Fase inicial. Primeras sesiones con el nifio UADRE MATERIAL Y EQUIPO INICIAR EL TRATAMIENTO: NINO El encuadre es importante, tanto en lo que se refiere al espacio fisi- como los parametros que limitan y delimitan la psicoterapia. _Eouro Para iniciar el tratamiento se necesita un armario o un gabinete den- tro del consultorio para guardar | material de juego, pues no requiere ya que distrae y sobreestimula al nino. Bastan tres 0 cuatro sicas en un estante que puedan ser utilizadas por todos los nifios. Es indispensable contar con casilleros o un mueble con cajones que tenga llaves. Cada nifio que entre en psicoterapia debe tener un cajon © casillero propio y exclusive que s6lo él pueda abrir. A su vez, no se le Permitira abrir los cajones de los dems. El terapeuta necesita un escritorio con un cajén con llave para expe~ dientes y un sillén giratorio. Los nifios usualmente no utilizan sillas y les usta jugar en el piso, sobre todo los pequeios, por lo que basta un ta~ Pete, No obstante, hay que tomar en cuenta a los nifios mayores, quie-4 PARTE I, TECNICA DE TRATAMIENTO res gustan de juegos de mesa, por lo que es conveniente tener dos sillas extras, que también se utilizan cuando los padres asisten a la sesion, En términos generales el drea debe estar despejada, segura y aislada, No se aconseja tener dulces, galletas o refrigeradores con comida dentro del consultorio. MATERIAL DE JUEGO. Algunos nifios no juegan y prefieren hablar. Estos nifios suelen ser muy inteligentes, expresivos, con un yo precoz, un lenguaje rico y am- plio vocabulario. Lo més frecuente es que los nitios en psicoterapia no ‘usan Ja asociacién libre ni los suefios, ni verbalizan sus problemas, como los adultos. Los juguetes les sirven de vehiculo de expresiGn de los con- flictos inconscientes. Por ello, sera necesario entender bien la dingmica del nifo que reproducira con su terapeuta Debe haber juguetes propios de cada fase, Algunos sirven para todas las edades, otros se seleccionan para que el nifio tenga acceso a ellos, segin su problemitica. Es decir, se dejan a la vista piezas indis- pensables, como la casa de mufecas amueblada y la familia completa: padre, madre, hijo e hija, uno de ellos puede ser un recién nacido. Lo més comiin es proporcionar hojas de papel, pices, colores, plastilina y tijeras de plastico para recortar, otros son escogidos para cada paciente en particular. A cada uno se le ofrece que puede guardar dos o tres juguetes en su casillero, que es de su uso exclusive y por tanto, sera necesario pro- veerse de un ntimero adecuado, para no romper la promesa que se ha dado al nif. MATERIAL DE LA FASE ORAL Debe haber biberones, juguetes que simulan “comiditas” 0 helados, juegos de té o trastes, animales que tengan dientes, como tiburones, co- codrilos, dinosaurios, lobos y caperucitas, entre otros. FASE ANAL Plastilina, gises, colores de agua para dedos, pincel, bafitos, parejas que estin en bandos opuestos de malos y buenos para el manejo de la 4 TASEINICIAL, PRIMERAS SFSIONES CON EL NINO 1S valencia, por ejemplo, ladrones y policias, indios y vaqueros, sol- fen guerra, por mencionar algunos. EDIPICA familia, una casa de mufecas amueblada, titeres © marionetas usan en la mano, mufiecos, algunas prendas de guardarropa, ani- que representan monstruos, como dragones o brujas, reyes y rei Ja granja, juegos de competencia, pistolas, aviones, carros, moto , cuadros para armar, piratas con ojos parchados que le permitan ar la ansiedad de castracién. Personajes tipicos de la television Superman, Batman u otros, que varian segin la influencia de la ay lo que est de moda, aunque todos tienen la misma represen- de hombres poderosos. NCA esta edad tienden a usar juegos de mesa, material de construc- juegos de memoria, serpientes y escaleras, damas chinas u otros de aprendizaje o de competencia como futbol o juegos electro- . Hay nifios a quiienes les gusta el ajedrez, el domind, los juegos de , la trivia 0 los juegos de mesa y es vilido cualquiera de ellos, in los videojuegos. En ocasiones, les gusta jugar a la escuelita, en