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32 Revista de Neurología
incremento de 15 mm hg, en la diastólica antes del parto, durante él, o una vez acae-
como mínimo, o de 30 mm hg en la sistólica; cido, pero por lo común lo hacen en término
estas presiones deben manifestarse cuando de las primeras 24 horas de puerperio. Sin
menos en dos ocasiones, al ser medidas con embargo en algunas mujeres el comienzo
una diferencia de seis horas o más. se produce después de los siete primeros
días del parto y se ha informado de crisis
La proteinuria se define como la presencia eclámpticas que se produjeron 26 días pos-
de proteínas en orina (1+) en los estudios teriores al parto.
con tiras colorimétricas, en dos ocasiones
independientes separadas por un lapso de El fondo de ojo puede revelar hemorragias
seis horas como mínimo, o la acumulación y exudados después de las convulsiones.
de más de 300 mg de proteínas en orina de Puede haber desprendimiento de retina que
24 horas. se asocia con ceguera súbita, hecho que
suele ser reversible.
El edema normalmente en el embarazo se
hace presente en las extremidades inferiores, La hemorragia del parto y alumbramiento es
sin embargo, el de la preeclampsia típica- algo mayor que la de grupos controles y es
mente afecta también las manos y la cara. mal tolerada por las eclámpticas dada su
hipovolemia y hemoconcentración.
La acentuación progresiva de la hipertensión,
proteinuria y/o edema le dan carácter de Las causas inmediatas de muerte en la
gravedad a la preeclampsia y son premoni- eclampsia son: edema pulmonar, accidentes
torios de la aparición de eclampsia o ataque cerebrovasculares, shock secundario al des-
convulsivo producido por la encefalopatía prendimiento placentario y grandes alteracio-
hipertensiva. Se debe considerar inminente nes del equilibrio ácido-básico. Las causas
una crisis eclámptica frente a: elevaciones tardías de la muerte son la neumonia aspira-
tensionales de 30 mmHg para la presión tiva secundaria a vómitos y la insuficiencia
diastólica y 60 mmhg para la presión sistólica; hepática o renal secundarias ambas a la
presencia de edema generalizado o anasarca, alteración de la perfusión de los órganos
proteinuria superior a 3g/24 horas y/o insta- respectivos. La mortalidad de la crisis eclámp-
lación de oligoanuria (diuresis menor de 500 tica varia entre el 0% y el 13,4%.
ml en 24 horas o de 25 ml/hora) En la etapa
previa a la crisis convulsiva aparecen signos ETIOPATOGENIA
neurológicos como cefalea intensa, hipoacu-
sia, tinnitus, hiperreflexia, diplopia, escotomas,
visión borrosa o ceguera; signos generales A pesar de múltiples estudios la causa precisa
como taquicardia y fiebre; signos gastrointes- del origen de la preeclampsia no es aún escla-
tinales como náuseas, vómitos, dolor epigás- recida. Existen sin embargo, una serie de
trico, hematemesis; hematuria u oliguria que hechos que se encuentran presentes en la
puede progresar a anuria. enfermedad entre los que destacan como
agentes etiológicos, una alteración inmuno-
genética y una isquemia útero-placentaria
Existen casos aislados en que el ataque ocasionada precozmente en el embarazo por
convulsivo no es precedido de síntomas o una falla en la migración del trofoblasto y un
signos premonitorios, lo habitual es la pre- defecto en la placentación. Lo anterior resulta
sencia de una atmósfera, o aura, que precede en un estado de hipoperfusión trofoblástica y
al ataque convulsivo. La convulsión eclámp- tisular generalizada con producción de sustan-
tica no puede distinguirse de un ataque de cias que generan daño endotelial y un desba-
gran mal epiléptico, con convulsiones tonico- lance entre agentes vasodilatadores (prostaci-
clónicas generalizadas, pero a veces pueden clina, óxido nítrico) y vasopresores y agregantes
ser solo motoras focales.; puden aparecer plaquetarios (tromboxano). Esto favorece un
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Figura 1 Hipótesis para la etiopatogenia de la preeclampsia (Dekker & Sibai, Am J Obstet Gynecol
1998;179: 1359-75)
Alteración inmuno-genética
Isquemia placentaria
Disfunción endotelial
óxido nítrico tromboxano prostaciclina
(Balance)
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men de fondo de ojo puede haber signos de pirina. Los resultados son contradictorios y
vasoconstricción y edema de papila. En casos aunque inicialmente fueron alentadores en
severos puede aparecer aumento en las particular con el uso de aspirina, no han
transaminasas, signos de hemólisis y trom- logrado ser reproducidos en grandes estudios
bocitopenia lo que sugiere una complicación multicéntricos recientes.
