ENCUESTA EPIDEMIOLÓGICA

POR COVID-19

Este corto formulario busca determinar algún riesgo de contacto por COVID-19, buscar
activamente síntomas compatibles o establecer algún riesgo especial de salud que pueda
hacerlo población vulnerable. Si acepta responderlo está de acuerdo con compartir es ta
información, la cual será recibida por el área de Medicina Laboral de ManpowerGroup.

Dirección de correo electrónico *

_________________________________________________________________

INDIQUE SU NOMBRE COMPLETO *

_________________________________________________________________

INDIQUE SU NÚMERO DE CÉDULA (Sin puntos ni comas) *

_________________________________________________________________

INDIQUE EL CARGO U OFICIO PARA EL CUAL SE ESTÁ POSTULANDO *

_________________________________________________________________

INDIQUE SU NÚMERO DE CELULAR *

_________________________________________________________________

¿Su edad se encuentra en qué rango? *

• Entre 18 – 25 años
• Entre 26 a 35 años
• Entre 36 a 45 años
• Entre 46 a 59 años
• Mayor a 60 años

Versión 2
Abril 01 de 2020
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POR COVID-19

¿Vive usted en las ciudades donde se han confirmado casos positivos de

COVID-19? *

• SI
• NO (Por favor siga las recomendaciones de Higiene con lavado frecuente de manos,
evitar el contacto con personas enfermas, al estornudar, cúbrete con el área interna del
codo, limpiar / desinfectar objetos y superficies, ventila tu casa)

¿Ha estado usted en contacto directo con personas que han estado en
ciudades o países donde se han confirmado casos de COVID-19? *

• SI (Por favor permanezca en su residencia en cuarentena por 15 días y tome medidas de

autocuidado recomendadas a continuación y evite contacto directo con familiares y
personal cercano.)
• NO (Por favor siga las recomendaciones de Higiene con lavado frecuente de manos,
evitar el contacto con personas enfermas, al estornudar, cúbrete con el área interna del
codo, limpiar / desinfectar objetos y superficies, ventila tu casa)

Ha tenido en los últimos 14 días que asistir a un centro de salud por

urgencias, consulta externa, procedimientos y/o hospitalización propios o
de algún familiar *

• SI
• NO

Usted o un familiar y/o un conocido ha estado en contacto directo en los

últimos 14 días en ciudades nacionales o países donde se han confirmado
casos COVID-19 o que tenga confirmado el diagnostico? *
• SI
• NO

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POR COVID-19

¿Padece usted de alguna enfermedad crónica como: hipertensión arterial,

diabetes, enfermedades respiratorias (EPOC, ASMA no controlada),
enfermedades renales crónicas, problemas cardíacos, ¿antecedentes de
cáncer, inmunosupresión o tratamiento médico u otra condición de salud
importante que pueda tener riesgo de complicaciones por COVID-19? *

• SI
• NO

¿Padece usted algún otro tipo de patología o condición médica que debamos
conocer a fin de no poner en riesgo si integridad física en el desempeño de
sus labores? *
• SI
• NO

¿En los últimos 15 días usted ha tenido síntomas de fiebre mayor a 38 °C,
tos seca o dificultad respiratoria? *
• SI
• NO

¿Algún familiar que vive con usted o cercano a usted ha tenido en los últimos
15 días los síntomas de fiebre mayor a 38 °C, tos seca o dificultad
respiratoria? *

• SI
• NO

SE COMPROMETE A: Reportar a mi jefe inmediato (Manpower) CUALQUIER

novedad relacionada con la actual contingencia COVID-19 propia o de
personas cercanas. Si durante la cuarentena presenta los síntomas del
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Abril 01 de 2020
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POR COVID-19

COVID-19 (Fiebre Mayor a 38 °C, tos seca o dificultad respiratoria), reportaré

mi jefe directo de Manpower y notificaré a la Secretaría de Salud como
control epidemiológico y seguiré las indicaciones de la autoridad sanitaria. *

• SI
• NO

Estimado colaborador ManpowerGroup por favor siga todas las instrucciones y

recomendaciones dadas en esta alerta sanitaria COVID-19.

Seamos responsables, actuemos en pro de la salud de todos.

INQUIETUDES O PREGUNTAS, por favor dejarlas en el siguiente espacio: *

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