revierten los roles y usan el pizarrén como maestros y hasta en- tarea ‘Hay que tener cuidado que en esta fase, pues con frecuencia em- el material como resistencia y en ese caso es importante retirar los de mesa o juegos repetitivos. En la Jatencia tardia, de 10 u 11 afios, con el puiber y adolescente hay necesidad de juguetes y se conducen verbalmente, aunque ionalmente el puiber tender a hacer regresiones temporales y a ju- como nifio. ‘TERIAL PELIGROSO «No se debe tener ni proporcionar material que sea peligroso en di- sentidos. Es decir, que represente peligro como objetos punzan- = Heras de punta afilada, trozos de vidrio o de metal roto, alcohol,’ RAS SESIONES CON tN 7 we pr i, TECNICA DE TRATAMIENTO 4. FASE INNCIAL PRIME Nifio en esta travesia que hoy parece tan dificil”. Cuando hay em- Ta forma y las palabras vendran por si mismas. En los casos don- mismo terapeuta hace la evaluacién y lo toma en psicoterapia, el j que ha transcurrido es mis breve y el nifo tiene fresca la infor- jon, sin embargo, ¢s conveniente repasar con él algunos de los pro- s por lo que fue Tevado a consulta y havere saber que entre los ran a trabajar para que él se sienta mejor. Se le explica la progra- y se le clarifican las dudas. ‘Manejar las preguntas del niio. Las preguntas comunes con que apeuta se va a enfrentar cuando toma a un nifo en tratamiento 1a qué vengo yo?, o zqué me va a pasar aqui? os niiios temen que sea un cuarto de castigo y mantienen la fanta- que a los nitios los encierran, los amarran, los dejan en cuartos « (como una réplica de las situaciones que viven en su casa), 0 cipacion de castigos como una reaccién del superyé. GEstoy loco? Esta pregunta se la formulan, aunque no siempre son ces de ponerla en palabras. La manera save ties aga pre pacién es con alusiones a que algo le sucede a su cabeza o fantasias Sssiones iciates ‘onas enfermas 0 raras, o que con el terapeuta acudan personas 9s. Cuando se trata de nitios mayores lo verbalizan en forma directa, ste tipo de ansiedad es mis evidente en nifios donde los compaferos de la se burlan de ellos por algiin sintoma o por su comportamiento. Si se observa algiin material alusivo se le dice que él parece preocu- con la idea de estar loco y por es0 lo trajeron, sin embargo no lo esta jue poco a poco entendera sus preocupaciones que lo hacen sentirse a mal. O se le dice en forma desplazada: “muchos niftos se imaginan estin locos y que por eso los trajeron aqui’, Con esto se da par sen- tado que es producto de su imaginacién, pero que su terapeuta sabe que cerillos 0 fuego en sartenes y hornillas, sustancias téxicas que puedey ser ingeridas, ningtin arma simulada que pueda servir como arma real) como flechas o dardos con puntas, También es importante, aunque no sea un peligro fisico, introducie material que sea daiiino por ser sobreestimulante y que no se controle en la sesién, por ejemplo, vasijas con agua, tierra que se haga lodo, y que pueda ser esparcida o regada en la oficina o en el mismo nifio, 0 cual quier material plistico como espumas o aerosoles que rocien sobre lo muebles, sobre ellos o el terapeuta. Se debe recordar que el juego no es una finalidad en si mismo, si una forma del nifio de expresarse y del terapeuta de comunicarse 4, de entender la transferencia, de hacerle saber que se entienden problemas y de ahi partir a las interpretaciones con la meta de hace consciente lo inconsciente, de corregir las distorsiones de la realidad el aqui y el ahora, y dar el apoyo educativo que el nifo requiera Iniciar el tratamiento de un paciente es como empezar un viaje 0 tuna aventura en la que cada persona permite hacer el recorrido juntos. En él se van revelando paisajes secretos, islas desconocidas, corrientes subtérraneas o mares ignotos de su propia evistencia ignorada o remota Para emprender la marcha, se debe tener listo el equipaje de conoci- mientos, saber a dénde se desea llegar y qué metas alcanzet, La disponi- bilidad afectiva dard luz en el trayecto del misterio inagotable del otro, Se deben plantear metas a corto y a largo plazos, tareas que hay