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Effectiveness of neuropsychological rehabilitation in acquired brain injury (I):

Attention, processing speed, memory and language

Article  in  Revista de neurologia · December 2010

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6 authors, including:

Marcos Rios-Lago Igor Bombin

National Distance Education University Reintegra: Centro de Rehabilitación Neurológica
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Ignacio sanchez-cubillo Alberto García-Molina

Aita Menni Hospital Institut Guttmann
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 rEVISIÓN

Efectividad de la rehabilitación neuropsicológica

en el daño cerebral adquirido (I): atención, velocidad
de procesamiento, memoria y lenguaje
David de Noreña, Marcos Ríos-Lago, Igor Bombín-González, Ignacio Sánchez-Cubillo,
Alberto García-Molina, Javier Tirapu-Ustárroz

Introducción. Las consecuencias del daño cerebral adquirido incluyen alteraciones en el funcionamiento cognitivo, emo- Red Menni de Servicios de
cional y conductual de las personas afectadas. La neuropsicología proporciona técnicas que permiten tratar dichas altera- Atención al Daño Cerebral;
Hospital Beata María Ana; Madrid
ciones; de ahí la importancia de establecer cuáles, de entre todas las herramientas disponibles, son las más eficaces para (D. de Noreña, M. Ríos-Lago).
este objetivo. Departamento de Psicología
Básica II; UNED; Madrid
Desarrollo. El presente artículo revisa los estudios existentes sobre efectividad de la rehabilitación neuropsicológica, cen- (M. Ríos-Lago). Unidad de
Investigación Proyecto Alzheimer;
trándose en aquellas áreas y procesos cognitivos alterados con más frecuencia. El fin último del artículo es servir de guía y Fundación CIEN-Fundación Reina
orientar la rehabilitación neuropsicológica de estos pacientes a partir de las evidencias más sólidas existentes en la litera- Sofía; Madrid (M. Ríos-Lago).
tura, especialmente en procesos como la atención y la heminegligencia, la memoria y el lenguaje. Reintegra: Centro de
Rehabilitación Neurológica;
Conclusión. Existen evidencias suficientes para recomendar la rehabilitación neuropsicológica de los procesos antes seña- Oviedo (I. Bombín-González).
Fundación Reintegra; Oviedo
lados en población con daño cerebral adquirido. (I. Bombín-González). Universidad
Palabras clave. Atención. Daño cerebral adquirido. Efectividad. Heminegligencia. Lenguaje. Memoria. Rehabilitación neu- de Oviedo; Centro de Investigación
Biomédica en Red de Salud Mental,
ropsicológica. Velocidad de procesamiento. CIBERSAM (I. Bombín-González).
Red Menni de Servicios de Atención
al Daño Cerebral; Hospital Aita
Menni; Bilbao (I. Sánchez-Cubillo).
Institut Universitari de Neuroreha­-
bilitació Guttmann-UAB; Badalona,
Introducción Salud [5], que no sólo hace referencia a la presencia Barcelona (A. García-Molina).
o ausencia de una patología, sino a las consecuen- Clínica Ubarmin; Pamplona,
Navarra (J. Tirapu-Ustárroz).
El término ‘daño cerebral adquirido’ (DCA) se re- cias de ésta sobre el nivel de funcionamiento del
fiere a una lesión de un cerebro que hasta el mo- paciente, en relación consigo mismo, su entorno y Correspondencia:
Dr. David de Noreña Martínez.
mento había tenido un desarrollo normal. Inde- su posición en la sociedad. Así, el impacto del DCA Unidad de Daño Cerebral.
pendientemente de su causa –traumatismo craneo- debe analizarse de acuerdo con cuatro niveles: pa- Hospital Beata María Ana.
encefálico, accidentes cerebrovasculares isquémi- tología, déficit, actividad (antes denominado disca- Vaquerías, 7. E-28007 Madrid.

cos o hemorrágicos, tumores cerebrales, anoxia e pacidad) y participación (antes minusvalía) [6]. La Fax:
hipoxia, encefalitis de diversa etiología, etc.–, el eficacia de la intervención en estos niveles está aún +34 915 743 575.

DCA tiene como consecuencia fundamental la pér-
dida de funciones cerebrales previamente desarro-
lladas que implican al sistema motor y sensorial, el
funcionamiento cognitivo, las habilidades comuni-
cativas y la capacidad para regular la conducta y las
emociones [1,2]. Así, una característica frecuente
en los pacientes con DCA es la pérdida de la inde-
pendencia funcional en relación con el estado pre-
mórbido, derivando en una situación de discapaci-
dad, con la consiguiente sobrecarga de su entorno
más próximo, habitualmente, el sistema familiar
[3]. En el caso del DCA infantil, la discapacidad re-
sultante puede manifestarse años después de la le-
sión [4]. La riqueza de esta fenomenología puede
describirse de acuerdo con los modelos actuales de
salud y bienestar, como el de funcionamiento, dis-
capacidad y salud de la Organización Mundial de la
por determinar, especialmente en el caso de la re- E-mail:
habilitación de los déficit cognitivos generados por danomart78@gmail.com
el DCA. Aceptado tras revisión externa:
La dificultad para alcanzar conclusiones fiables 03.09.10.
basadas en la evidencia se debe en gran medida a Cómo citar este artículo:
una serie de limitaciones conceptuales y metodoló- De Noreña D, Ríos-Lago M,
gicas inherentes a la práctica de la rehabilitación Bombín-González I, Sánchez-
Cubillo I, García-Molina A,
neuropsicológica (RN). La primera de estas grandes Tirapu-Ustárroz J. Efectividad de
limitaciones es la propia concepción de qué es RN la rehabilitación neuropsicológica
en el daño cerebral adquirido (I):
y, por ende, la metodología de trabajo. Ya a media- atención, velocidad de
dos del siglo xx, Butfield y Zangwill [7] señalaron procesamiento, memoria y lenguaje.
Rev Neurol 2010; 51: 687-98.
las tres estrategias básicas empleadas en la RN:
– Restitución o restauración: se basa en la estimu- © 2010 Revista de Neurología
lación y ejercicio reiterado de la función deficita-
ria (perdida o disminuida).
– Compensación: se refiere al apoyo o empleo de
otras funciones cognitivas preservadas para la

