REGISTRO

COPIA CONTROLADA
CODIGO VERSION
LISTA DE CHEQUEO TRABAJO EN PISO SG-SST-010 0.2
FECHA PAGINA
4/6/2016 1 De 1
1. Datos Generales
Feccha de Ejecucion: Cod Cliente: Cod Interno: Cliente:

Colaborador: ARL En caso de emergencia llamar a:

Nombre del Coordinador: Centro Medico mas cercano H Inicio H Fin

2.Lista de Chequeo

Item Si No Na Item Si No Na
Documentación de ARP, EPS al día, Carnet de la empresa. Guantes powerflex y/o de carnaza en buen estado.
En el sitio de trabajo e han instalado mámpara o cinta para aislar la Riesgo eléctrico controlado (No existen líneas de energía cercanas a
zona y no permitir el paso de vehículos o personas (Aislamiento y donde se instalara el acceso al sitio)
señalización del área de influencia)

Plan de rescate del lugar( Actualizado e incluyendo Evacuacion Personal del área informado y Coordinador Informado de inicia de labor.
Medica).

Se tiene en el sitio equipo de primeros auxilios completo (Botiquin, Botas de seguridad antideslizantes con puntera y dieléctricas en buen
Kit de rescate) estado.

El sitio donde se ejecutará la actividad está aislado completamente

(Verificar que en sitio y alrededores no existan materiales ,equipo, Overol en Buen estado con Logo de identificación.
insectos o animales que generen riesgo).

El sitio de trabajo cuenta con pasillos y lugares de almacenamiento libre

Casco con barboquejo de 3 posiciones y dieléctrico y en buen estado. de obstrucciones.

Anteojos con protección UV en buen estado. Cuento con algun medio de comunicación

El sitio de trabajo cuenta con condiciones optimas de orden y aseo La herramienta con al que va a trabajar esta en buenas condiciones y
completas.

3.Compromiso para trabajar en Alturas

Me comprometo como colaborador de LÍNEA COMUNICACIONES S.A. a dar cumplimiento al procedimiento de Trabajo en píso, inspeccionando el sitio de trabajo, controlando,
minimizando o eliminando los riesgos que se me puedan presentar.
Dicho cumplimiento contribuirá a mantener el estándar de seguridad o y como mecanismo para garantizar mi seguridad y la seguridad de mis compañeros de trabajo en las
actividades de campo.

Para constancia, firmo en la ciudad de ______________ a los______ días del mes de ______________ de 20______
Nombre y Firma________________________________
Nombre y Firma________________________________
Nombre y Firma________________________________

Elaborado Revisado Por: Aprobado Por:

Coordinador de Calidad, Logística y HSE Asesora HSE Gerencia General
Jairo Gomez Gloria Cuartas Marlon Hernandez