATIENDE LA DILIGENCIA

NOMBRES Y APELLIDOS
IDENTIFICACIÓN
EDAD
LUGAR DE RESIDENCIA
TEL. FIJO Y CELULAR
LUGAR DE TRABAJO
E.P.S

Firma:

_________________________________
Índice derecho

OBSERVACIONES: N/A

Entidad Grupo de PJ Servidor Identificación

Calidad en la que actúa:

________________________________________

Hoja No. ____ de ____