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Hipoglucemia Del Recien Nacido OMS PDF
Hipoglucemia Del Recien Nacido OMS PDF
recién nacido
Revisión efectuada por
Anthony F Williams, DPhil, FRCP
Catedrático y consultor en Neonatología
Facultad de Medicina del St. George Hospital
Londres, Reino Unido
La Organización Mundial de la Salud (OMS) se reserva todos los derechos sobre este documento. La presente
edición no es una publicación oficial de la OMS y se puede comentar, resumir, reproducir o traducir libremente, en
parte o en su totalidad, pero no para la venta o para utilizarla a la vez con fines comerciales.
Las opiniones expresadas en los documentos por autores cuyo nombre se menciona son de la responsabilidad
exclusiva de estos.
Tabla de contenido
Page
Agradecimientos 2
Normas resumidas para la prevención y el manejo 3
Resumen 6
1. ANTECEDENTES HISTÓRICOS 9
1.1 Características de la hipoglucemia 9
1.2 Hipoglucemia “sintomática” y “asintomática” 10
1.3 Hipoglucemia neonatal: problemas actuales 11
2. HOMEOSTASIS DE LA GLUCOSA Y ADAPTACIÓN METABÓLICA AL NACER 11
2.1 El ambiente fetal nutricional y metabólico 11
Cuadro 1. Efectos metabólicos de la insulina 12
2.2 Regulación de la concentración de glucosa sanguínea después del nacimiento 12
Cuadro 2. Hormonas contrarreguladoras 13
2.3 Procesos metabólicos al nacer: función de la insulina y de los sustratos distintos de
la glucosa 15
2.4 Homeostasis anormal de la glucosa 17
Cuadro 3. Causas de hipoglucemia neonatal recurrente y persistente 22
3. EFECTOS DE LA HIPOGLUCEMIA EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL 23
3.1 Anatomía patológica del daño cerebral asociado con la hipoglucemia 23
3.2 Defensas cerebrales en la hipoglucemia 23
3.3 Resumen 24
4. DEFINICIÓN DE HIPOGLUCEMIA 26
Cuadro 4. Algunas definiciones de la hipoglucemia neonatal 27
4.1 Definición estadística 27
4.2 Definición metabólica 29
4.3 Definición neurofisiológica 29
4.4 Definición basada en el desarrollo del sistema nervioso. 30
4.5 Resumen 31
5. TAMIZAJE 32
5.1 Métodos para medir la concentración de glucosa sanguínea y plasmática 32
5.2 Eficacia del tamizaje basado en los métodos de tiras reactivas 35
Cuadro 5. Eficacia del tamizaje para la hipoglucemia neonatal con métodos de tiras reactivas 36
5.3 Incidencia de la hipoglucemia 36
5.4 Resumen: ¿es necesario el tamizaje de la hipoglucemia? 37
6. PREVENCIÓN 39
6.1 Factores relacionados con el parto 39
6.2 Pautas de alimentación 39
6.3 Aditivos para las tomas de leche 44
6.4 Lactantes que no pueden ser alimentados 44
7. TRATAMIENTO 46
7.1 Alimentación enteral 46
7.2 Tratamiento intravenoso 47
7.3 Medicamentos 48
8. INVESTIGACIÓN 49
8.1 ¿Pone en peligro la hipoglucemia neonatal los resultados del desarrollo del
sistema nervioso? 49
8.2 ¿Qué relación existe entre la ingestión temprana de leche materna y las
concentraciones plasmáticas de sustratos metabólicos? 49
8.3 ¿Cuál es la incidencia de la hipoglucemia neonatal en los países menos desarrollados? 49
8.4 ¿Cuál concentración umbral de glucosa sanguínea puede considerarse “sin riesgo”
para un lactante de pretérmino? 49
8.5 ¿Cuál es la función de la administración de glucagon en la prevención y el tratamiento
de la hipoglucemia neonatal? 50
8.6 ¿Es la leche materna más cetogénica que la leche maternizada? En caso afirmativo,
¿por qué? 50
8.7 ¿Qué función desempeña la medición de otros sustratos en la toma de
decisiones clínicas? 50
8.8 Bebés pequeños para la edad gestacional (PEG). 51
Referencias 52
Agradecimientos
Se agradece cumplidamente a las siguientes personas que se hayan dado tiempo para leer un
borrador anterior de este trabajo y para hacer observaciones útiles y constructivas: Profa. Anna
Alisyahbana (Indonesia), Prof. A. Aynsley-Green (Instituto de Salud Infantil, Londres), Dr.
Anthony Costello (Instituto de Salud Infantil, Londres), Dra. Armida Fernandes (Bombay), Dra.
Jane Hawdon (Hospitales del University College, Londres), Prof. W.W. Hay (Colorado), Dra.
Jane E. McGowan (Pensilvania), Dr. A. Mehta (Dundee), Dr. M. Ward Platt (Newcastle) y Dr.
S.N. Vani (Ahmedabad).
Normas resumidas para la prevención y el manejo
2. Los recién nacidos de término sanos que se están amamantando a libre demanda no
necesitan someterse a tamizaje de la hipoglucemia, ni necesitan ningún alimento o líquido
complementario.
5. La lactancia materna debe iniciarse tan pronto como el lactante esté listo para recibirla,
preferentemente en la hora siguiente al nacimiento. Inmediatamente después de nacer, hay que
secar al bebé y la madre debe sostenerlo contra su pecho, manteniendo el con contacto una piel
con la otra, para proporcionarle calor y para facilitar el inicio de la lactancia materna.
6. La lactancia materna debe seguir a libre demanda. Los recién nacidos de término sanos
muestran signos de disposición a alimentarse cuando tienen hambre, pero el intervalo entre las
tomas varía considerablemente, sobre todo en los primeros días de la vida. No se ha comprobado
que los intervalos entre comidas largos perjudiquen a los recién nacidos sanos que se mantienen
calientes y que son amamantados cuando muestran signos de hambre. Un lactante que no
muestra ningún signo de hambre o es renuente a alimentarse debe ser examinado para descartar
alguna enfermedad subyacente.
7. Los recién nacidos en riesgo de hipoglucemia son los de pretérmino o los pequeños para
la edad gestacional (PEG), los que padecieron asfixia durante el parto o están enfermos y los
nacido de mujeres diabéticas.
9. Para los recién nacidos en riesgo, la leche materna es el alimento más inocuo y
nutricionalmente adecuado. Sin embargo, tal vez haya que complementarla con determinados
nutrientes en algunos lactantes de peso muy bajo al nacer.
10. Los recién nacidos en riesgo que tienen una edad gestacional de 32 semanas o más o que
pesan más de 1500 g al nacer, pueden amamantarse en grado suficiente para satisfacer sus
necesidades nutricionales (pero véase también el punto 12). Si están sanos, se les debe dar la
oportunidad de amamantarse dentro de la hora siguiente al nacimiento, al igual que a los bebés
de término.
11. Los recién nacidos en riesgo capaces de mamar suficientemente deben seguirse
amamantando cuando muestran signos de hambre. Sin embargo, no se les debe dejar esperar más
de 3 horas entre tomas. La temperatura corporal normal debe mantenerse cuidadosamente.
12. Los recién nacidos en riesgo que no son capaces de mamar adecuadamente y obtener toda
la leche que necesitan de la mama, pero cuyo estado les permite alimentarse por la boca, pueden
tomar leche materna extraída (LME) o, si fuera necesario, un sucedáneo de la leche materna
apropiado, por taza o por sonda gástrica (introducida por la boca o por la nariz). Las tomas deben
comenzar dentro de las 3 horas siguientes al nacimiento, y de ahí en adelante deben continuar al
menos cada 3 horas.
13. Deben consultarse los textos corrientes para conocer los detalles de la alimentación de los
recién nacidos que tienen menos de 32 semanas de edad gestacional, que tienen peso muy bajo al
nacer, que están enfermos o nacieron de madre diabética o que no pueden alimentarse por vía
enteral.