que resolver y algunos puntos con los que el terapeuta se va a enfrentar en % las primeras sesiones. Las tareas aqui descritas no necesitan llevar un ee 7 . ase den particular, ni siquie mnie isise Nevecvasealeo tedae, sib! | éQué le vas a contar a amis papés: No importa cuintas veces Cre ae a eate ce atulera se ugiere que se eae hay fidencialidad, es algo que va a aparecer fre- las que sean relevantes para el paciente, el resto depende del estilo per- p 2272 repetido la regla de confidencialidad, es algo q Pe sonal del terapeuta, Entre los pasos que hay que segutir se encuentran: © Suentemente en las sesiones. Transcurrido un tiempo en psicoterapia, oe panos q paren el nifio comprobara que en realidad no sucede asi, no se le cuenta a na- ie y la pregunta tiende a desaparecer, sobre todo, cuando se debe a la Curiosidad propia de los nifios. Las continuas preguntas de los nios, las enumeradas aqui y otras Muchas tienen diversas contribuciones. La fuente original estriba en impulsos o deseos inconscientes del nifio que considera prohibidos, por a) Reafirmar al niio, “Yo voy a ser tu terapeuta y puedes contar conmigo”. Este foco primordial no debe perderse de vista. Es indispen- sable en la primera sesion ponerse en el lugar del nifio que se encuentra {en ese momento en una posicién pasiva y ante un adulto al que apenas conoce, cuando es el caso que ya ha asistido a sesiones de diagnéstico, © ante un desconocido si es la primera vez, E] reconocimiento de esta dificultad va a disminuir la ansiedad y establecer un ambiente de confianza, con el mensaje: “yo voy a acom- lo que teme algtin castigo si se enteran sus padres. Esto apareceri en la transferencia y debe ser interpretado, pero no en las primeras sesiones tratamiento.78 PARTE I TECNICA DE TRATAMIENTO p. 4 FASE INICIAL, PRIMERAS SESIONES CON EL NiO 79 Lo importante en los cuestionamientos es rescatar las Fantasias del 9 que estin detris de las preguntas, ya que serin parte de futuras in- pretaciones. Una respuesta del terapeuta como, tii qué te imaginas? las puertas a su mundo interno y generalmente comparten lo que in pensando, sintiendo o temiendo. 1) Manejar el deseo del nino de llevarse objetos a la casa. Hay nume- razones por las cuales el nifto desea llevarse los juguetes a su casa cil para los nifios entender que el material de juego pertenece al o de psicoterapia, aun cuando se les haya explicado desde el prin- Esto sucede con més frecuencia en nifios muy pequefios 0 con jones orales que los hacen muy demandantes. En ocasiones se con- en en verdaderos focos de antagonismo con el terapeuita que repre- potra cosa mis alla del objeto suando el nifio carece de bienestar econdmico, como la mayor par- los nifios que se atienden en instituciones publicas, tienen limita- es aun en areas tan bisicas como alimentacion y abrigo, por tanto, juguetes resultan muy atractivos puesto que nunca los han tenido. ‘embargo, la mayoria de las veces, es el contenido simbelico de lo representan lo que mueve al nifio a querérselos llevar 0 robar Esto es lo que el terapeuta debe entender y no sélo de una manera , sino especifica para cada nifo y poder manejarlo. contenido oral de algunas peticiones es evidente en muchos ni- pero en realidad levarse objetos puede representar necesidades ‘cualquier etapa, y a su vez de diferentes sistemas, tanto de compo- tes instintivos o de relaciones objetales, o demandas del supery, en- otros. Nifios muy demandantes en forma sustitutiva del afecto pediran temente que se les dé algo. Mas papel, mis plastilina, mas colo- mis tiempo. Puede ser por carencias 0 por sobregratificacién y no endri el mismo significado. Otros nifios piden cosas cuando la relacion con la madre no ha sido icentemente buena” y nada de lo que se les da les resulta suficien- lente bueno, También hay nifios que retienen material o controlan al terapeuta, Ser terapeuta infantil no es cosa facil, ya que los nifios despiertan “xigen cosas como: “ime tienes que dar eso!" Es el caso de un nifto, reacciones intensas que inducen a actuaciones, como el deseo de prote- Me