www.neurologia.com  Rev Neurol 2010; 51 (11): 687-698 687

D. de Noreña, et al
ejecución de la tarea que principalmente se rea-
lizaba con la función alterada.
– Sustitución: se refiere al empleo de ayudas o me-
canismos externos para el desarrollo eficaz de la
tarea.
A día de hoy, todas las definiciones de RN [8-11]
coinciden en señalar la utilización conjunta de estas
tres estrategias clásicas, orientadas no sólo a la me-
jora del funcionamiento cognitivo, sino también al
objetivo más global y complejo de conseguir que el
sujeto retome sus actividades cotidianas de la for-
ma más productiva y satisfactoria posible.
Al revisar diferentes estudios sobre eficacia de la
rehabilitación, no todos los trabajos muestran el
mismo grado de evidencia. Así, los diferentes estu-
dios se pueden clasificar según tres grados de análi-
sis basado en la evidencia [12]: estudios de clase I,
que son aquéllos con una mayor fiabilidad, ya que
siguen un diseño a modo de ensayo clínico, de tipo
prospectivo, e incluyen un grupo control aleatori-
zado; estudios de clase II, que estudian de forma
normalmente retrospectiva los cambios experi-
mentados en un grupo que ha recibido tratamiento,
frente a otro que no, o frente a sí mismo en un pe-
ríodo sin tratamiento; y de clase III, cuya evidencia
es menos reproducible, al tratarse de estudios de
caso único, o estudios sin grupo control. La canti-
dad y calidad de la evidencia presente en estos estu-
dios determinan el tipo de recomendación que se
establece para cada procedimiento de intervención.
Cappa et al [13] proponen tres niveles: la recomen-
dación tipo A establece que la técnica revisada es
efectiva y se fundamenta en un estudio convincente
de clase I o en al menos dos estudios bien diseñados
de clase II; la recomendación tipo B indica que es
probablemente efectiva y requiere al menos un es-
tudio clase II y evidencia sólida de clase III; por úl-
timo, la tipo C (posiblemente efectiva) se basa al
menos en dos estudios convincentes de clase III.
En el presente artículo, se revisa la eficacia de la
RN en adultos, centrándonos en tres de los proce-
sos más frecuentemente afectados tras el DCA [14]:
la atención, la memoria y el lenguaje.
Efectividad de la rehabilitación de la atención
La atención es un prerrequisito para el estableci-
miento de nuevos aprendizajes tras la lesión y pare-
ce ser un buen predictor de retorno al trabajo e in-
corporación en actividades de la vida cotidiana [15-
17]. En general, los abordajes para la restauración
de la atención se han basado en la práctica repetida
688
de ejercicios y actividades que supuestamente po-
nen en marcha componentes atencionales. Su obje-
tivo es restaurar los mecanismos afectados por la
lesión u optimizar su rendimiento. Este enfoque
exige una evaluación precisa de la atención de
acuerdo con un modelo teórico de referencia [18-
20]. Buenos ejemplos de este tipo de programas son
los propuestos por Sohlberg y Mateer [19] y por
Ben Yishay et al [21]. Por otro lado, los abordajes
que persiguen la compensación de las dificultades
atencionales van dirigidos a que el paciente apren-
da o reaprenda a realizar actividades funcionales
significativas para su vida cotidiana, aunque la aten-
ción no mejore de forma específica [22-25].
Entrenamiento directo de la atención
(restauración de la función)
Este enfoque está basado en el déficit [22] y, si-
guiendo un modelo teórico de referencia, se entre-
nan componentes como la atención sostenida, divi-
dida, el cambio atencional, la velocidad de procesa-
miento y la búsqueda de estímulos frente a distrac-
tores. Habitualmente no se evalúa su efectividad
con medidas de rendimiento en la vida cotidiana,
sino mediante tests neuropsicológicos con validez
ecológica cuestionable [26,27].
En general, se propone que se empleen distintos
tipos de estímulos organizados de manera jerárqui-
ca, en diferentes actividades, y que se considere la
frecuencia de sesiones. En la actualidad existe un
claro acuerdo en que todo ello ha de acompañarse de
aspectos no relacionados directamente con la aten-
ción, como la supervisión y el feedback permanentes
por parte del terapeuta, así como del uso del refuer-
zo contingente y del entrenamiento en estrategias [8].
En el caso de la atención, es importante distin-
guir entre las fases aguda y postaguda del daño cere-
bral [12,13]. En la fase aguda, diversos estudios con-
vergen al señalar la ausencia de un impacto de la re-
habilitación atencional específica en la mejoría del
paciente [28]. En el estudio de Sturm y Willmes [29]
se pone de evidencia una leve mejoría en atención
selectiva, pero únicamente en pacientes con lesión
hemisférica izquierda. En cuanto a la fase postagu-
da, la mayoría de los trabajos muestran un efecto
que, aunque pequeño, es beneficioso para el pacien-
te. Los abordajes son diversos y abarcan desde el en-
trenamiento directo con programas como el Atten-
tion Process Training [19] hasta los que plantean el
uso del ordenador para trabajar componentes espe-
cíficos [30]. La restauración de la función puede ser
efectiva sólo en pacientes moderados y leves [31], si