15. En los recién nacidos en riesgo que no muestran signos clínicos anormales
(“asintomáticos”), la concentración de glucosa sanguínea debe mantenerse preferentemente en
2,6 mmoll (47 mg 100 ml) como mínimo.
17. Si un recién nacido está indispuesto o muestra signos de hipoglucemia (apnea, cianosis,
agitación o convulsiones, es decir, “hipoglucemia sintomática”), las normas anteriores no se
aplican. Hay que medir urgentemente la glucosa sanguínea y, si está por debajo de 2,6 mmoll, se
administrará glucosa intravenosa cuanto antes.
En el cuerpo del texto se dan más detalles acerca de los procedimientos mencionados.
Definición de términos
Pequeño para la edad gestacional (PEG): Peso al nacer por debajo del 10.o percentil para los
lactantes de la misma edad gestacional en la misma población.
Resumen
4. Hay controversia sobre la definición de lo que constituye una concentración “sin riesgo”
de glucosa sanguínea; es decir, un valor por debajo del cual hay riesgo de menoscabo del
desarrollo del sistema nervioso a largo plazo. La hipoglucemia asociada con signos clínicos
anormales (hipoglucemia sintomática) acarrea consecuencias negativas a corto y a largo plazo,
pero no son concluyentes las pruebas de que haya riesgo cuando faltan los signos clínicos
(hipoglucemia asintomática). Esto era de esperar, puesto que el mantenimiento de la función
cerebral depende por igual de la capacidad para movilizar los combustibles alternativos (por ej.,
cetonas) y de la concentración de glucosa sanguínea. (Capítulo 1; capítulo 3)
7. Todos los lactantes deben ser alimentados cuanto antes después del nacimiento. Los que
están sanos y lo suficientemente maduros para mamar deben amamantarse. Hay ciertos indicios
de que la leche materna promueve la cetogénesis más enérgicamente que la leche maternizada.
(Sección 2.3)
10. Los lactantes en riesgo de hipoglucemia que son lo bastante maduros para mamar deben
ser amamantados a libre demanda. Debe hacerse una determinación de la glucosa sanguínea
antes de una toma, aproximadamente alrededor de 4-6 horas después del nacimiento. Las pruebas
actuales indican que debe considerarse la conveniencia de dar alimentación complementaria si la
glucemia desciende a menos de 2,6 mmoll, aunque no hay pruebas concluyentes de que la
exposición breve a niveles más bajos sea nociva en los lactantes asintomáticos. La medición de
la glucemia debe repetirse 1 hora después de la toma. Si el valor persiste por debajo de 2,6
mmoll, es necesario el tratamiento con solución glucosada administrada por venoclisis. (Sección
6.2; sección 7.1)
11. A los lactantes demasiado inmaduros para mamar debe dárseles alimentación
complementaria, ya sea por taza o por sonda gástrica. La leche materna o la leche maternizada es
preferible a la solución de dextrosa, pues tiene mayor densidad de energía y contiene grasa, la
cual promueve la cetogénesis y disminuye la oxidación de glucosa. El volumen de leche
administrado debe ser de 60 (mlkg)d el primer día, 90 (mlkg)d el segundo, 120 (mlkg)d el
tercero y 150 (mlkg)d el cuarto. Los lactantes en condiciones estables sin dificultad respiratoria
pueden tolerar volúmenes más grandes, comenzando con 100 (mlkg)d el primer día. La
concentración de glucosa sanguínea debe medirse a las 4-6 horas de edad. (Sección 6.2)
12. Los lactantes enfermos con un cuadro clínico que contraindique la alimentación enteral
(por ej., inestabilidad cardiorrespiratoria, distensión abdominal) debe recibir una venoclisis de
solución de dextrosa al 10%, comenzando a razón de 60 (mlkg)d. Esta cantidad de glucosa (4
(mgkg)min mantendrá la normoglucemia en la mayoría de los lactantes de peso apropiado para la
edad gestacional. La velocidad del goteo debe ajustarse según la concentración de glucosa
sanguínea. (Sección 6.2; sección 7.1)
13. El tamizaje y la alimentación complementaria son inapropiados para los lactantes que
están sanos pero son grandes para la edad gestacional, a menos que se sepa que han nacido de
una mujer diabética. (Sección 5.3; sección 5.4; sección 6.2.5)
Hipoglucemia del recién nacido
1. ANTECEDENTES HISTÓRICOS
La glucosa, los aminoácidos y el lactato son los principales sustratos de energía durante
la vida fetal, y la glucosa satisface aproximadamente la mitad de la necesidad energética total. La
glucosa atraviesa la placenta por difusión facilitada por un gradiente de
concentración entre el plasma materno y el fetal, y las concentraciones de glucosa en el plasma
fetal equivalen a 70-80% de las del plasma venoso materno. El consumo neto de glucosa fetal
depende en gran medida de la concentración de glucosa sanguínea materna y del gradiente de
concentración placentaria, pero por término medio es de aproximadamente 7 g por kg de peso
fetal por día (5 (mgkg)min), cifra que es casi equivalente a la tasa de producción de glucosa
endógena después del nacimiento. Los sistemas enzimáticos que participan en la
gluconeogénesis y la glucogenólisis están presentes en el hígado fetal, pero permanecen
inactivos a menos que los active el ayuno materno extremo. Peso por peso, el hígado fetal
contiene cerca de tres veces más glucógeno que el hígado adulto y las reservas de glucógeno
hepático al nacer constituyen aproximadamente el 1% de las reservas de energía de la criatura al
nacer.
La tasa de transporte de ácidos grasos placentarios varía entre las especies en proporción
a la adiposidad del recién nacido. Se cree que la oxidación de grasas es cuantitativamente menos
importante que la oxidación de aminoácidos y glucosa, y las tasas de producción de cuerpos
cetónicos son bajas durante la vida fetal (19). El medio endocrino fetal está dominado por la
insulina. La insulina no atraviesa la placenta y la secreción fetal se ve influida por las
concentraciones de glucosa y aminoácidos en el plasma fetal. Por consiguiente, el eje de insulina
fetal es independiente del eje de insulina de la madre. Las células beta del páncreas fetal se
vuelven sensibles a la glucosa en etapa relativamente avanzada de la gestación y la masa de
células beta aumenta notablemente en el último trimestre del embarazo. Se ha sugerido que este
puede ser un período crucial del desarrollo en el que la disponibilidad de sustratos programa
irreversiblemente el desarrollo de los islotes pancreáticos, lo cual influye en la respuesta
metabólica a la glucosa en etapa posterior de la vida y predispone a ciertas características de
enfermedades en la edad adulta (20). La insulina promueve el anabolismo en el feto al estimular
la captación de glucosa en los músculos y el tejido adiposo (cuadro 1). Por lo tanto, el último
trimestre del embarazo es un período de crecimiento fetal rápido, en particular de depósito de
grasa en el tejido adiposo. De esta forma, se establecen reservas energéticas en preparación para
el nacimiento.
Cuadro 1
Efectos metabólicos de la insulina
(+ indica estímulo, - indica inhibición)
Captación de glucosa en los músculos +
Captación de glucosa en el tejido adiposo +
Liberación de aminoácidos del músculo -
Liberación de ácidos grasos del tejido adiposo -
Gluconeogénesis -
Cetogénesis -
2.2.1 Metabolismo del glucógeno. El glucógeno puede ser sintetizado directamente a partir de
la glucosa o indirectamente a partir de otros precursores como el lactato, el piruvato y el glicerol.
El equilibrio entre la síntesis y la degradación de glucógeno está determinado por las actividades
relativas de la sintasa de glucógeno y la fosforilasa, respectivamente. Una cinasa proteínica,
activada por mayores concentraciones de cAMP en los hepatocitos, activa simultáneamente la
fosforilasa hepática y desactiva la sintasa de glucógeno. Por lo tanto, el aumento de los niveles
de cAMP en los hepatocitos estimula la degradación del glucógeno; la reducción estimula la
síntesis de glucógeno.