Wien en una combinacién de elementos sidico-oral y sédico-anal, utili- geral aloo, aiuchoucune cn peleursaaticies 4 tepcenlecehtin, nel comerse o intenta comer plastilina para levarselaa su casa. entre otras, y porque algunos terapeutas inexpertos consideran que la hen es una forma de control sidico al terapeuta. Cuando el nifio en- labor de la psicoterapia es suprimir las frustraciones y adoptar a los pa- 6 que era una manera de pedir afecto como parte de su motivacién, cientes como si fuesen hijos a los que hay que otorgarles aquello que los {Poraue al estar asustado por sus impulsos no necesitaba asustar al padres na ler dan, Tapeuta con comer cosas que le hacian dai. La defensa provocativa En otras ocasiones puede deberse a una falla en el desarrollo, como. una dficultad para establecer una confianza basica. Ea otros casos hay ‘motivos reales cuando la madre divulga lo que se le ha confiado, En sesiones iniciales s6lo se empatiza con él y se le recuerda que nadie més va a saber lo que hablaron, {Quién mas viene contigo? Cuando inquicren con insistencia qutég, ‘mis asiste a consulta (0 qué otros nifios atiende el terapeuta) parece. ria que se van a calmar si les contesta, pero no sucede asi. Los nifiog saben que acuden otros nifias, puesto que los ven en la sala de espera’ © entrar y salir del consultorio, asi que el terapeuta no se puede despis tar con la idea de que eso es lo que realmente desea saber. La clave de ‘esta pregunta se encuentra en la rivalidad fraternal. No sélo quieren saber si acuden otros nifios, sino quiénes son, cémo se llaman, por qué vienen, cuintas veces 0 qué juguetes usan; ya que para ellos significa saber con quién compiten, a quién le dan més objetoso privilegios, quién es el preferido, si el terapeuta los va a olvidar, 0 bien cualquier otra interpretacion personal. Eta y tras preguntas serin parte dl proceso analitico. ©) Manejar las preguntas sobre el terapeuta. Antes de que se establez- ca.una verdadera alianza de trabajo y durante las fases iniciales, mien- tras el nifio no conoce bien a su terapeuta, y atin no tiene muy claro qué es lo que realmente va a hacer, surgen un sinniimero de preguntas con respecto a la persona o a la vida del terapeuta, como: cestis casado?, dienes hijos?, :donde naciste?, zdonde vives?, cde qué religion eres?, tienes auto? o, :por cual partido politico votaste?, entre otras. La regla fundamental con todas las preguntas es que el terapeuta debe entender antes de responder en forma directa, Buscar qué quiere saber el nifio, no es necesario responder en forma directa, sin embargo, en ocasiones es importante hacerlo. En esencia, porque el principio de la técnica es mantener la neutralidad y la abstinencia (como se explica en el capitulo 1). Esto implica no gratificar necesidades inconscientes 0 neuréticas (guardar la equidistancia del yo, ello y superyé) semejante a los adultos y no tratar de complacer al nifio en todo, También implica guardar la misma distancia entre los intereses del niiio y sus padres.80 PARTE I TECNICA DE TRATAMIENTO de tomar lo pasivo en activo disminuyo considerablemente. Otros com. ponentes multideterminados requieren mas tiempo de tratamiento, No s6lo los juguetes son objeto de deseo para llevar a su casa, sino desplaza a todo el consultorio. Si tiene un contenido edtpico represent ria un intento de "robarse” el afecto de la madre-terapeutta 0 padre-te peuta, ¢ incluso como una forma de huscar in castigo por sus fantan inconscientes en el caso de algunos nitos que hacen evidente el hurtg Los nitos desean llevarse cualquier objeto como comprobacién d afecto del terapeuta 0 para reasegurarse ellos mismos la garantia de a toy hasta concretamente sentir que se llevan al terapeuta consigo. Las peticiones incluyen efectos personales del terapeuta, como Uavero, lipices, borradores, bolsas o cartera. Hasta los clips u objeto mindsculos que parecen inservibles despiertan el deseo y promueve pregunta: “zme lo das?” En otras ocasiones no lo piden, sino que lo conden en la bolsa sin ser vistos. Algunas veces el robo 0 la dema representan