grave de esta enfermedad conocida como
HELLP (Hemolysis, elevated liver enzymes Sin embargo, en pacientes con historia de
and low platelet count)6. La tomografia com- hipertensión arterial crónica o de preeclamp-
putarizada de la cabeza ha indicado diversos sia, en particular si ha sido severa, aquellas
procesos patológicos en 29 a 75% de las con antecedentes de retardo de crecimiento
eclampticas. Estudios individuales en una fetal y en portadoras de síndrome antifosfo-
serie de menor magnitud han señalado ede- lipídico se recomienda el uso de aspirina en
ma cerebral y diversos tipos de hemorragias dosis de 100 mg/día desde las 12-14 sema-
como la del tallo encefálico, la subaracnoidea, nas de gestación7.
la subependimaria y la intracerebral, e infar-
tos. En otros estudios no se han identificado Tratamiento: El tratamiento definitivo de la
anormalidades en la tomografia computari- preeclampsia es la interrupción del embarazo.
zada. Las imagenes de resonancia magnética Sin embargo, esta decisión depende, entre
han demostrado hipodensidades laterales otros factores, de la severidad de la pree-
clampsia, de la edad gestacional al momento
reversibles en los ganglios basales, edema
del diagnóstico, de la condición fetal y de las
cerebral focal e isquemia en zonas limitrofes. condiciones obstétricas.
La angiografía ha señalado obstrucción re-
versible de arterias cerebrales, que en opinión
de los expertos se debe a hiperplasia de la Tratamiento de la preeclampsia moderada:
intima, así como vaso espasmo reversible.
Los trazos electroencefálicos en casi todas • Hospitalización.
las eclámpticas son anormales, los datos • Reposo en cama (decúbito lateral izquier-
incluyen lentificación focal y difusa y actividad do).
epileptiforme focal y generalizada.
Control seriado de presión arterial, pulso
y ROT (cada 6 h).
TRATAMIENTO
Régimen común normosódico.
No es frecuente el recurrir a los neurólogos Peso y diuresis diaria.
para tratar la preeclampsia, aunque a veces
intervienen en la asistencia de las enfermas Antihipertensivos si la presión arterial es
que presentan eclampsia, es decir pacientes ?150/100. Los medicamentos recomenda-
con convulsiones, coma o déficit neurológicos dos en esquema de monodroga son:
focales. 1) hidralazina oral 25-50 mg cada 8-6 h
2) Nifedipino sublingual 10-20 mg cada 8-
Los métodos utilizados en la prevención de 6h
la preeclampsia, han tratado de corregir
algunas anormalidades supuestamente invo- 3) metildopa oral 250-500 mg cada 8-6 h.
lucradas en la etiología de la enfermedad. El diazepam oral como sedante en dosis
de 5-10 mg, cada 12-8 h puede estar
Entre estos métodos destacan drogas antihi- indicado en algunos casos. Están contra-
pertensivas (metildopa, labetalol, atenolol y indicados los inhibidores de la enzima
diuréticos) en hipertensas crónicas, suple- convertidora.
mentación dietética con calcio, zinc, magne-
sio, aceite de pescado y bajas dosis de as- Interrupción del embarazo desde las 37
semanas. La vía del parto se decide según
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las condiciones cervicales y la condición primeras 12-24 horas post parto ya que en
materno-fetal. Lo más recomendable es este período pueden ocurrir crisis convulsivas
la inducción del parto con análogos de hasta en 1/3 de las pacientes.
prostaglandina E 2 (misoprostol vaginal u
oral) u ocitocina e/v con bomba de infusión. Tratamiento: Las acciones terapéuticas a
La operación cesárea se plantea si existe realizar en una paciente con eclampsia inclu-
contraindicación al parto vaginal. yen:
Tratamiento de la preeclampsia severa:
• hospitalización (aislada de ruidos/poca • hospitalización (UCI y cercana a área
luz), quirúrgica);
• reposo absoluto (decúbito lateral izquierdo), • Vía venosa y vía aérea permeable (cánula
Mayo o intubación endotraqueal);
• control seriado de presión arterial pulso
frecuencia respiratoria y ROT (cata 2-4 h), • régimen cero;
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mujeres con hipertensión inducida por el y prácticamente no se encontraron diferencias
embarazo. De hecho, en muchas instituciones entre uno y otro grupo.