bien algunos trabajos muestran la presencia de
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avances en pacientes moderados y graves [32]. La
generalización de los aprendizajes suele ser muy pe-
queña, aunque algunos autores encuentran una me-
joría extensible a otros procesos, como la memoria
operativa [30], otros sistemas de memoria y la inteli-
gencia [33]. En cualquier caso, los programas reha-
bilitadores que abordan desde diferentes enfoques
el tratamiento del paciente (enfoque multidimensio-
nal) han mostrado una mayor efectividad [34].
La mayoría de las comparaciones realizadas en-
tre medidas pre y postratamiento muestra con cla-
ridad los cambios producidos como consecuencia
de la intervención. Sin embargo, estos cambios pue-
den deberse en algunos casos a la práctica en una
serie de tareas y no a la recuperación de la atención
específicamente [22,23].
En cualquier caso, el entrenamiento de la aten-
ción (restauración) es superior a la estimulación
inespecífica tras el DCA durante la fase postaguda.
Estas intervenciones deben incluir un entrenamien-
to de complejidad creciente, con diferentes estímu-
los, y modalidades sensoriales [12,35]. Todo ello ha
de ir acompañado de una supervisión cercana por
parte del terapeuta del rendimiento del paciente,
aportando feedback y mostrando posibles estrategias
para la mejora.
Compensación de la función
De entre el abanico de técnicas compensatorias dis-
ponibles, algunas de ellas comunes a la rehabilita-
ción de otros procesos, destacan el entrenamiento
en habilidades específicas y el entrenamiento en es-
trategias metacognitivas para manejar las dificulta-
des atencionales.
Entrenamiento en habilidades específicas
El entrenamiento de la atención parece ser más
efectivo cuando implica entrenamiento en diferen-
tes tareas funcionales [22,23]. Diversos trabajos mues-
tran evidencias sobre la capacidad de los pacientes
con dificultades atencionales para aprender destre-
zas como conducir [24], habilidades académicas [36]
y actividades vocacionales [37]. No obstante, estos
efectos son específicos para las tareas entrenadas.
Entrenamiento en estrategias metacognitivas
para manejar las dificultades atencionales
Aquí se incluye un conjunto de herramientas cog-
nitivas y conductuales cuyo objetivo es que el pa-
ciente interiorice una serie de estrategias útiles para
controlar y supervisar su atención [10,38]. Un buen
ejemplo de ello es el entrenamiento en autoinstruc-
ciones verbales [39] empleado frecuentemente en
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Efectividad de la rehabilitación neuropsicológica en el daño cerebral adquirido
dificultades de tipo ejecutivo [25,40-42]. Otro ejem-
plo de ello es el estudio de Wilson y Robertson [42],
en el que se reducía el número de errores durante la
lectura mediante procedimientos personalizados
dirigidos a potenciar el control voluntario de la aten-
ción; o el estudio de Butler y Copeland [40], donde
se usaron estrategias metacognitivas en combina-
ción con entrenamiento directo en atención. La
efectividad de estos tratamientos está probada, si
bien no existe generalización de los aprendizajes.
Hay que señalar, en cualquier caso, que los pacien-
tes más graves, con problemas de atención dividida,
no se benefician del control verbal de la conducta,
siendo necesario en esos casos emplear un modela-
do sin instrucciones verbales [43].
Recomendaciones para la rehabilitación
neuropsicológica de la atención
No existe evidencia suficiente para realizar una re-
comendación única sobre las estrategias que se de-
ben utilizar. Existen evidencias de que diferentes
formas de intervención pueden ser útiles para mi-
nimizar el impacto de la lesión, observándose me-
jorías tanto con los enfoques restauradores (tama-
ños del efecto pequeños) como con las aproxima-
ciones compensatorias (tamaños del efecto medios
y grandes) [23].
Durante la fase aguda, la evidencia es insuficien-
te para distinguir los efectos de la intervención cog-
nitiva de los propios de la recuperación espontánea
en pacientes con traumatismo craneoencefálico y
accidentes cerebrovasculares moderados y graves
[35]. Por el contrario, durante la fase postaguda,
existen evidencias de clase I que avalan la efectivi-
dad de las intervenciones, lo que lleva a hacer una
recomendación de tipo A [35].
En cuanto a los componentes cognitivos objeto de
tratamiento, parece que la rehabilitación es más
efectiva en los componentes más complejos de la
atención y en actividades funcionales. Además, cabe
destacar la siguiente distinción [22]: las actividades
funcionales que pueden controlarse voluntariamente
y con implicación de atención por parte del sujeto
han de ser trabajadas mediante el entrenamiento es-
pecífico en esa actividad funcional. Por el contrario,
los componentes involuntarios de la atención son
tratados con mayor efectividad mediante interven-
ciones dirigidas a reducir el déficit (restauración).
Aún no se dispone de evidencias suficientes que
avalen la presencia de una generalización de la me-
joría atencional a otras áreas cognitivas. Ahora