Los cambios en los niveles de cAMP en los hepatocitos son efectuados por las hormonas
que regulan el metabolismo de la glucosa. Estas pertenecen a dos grupos: insulina y las
denominadas hormonas contrarreguladoras (cuadros 1 y 2).
Cuadro 2
Hormonas contrarreguladoras
Glucagon
Catecolaminas
Cortisol
Hormona del crecimiento
2.2.2 Gluconeogénesis. La glucosa se sintetiza a partir del lactato o del piruvato (que se
derivan en parte de la alanina) esencialmente mediante el proceso opuesto al de la vía glucolítica.
Ciertos pasos reguladores están sujetos a la activación e inhibición endocrina o del sustrato.
Estos son: deshidrogenasa de piruvato, carboxilasa de piruvato, carboxicinasa de
fosfoenolpiruvato (PEPCK), cinasa de piruvato y fructosa-1,6-bifosfatasa. Los detalles precisos
de la activación o inhibición en cada uno de estos pasos son complicados (consúltese la
referencia 21), pero para los fines del presente análisis basta con señalar que el efecto general de
la insulina consiste en inhibir la gluconeogénesis, mientras que el glucagon la activa
directamente. Aparte de la razón insulinaglucagon, la acumulación intracelular de precursores
(por ej., piruvato), la concentración de acetil-CoA y la razón NADHNAD+ ejercen influencias
reguladoras. Las grasas y los ácidos grasos en sí no se convierten en glucosa. Sin embargo, la
oxidación de las grasas promueve la gluconeogénesis al hacer aumentar la concentración de
acetil-CoA intracelular y la razón NADHNAD+ . La adrenalina estimula indirectamente la
gluconeogénesis mediante la movilización periférica estimulante de los ácidos grasos no
esterificados del tejido adiposo y su oxidación posterior en el hígado. Las concentraciones de
adrenalina plasmática inmediatamente después del nacimiento son más elevadas que en cualquier
otro momento de la vida, lo cual es prueba inductiva de la función clave que desempeña esta
hormona en la adaptación metabólica y cardiorrespiratoria perinatal.
2.2.3 Utilización periférica de la glucosa. La mayoría de los tejidos, incluido el cerebro, captan
la glucosa en proporción al gradiente de concentración entre el interior y el exterior de la
membrana celular; pero en los músculos, el tejido adiposo y el hígado el proceso es sensible a la
insulina. La glucosa intracelular se fosforila a glucosa-6-fosfato (G6P) mediante la acción de la
hexocinasa. Cuando las células oxidan las grasas, las concentraciones citoplasmáticas de
glucosa-6-fosfato (G6P) aumentan, con lo cual se inhibe la hexocinasa y se reduce la capacidad
celular de ”atrapar“ la glucosa mediante la fosforilación. Por lo tanto, el suministro de grasas
reduce la captación de glucosa en las células y favorece la gluconeogénesis en el hígado.
Otros estudios posteriores, en los que se usó 6,62 H2 glucosa, observaron tasas de
producción de glucosa equivalentes en lactantes con peso apropiado para la edad gestacional
(AEG) de pretérmino y de término (media DE: 3,50,4 (mgkg)min y 3,50,3 (mgkg)min
respectivamente). En el mismo experimento, los lactantes pequeños para la edad gestacional
(PEG) registraron tasas mayores de producción de glucosa (4,31,0 (mgkg)min). Se ha sugerido
que esto refleja un coeficiente mayor entre el cerebro y la masa corporal de los bebés PEG (25) y
que las necesidades de glucosa se correlacionan más estrechamente con el cerebro que con el
peso corporal (22).
2.4.1 Bebés de pretérmino. Se ha reconocido durante muchos años que las concentraciones de
glucosa sanguínea de los lactantes de pretérmino tienden a ser inferiores a las de los lactantes de
término. Esto se consideraba un estado “fisiológico”, aunque no se ha comprobado que los
lactantes de pretérmino sean más resistentes a los efectos de la hipoglucemia que los de término.
Las razones de la propensión del lactante de pretérmino a contraer hipoglucemia son
muchas. En primer lugar, las reservas de energía al nacer, tanto de glucógeno hepático como de
grasas, son sumamente reducidas. Las diferencias en el contenido de grasas son particularmente
importantes; las grasas representan solo 2% del peso corporal a las 28 semanas de gestación pero
casi 16% al término del embarazo. Aunque las grasas en sí no se pueden convertir en glucosa, su
movilización y oxidación reduce la captación y la oxidación de la glucosa (sección 2.2.3).
En segundo lugar, resultados recientes indican que los lactantes de pretérmino presentan
concentraciones de insulina plasmática superiores a las de los lactantes de término cuando se
relacionan con la concentración de glucosa plasmática. Al parecer, la razón insulinaglucosa
elevada y la inmadurez relativa de la cetogénesis persisten durante algunos meses después del
nacimiento (38). Este fenómeno no ha sido explicado, aunque es posible que la mayor ingesta
proteínica de los lactantes de pretérmino, necesaria para responder a su potencial de crecimiento
más rápido, sea un estímulo insulinógeno. Se ha sabido durante años que la secreción de insulina
en los lactantes de término (como lo indica la excreción de péptido C) se modifica mediante la
ingesta proteínica alimentaria y se relaciona con la razón valinaglicina plasmática (39).
Tercero, es probable que las vías gluconeogénicas sean menos maduras que en los
lactantes de término. Por ejemplo, la expresión de glucosa-6-fosfatasa en los microsomas era
reducida en las muestras de necropsia hepática obtenidas de lactantes de pretérmino de hasta 1
año de edad y entre 24-36 semanas de gestación al nacer. Esta enzima cataliza el paso final de la
glucogenólisis y de la gluconeogénesis (40).
Kalhan et al. (25) observaron que los lactantes PEG en estado basal (ayuno) en el primer
día de vida presentaban tasas significativamente mayores de producción de glucosa endógena
(4,250,98 (mgkg)min) que los lactantes con peso apropiado para la edad gestacional (AEG)
(3,530,32 (mgkg)min; p <0,03). Se sugirió que ello reflejaba el mayor peso cerebral de los
lactantes PEG comparado con el de los lactantes AEG. Varios estudios han revelado que los
lactantes PEG, cuando se comparan con los lactantes AEG, presentan concentraciones
plasmáticas elevadas de sustratos glucogénicos (41, 42, 43, 44). Entre los sustratos glucogénicos,
las concentraciones de alanina y lactato en particular habían aumentado. Cuando se administra
alanina por venoclisis a lactantes PEG, esta desaparece más lentamente que en los recién nacidos
de término normales y AEG (44), y tiene menos efecto en las concentraciones de glucosa
sanguínea (45). Estos cambios se manifiestan más en las primeras horas de vida, y se ha sugerido
que reflejan un retraso en la maduración de las vías glucogénicas, en particular la inducción de la
carboxicinasa de fosfoenolpiruvato (PEPCK) (43). Hawdon y Ward Platt (46), en un estudio
longitudinal de 33 lactantes PEG realizado durante la primera semana posnatal, observaron que
los altos niveles sanguíneos de lactato y otros sustratos gluconeogénicos totales persistían hasta
el cuarto día posnatal en los lactantes PEG de pretérmino pero que disminuían en las primeras 24
horas en los lactantes PEG de término y luego se situaban en un nivel inferior al de los lactantes
AEG. Esto parece compatible con la hipótesis de que las concentraciones elevadas de sustratos
gluconeogénicos reflejan una maduración retardada de las vías gluconeogénicas en los lactantes
PEG, en particular en los de pretérmino.
