HOJA DE MATRÍCULA 2020

I.E.M LICEO INTEGRADO ZIPAQUIRÁ

Sede: Calle 13
Grado y Grupo: Apellidos: Nombres
Segundo Avila Sierra Laura Sofia
DANE: Fecha: Folio:
12589900657 Folio

Información del Estudiante

Tipo de aspirante: Tipo de documento: Numero: Lugar de expedición:
Nuevo: ☐ Antiguo: ☒ T.I. ☒ C.C. ☐ C.EXT: ☐ 1075675861 Zipaquira

Género: Fecha de nacimiento: Edad: Lugar de nacimiento: Religión:

F 17 Abril 2013 6 años Zipaquira Cristiano

Dirección de residencia Barrio: Ciudad: Departamento: Estrato: Nivel Sisben:

Carrera 18# 24ª29 Comuneros Zipaquira Cundinamarca 2 no tiene

Teléfono: E-mail: Convive con:

3214981134 juanbernardogilrangel@gmail.com Abuela

Información de Salud
Tipo de Tipo de seguro: Nombre del seguro: IPS del seguro:
sangre: ARS EMCOSALUD IPS
O+ EPS
Discapacidad:☐ Desplazado. ☐
Fecha de desplazamiento: Fecha
Cuál: Describa la discapacidad Sitio de desplazamiento: Sitio

Información del Acudiente

Nombres y Apellidos: Parentesco: Documento: Tipo de documento: Lugar de expedición del
SARA JULIA SUAREZ SOTELO ABUELA 23993550 C.C.☒ CE ☐ documento: Saboya

Dirección de residencia Barrio / Vereda: Ciudad: Departamento: E-mail: Teléfono/Celular:

cra 19#24ª 29 Comuneros Zipaquira Cundinamarca juanbernardogilrange 3214981134
l@gmail.com

Ocupación: Empresa: Teléfono: Cargo: Nivel educativo:

Ama de casa Empresa Teléfono Cargo Nivel educativo
Fecha de nacimiento:
3/diciembre7/1957

Información de la Madre
Nombres y Apellidos: Vive: Documento: Tipo de documento: Lugar de expedición del
Rosalba Sierra ☒ 1075656649 C.C.☒ CE ☐ documento: Zipaquira

Dirección de residencia Barrio / Vereda: Ciudad: Departamento: E-mail: Teléfono/Celular:

San Jorge San Jorge Zipaquira Cundinamarca Email Celular

Ocupación: Empresa: Teléfono: Cargo: Nivel educativo:

Ocupación Empresa Teléfono Cargo Nivel educativo
Fecha de nacimiento:
Fecha

Información del Padre

Nombres y Apellidos: Vive: Documento: Tipo de documento: Lugar de expedición del
Andrey Avila Suarez ☒ 1003843641 C.C.☒ CE ☐ documento: Zipaquira

Dirección de residencia Barrio / Vereda: Ciudad: Departamento: E-mail: Teléfono/Celular:

carrera 18 no 24ª 29 Comuneros Zipaquira Cundinamarca Email 3219944332

Ocupación: Empresa: Teléfono: Cargo: Nivel educativo:

Ocupación Empresa Teléfono Cargo Primaria
Fecha de nacimiento:
5/noviembre 1987

Observaciones:

Aceptamos el proyecto educativo institucional (PEI) y aceptamos cumplir con el manual de convivencia, planes, programas, normas y
disposiciones de la institución educativa

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Firma del Padre o Acudiente Firma del estudiante
Nombre: Nombre:
Documento: Documento:

Calle 8 No 12-37 – Tele-Fax (091) 852 7561

liceo_integrado1@yahoo.es
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Firma Rector(A) Firma Secretario(a)
Sandra Rocio Suavita Menjura Doris Milena Rocha Arévalo
Documento: 51975576 Documento: 20421217

Calle 8 No 12-37 – Tele-Fax (091) 852 7561

liceo_integrado1@yahoo.es