STI-SSOMA-

SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN HSEQ STI P48. F01

Vigencia:
INFORME DE APTITUD PARA RETORNO A 10/07/17
LABORES Versión: 01

INFORME DE APTITUD PARA RETORNO A LABORES Nº 01-20XX-SSO-ST I

Fecha:
En referencia a la evaluación médico ocupacional del trabajador:

1. Filiación:
- Apellidos y Nombres :
- Edad :
- Área :
- Puesto de trabajo :

Antecedentes de importancia:

2. Anamnesis:

3. Examen Físico:

4. Diagnóstico:

5. Días de Descanso:

6. Documentos revisados:

7. Evolución:

8. Conclusión:

Firma y Sello
Medico Ocupacional –S T I
 STI-SSOMA-
SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN HSEQ STI P48. F01
Vigencia:
INFORME DE APTITUD PARA RETORNO A 10/07/17
LABORES Versión: 01

Confidencial – No debe ser fotocopiado excepto con permiso de SG Sistema de Gestión – STI S.R.L.