Hay algunas pruebas obtenidas con el método de Doppler de que en los lactantes PEG
con adaptación metabólica anormal las velocidades de flujo en la telediástole (VFT) en la arteria
umbilical son anormales. Hawdon et al. (47) observaron que un grupo de 11 fetos sin VFT
presentaba menos concentraciones de glucosa sanguínea y de ácidos grasos libres en las seis
primeras horas de vida que un grupo de 14 lactantes PEG testigos con VFT normales. En este
estudio pequeño, el grupo sin VFT tenía un peso al nacer medio inferior (1525 g, intervalo: 668-
2020 g, frente a 1903 g, intervalo: 859-2296 g), aunque la diferencia no tuvo significación
estadística (p = 0,065).
Varios autores también han estudiado la adaptación endocrina en los bebés PEG. La
mayoría de ellos no han presentado ninguna diferencia entre los lactantes AEG y PEG en las
concentraciones de insulina y de glucagon, aunque el intervalo observado en ambas poblaciones
es amplio. Sin embargo, algunos bebés PEG parecen tener concentraciones elevadas de insulina
plasmática y necesidades elevadas de glucosa, lo cual es compatible con hiperinsulinismo (48,
49, 50). Un estudio prospectivo de lactantes PEG internados en una sola unidad de neonatología
durante más de un año reveló que 10 de 27 se volvieron hipoglucémicos y que la mitad de ellos
presentó una concentración de insulina plasmática inapropiadamente alta en el momento en que
ocurrió la hipoglucemia (50). Aunque la prueba usada no distinguió entre la insulina y sus
propéptidos, y por lo tanto puede haber sobreestimado la concentración “verdadera” de insulina
(30), las concentraciones plasmáticas bajas de ácidos grasos libres y las necesidades de glucosa
altas (que excedían 10 (mgkg)min en dos lactantes) constituían prueba fisiológica de
hiperinsulinismo.
Los errores congénitos del metabolismo que pueden presentarse como hipoglucemia en el
período neonatal incluyen enfermedades glucogénicas, defectos de la oxidación beta (aciduria
dicarboxílica), defectos de la gluconeogénesis (por ej., carencia de fructosa-1,6-difosfatasa) y
algunos defectos del metabolismo de aminoácidos.
El diagnóstico y tratamiento de esos trastornos están fuera del ámbito de este trabajo y,
por consiguiente, se remite al lector a los artículos de revisión recientes (68, 69, 70, 71).
Cuadro 3
Causas de hipoglucemia neonatal recurrente y persistente
(71)
Deficiencia endocrina
Hipopituitarismo
Carencia de la hormona del crecimiento
Carencia de glucagon
Carencia de cortisol o insensibilidad a la
ACTH
Hiperinsulinismo
Síndrome de Wiedemann-Beckwith
Síndrome de disregulación de las células beta
4. DEFINICIÓN DE HIPOGLUCEMIA
Koh et al. (93) documentaron bien la confusión acerca de la definición de “hipoglucemia
neonatal”. Examinaron los libros de texto de pediatría y pidieron la opinión de pediatras
consultores en el Reino Unido (cuadro 4). En otros artículos posteriores de revisión se ha
repetido la controversia (17, 69, 71, 94, 95, 96).
Cuadro 4
Algunas definiciones de la hipoglucemia neonatal
De pretérmino o PEG < 1,1 (< 1,0 - 2,5) < 1,1 ( < 1,0 - < 4,0)
El cuadro presenta la moda (intervalo entre paréntesis) de la concentración
de glucosa sanguínea (mmoll) definida como hipoglucemia neonatal en los
libros de texto de pediatría o según los pediatras en ejercicio (93).
Entre los métodos para definir la concentración de glucosa sanguínea anormalmente baja
figuran: método estadístico (4.1), método metabólico (4.2), método neurofisiológico (4.3) y
método basado en el desarrollo del sistema nervioso (4.4).
En primer lugar, el resultado depende del origen de la muestra de sangre, del método de
valoración y si se determina la concentración de glucosa sanguínea o plasmática. Estos aspectos
se tratan más detalladamente en el capítulo 5. Segundo, las pautas tempranas de alimentación
ejercen un efecto importante en las concentraciones de glucosa sanguínea, pero han cambiado
mucho desde que se realizaron los primeros estudios (7, 9, 97, 98). Incluso actualmente varían
enormemente entre un hospital y otro, y se han estudiado pocos lactantes que amamantan (10,
36). Tercero, es un problema definir lo que se quiere decir con “bebé de término sano normal” en
este contexto; en un estudio (99), 72% de los bebés presentaban uno o varios de los “factores de
riesgo” de hipoglucemia que describieron Cornblath y Schwartz (100). Cuarto, existe un dilema
ético en cuanto a la toma de muestras de sangre longitudinales de bebés sanos simplemente para
definir un intervalo bioquímico “normal”. Por lo tanto, los únicos datos disponibles relativos a
los bebés amamantados son los de estudios transversales (36).
Cornblath y Reisner (97) fueron los primeros en publicar datos sobre las concentraciones
de glucosa sanguínea en recién nacidos normales. Observaron que 95% de los valores registrados
en los lactantes de término eran >30 mgdl y que 98,4% de los valores en los lactantes
“prematuros” eran >20 mgdl. Definieron la hipoglucemia en lactantes de término “de tamaño
normal” como un valor de glucosa sanguínea inferior a 30 mgdl en las primeras 48 horas e
inferior a 40-50 mgdl después de 48 horas de edad. Los bebés PEG no se consideraron como un
grupo especial. La hipoglucemia entre los bebés de peso bajo al nacer se definió como <20 mgdl.
Estos valores marcaron la pauta del manejo de la hipoglucemia neonatal durante muchos años.
Además, la aceptación de un umbral de concentración más bajo en los bebés más pequeños solo
se ha puesto en tela de juicio desde hace poco tiempo.
Los datos publicados por Hawdon et al. (36) se examinaron en una sección anterior (2,3).
Estos autores midieron transversalmente varios sustratos metabólicos, no solo la glucosa, en
lactantes sanos, de término, amamantados a libre demanda y alimentados con biberón. El
documento proporciona información limitada acerca del manejo de la lactancia materna en los
lactantes estudiados, y solo se afirma que los lactantes fueron “alimentados a libre demanda”. No
se administraron suplementos de agua ni de leche maternizada (JM Hawdon, comunicación
personal). La amplia variación tanto en las concentraciones de glucosa sanguínea como en las de
otros sustratos hizo que los autores pusieran de relieve un problema final en la definición de la
hipoglucemia para el manejo clínico:
Sin embargo, los estudios metabólicos plantean una cuestión esencial acerca de la
definición de la hipoglucemia. Las respuestas contrarreguladoras difieren considerablemente
entre los lactantes de término y de pretérmino (36), lo cual indica que el umbral de una
concentración “sin riesgo” de glucosa sanguínea en el lactante de pretérmino es mayor que el de
un lactante de término y no inferior, como lo han dado a entender los datos anteriores (97).
4.3 Definición neurofisiológica
La mayoría de los estudios que examinan el pronóstico del desarrollo del sistema
nervioso después de una hipoglucemia sintomática o asintomática han comparado sujetos testigo
con lactantes en los que la concentración de glucosa sanguínea se había situado por debajo de un
valor definido (sección 1.2). Mediante una estrategia diferente, Lucas et al. (18) correlacionaron
la concentración de la glucosa plasmática con los resultados finales en un amplio estudio en el
que participaron 661 lactantes de pretérmino que pesaban <1850 g al nacer. Se hizo una
regresión de las puntuaciones Bayley del desarrollo motor y mental, determinadas por el método
ciego a los 18 meses de edad, contra las concentraciones más bajas de glucosa que se habían
registrado entre 0,5 y 4,0 mmoll, con ajustes para tener en cuenta el sexo, la edad gestacional, el
peso al nacer, los días de ventilación y otros factores de riesgo detectables perinatales y sociales.