la rivalidad fraternal, con la fantasia que a otros nifios se les da mas. O bien, la intencién es recuperar algo que cree perdido, como su pene o identidad sexual, o un ser querido. Otras, un deseo mé- gico. Es inagotable la fuente de los deseos. Sisse les concede que se leven objetos a su casa debe ser en el me- jor beneficio de ese nifio en particular y entender por qué, de otra for- ma, el niio reaccionara con nuevas demandas insaciables y culminan en estados de frustracion que ya no son analizables, Antes que nada se debe entender cuil es la motivacién del nifto, qué mis esta intentando comunicar y después hacerle saber que se le entiende. Se empieza por seftalamientos generales hasta interpretaciones pro- pias de cada caso. La forma de manejarlo es verbalizar los dos lados de la moneda e it gradualmente por pasos, de lo mas superficial o lo mas profundo, por cjemplo: primero, “entiendo, Pedrito cOmo te gustaria levarte el jugue- te a tu casa, pero te acuerdas que no se puede, pues ya no tendriamos con qué jugar”; segundo, “yo sé que te gustaria muchisimo quedarte con el carro porque asi te aseguras que nadie te lo va a quitar” (por la riva- lidad fraternal) 0 “muchos niios se quieren llevar algo de aqui o algo mio porque asi se sienten més seguros o més tranquilos en su casa”, y asi sucesivamente. El nivel de la intervencién va cambiando de acuerdo con el del niio y-el tiempo de la psicoterapia, Se puede afiadir: “ojalé yo tuviera una varita magica para darte lo que realmente me estis pidiendo (por ejemplo, que vuelva tu papé), 14. FASE INICIAL PRIMERAS SESIONES CON EL NINO stiendo cémo te ha hecho falta, pero papi no va a regresar asi, por- we” 0, “zsabes qué, Juanito?, lo que yo creo que me estas pidiendo ; (tal o tal cosa, seguin el paciente). lay que usar estrategias espontaneas como parte de la flexibili- || terapeuta para negociar algo, no como chantaje, sino ciertos julos saludables, por ejemplo dale un block de notas, que fue aso de un nifio en donde la concesién le sirvi6 para dejar “reca- como es inagotable la fuente de los deseos, asi lo es la forma de os. En términos generales los niftos responden bien a las inter- ciones cuando se trata de conflictos neuréticos. yy ocasiones, sin embargo, que los nifios no pueden tolerar la frus- insisten en la satisfaccidn de sus demandas hasta el grado de ti- geal suelo o arrojar los objetos del consultorio. En estos casos se ne- ita poner limites diciéndoles algo semejante a: “Juanito, no te puedo que te hagas dafio o que rompas todo, después vamos a entender ‘qué te enoja tanto el que no te puedas llevar el juguete a tu casa” | En nifios psicéticos cambia el abordaje y la funcién principal del ta no seria interpretar, sino servirle de auxiliar del yo, darle prin- o de realidad y contener la patologia del nifio, acompafiarlo y gra- rente ayudarle a diferenciar el yo de no-yo, yo-objetos, intemno- 10, animado-inanimado, fantasia y realidad. Después se podria ‘en tn manejo interpretativo. \TIEMPOS, CLASES Una de las formas de evaluar la fortaleza del yo sugiere observar el ylacalidad de los intereses que la persona posee. Con los nifos es importante el desarrollo de estas actividades que Aes permite, a fa vez que salirse del ambito familiar, expandir el mun- do propio. Las clases de danza, de miisica 0 de deportes, seran ensa- Yos dle su vida futura, con los abjetivos ademas especificos de cada ac-~ tividad. Entre menos recursos internos posea la persona, mas dificil le sera iar con sus problemas. Durante el tratamiento, tanto los nifios como Sus padres en tuna forma de resistencia suelen confundir al terapeuta con el maestro y esperan que se les ensefie como lo hace él. Esto es motivo ‘numerosas aclaraciones e intervenciones.a2 PARTE I TECNICA DE TRATAMIENTO, El terapeuta se debe apoyar en los recursos del nifo, pero no susti- tuir su papel con el del maestro. Por ejemplo, hacer las tareas en la hora de su sesion o darle apoyo pedagogico. Las actividades extraescolares no deben interferir con sus horas de sesiones y aunque ambas son importantes