bien, algunos trabajos bien diseñados sugieren que
el entrenamiento de la atención puede relacionarse
689
D. de Noreña, et al
con la mejoría que muestran los pacientes en el
funcionamiento cotidiano, sirviendo, además, como
un buen marcador del pronóstico del paciente [12].
Otro punto de vista es el de Lincoln et al [44].
Heminegligencia
La heminegligencia (o negligencia unilateral izquier-
da) suele cursar con falta de conciencia del déficit
(anosognosia), y su presencia más allá de la fase
aguda se asocia a un mal pronóstico a largo plazo
[35,45,46]. Para su rehabilitación se ha propuesto
un amplio abanico de abordajes, que se recogen en
una tabla [35].
Recomendaciones para rehabilitación
neuropsicológica de la heminegligencia
La rehabilitación de la inatención espacial parece
posible, y se ha mostrado incluso una cierta generali-
zación a situaciones de la vida cotidiana, destacando
el rastreo visual, el entrenamiento en activación de
miembros y el entrenamiento en atención sostenida
[75]. Los enfoques combinados parecen mostrar re-
sultados significativos [76-79]. Así, las diferentes re-
visiones señalan la importancia de trabajar estas difi-
cultades mediante entrenamiento en rastreo visual,
integrando aspectos visuoespaciomotores en el tra-
tamiento (recomendación tipo A) [35]. Para activi-
dades como la lectura, la copia de dibujos y descrip-
ción de figuras se sugiere una recomendación tipo B.
En este mismo nivel se encuentra la estimulación
multisensorial, así como el videofeedback. Por últi-
mo, el uso de prismas en las gafas y el entrenamiento
en otros mecanismos atencionales (atención sosteni-
da y alerta) obtienen una recomendación tipo C.
Velocidad de procesamiento
El término ‘velocidad en el procesamiento de infor-
mación’ puede definirse como la suma de los tiem-
pos en los que se percibe una información, se pro-
cesa, y se prepara y ejecuta una respuesta [80]. En
cuanto a su posible recuperación tras el DCA, se ha
observado una mejoría en la velocidad de procesa-
miento y la atención selectiva en pacientes con le-
sión vascular tratados con tareas de ordenador du-
rante tres semanas [29], si bien con escasa generali-
zación. Cabe señalar un mayor beneficio de la tera-
pia en aquellos pacientes con lesiones en el hemis-
ferio izquierdo. De igual modo, Wilson y Robertson
[42] mostraron que la intervención individualizada
690
con el objetivo de mejorar el control voluntario de
la atención aceleraba, además, los tiempos de lectu-
ra de textos.
Por otra parte, algunos autores señalan que el au-
mento de la velocidad de procesamiento tras una le-
sión no es muy robusto y su recuperación es limitada
[8,30,35]. Por ejemplo, el estudio de Ponsford et al
[8] se centró en la recuperación de este mecanismo
durante la fase aguda tras la lesión, no hallándose
mejoría por encima de la recuperación espontánea.
Con un punto de vista compensatorio, el progra-
ma de presión del tiempo de Fassoti et al [25] se di-
rigía a minimizar el impacto de la presión del tiem-
po sobre el rendimiento en la tarea mediante el uso
de autoinstrucciones destinadas a reducir la ‘sobre-
carga’ de información. Se trata de un entrenamiento
con un cierto impacto en la vida cotidiana, pero que
no mejora los mecanismos cognitivos subyacentes.
Efectividad de la rehabilitación de la memoria
Los problemas de memoria y aprendizaje de nueva
información son una de las secuelas más frecuentes
tras DCA, constituyendo una de las principales
fuentes de malestar entre familiares y cuidadores y
un indicador de mal pronóstico para el proceso re-
habilitador en general [81]. La RN de la memoria
comprende un amplio abanico de objetivos: mini-
mizar el impacto que tienen los problemas de me-
moria sobre la vida cotidiana, facilitar el aprendiza-
je específico de habilidades e información útiles
para el paciente y aprender el uso de ayudas exter-
nas, como agendas u ordenadores, son algunos de
los objetivos posibles [12]. Como se expone más
adelante, los distintos estudios se han centrado prin-
cipalmente en el uso de estrategias compensatorias.
Entre el conjunto de técnicas disponibles para la re-
habilitación de la memoria se distinguen tres tipos
de abordajes [82]: las técnicas sin ayudas externas,
el uso de ayudas externas no electrónicas y el uso
de la tecnología electrónica.
Técnicas sin ayudas externas
Éstas comprenden un amplio abanico de procedi-
mientos dirigidos a que el paciente con problemas
de memoria adquiera habilidades específicas o in-
formación útil para su vida cotidiana, o que aplique
estrategias internas, previamente entrenadas con el
terapeuta, en diferentes situaciones. Entre estas últi-
mas se encuentran, por ejemplo, el uso de imágenes
mentales, la organización semántica del material que
debe aprenderse o el repaso de la información. Nu-
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Tabla. Intervenciones en la rehabilitación de la heminegligencia.
Intervención
Rastreo visual
Uso de claves espaciales y visuomotoras
Movimiento de los miembros superiores
en el hemicampo inatento
Guías/claves visuales junto con estímulos móviles