El coeficiente máximo de regresión de la concentración de glucosa plasmática y de las
puntuaciones de Bayley se observó en un umbral de 2,5 mmoll, pero no se manifestó ninguna
correlación con los resultados finales cuando las concentraciones de glucosa plasmática eran
>4,0 mmoll. Las puntuaciones también se correlacionaron significativamente con el logaritmo
del número de días en que se registraron concentraciones de glucosa plasmática <2,6 mmoll. La
hipoglucemia “moderada” frecuente (glucosa plasmática <2,6 mmoll) se asoció más fuertemente
con los déficit del desarrollo que con la hipoglucemia más acentuada pero menos frecuente. Se
observaron grandes diferencias entre los lactantes euglucémicos y los que registraron una
disminución de la glucosa plasmática a menos de 2,6 mmoll en cinco días o más, no
necesariamente consecutivos. Las puntuaciones medias (EE) en estos grupos respectivos del
índice Bayley respecto al desarrollo motor fueron de 96,1 (1,3) frente a 84,4 (3,2) (p<0,001) y
102,0 (1,5) frente a 85,6 (3,7) (p <0,005) respecto al desarrollo mental. Además, el riesgo de
deficiencia del desarrollo del sistema nervioso (definido como parálisis cerebral o una
puntuación del desarrollo motor y mental de Bayley <70) en los lactantes cuya glucosa
plasmática bajó a menos de 2,6 mmoll en cinco días o más fue de 3,5 (IC de 95%: 1,3-9,4;
p<0,02) en relación con el riesgo que corrían los lactantes en los que no se registró hipoglucemia.
4.5 Resumen
No hay suficientes datos para definir un intervalo normal de valores de glucosa sanguínea
en bebés de término sanos amamantados. Los pocos estudios que han examinado este problema
no han descrito detalladamente el manejo de la lactancia materna. Incluso si se pudiera
determinar un intervalo normal de concentraciones de glucosa sanguínea, este no podría
establecer un nivel de glucosa sanguínea del umbral en el que se deba iniciar un tratamiento en el
bebé de término asintomático, porque las concentraciones de los combustibles cerebrales
alternativos (en particular de los cuerpos cetónicos, los ácidos grasos y el lactato) siguen siendo
desconocidos. La concentración de glucosa es solo una pieza de un rompecabezas metabólico
complejo y su importancia no puede determinarse aisladamente.
5.1.1 Métodos de medición por reducción. Los métodos tradicionales para medir la glucosa
sanguínea se basaban en la propiedad de reducción de la glucosa. Un ejemplo es el método de
ferricianuro, que puede adaptarse para uso en un autoanalizador. Estos métodos miden las
concentraciones totales de azúcar de reducción. La diferencia entre las concentraciones totales de
azúcar de reducción y de glucosa generalmente no tiene importancia en presencia de
concentraciones altas de glucosa, pero adquiere importancia clínica significativa en presencia de
concentraciones bajas de glucosa sanguínea. Un paso preliminar de la diálisis de la muestra en el
método de ferricianuro completamente automatizado evita este problema. Los métodos
enzimáticos (105) han reemplazado en gran medida los métodos de medición por reducción en la
práctica clínica, donde se requiere la medición precisa de las concentraciones de glucosa
sanguínea o plasmática.
5.1.5 Propiedades de la muestra y fuentes de error. La sangre arterial tiene una concentración
de glucosa levemente superior a la venosa. La magnitud de esta diferencia varía según las
demandas de glucosa tisular y será mayor en condiciones anaerobias. Las muestras capilares no
son fiables si el flujo de sangre periférica es reducido. Las muestras siempre deben fluir
libremente puesto que apretar el talón causa hemólisis, lo cual dificulta la valoración a menos
que se realice una desproteinización (véase más adelante). La contaminación por el alcohol
usado para la preparación de la piel produce valores erróneamente altos (106, 107). La muestra
debe analizarse inmediatamente o desproteinizarse (por ej., con ácido perclórico) y enfriarse. De
lo contrario, continúa el proceso de la glucólisis. Los tubos que se encuentran en el comercio
recubiertos de fluoruro de sodio no siempre garantizan una concentración de fluoruro suficiente
para inhibir la glucólisis (108).
Uno de los problemas más graves que se presentan con las muestras neonatales es que el
hematócrito puede variar entre <40 y >70%. Los eritrocitos contienen menos agua que un
volumen equivalente de plasma (aunque la concentración de glucosa en agua de estas células es
la misma que la plasmática). Por consiguiente, la concentración de glucosa plasmática es mayor
que la de la sangre entera, que en promedio es de aproximadamente 18% (69). Además, todos los
métodos que emplean tiras reactivas de papel son objeto de un sesgo intrínseco del hematócrito;
cuanto mayor sea el valor del hematócrito, más bajo será el resultado. Entre las posibles razones
que explican este fenómeno figuran el cambio de color de la almohadilla reactiva y la resistencia
al lavado o a la limpieza antes de la lectura. Asimismo, la mayor viscosidad de la muestra impide
la difusión del plasma en la almohadilla reactiva de la tira. La preparación de una muestra de
plasma, por ejemplo, en un tubo heparinizado de microhematócrito, evita este problema (109).
Existen varios métodos que pueden obtenerse en el comercio y que se han evaluado para
uso neonatal, entre los que figuran Dextrostix (Ames Co.) (111, 112), BM-test-glycemie 1-44 (10,
112, 113) y Chemstrip bG (Boehringer Mannheim) (109, 114). La mayoría de los estudios han
comparado los métodos mediante análisis de correlación lineal (por ej., 109, 112, 115, 116, 117,
118, 119), pero una forma más informativa de comparar dos métodos de medición es hacer un
gráfico con las diferencias entre los resultados obtenidos con cada método y el promedio de los
dos (120). Esto describe más claramente la inexactitud (la diferencia sistemática entre los
métodos) y la imprecisión (variación aleatoria de los resultados alrededor de la media).
El tercer estudio (113) examinó la eficacia de los métodos de tiras de papel en el tamizaje
de hipoglucemia neonatal (véase 5.2 más adelante), definida como una concentración de glucosa
sanguínea <2,0 mmoll determinada a la cabecera del recién nacido con la prueba BM glycemie 1-
44 (cuadro 5). El método Kodak Ektachem se usó como referencia comparativa de laboratorio.
Los valores medios obtenidos con la prueba BM glycemie subestimaban los valores medios
obtenidos con Kodak Ektachem en una cifra que asciende hasta 1,5 mmoll en presencia de una
concentración de glucosa determinada con BM de 1 mmoll, pero eran equivalentes en una
concentración de 3,5 mmoll. En todas las concentraciones se observó una amplia dispersión de
los resultados, de tal manera que la glucosa sanguínea de laboratorio con un valor BM de 2,0
mmoll podía haberse situado entre 1,4 y 4,3 mmoll en el 95% de las veces. Hameed et al. (119)
comparó de forma análoga las estimaciones de reflectancia de muestras venosas y capilares
calculadas usando la prueba de BM, con valores de laboratorio obtenidos usando la técnica de la
hexocinasa y observó que el valor de la media de la prueba BM tendía a subestimar con una
amplia dispersión de los valores individuales (IC de 95%: aproximadamente ± 1,6 mmoll).
En resumen, los métodos de tiras reactivas tienden a registrar muchos errores cuando se
usan para el tamizaje de la hipoglucemia neonatal. La media de una serie de mediciones puede
subestimarse en un intervalo que puede ascender hasta 0,5-1,0 mmoll. En consecuencia, no
debe instaurarse tratamiento basándose en los resultados obtenidos con estas pruebas
solamente.