de salud se prefiere el tratamiento con com-
puestos anticonvulsivantes convencionales Los autores concluyeron que el sulfato de
como fenitoína o diazepam, aunque tampoco magnesio es eficaz y claramente superior a
existen informes concluyentes con respecto fenitoína en el tratamiento profiláctico de las
a la efectividad específica de fenitoína en convulsiones eclámpticas, durante y después
estos casos. del trabajo de parto, en mujeres con hiper-
tensión inducida por el embarazo.
Investigadores del Departamento de Obste-
tricia y Ginecología de la Universidad de Esa misma conclución se obtuvo con el fa-
Texas efectuaron un estudio comparativo moso estudio multicentrico MAGPIE, que se
para evaluar la eficacia de sulfato de magne- efectuo el año 1995 en 23 centros colabora-
sio y fenitoína en la prevención de convulsio- dores de 8 paises (Argentina, Brasil,Colombia,
nes durante el trabajo de parto, en mujeres Ghana, India, Uganda Venezuela y Zimbawe).
con hipertensión inducida por el embarazo.
Se incluyeron 2.138 mujeres que fueron
aleatoriamente asignadas a recibir sulfato de Para la comparación de sulfato con fenitoina
magnesio en dosis inicial de 10 mg intramus- se estudiaron 777 eclampticas provenientes
culares (IM), seguida de dosis de manteni- de 4 centros de la India y Surafrica. La coor-
miento a razón de 5 mg IM cada cuatro horas. dinación central del trabajo fue realizada por
En los casos de preeclampsia severa, la el Servicio de Estudios Clínicos (PTS) de la
dosis inicial consistió en cuatro gramos de Unidad de Epidemiología Perinatal (NPEU)
sulfato de magnesio, en solución al 20%, de la Universidad Oxford, en colaboración
administrados por vía intravenosa. El segundo con los centros de Argentina, Colombia y
grupo recibió fenitoína a una dosis de carga Venezuela, coordinados por el Centro Rosa-
inicial de 1.000 mg administrados en infusión rino de Estudios Perinatales (CREP), de
continua a lo largo de una hora, seguida de Argentina. El protocolo de estudio fue apro-
una dosis de 500 mg, por vía oral diez horas bado por los Comités de Etica Médica de los
después. Los esquemas terapéuticos se centros y el de la Organización Mundial de
mantuvieron las primeras 24 horas subse- la Salud.
cuentes al parto en ambos grupos de estudio,
y en ellos se determinó la incidencia de BIBLIOGRAFIA
eclampsia, definida como la aparición de una
convulsión tónico-clónica generalizada y 1. Arias Fernando: Guia Practica para el Embarazo y
seguida de una fase postictal caracterizada el Parto de Alto Riesgo. 2da. Edición. Mosby 1995.
por amnesia y compromiso del estado de 2. Complicaciones Neurológicas del Embarazo. Clinicas
conciencia. Neurologicas de Norteamerica. Vol. 3 1994.
3. Perez Sánchez A., Donoso Siña E. Obstetricia. 2da.
Mientras que en las 1.049 mujeres manejadas Edición. Mediterraneo 1992.
con sulfato de magnesio no se presentó 4. Robert J.A., y cols. Hipertensión Arterial y Embarazo.
ningún caso de eclampsia, 10 de las 1.089, Revista Médica Clínica las Condes Santiago – Chile.
que recibieron fenitoína presentaron convul- Vol.12 Nº 1, enero 2001.
siones eclámpticas, sin que existiera diferen- 5. Sulfato de Magnesio como Anticonvulsivante en
cia estadísticamente significativa en cuanto Eclampsia. New. England Journal of Medicine. 333:
a factores de riesgo para el desarrollo de la 201-205, julio 1995.
misma. Finalmente, la determinación de la 6. Schwarcz R. y cols Obstetricia, quinta edición, El
evolución materna y fetal fue bastante similar Ateneo 1996.
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