COD.

MAT
FACULTAD

ESCUELA
FICHA DE EVALUACIÓN SOCIOECONÓMICA
SEMESTRE 2da CARRERA: SI ( ) NO ( )

I DATOS PERSONALES

____________________________________________________________________________________________________________________
Apellidos y Nombres
Fecha de Nac. ____ / ____ / ____ Edad: ______________ Sexo: M ( ) F( )
d m a
DNI: _______________________ Teléfono/Celular: ____________________ Email: ________________________________
________________________________________________________________________________/______ / _____ / _____ / _____ / ______
Domicilio actual: Av. / Calle / Jirón / Pasaje Nro. / Lote / Mz. / Cmte. / Zona

________________________________________________ / __________________________________/_______________________________
Barrio / Anexo / Urbanización / Distrito Provincia

Lugar de Nacimiento: _______________________________ / _________________________________ / ______________________________

Departamento Provincia Distrito

Estado Civil: ____________ Seguro de salud con el que cuenta: SIS ( ) ESSALUD ( ) OTROS: ( ) especifique ___________
En caso de emergencia comunicarse con (Parentesco / celular): ________________________________________________________________

II ASPECTO F AMILIAR

Estructura Familiar: (considerar al estudiante y a los familiares con los que vive pero que dependan económicamente del jefe de hogar).
Padres: Casados ( ) Convivientes ( ) Separados ( ) Divorciados ( ) / Orfandad: Parcial ( ) Total ( ) N.A ( )
Nº de integrantes de la familia: __________ Nº de integrantes dependientes económicamente: ___________

* Estado Civil: Casado ( C ) Conviviente ( CV ) Soltero ( S ) Viudez ( V ) Separado ( SE )

* Condición Laboral: Dependiente ( D ) Independiente ( I ) Pensionista ( P )
APELLIDOS Y NOMBRES N° DNI EDAD SEXO PARENTESCO *EST. TIPO DE SEGURO *CONDICION INGRESO
(F/M) CIVIL DE SALUD CON EL LABORAL MENSUAL
QUE CUENTA S/.

TOTAL DE INGRESOS
Reside actualmente con: Ambos Padres ( ) Padre ( ) Madre ( ) Hermanos ( ) Solo ( ) Cónyuge ( ) Otros especifique: ________________
Depende económicamente de: Ambos Padres ( ) Solo Papá ( ) Solo Mamá ( ) Hermanos ( ) Parientes ( ) De sí mismo ( )

Otro especifique: ________________________

El estudiante tiene hijos: Si ( ) No ( ) Nro. de hijos ______

III DATOS SOBRE SALUD

ENFERMEDAD RECIBE TRATAMIENTO PRESENTA DISCAPACIDAD *TIPO DE DISCAPACIDAD
Padre : _________________________________ Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( ) ____________________
Madre : _________________________________ Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( ) ____________________
Hermanos : _________________________________ Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( ) ____________________
Estudiante : _________________________________ Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( ) ____________________
otros : _________________________________ Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( ) ____________________
*Tipo de discapacidad: motriz/visual/mental/auditivo/de lenguaje

IV SITUACIÓN DE LA VIVIENDA (Donde actualmente radica el alumno)

Tenencia de Vivienda: Propia ( ) Alquilada ( ) cedida ( ) Alojado ( )
Tipo de Vivienda: Casa ( ) Departamento ( ) Habitación ( )
Servicios de la Vivienda: Luz ( ) Agua ( ) Desagüe ( ) Teléfono fijo o celular ( ) Internet ( ) TV por cable ( )
 V BENEFICIOS DEL ESTADO
Algún miembro de la familia accede a beneficios que otorga el estado: Si ( ) especifique: ______________ No ( )
El estudiante es beneficiario de PRONABEC: Si ( ) No ( )
Nota: si el estudiante es beneficiario de PRONABEC no podrá acceder al beneficio que se otorgará.

VI DECLARACIÓN JURADA DE SITUACIÓN SOCIOECONÓMICA

Conste por la presente DECLARACIÓN JURADA que: La información proporcionada en el presente documento son verdaderos y pueden ser
objeto de fiscalización. En caso de resultar falsa la información que proporciono, declaro haber incurrido en el delito de falsa declaración en
Procesos Administrativos (Art. 411 del Código Penal) y Delito Contra la Fe Pública (Título XIX del Código Penal), concordantes con el Art. 32, Ley
N° 27444- Ley de Procedimiento Administrativo General.
______________, _____ de __________________ del ____

________________________ Huella digital

Firma del estudiante (dedo índice derecho)

Apellidos y nombres: _________________________________

DNI N°: ______________

VII DATOS DEL EVALUADOR

________________________ Huella digital

Firma del evaluador (dedo índice derecho)

Apellidos y nombres: _____________________________________________

Cargo que desempeña: ___________________________________________
DNI N°: ______________

VI AMERITA AP
VIII AMERITA APOYO Si amerita ( ) No amerita ( )
PUNTAJE OBTENIDO: ( )

III DECL
ARACIÓN JURADA DE SITUACIÓN SOCIOECONÓMIC