5.1.7 Métodos de medición de glucosa con electrodos. Un estudio (121) examinó la fiabilidad
de un analizador de glucosa a base electrodos (YSI) (Yellow Springs Instruments, Modelo 23A)
usado por enfermeras en entornos clínicos. El dispositivo mide la concentración de glucosa
plasmática en sangre entera no centrifugada en una muestra de 25 mcl. Un estudio in vitro
observó una buena concordancia lineal (r = 0,99) en el intervalo 0-100 mgdl (0 - 5,6 mmoll)
entre los resultados obtenidos con el YSI y los obtenidos usando un método de oxidasa de
glucosa de laboratorio. La ecuación de regresión fue la siguiente:
5.1.8 Otros sistemas que se usan a la cabecera del paciente. El fotómetro de HemoCue de β-
glucosa (Hemo-Cue AB, Angelholm, Suecia) es un método óptico que mide la glucosa en sangre
entera en muestras pequeñas (5µcl) y emplea tubos desechables. La sangre se hemolisa en el
tubo y la NADH formada por oxidación enzimática de la glucosa reduce el tetrazolio de
metiltiazolildifenilo y produce un colorante de formazán, cuya concentración se determina
mediante espectrofotometría. Solo un estudio ha evaluado la aplicación de este método a las
muestras neonatales (122). Además, su fiabilidad para la detección de hipoglucemia no puede
establecerse porque muy pocas observaciones se situaron en el intervalo de importancia (<3
mmoll) y los resultados se expresaron solo en función de la correlación estadística y no en
límites de concordancia (véanse comentarios en la sección 5.1.7). Además, el costo por prueba es
elevado cuando se compara con las tiras reactivas o con los métodos de electrodos. La variación
de la temperatura de almacenamiento de los tubos y de la temperatura ambiental pueden
introducir errores, aunque estos son más significativos en las concentraciones altas de glucosa
que en las bajas. Un estudio reciente (123) realizado en Nepal observó que HaemoCue tendía a
sobreestimar las concentraciones de glucosa sanguínea de las muestras neonatales y no era
adecuado para la detección de hipoglucemia (<2 mmoll).
El cuadro 5 resume los datos relativos a la eficacia del tamizaje a partir de dos estudios
publicados. Un valor predictivo positivo (VPP) de 0,18 ó 0,52 significa que una medición con
tiras reactivas predijo la hipoglucemia verdadera (es decir, confirmada por medición en un
laboratorio) en solo 18 casos, es decir, en el 52% de las ocasiones. La discrepancia observada
entre los estudios en cuanto al valor predictivo positivo calculado, probablemente refleja una
incidencia de hipoglucemia diferente. En uno de ellos (114), la proporción de positivos
verdaderos fue 21% de todas las pruebas; en el otro (113) fue <10%. En general, cuanto más baja
sea la incidencia de un trastorno, mayor será la probabilidad de hacer un diagnóstico positivo
falso mediante una prueba de tamizaje y más deficiente será su valor predictivo positivo (124).
Los valores de sensibilidad y especificidad no se ven afectados por la incidencia de un trastorno
y las estimaciones en estos dos estudios, de 82% y 86% respecto a la sensibilidad y de 70% y
78% respecto a la especificidad, fueron equivalentes. Con el uso de un valor de especificidad
promedio de 74%, puede calcularse que aproximadamente 1 de cada 4 bebés normoglucémicos
habrían sido clasificados erróneamente como hipoglucémicos. Un tercer estudio (125, que no
aparece en el cuadro 5), en el que se usó el BM-test Glycemie 20-800 y el medidor Reflolux, dio
cálculos análogos: 88% de sensibilidad y 81% de especificidad.
Cuadro 5
Eficacia del tamizaje para la hipoglucemia neonatal con métodos
de tiras reactivas
En resumen, estos estudios revelan que el tamizaje con tiras reactivas detecta solo
aproximadamente 85% de los casos verdaderos de hipoglucemia y 75% de los bebés
verdaderamente normoglucémicos. Por lo tanto, las pruebas de tiras reactivas no son
apropiadas para diagnosticar la hipoglucemia neonatal y no deben usarse. Son preferibles
las mediciones de glucosa menos frecuentes pero más exactas realizadas en un laboratorio o
con electrodos en el pabellón en los bebés que corren riesgo (sección 6).
En un estudio británico de 164 bebés PEG (127) se detectó hipoglucemia (definida como
un valor Dextrostix <1,4 mmoll) en solo 3104 con peso al nacer >2,3.o percentil y 660 con peso
al nacer <2,3.o percentil. Solo uno de los 9 lactantes estaba sintomático, y se describió como
“agitado”. Hawdon et al. (36), al revisar la bibliografía, citan incidencias de “hipoglucemia”
44 en lactantes de término que oscilan entre 0 y 8% y entre 3 y 15% en los lactantes de
pretérmino.
Lactantes de pretérmino. Los pocos datos disponibles suscitan la inquietud de que los
lactantes <37 semanas de gestación tienen una respuesta contrarreguladora inmadura ante la
hipoglucemia (sección 2.3, sección 2.4). Parece aconsejable mantener en este grupo la
concentración de glucosa plasmática en >2,6 mmoll (18). Para lograr este objetivo, la prevención
(sección 6) mediante la alimentación enteral temprana (o administración de solución glucosada
por vía intravenosa a los que no son capaces de alimentarse) es más importante que la
determinación frecuente de la glucosa sanguínea. Las mediciones de laboratorio diarias o dos
veces al día son preferibles a las mediciones frecuentes pero incorrectas realizadas con tiras
reactivas. Deben ser suficientes en la mayoría de los casos para adaptar las pautas de
alimentación a las necesidades de cada lactante.
Lactantes pequeños para la edad gestacional (PEG). Debe tenerse cuidado con el
diagnóstico de PEG (véase la sección 6.2.3). Este grupo es muy heterogéneo y no todos sus
miembros corren el riesgo de contraer hipoglucemia. Los que se clasifican <3.er percentil (peso
al nacer <2 DE de la media de la edad gestacional) (71, 127), y los que son desproporcionados
(mayor razón perímetro cefálicopeso corporal) o con características de velocidad de flujo de
Doppler de la arteria umbilical anormales en la vida fetal (47), son probablemente más
vulnerables. La policitemia es un factor de riesgo adicional que se excluye fácilmente (sección
6.1). El muestreo de sangre excesivamente frecuente no es necesario para detectar a los que están
en riesgo. Las mediciones fiables de laboratorio de la glucosa de la sangre del cordón umbilical y
la glucosa sanguínea a las 4-6 horas de edad (antes de la segunda toma) son preferibles (46).
Lactantes de término grandes para la edad gestacional (GEG). Los lactantes poco
comunes que presentan hiperinsulinismo orgánico generalmente son grandes al nacer, y esta
asociación ha dado lugar al tamizaje de los lactantes cuyo peso al nacer excede el 90.o percentil
de la edad gestacional. A veces, la característica GEG se asocia con diabetes gestacional materna
que no ha sido detectada todavía. Pero la mayoría de los lactantes GEG son simplemente
lactantes sanos grandes y normales (véase la sección 2.4.4). Como ocurre con los lactantes AEG
(36), las concentraciones de glucosa sanguínea pueden bajar a menos de 2 mmoll en este grupo,
generalmente en las 8 primeras horas de vida (126). No se ha comprobado que la hipoglucemia
transitoria en este grupo perjudique los resultados finales. En consecuencia, no son apropiados el
tamizaje con tiras reactivas, la alimentación complementaria ni el tratamiento de la hipoglucemia
transitoria leve sin síntomas.
6.1.1 Factores durante el parto. Aunque muchos factores presentes durante el parto que
predisponen a la hipoglucemia neonatal son inevitables (por ej., la administración de
simpatomiméticos beta para inhibir el trabajo de parto pretérmino, la cesárea), algunos sí pueden
evitarse. Uno de ellos es la administración excesiva de solución glucosada por venoclisis a la
madre durante el trabajo de parto. La limitación a <10 gh no debe tener efectos considerables en
la concentración de insulina de la sangre del cordón umbilical o en la incidencia de hipoglucemia
(sección 2.4.4).