el mensaje es claro. Primero cs su bienestar y sut salud emocional y asistir al tratamiento Sélo en los casos en que hay algiin evento de especial importancia, para el nifo, el terapeuta buscard la forma de que el nifio no lo pierda y le cambiara los dit Estas sesiones iniciales varian en niimero, pues depende de cada nifio el tiempo que le lleva asentarse. Pueden ser desde tres a cuatro citas has. ta todo el segundo mes de tratamiento, MANEJAR LAS PERTENENCIAS ESPECIALES PARA CADA NINO Como se sefialé al inicio del capitulo, debe haber material para cada fase y aun para cada nifio cuando se conoce qué desearian tener y estd al alcance de la institucién o del terapeuta en practica privada Si el juguete es muy costoso no es aconsejable comprarlo, ya que pue- de competir con los padres. La calidad del mismo no es relevante. Un material mas modesto cubre los objetivos deseados. EI nifio sabré que cuenta con un material general como la casa de muiiecas y piezas grandes que son compartidas. En la primera sesién de psicoterapia es muy importante que él seleccione dos o tres jugue- tes o proporcionarle los que le interesan y le sirvan de vehiculo de expresién, Sele explica que él tendra un lugar seguro y protegido en un casille- £0 0 cajon con llave, en donde podra guardar todo su material privado: los tres juguetes que eligié, sus dibujos y sus figuras de plastilina. Su cajén nadie lo podré abrir, asi como él no puede abrir el de los demis. Se debe tener mucho cuidado, sobre todo, en instituciones en don- de el volumen de pacientes es grande, que otros nifios no abran los ca lleros y menos atin que se lleven pertenencias ajenas, ya que sera dificil restablecer la confianza del nino. Durante el tratamiento, estos lugares especiales darn continuo ma terial de interpretacién, por la curiosidad sexual, las fantasias o la ex- posicién a la escena primaria, la rivalidad fraternal y otros conflictos comunes de la infancia, 83 uso DE LOS MUROS Los DIBWOS Por la competencia con otros nifios y los componentes exhibicionis- Ba los nifios les complace lucir sus trabajos y desean pegarlos en las Bssore ley mains aides: qe’ conpiarten vn'slon de teoapla + tas horas como en centros institucionales, es posible manejarlo, ole al nifio que puede dejar su dibujo por una semana y despues lo en su casillero. Las reacciones de otros nifos van a ser ilumi- y lo que el nifio se imagina que otros nifis dirin también da luz dinimica y material de trabajo al tratamiento. "Otra forma de manejarlo seria no permitir que lo deje en exhib , para evitar que sea estropeado por otro nif. Sin embargo, en mi iencia ha sido beneficioso mostrarlo en las paredes o en el pizarron, or un cierto tiempo o de una sesion a otra. TAR EL USO DE SUNTAS DIRECTAS Es otro abordaje necesario para evitar que el nifio conteste con tn 30” o “no sé", Esto incluye preguntas personales o relacionadas con fami- ‘como: (qué te dijeron tus papés?, cqué hizo tu papa?, se salié de la " Gisa2, zce dio miedo?, zsentiste feo?, (te asustaste?, gedmo te sientes?, __ {estés enojado con tu mama?, ¢cémo te fue en el colegio”, ¢qué hiciste’ | cualquier otra. Si el nifio menciona que se aburrié el fin de semana, se Puede decir “cuéntame" y dejar que él hable. El terapeuta debe tener, segtin el conocimiento del nifio, ciertas hi- Pétesis de lo que pasa, piensa o siente en ese momento, si es conveniente, {el tiempo adecuado, comunicarle lo que el terapeuta considere. Esto ‘o significa que en sesiones iniciales se interprete, porque una interven- ‘én prematura levanta més las defensas. El objetivo es ayudar a mante- ner el flujo de la conversacion, de las asociaciones o del juego, saltande obsticulas que representa la pregunta directa, Por ejemplo, si un nifio lega y permanece silencioso, en lugar de preguntarle: “qué te pasa?, éPer qué no hablas?, de qué quieres hablar?”, el terapeuta se puede di- ‘gir al afecto predominante como: “algunos nifios se sienten asusta- dos las primeras veces que vienen aqui”, o “me imagino lo dificil que ha fe Ser platicar con alguien que no conoces bien",