PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

I. VALORACION
 NOMBRE Y APELLIDOS: Rivera Hurtado Jesús Manuel
 EDAD: 64 años
 SEXO: Masculino
 GRADO DE INSTRUCCIÓN: Superior técnico incompleto
 OCUPACION: Comerciante
 ESTADO CIVIL: Conviviente
 NACIONALIDAD: Peruano
 RAZA: No existen datos
 FECHA DE NACIMIENTO: 19/6/1986
 LUGAR DE NACIMIENTO: Huancayo
 LUGAR DE PROCEDENCIA: El tambo
 RELIGION: Católica
 IDIOMA: castellano

1.2 DATOS CLINICOS

 FECHA DE INGRESO: 10/11/18
 FORMA DE INGRESO: emergencia
 CAMA: 631
 TIEMPO DE ENFERMEDAD: 15 días
 FORMA DE INICIO: Insidioso
 CURSO DE LA ENFERMEDAD: Progresivo

1.3 ENFERMEDAD ACTUAL

Inicia su enfermedad hace desde 4 días , presenta episodio de tos frecuentes, sensación de alza
térmica , escalofríos, cefalea occipital , molestia general del cuerpo, refiere que durante las
últimas 2 semanas presenta nemoptisis, refiere continuar con sudoración , por ese motivo es
traído de emergencia .

FUNCIONES BIOLOGICAS

 HAMBRE: conservada
 SED: Aumentada ( toma 1 litro y medio de agua por día )
 MICCION: conservada
 DEPOSICION. Conservado
 SUEÑO: Aumentado
 PESO: 55 kg
 TALLA:1.65 cm
  ANIMO: Decaído

1.4 DATOS ANTECEDENTES

PERSONALES GENERALES
Paciente mujer de varón de 32 años de edad , con antecedentes de DM tipo II hace un año y
medio, en tratamiento regular con metformina 850 mg cada ,24horas y gota hace 10 años , en
tratamiento irregular con colchicina , le fue diagnosticado TBC PULMONAR hace 4 meses y
actualmente se encuentra recibiendo tratamiento.

Refiere que desde hace 15 días presenta tos productiva con esputo sanguinolento, y leve dolor
torácico.

4 días antes del ingreso refiere sensación de alza térmica no cuantificada, malestar general,
escalofríos, cefalea frontal e hiperoxia.

2 días antes del ingreso presenta dolor de miembros inferior izquierdo y dificultad para caminar.

El día del ingreso refiere que el dolor y malestar general se acentuaron, por lo que es traído de
emergencia al hospital Carrión.

ANTECENDETES PERSONALES:
 VIVIENDA: De material noble con todos los servicios básicos
 VESTIMENTA: de acorde al contexto
 ALIMENTACION: variada a predominio de carbohidratos
 HABITOS NOCIVOS: OH (-) TABACO (-)
 CRIANZA DE ANIMALES: niega
 VIAJES: niega
ANTECEDENTES PATOLOGICOS
 ENFERMEDADES DEL ADULTO: DM TIPO II hace un año y medio en tratamiento, gota en
tratamiento irregular y TBC en tratamiento esquema 1. niega hta, asma.
 EXPOSICION A BIOMASA:NIEGA
 TRAUMATISMOS: niega
 ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: niega
 ANTECEDENTES QUIRURGICOS:niega
 TRANSFUCIONES SANGUINEAS : niega
 MEDICAMENTOS FRECUENTES :METFORMINA 850 MG cada 24 horas, cochicina1 tableta
cada 24 horas, y tratamiento antituberculoso(20 de agosto del 2018)
ANTECEDENTES FAMILIARES
 PADRE: Colecistedomia
 MADRE: Aparentemente sana
 ESPOSO: Vivo
 HERMANOS: 01 hermano con TBC ( hace dos años )
 HIJOS: aparentemente sanos
 ESPOSA : aparentemente sana

1.5 EXAMEN FISICO

CONTROL DE FUNCIONES VITALES

 FRECUENCIA RESPIRATORIA: 21x’
 FRECUENCIA CARDIACA: 80 x’
 TEMPERATURA: 37 ºC
 PRESION ARTERIAL: 110/40mmHg
 FiO2: 0.21%
 SatO2: 89%
 Glasgow: 15
 FOTO REACCION:
 OJO DERECHO: Normal
 OJO IZQUIERDO: Normal
 TAMAÑO:
 OJO DERECHO: 3 mm
 OJO IZQUIERDO: 3 mm
 TIEMPO DE LLENADO CAPILAR: Mayor de 3 segundos
 PULSO:
 RITMO: normal
 INTENSIDAD: normal
 FRECUENCIA: normal
 FUERZA Y RESISTENCIA MUSCULAR: Disminuido
1.7 VALORACION DEL ASPECTO SOCIAL

 Ocupación: comerciante

SITUACION DE VIVIENDA

 Tenencia: Propia
 Tipo: extensa
 Condición de vivienda: Material noble
 Material de construcción : Cemento y Ladrillos
 Habitaciones: no existen datos
 Disposición de excretas: Desagüe
 Eliminación de basura: Carro recolector de la basura
 Equipamiento de hogar: cocina a gas
 Desagüe: Si tiene
 Alumbrado: publico
 Paciente refiere que vive con sus hijos y esposa

