POLITECNICO MAYOR

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FORMATO DE VISITA DOMICILIARIA

1. DATOS INICIALES

Selección () FECHA: CIUDAD:

Visita por Actualización ()
Estudio Psicosocial ( )

2. DATOS GENERALES DEL USUARIO.

NOMBRE Y APELLIDOS
FECHA DE NACIMIENTO
ESTADO CIVIL
ESCOLARIDAD
OCUAPCION
SEXO
EDAD
DOMICILIO
TELEFONO
EPS
ARL

3. INGRESOS Y EGRESOS DE LA FAMILIA

EGRESOS MENSUALES

TIPOS DE GASTOS IMPORTANTE TIPO DE GASTO IMPORTANTE

Alimentación $ Transporte $
Gas o combustible $ Educación $
Renta $ Gastos médicos $
Agua $ Recreación $
Predial $ Abonos o créditos $
Electricidad (luz) $ Ropa y calzado $
Teléfono $ Fondos de ahorros. $
Prestamos
Teléfono celular $ Crédito para $
construcción de
vivienda
Internet $ $

Total de egresos $ ______________________ Superávit $_____________________

Déficit $ ______________________
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4. VIVIENDA

 Tendencia de la vivienda

PROPIA ARRENDADA HIPOTECADA PRESTADA

 Tipo de vivienda

CASA APARTAMENTO

NUMERO DE DORMITORIOS
SALA
COMEDOR
COCINA
BAÑO PRIVADO
BAÑO COLECTIVO

MATERIAL PREDOMINANTE EN LA CONSTRUCCIÓN DE LA VIVIENDA

TECHO PAREDES PISOS
PLANCHA LADRILLO CERAMICA
CARTON CARTON MADERA
LAMINA MADERA LECHADA
METALICA
OTROS: OTROS: OTROS:

 SALUD

FRECUENCIA CON LA QUE ASISTE EL USUARIO AL MÉDICO

UNA VEZ POR SEMANA
MENSUALMENTE
CUANDO SE ENFERMA

Enfermedades frecuentes de la familia:

RESPIRATORIAS ¿Cuál(es)? ¿Quién la

padece?
GASTROENTERITIS ¿Cuál(es)? ¿Quién la
padece?
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DERMATOLÓGICAS ¿Cuál(es)? ¿Quién la

padece?
NEUROLÓGICAS ¿Cuál(es)? ¿Quién la
padece?
CÁNCER ¿Cuál(es)? ¿Quién la
padece?
HIPERTENSIÓN ¿Cuál(es)? ¿Quién la
padece?
OBESIDAD ¿Cuál(es)? ¿Quién la
padece?
DIABETES ¿Cuál(es)? ¿Quién la
padece?

 ACTIVIDADES DEL USUARIO

ESTUDIA
REALIZA DEPORTE
VE TELEVISIÓN
REALIZA LOS QUE HACERES DEL
HOGAR
VIDEO JUEGOS
JUEGA CON AMIGOS
JUEGA CON UN FAMILIAR
TRABAJA
OTROS (ESPECIFICAR)

5. DINAMICA FAMILIAR:

a) Organización y funcionamiento
__________________________________________________________________
____________________________________________________________

b) Comunicación
__________________________________________________________________
____________________________________________________________

c) Roles
__________________________________________________________________
____________________________________________________________
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d) Autoridad
__________________________________________________________________
____________________________________________________________

e) Limites
__________________________________________________________________
____________________________________________________________

f) Expresión de afectos
__________________________________________________________________
____________________________________________________________

6. NUCLEO FAMILIAR

HABITA EN NIVEL
CLASIFICION FAMILIAR
PARENTESCO EDAD OCUPACIÓN LA VIVIENDA EDUCATIVO
NOMBRE COMPLETO Si No

7. DIAGNOSTICO SOCIAL
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________

8. OBSERVACIONES DEL VISITADOR SOCIAL

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
___________________________________________________
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Nombre y firma Nombre y firma

Visitador domiciliario Supervisor o coordinador

Nombre y firma
Jefe de la organización