Uso de videofeedback
Feedback visuomotor
Entrenamiento en componentes atencionales específicos
Estimulación multisensorial: estimulación vestibular
con agua fría, estimulación eléctrica transcutánea,
uso de vibradores en músculos del cuello
Cambios posturales y orientación del tronco
Uso de prismas ópticos, desviados varios grados hacia la derecha
Uso forzado del ojo o hemicampo visual izquierdo
Uso de programas de ordenador
Aparato vibrador en el lado izquierdo que el paciente
ha de pulsar cuando emita ruido (neglect alert device)
merosos estudios de clase I, II y III [83-86] han ava-
lado su utilidad para la optimización del aprendizaje
y posterior recuerdo, encontrando especialmente
efectivas las que incorporan el uso de imaginería vi-
sual. No obstante, su utilidad suele limitarse a pa-
cientes con dificultades leves y moderadas. En estos
casos, los efectos sobre la vida cotidiana son positi-
vos, pero poco generalizables a los aprendizajes que
no hayan sido entrenados por el terapeuta [35].
En cuanto al aprendizaje de nuevas habilidades o
información relevante, uno de los procedimientos
más estudiados ha sido el aprendizaje sin errores
[87]. Dicha técnica se fundamenta en el empleo de
un sistema de aprendizaje preservado (memoria
implícita) para compensar la afectación de la me-
moria explícita (semántica y episódica). Varios es-
tudios de clase III [88-90] avalan su efectividad in-
cluso con los pacientes más graves [90]. No obstan-
te, su utilidad se limita al aprendizaje de informa-
ción concreta o habilidades altamente específicas,
www.neurologia.com  Rev Neurol 2010; 51 (11): 687-698
Efectividad de la rehabilitación neuropsicológica en el daño cerebral adquirido
Refs. Observaciones
Efectivo por sí solo. No está claro si se generaliza
[31,47-49,77]
a otras tareas no trabajadas
[50-52]
Mejora el rendimiento tanto en pruebas
[53,79]
de evaluación como en la vida cotidiana
Utilidad significativa, pero limitada en el tiempo
[54-56]
Trabajos recientes muestran ausencia de efectividad [57]
[58]
[59]
[60,71]
Muestra efectos transitorios
[61-63]
mientras dura la estimulación
[64]
Utilidad significativa, pero transitoria.
[65,66]
Un estudio mostró mantenimiento a largo plazo [67]
[68,69]
[70,71] Salvo excepciones [72], se ha mostrado inefectivo
Permite incorporar un control voluntario
[73,74]
de la atención y el uso de estrategias metacognitivas
como asociaciones cara-nombre o recorridos fre-
cuentes, no existiendo indicios de que mejoren los
problemas de memoria subyacentes.
Técnicas con ayudas externas no electrónicas
Las técnicas con ayudas externas no electrónicas
consisten en el uso de agendas, cuadernos de notas,
listas, etiquetas o señalizaciones, diarios, calenda-
rios y otras herramientas para reducir el impacto de
los déficit de memoria sobre la vida cotidiana del
paciente (sustitución). La utilidad de estas técnicas
ha sido investigada en varios estudios de clase III
[91-93]. En éstos se demuestra que los pacientes en-
trenados en el uso de una agenda, incluso los más
crónicos, presentan menos fallos de memoria en su
vida diaria. Cuando, además de la agenda, se utili-
zan autoinstrucciones durante el entrenamiento, los
pacientes emplean con mayor eficacia esta técnica,
la mantienen durante más tiempo y refieren una ma-
691
D. de Noreña, et al
yor satisfacción y un menor número de fallos de me-
moria en su vida diaria [93]. La efectividad de estas
técnicas ha sido puesta en duda por algunos autores
[94], al no mejorar las alteraciones subyacentes y
depender su utilidad de factores como la gravedad,
la presencia de problemas ejecutivos, las preferen-
cias o el apoyo del entorno familiar.
Ayudas electrónicas
Las ayudas electrónicas comprenden el uso de dis-
positivos como ordenadores, buscas, agendas elec-
trónicas, teléfonos móviles o grabadoras de voz
(sustitución). El progresivo aumento de la disponi-
bilidad y variedad de estos dispositivos, así como
su bajo coste, contrasta con el reducido número de
estudios que valoran su efectividad [35]. En uno de
los estudios más citados, se valoró la utilidad de un
busca programado externamente (‘Neuropage’) en
una amplia población de pacientes con problemas
de memoria y funciones ejecutivas [95]. Mediante
el aparato, los pacientes recibían frecuentes men-
sajes de texto que les instaban a realizar diferentes
actividades cotidianas. Tras el entrenamiento, los
pacientes fueron capaces de iniciar y completar
muchas más actividades, y estos beneficios se man-
tuvieron incluso semanas después de abandonar el
busca. Posteriores estudios en esta misma línea
han demostrado la efectividad de una agenda elec-
trónica interactiva tipo PDA, con conexión conti-
nua con el ordenador del terapeuta [96]. En defini-
tiva, estas ayudas han mostrado su utilidad en pa-
cientes con alteraciones ejecutivas y de memoria
moderadas y graves, si bien requieren la supervi-
sión constante de una tercera persona (cuidador o
terapeuta).
Otras tecnologías utilizadas en la rehabilitación
de la memoria son los ordenadores (restauración).
Varios estudios [82,97,98] han valorado la utilidad