6.1.2 Manejo en el posparto temprano. El bebé debe secarse de inmediato para reducir la
pérdida de calor evaporable, que hace aumentar las necesidades energéticas. El contacto de la
piel de la madre con la del bebé lo más pronto posible después del parto es importante para
mantener la temperatura central corporal (128). La alimentación enteral temprana debe tener la
más alta prioridad en los lactantes sanos, ya sean de término o de pretérmino (129, 130).
6.1.3 Factores de riesgo neonatales. En la sección 2.4 se examinaron los factores que hacen
aumentar el riesgo de hipoglucemia neonatal. A continuación se sugieren pautas de alimentación
para las distintas categorías de bebés en riesgo (sección 6.2). La policitemia (volumen de células
aglomeradas, o PCV, >0,65) puede asociarse con hipoglucemia en algunos bebés, en particular
en los que son pequeños para la edad gestacional y los lactantes nacidos de madres diabéticas. El
manejo de la policitemia neonatal es controversial; algunas autoridades (131) recomiendan el
intercambio de disolución parcial con albúmina al 5% en los lactantes que están “sintomáticos”
(incluidos los que son hipoglucémicos) pero no se han comprobado sistemáticamente sus
beneficios a corto o a largo plazo en los lactantes que están bien de salud (132).
6.2.2 Lactantes de pretérmino. Ya han transcurrido más de treinta años desde que dos estudios
británicos documentaran que la alimentación “temprana” con la leche materna extraída reducía la
incidencia de hipoglucemia (glucosa sanguínea <20 mgdl) en los lactantes de pretérmino (129,
130). En los años cuarenta y cincuenta, a los lactantes de pretérmino se los hacía ayunar durante
las primeras 24 horas de vida para reducir la incidencia de neumonía por aspiración. Smallpeice
y Davies (129) demostraron que la alimentación por sonda nasogástrica de los lactantes
pequeños (peso al nacer de 1-2 kg) con volúmenes graduados de leche era inocua y reducía la
frecuencia de hipoglucemia, ictericia y deshidratación, en comparación con los testigos
históricos. El régimen de alimentación que ellos adoptaron, que comenzaba con 60 (mlkg)d y
aumentaba diariamente en volúmenes de 30 (mlkg)d a 150 (mlkg)d en el cuarto día de vida,
todavía se recomienda de forma generalizada en los textos estándar de neonatología, aunque
nunca se ha evaluado sistemáticamente. Wharton y Bower (130) observaron que esta práctica
reducía a la mitad la incidencia de hipoglucemia asintomática (grupo alimentado
inmediatamente, 544; grupo alimentado tardíamente, 1054) y eliminaba la hipoglucemia
sintomática (044 alimentados inmediatamente; 454 alimentados tardíamente), aunque se asoció
con un mayor riesgo de mortalidad, a menudo relacionado con la neumonía por aspiración.
Otra posibilidad puede ser la de administrar 100 (mlkg)d el primer día, 75 (mlkg)d el
segundo y 50 (mlkg)d el tercero, a medida que aumenta el volumen de la leche materna obtenida
con el amamantamiento (JM Hawdon, M Ward Platt; comunicaciones personales, 1996). La
inquietud acerca de la relación entre el alto volumen de las tomas tempranas y la enterocolitis
necrosante puede ser injustificada, puesto que se basa en datos de casos y testigos (133, 134) y
en estudios controlados retrospectivamente (135, 136). Ningún ensayo pequeño con testigos y
aleatorizado respaldó dicha inquietud (137). Además, en los estudios que han examinado el
volumen de las tomas no se controló adecuadamente el efecto protector de la leche materna (138,
139).
Los lactantes de pretérmino con síntomas de dificultad respiratoria (taquipnea,
quejido espiratorio, tiraje) no deben alimentarse por vía enteral, sino con solución glucosada
intravenosa (véase la sección 6.4) hasta que la frecuencia respiratoria empiece a descender. Los
tubos de alimentación siempre deben introducirse por la boca en los lactantes que se están
recuperando de la dificultad respiratoria, puesto que los tubos nasogástricos hacen aumentar la
impedancia de las vías respiratorias y pueden desencadenar apnea (140). Otra posibilidad es
alimentar a los lactantes por taza (141). Inicialmente, se deben ofrecer alícuotas pequeñas de
alimento cada hora y aumentar los intervalos a cada tres horas según la tolerancia del lactante.
Detección de los bebés PEG. Generalmente, los bebés PEG son los que tienen un peso al
nacer por debajo del 10.o percentil de la edad gestacional. Esta cruda clasificación pasa por alto
el fuerte efecto de la talla y el peso maternos en el peso al nacer. Hay una diferencia de
aproximadamente 500 g entre la media de los pesos al nacer de los bebés de término nacidos de
madres de 1,45 m o de 1,75 m de estatura. Si también se tienen en cuenta los extremos del peso a
mitad del embarazo, la diferencia se aproxima a 1 kg (147). Un estudio de bebés británicos (148)
calculó que 28% de los lactantes convencionalmente clasificados como PEG tenían un peso
apropiado cuando se tenían en cuenta la raza, la talla, el peso y el número de partos de la madre.
Del mismo modo, 24% de los bebés convencionalmente clasificados como apropiados para la
edad gestacional (AEG) eran PEG verdaderos. Lo ideal sería que se ajustara el peso al nacer para
tener en cuenta por lo menos el efecto de la talla, el número de partos y el peso a mitad del
embarazo de la madre (147) antes de calificar a los bebés de PEG.
No hay ningún estudio con testigos adecuado sobre la incidencia de hipoglucemia entre
los bebés pequeños (PEG y de pretérmino) exclusivamente amamantados a libre demanda o
amamantados con suplementos. Este tipo de estudio se necesita urgentemente para determinar la
incidencia y la evolución de la hipoglucemia, la incidencia de los efectos adversos asociados con
la administración de suplementos de leche maternizada y la magnitud de cualquier efecto
negativo en la lactancia materna. Otro campo que merece ser estudiado puede ser la función de la
antropometría sencilla (por ej., la razón perímetro cefálicoperímetro o longitud del brazo) para
detectar con más precisión los lactantes pequeños para la edad gestacional que corren riesgo.
6.2.5 Lactantes grandes para la edad gestacional (GEG). El lactante GEG se define
generalmente como el que tiene un peso al nacer >90.o percentil de la edad gestacional. Los
lactantes con hiperinsulinismo persistente (por ej., atribuible al síndrome de disregulación de las
células beta) son típicamente GEG, como lo son los nacidos de madres con diabetes gestacional
no reconocida. La adaptación metabólica no se ha estudiado tan cuidadosamente en los lactantes
GEG como grupo, lo cual sí se ha hecho, por ejemplo, con lactantes PEG o de pretérmino. La
incidencia de hipoglucemia 66 en un estudio estadounidense (126) de lactantes GEG fue de
8,1%, pero no se especifica cuáles pautas de alimentación se aplicaron. En el mismo estudio,
14,7% de lactantes PEG eran hipoglucémicos, según los mismos criterios. La hipoglucemia de
los lactantes GEG ocurrió temprano (media de la edad: 2,9 horas) y ningún caso ocurrió en los
lactantes de más de 8 horas de edad. El hiperinsulinismo orgánico persistente en lactantes por lo
demás sanos es muy poco común y es dudoso que se justifique el tamizaje y la alimentación
complementaria de los lactantes GEG que son amamantados.
“...el 10,8% de los bebés que recibían alimentos fortificados no los saborearon,
comparados con 4,8% que habían recibido leche ordinaria.”
Se requieren más estudios sobre los resultados y la inocuidad antes de que se pueda
apoyar esta práctica.