INTERPRETACIÓN DE DATOS
DATOS CONFRONTACIÓN DE INFERENCIAS
LITERATURA
 DM tipo II La diabetes mellitus tipo 2 es  DM tipo II
(DESDE HACE 1 AÑO Y un trastorno metabólico que se
MEDIO) caracteriza
por hiperglucemia (nivel alto
de azúcar en la sangre) en el
contexto de resistencia a la
insulina y falta relativa
de insulina

 METFORMINA La metformina, o el preparado

comercial clorhidrato de
(CADA 24 HORAS )  METFORMINA
metformina, es
un fármaco antidiabético de
 aplicación oral del
tipo biguanida. Se utiliza
comúnmente en el tratamiento
y la prevención de la diabetes
mellitus tipo 2

 COLCHICINA La colchicina (o colquicina) es  COLCHICINA

(HACE 10 AÑOS) un fármaco antimitótico que
detiene o inhibe la división
celular en metafase o
en anafase. Es un compuesto
que evita la distribución de
las cromátidas de
un cromosoma durante
la mitosis, provocando
la poliploidía de la célulafilial,
ya que aunque no haya
separación, sí hubo duplicación
previa del material genético

Es una infección bacteriana

 TBC PULMONAR contagiosa que compromete  TBC PULMONAR
(HACE 4 MESES los pulmones y que se puede
propagarse a otros órganos.

Es la tos humeda en la cual se

 TOS PRODUCTIVA arroja expectoración por la  TOS PRODUCTIVA
(HACE 15 DIAS ) boca

Esputos que contienen algo

 ESPUTO de sangre  ESPUTO
SANGUINOLENT0 SANGUINOLENTO
PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA:

DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCION DE FUNDAMENTO DE LA EVALUACION

ENFERMERIA INTERVENCION
Paciente mejorara Control de funciones vitales. Los signos vitales son útiles para Paciente queda
Alteración del la alteración del detectar o monitorizar problemas de en observación.
bienestar general bienestar general salud. Los signos vitales se pueden
r/c patología e/c con ayuda del medir en un instituto médico, en
estancia casa, durante una emergencia
personal de salud
hospitalaria médica o en cualquier otro lugar.
La administración de tratamiento
Administración de tratamiento para fines preventivos, diagnósticos
indicado. o terapéuticos.

Para brindar apoyo que requieren

los pacientes, método tradicional
Apoyo emocional.
para tratar problemas de naturaleza
emocional. Son deliberadamente
usadas por profesionales
entrenados, tales como trabajadores
sociales, psicólogos y psiquiatras,
como medidas auxiliares a
procedimientos más extensos, sean
de tipo reeducativo o reconstructivo.

Brindar al paciente higiene y

Brindar comodidad y confort bienestar,asi como proporcionar
un ambiente agradable

El estado general para valorar el

estado del paciente.
 Vigilar el estado general del
paciente, Signos de alarma
Vigilar signos de alarma.
Para prevenir cualquier tipo de
alerta en el paciente.
Se brinda cuidados de enfermería.

DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCION DE FUNDAMENTO DE LA EVALUACION

ENFERMERIA INTERVENCION

Paciente disminuirá Paciente queda en

el dolor, con Colocar al paciente La posición antálgica es una observación..
Dolor agudo r/c su
intervención de en una posición posición adoptada para que el
patología.
enfermería. antálgica. paciente disminuya su dolor.

La comodidad y el reposo brindará al

Mantener al paciente a que no existan factores
paciente en reposo que puedan agravar el dolor.
y cómodo.
DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCION DE FUNDAMENTO DE LA EVALUACION
ENFERMERIA INTERVENCION

Paciente disminuirá
Ansiedad r/c niveles de ansiedad  Brindar apoyo El apoyo emocional al paciente le
Abuso de manifestado en la emocional al paciente. proporcionará tranquilidad en el nuevo
sustancias e/e verbalización de sus ambiente en el que se encuentra y que
angustia temores se sienta seguro. Paciente queda en
observación.
 Explicar al paciente El conocimiento del paciente sobre su
sobre la evolución de patología sus causas y evolución así
su patología y sus mejorar su disposición para su
causantes. recuperación y colaboración con el
personal de salud.

 Brindar un ambiente Un ambiente cómodo y confortable

cómodo y confortable. ayudará a que el paciente se sienta
tranquilo, seguro y que no exista
presencia de factores agravantes de
ansiedad.
DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCION DE FUNDAMENTO DE LA INTERVENCION EVALUACION
ENFERMERIA
 Apoyo emocional al El apoyo emocional brinda al paciente
Riesgo de infección r/c Paciente mejorará paciente. formas de afrontar sus situaciones de Paciente queda en
proceso patológico. riesgo de infección estrés observación.

 Explicarle y
brindarle La información que debe tener el
información sobre el paciente sobre su adecuado manejo de
manejo de su salud. su salud es importante ya que así el
paciente puede llevar una vida más
ordenada evitando los hábitos nocivos,
empeorando su estado.
 Concientizar al
paciente sobre el El manejo terapéutico proporcionará al
manejo terapéutico paciente un adecuado control de sus
de sus patologías. enfermedades crónicas y la
concientización ayudará al compromiso
del paciente para mejorar su disposición
al mejoramiento de su salud.