de programas de entrenamiento en memoria asisti-
dos por ordenador con el objetivo de restaurar as-
pectos específicos de la función. Los resultados in-
dican que su efectividad se limita a pacientes leves y
a las actividades trabajadas, sin generalizarse a otros
aspectos de la memoria. El uso de entornos de reali-
dad virtual ha sido también investigado por algunos
estudios de clase III, que demostraron mejorías li-
mitadas a componentes específicos de memoria
(por ejemplo, memoria espacial), así como a proce-
sos no directamente relacionados, como la atención
o la velocidad de procesamiento [99,100]. Otras de
las tecnologías evaluadas, con resultados positivos,
si bien hasta la fecha provisionales, son las grabado-
ras de voz [101] y los teléfonos móviles [102].
692
Recomendaciones para la rehabilitación
neuropsicológica de la memoria
Las evidencias halladas hasta la fecha sugieren que
el entrenamiento en estrategias compensatorias in-
ternas es efectivo en pacientes con problemas leves
de memoria (grado A). No obstante, se trata de un
abordaje con grandes limitaciones, ya que los pa-
cientes que pueden beneficiarse son aquéllos con
un grado elevado de independencia funcional, bue-
na conciencia de los déficit y una adecuada motiva-
ción hacia el tratamiento; en definitiva, sólo una pe-
queña proporción de los pacientes con DCA [11,35].
En segundo lugar, el uso de ayudas externas no elec-
trónicas, además de ampliamente extendidas en la
RN, son posiblemente efectivas (grado C), especial-
mente si se acompañan de entrenamiento en auto-
instrucciones. Un aspecto que queda todavía por
esclarecer es si los pacientes más graves pueden be-
neficiarse de estas últimas técnicas, ya que, por un
lado, la mayoría de estos estudios se ha desarrolla-
do con pacientes leves y moderados, y, por otro, re-
quiere cierto grado de de preservación de la memo-
ria y las funciones ejecutivas para garantizar el
aprendizaje de su manejo y su uso mínimamente
autónomo. En tercer lugar, el uso de dispositivos
electrónicos ha mostrado ser efectivo (grado B) a la
hora de reducir el impacto de las alteraciones de
memoria sobre la vida cotidiana. Por último, las in-
tervenciones específicas, como el aprendizaje sin
errores, dirigidas más a facilitar la adquisición de
habilidades o conocimientos concretos que a mejo-
rar el funcionamiento general de la memoria, pare-
cen ser útiles (grado B) en pacientes moderados y
graves, en los cuales la aplicación de otras estrate-
gias se encuentra muy limitada.
Uno de los aspectos más discutidos en la rehabili-
tación de la memoria es si es posible la recuperación
de la función tras el daño cerebral o si el esfuerzo te-
rapéutico debe centrarse en la adquisición de estra-
tegias compensatorias. Un estudio reciente sugiere
que variables como la cronicidad, la conciencia de
los déficit y la capacidad intelectual previa condicio-
nan el grado de recuperación [103]. Por otra parte, la
ausencia de mejorías observables en el nivel de défi-
cit no significa necesariamente que no exista una
mejoría en los aspectos funcionales de la memoria, y
viceversa [104]. Sin haberse cerrado definitivamente
el debate, la bibliografía parece indicar que la restau-
ración de la memoria, mediante la práctica repetida
de ejercicios o por otros procedimientos, no es efec-
tiva [83, 105,106]. No obstante, algunos estudios re-
fieren cierta recuperación de las funciones mnésicas,
aunque de un alcance muy limitado [95,107,108].
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Efectividad de la rehabilitación del lenguaje
La intervención en las alteraciones del lenguaje y
del habla resultantes del DCA es el área con mayor
tradición dentro de la RN y ha generado una gran
cantidad de investigaciones desde la Segunda Gue-
rra Mundial [108]. Las primeras aproximaciones a
la valoración de la eficacia de la rehabilitación de la
afasia comparaban el rendimiento lingüístico de
una misma muestra pre y postratamiento. Los re-
sultados pusieron de relieve mejoras en las habili-
dades comunicativas al menos en una proporción
variable (entre el 50-80%) de la muestra tratada
[7,109-111]. Sin embargo, estos estudios tempranos
adolecen de la limitación metodológica de no con-
trolar el efecto de la recuperación espontánea. Para
resolver esta cuestión, estudios posteriores evalua-
ron la eficacia de la RN en pacientes crónicos que
ya habían agotado el período de recuperación es-
pontánea. Los resultados siguen poniendo de relie-
ve mejoras en sus habilidades comunicativas, si bien
de menor intensidad y en menor proporción que la
muestra de pacientes subagudos [112,113].
Diseños experimentales posteriores han ido in-
troduciendo un grupo control (clase II) y han encon-
trado en su mayoría un claro beneficio en el grupo
de pacientes tratados frente a aquéllos no tratados,
aunque con matices. Mientras algunos estudios in-
forman de la ausencia de diferencias entre las mues-
tras que recibieron y no recibieron tratamiento [114-
116], otros informan de que las diferencias entre
ambos grupos se observaron tras seis meses de tra-
