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PRE-AUTORIZACION DE SERVICIOS
COPIA

Solicitada el: 26/03/2020 14:54:02 No. Solicitud: NO REPORTADO

No. Autorización: (POS-11889) P071-154281363
Impresa el: 25/04/2020 11:06:29 Código EPS: EPS037

Afiliado: CC.27568144 SUAREZ DE RODRIGUEZ ERNESTINA

Edad: 10 Fecha Nacimiento: 09/04/1918 Típo afiliado: BENEFICIARIO (A)
Dirección Afiliado: CL 14 6-04 SAN LUIS Departamento: NORTE DE SANTANDER 54 Municipio: CUCUTA 001
Teléfono afiliado: (7) - 5843727 Teléfono celular afiliado: 3118135607 Correo electrónico:
I.P.S. Primaria : UT NORDVITAL IPS ESPECIALIDADES MEDICAS

Solicitado por : MEDICUC IPS LTDA

Nit: 900204617 - 5 Código: 540010169901
Dirección: AV. 0 NO. 1 - 133 BARRIO QUINTA BOSH Departamento: NORTE DE SANTANDER 54 Municipio: CUCUTA 001
Teléfono: (7) -

Ordenado por: UREDA ESTEVES JAIME ENRIQUE

Remitido a : FARMACIA ALTO COSTO ETICOS NOR-ORIENTE
Nit: 892300678 - 7 Código: 000000000000
Dirección: CUALQUIER FARMACIA ALTO COSTO DE LA RED ETICOS-
Departamento: SANTANDER
CONTRATADA 68
CON ETICOS Municipio: BUCARAMANGA 001
Teléfono: (7) -

Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL
Dx: R32X INCONTINENCIA URINARIA, NO ESPECIFICADA

* CODIGO CANT DESCRIPCION

91044127 90 PAÑAL ADULTO TALLA M MAXIMA ABSORCION (UNIDAD) 91044127

Afiliado no cancela ningun valor por concepto de Pago Moderador o Copago

ENTREGA NUMERO: UNO VALIDA PARA RECLAMAR SERVICIOS DESDE EL 06/04/2020 Y HASTA EL 05/05/2020 **

Manejo integral segun guía: NO

PRESCRIPCION NO PBS SUCESIVA1 - 20200326153018287944

Firma Afiliado ó Acudiente

Autorizador: PAOLA ANDREA PINZON BUITRAGO
Teléfono:
Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO

Esta es una PRE-AUTORIZACIÓN. La IPS debe generar la autorización definitiva por Internet ó a través del call center de autorizaciones al teléfono en Bogotá
3 07 70 23, a Nivel Nacional 01 8000 94 88 11 ANTES de prestar el servicio.

Esta autorizacion debe hacerse efectiva a partir del 06/04/2020

N * * Referencia - Cuenta Medica: P071-154281363
Registro impreso por: DIANA CASTILLO RIPPE