Nota: 60 (mlkg)24 h de dextrosa al 10% proporciona 4,2 mg de glucosa por kg y por min (nota
de pie de número 8)
7.1.1 ¿Agua con dextrosa o leche administrada por vía oral? Algunas autoridades
recomiendan la alimentación oral con 10 mlkg de agua con dextrosa al 10% (71). Otros (46, 69)
señalan que la leche (10 mlkg) tiene más densidad energética (100 ml de leche materna
contienen 70 kcal; 100 ml de solución de dextrosa al 10% contienen 40 kcal) y que el
componente graso es beneficioso en teoría; las grasas promueven la cetogénesis y reducen la
captación de glucosa en las células (sección 2.2.3; sección 2.3). Ya sea que se administre glucosa
o leche, debe repetirse la medición de glucosa sanguínea preferentemente dentro del plazo de una
hora. Se deben continuar la administración frecuente de alimentos y las mediciones preprandiales
de glucosa sanguínea (por lo menos cada 3 horas).
7.1.2 Lípidos. Los estudios realizados en lactantes hipoglucémicos, de pretérmino y PEG han
revelado que la alimentación con lípidos produce un aumento de la glucosa sanguínea y las
concentraciones de ácidos grasos no esterificados (152, 153) (sección 2.2.3; sección 2.3).
Hawdon et al. (155) administraron 5 mlkg de triglicéridos de cadena mediana (TCM) por vía
intragástrica y midieron aumentos pequeños pero significativos de la concentración de glucosa
sanguínea, junto con un cambio sumamente variable de la tasa de producción de glucosa. La
variabilidad se atribuyó a las diferencias de absorción (aunque esta no se midió). A pesar de que
el efecto glucémico de la administración de 200 mcgkg de glucagon fue mayor que el producido
con la administración de 5 mlkg de TCM, la cetogénesis se estimuló con mayor eficacia con los
TCM y ese cambio puede tener una importancia equivalente a la del efecto glucémico, dada la
importancia probable de los cuerpos cetónicos como combustibles cerebrales (sección 3.2).
7.1.3 Gel de dextrosa concentrada. Ha habido informes anecdóticos del uso del “Hypostop”,
gel de dextrosa al 40% en el tratamiento de la hipoglucemia neonatal. En un estudio sin testigos,
0,5 mlkg de Hypostop se aplicó con masaje en la mucosa bucal después de secarla con un
hisopo de gasa. Se afirma que 67% de los lactantes de término respondieron con un aumento de
la concentración de glucosa sanguínea 0,5 mmoll (156). Puesto que no se han realizado estudios
con testigos, no podemos recomendarla como eficaz y nos preocupa que pueda retrasar la
aplicación de tratamientos más apropiados para corregir la hipoglucemia y el tratamiento de la
causa.
7.2 Tratamiento intravenoso
Es posible que sea necesario ajustar la velocidad de goteo de la venoclisis hasta que la
concentración plasmática de glucosa se corrija y se estabilice. Las necesidades que pasan de 10-
12 (mgkg)min, o cuando hay dependencia después de 5-7 días de edad, indican la posible
existencia de una causa que requiere investigación y tratamiento adicional (sección 2.4.5; cuadro
3).
7.3 Medicamentos
7.3.1 Glucagon. Mehta et al. (160) describieron cuatro lactantes de término que presentaban
inicialmente hipoglucemia sintomática asociada con concentraciones “normales” de insulina. Los
estudios que usaron el trazador 6,6-dideuteroglucosa indicaron una tasa reducida de producción
de glucosa hepática. La inyección de glucagon (200 mcgkg i.v.) produjo un aumento rápido y
persistente de la tasa de producción de glucosa hepática y se restauró la concentración de glucosa
plasmática. Hawdon et al. (155) también describieron aumentos rápidos de la concentración de
glucosa plasmática, del sustrato glucogénico total y de la tasa de producción de glucosa tras la
administración de una embolada intravenosa de 200 µgkg de glucagon en 1011 lactantes
hipoglucémicos de término y de pretérmino. En un estudio sin testigos, Carter et al. (161)
describieron una respuesta a la venoclisis continua de glucagon en 2025 lactantes PEG
hipoglucémicos cuya concentración de glucosa sanguínea había seguido siendo <2,0 mmoll a
pesar de la venoclisis de 6,5 (mgkg)min de solución glucosada. La dosis inicial empleada fue de
0,5 mgd y se aumentó si era necesario a 20 mgd. En cierto sentido, estos resultados son
sorprendentes puesto que los lactantes PEG pueden ser resistentes al glucagon, probablemente
como resultado de la maduración retrasada de las vías gluconeogénicas (sección 2.2; sección 2.4)
(52).
8.1 ¿Pone en peligro la hipoglucemia neonatal los resultados del desarrollo del
sistema nervioso?
8.2 ¿Qué relación existe entre la ingestión temprana de leche materna y las
concentraciones plasmáticas de sustratos metabólicos?
El lactante de término, sano y amamantado debe representar una norma bioquímica; sin
embargo, hay pocos datos sobre la concentración de la glucosa sanguínea y de otros sustratos
metabólicos. La mayoría de los estudios se refieren a lactantes que se alimentaron con leche
maternizada o agua glucosada según una pauta programada, a menudo después de un ayuno
temprano. Además, los estudios que sí se refieren a lactantes amamantados no dan ninguna
información acerca de la frecuencia de las tomas y el grado de alimentación complementaria, ni
mucho menos acerca de las mediciones de la ingesta de leche materna. Se necesita urgentemente
un estudio detallado sobre la relación entre las pautas de alimentación, la ingesta de leche
materna y las concentraciones de sustratos (incluida la glucosa) para caracterizar el modelo
normal de adaptación metabólica. Es preciso que tales estudios se realicen en los países menos
desarrollados y en los industrializados.
Los estudios como los de Hawdon et al. (36, 47, 162) han indicado que los lactantes PEG
y de pretérmino tienen menos capacidad de iniciar una respuesta contrarreguladora que los
lactantes de término. Pero esos estudios eran observacionales y solo servían para indicar el éxito
del manejo médico en la prevención de la hipoglucemia y no la inmadurez metabólica. A esa
explicación se contrapuso la observación de una concentración baja de cuerpos cetónicos en
presencia de concentraciones de glucosa sanguínea asociadas con una respuesta cetogénica
enérgica en los lactantes de término sanos. Sin embargo, los estudios iniciales demostraron la
presencia de cetonuria en los lactantes “prematuros” en ayuno, y sigue la controversia en cuanto
a si la hipoglucemia leve (glucosa plasmática <2,6 mmoll) influye en la latencia de los
potenciales evocados visuales o auditivos en este grupo.
8.6 ¿Es la leche materna más cetogénica que la leche maternizada? En caso
afirmativo, ¿por qué?
Se ha hecho mucho hincapié en el efecto protector que ejercen los sustratos metabólicos
cerebrales alternativos en la hipoglucemia; no obstante, rara vez se tienen en cuenta en el manejo
clínico. ¿Deben las decisiones sobre el tratamiento basarse no solo en las concentraciones de
glucosa sanguínea sino también en la concentración simultánea de los cuerpos cetónicos y otros
sustratos en la sangre, o en la presencia o ausencia de la cetonuria?
8.8 Bebés pequeños para la edad gestacional (PEG).
Estos bebés son muy importantes porque representan el grupo más grande que
probablemente reciba suplementos para prevenir la hipoglucemia. Se necesitan urgentemente
ensayos aleatorizados sobre la alimentación complementaria en este grupo para establecer la
incidencia y el resultado de la hipoglucemia durante la lactancia materna exclusiva y los efectos
adversos (incluida la cesación de lactancia materna) de los suplementos tempranos de la leche
maternizada (sección 6.2.3).
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6Definida aquí como una concentración de glucosa sérica de <35 mgdl a las <3 horas de edad,
<40 mgdl a las 3-24 horas de edad y <45 mgdl a las >24 horas de edad.
7 Definido como peso al nacer en >90.o percentil en los gráficos locales de la India.