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PREAUTORIZADO MEDICAMENTOS
No. Autorización Fecha y Hora: 18 Mar 2020 09:53 AM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 9285541
Nombre : VICENTE CARLOS SANCHEZ Fecha Nacimiento : 15 Feb 1965
VALENZUELA
Dirección : ALPES TV 71 N 71E 31 A 6 Telefono :6514080
Departamento : BOLIVAR Municipio : Cartagena
Telefono Celular : 3008024236 E-Mail : vicentesan123@hotmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : AUDIFARMA CARTAGENA Nit : 816001182 Código : 6855
Dirección : CL 30 17 14 LC 2 Telefono : 6565417
Municipio : Cartagena Departamento : BOLIVAR
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - CAPITADO -
Capitación
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 30 May 2020
Diagnosticos :N18.1 Nap Anterior : 11704-2004518769
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 03182020032210
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

1306 60 LOSARTAN TABLETA O TABLETA RECUBIERTA 50 MG

169 60 (CMD 25)-AZATIOPRINA 50 MG TABLETA

1990 30 ATORVASTATINA TABLETA 20 MG

466 30 (CMD 30)-PREDNISOLONA 5 MG TABLETA

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 0
Semanas Cotizadas : 451 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : VianyAZ Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
Autorizacion valida para reclamar servicios desde el dia 2020-04-30 si esta al dia en pagos.