tamiento, pero no a los tres meses [117], si bien la
mayoría informa de un efecto beneficioso del trata-
miento frente a su ausencia [118-122]. Estos hallaz-
gos se han replicado en estudios de clase I [123-125],
así como en un diseño cruzado de tratamiento/no
tratamiento con la misma muestra de pacientes [126].
Una de las limitaciones metodológicas más im-
portantes en la rehabilitación del lenguaje es la he-
terogeneidad de los tratamientos administrados en
los diferentes estudios, dado que la práctica clínica
habitual se basa en adaptar el tratamiento a cada
sujeto. Para tratar de dilucidar las variaciones en la
eficacia derivadas de la aplicación de diferentes
programas de intervención, algunos autores han
evaluado específicamente el papel de diferentes fac-
tores de las intervenciones. Los estudios a este res-
pecto de clase I avalan que el tratamiento individual
resulta más eficaz que un abordaje grupal [127]. Por
otro lado, las diferencias en la eficacia de la rehabi-
litación realizada por especialistas (logopedas) frente
a la realizada por voluntarios entrenados no llega-
ron a ser estadísticamente significativas [122,125,128].
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Efectividad de la rehabilitación neuropsicológica en el daño cerebral adquirido
De forma similar, el tratamiento dispensado por es-
pecialistas tampoco ha demostrado mayor eficacia
que cuando se ha comparado con counselling o con-
sejo psicológico [129], o que cuando dicho trata-
miento ha sido realizado por familiares entrenados
[130]. Asimismo, otro estudio aleatorizado demos-
tró que un programa de ordenador diseñado para la
rehabilitación de las habilidades lectoras fue más
eficaz que una estimulación inespecífica mediante
ordenador o que la ausencia de tratamiento [131].
Finalmente, una reciente revisión de exquisito cui-
dado metodológico puso de relieve que, con la in-
formación disponible, no se podía determinar si la
terapia formal del habla y lenguaje en personas con
afasia después de accidentes cerebrovasculares es
más efectiva que el apoyo informal [132].
En vista de que el grado de especialización del te-
rapeuta no parece influir en la eficacia de la rehabili-
tación, cabría plantearse la cuestión de qué hace que
el tratamiento sea efectivo. Se han identificado dos
aspectos de especial relevancia: la duración y la in-
tensidad de la rehabilitación. Así, se ha visto que el
mejor predictor de la eficacia del tratamiento es el
número de sesiones recibidas [133], que la prolon-
gación del tratamiento produce mayores ganancias
[134,135], y que una mayor intensidad (número de
sesiones por mes) produce mejores resultados [136-
139]. Basso ha llegado a sugerir que la falta de dife-
rencia en algunos de los estudios referidos previa-
mente, que comparan tratamiento frente a no trata-
miento, se debe a la baja intensidad o duración de la
intervención en el grupo de tratamiento [140].
La gran mayoría de los estudios revisados centra
su intervención a nivel del déficit, esto es, en la ca-
pacidad del paciente de producir y comprender pa-
labras/frases. Así, la mayor parte de las técnicas
empleadas, cuando se han especificado, han seguido
una estrategia de restauración, para lo cual se em-
plean técnicas tradicionales, como la facilitación fo-
nética, estimulación lingüística o entrenamiento es-
pecífico de los procesos lingüísticos afectados [11,141].
Una sofisticación de esta metodología de restitu-
ción es la denominada Constraint-Induced Aphasia
Therapy. Ésta propone la contención o restricción
de cualquier vía de comunicación no verbal (gestos,
dibujos, sonidos) para facilitar la puesta en marcha
de los mecanismos lingüísticos afectados, obser-
vándose una mejoría significativa en pacientes tra-
tados con este método de forma intensiva (tres ho-
ras diarias durante diez días) [142].
Probablemente supongan una mayor innovación
sobre las terapias convencionales aquellas estrate-
gias que no centran su esfuerzo en el déficit, sino en
la funcionalidad (compensación). Éste es el caso de
693
D. de Noreña, et al
la denominada Reduced Syntax Therapy [143], una
técnica compensatoria para el agramatismo grave
que consiste en reducir la demanda de produccio-
nes gramaticalmente complejas a fragmentos o es-
tructuras gramaticales sencillas que contengan la
información principal. Del mismo modo, la intro-
ducción de medidas alternativas/aumentativas de
comunicación puede, asimismo, incrementar el gra-
do de independencia funcional de estos pacientes.
En este sentido, algunos estudios han señalado las
limitaciones de este método para la intervención en
afasias graves, siendo la principal limitación de este
método la poca generalización que se produce del
aprendizaje a los ambientes naturales en los que el
paciente se desenvuelve [144].
Íntimamente relacionada con esta última cues-
tión está la consideración de las variables de resul-
tado estudiadas. En la mayoría de estudios referi-
dos, al centrar la intervención sobre el déficit (res-
tauración), la variable resultado se basa en la ejecu-
ción en test de lenguaje. Sin embargo, no son mu-
chos los estudios que han recogido información
sobre la eficacia de la rehabilitación en la afasia a
nivel de actividad y participación. Cuando se han
considerado variables de actividad, las conclusiones
halladas son similares. Por ejemplo, en este nivel
también se observa que la terapia intensiva resulta
más eficaz [135]. No se han encontrado diferencias
cuando el tratamiento ha sido dispensado por un
profesional frente a voluntarios/familiares entrena-
dos [128,130]. Sin embargo, algunos resultados so-
bre eficacia parecen ser contradictorios a nivel de
actividad, ya que algunos autores avalan la eficacia
del tratamiento [145], mientras que otros estudios
no han podido demostrar tal eficacia [124,146]. En
este sentido, la superior eficacia a nivel de déficit de
la terapia individual frente a la grupal no se ha de-
mostrado a nivel de actividad [127]. Conviene seña-
lar que los dos estudios que no encontraron una di-
ferencia significativa entre los grupos con o sin tra-
tamiento respecto a actividad tampoco encontraron
diferencias en cuanto a déficit [124,146]. Este hecho
hace pensar que puede haber un estrecho paralelis-
mo entre los resultados sobre déficit y actividad.
Prueba de ello son los estudios que informan de la
extrapolación de logros terapéuticos a nivel de défi-
cit en la vida diaria [147,148], si bien con dificulta-
des y sin una generalización completa.
Recomendaciones para la rehabilitación
neuropsicológica del lenguaje
Además de los estudios de clase I, posiblemente los
metaanálisis sean la fuente de evidencia más fiable.
694
Los metaanálisis revisados avalan las conclusiones
señaladas hasta el momento: la rehabilitación de la
afasia resulta significativamente eficaz, con un ta-
maño del efecto significativo a favor de los pacientes
tratados frente a los no tratados (recomendación de
grado A). La intervención resulta más eficaz en pa-
cientes subagudos que crónicos, por lo que se reco-
mienda la temprana instauración del tratamiento.
Por último, se ha hallado que a mayor intensidad te-
rapéutica, mayores beneficios [149-151]. Las con-
clusiones y recomendaciones realizadas por el Brain
Injury-Interdisciplinary Special Interest Group son
igualmente muy similares, de tal forma que reco-
miendan la temprana instauración de terapias in-
tensivas orientadas a remediar los déficit lingüísti-
cos y comunicativos secundarios al DCA [11,141].
Conclusión
El objeto de la RN ha ido evolucionando con los años.
Así, desde los postulados iniciales que limitaban el
concepto de RN a la mera recuperación de las fun-
ciones afectadas, se han integrado paulatinamente
aspectos más complejos y de mayor relevancia para
el paciente y su entorno, poniendo el énfasis en la
reincorporación del paciente a diferentes activida-
des cotidianas de la forma más productiva y satis-
factoria posible. Sin embargo, a pesar del creciente
desarrollo de la neuropsicología y su metodología,
las nuevas técnicas o estrategias de RN desarrolla-
das recientemente se siguen englobando en estas
tres estrategias básicas: restauración, compensación
y sustitución de la función.
El estudio de la eficacia de la RN es una cuestión
compleja, si bien el número y calidad de los estudios
sobre la efectividad de estos tratamientos va en au-
mento. En el presente trabajo se han revisado algu-
nos de los hallazgos más importantes en relación con
la atención y su patología, la velocidad en el procesa-
miento de información, la memoria y el lenguaje. La
literatura disponible aporta evidencias suficientes
para recomendar determinados tipos de interven-
ciones para cada una de estas dificultades, si bien es
necesario profundizar en el conocimiento sobre es-
tas técnicas y su impacto sobre el nivel de actividad
del paciente, con el objetivo de seleccionar las más
apropiadas en cada uno de los pacientes afectados.
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Effectiveness of neuropsychological rehabilitation in acquired brain injury (I): attention, processing speed,
memory and language

Introduction. The consequences of acquired brain injury include impairments in cognition, emotion, and behaviour. Neuro­
psychology provides techniques for treating these disorders, but it is still important to establish which of all the available
tools are most effective for this purpose.
Development. This article reviews existing studies on the effectiveness of neuropsychological rehabilitation, focusing on
those areas more often impaired due to acquired brain injury. The purpose of the article is to guide and orient neuro­
psychological rehabilitation of these patients based on the strongest evidence available in the literature. This paper focuses
on cognitive domains such as attention and neglect, memory and language.
Conclusion. There is enough evidence to recommend the neuropsychological rehabilitation of the above processes in
patients with acquired brain injury.
Key words. Acquired brain injury. Attention. Effectiveness. Language. Memory. Neglect. Neuropsychological rehabilitation.
Speed of processing.

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