CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA ENFERMEDAD POR

CORONAVIRUS 2019 EN CHINA

ANTECEDENTES
Desde diciembre de 2019, cuando surgió la enfermedad por coronavirus 2019 (Covid-19)
en la ciudad de Wuhan y se extendió rápidamente por toda China, se han necesitado datos
sobre las características clínicas de los pacientes afectados.

MÉTODOS
Extrajimos datos sobre 1099 pacientes con Covid-19 confirmado por laboratorio de 552
hospitales en 30 provincias, regiones autónomas y municipios de China continental hasta el
29 de enero de 2020. El punto final primario compuesto fue el ingreso a una unidad de
cuidados intensivos (UCI), El uso de ventilación mecánica, o muerte.

RESULTADOS
La mediana de edad de los pacientes fue de 47 años; El 41,9% de los pacientes eran
mujeres. El punto final compuesto primario se produjo en 67 pacientes (6,1%), incluido el
5,0% que ingresaron en la UCI, el 2,3% que se sometieron a ventilación mecánica invasiva
y el 1,4% que fallecieron. Solo el 1.9% de los pacientes tenían antecedentes de contacto
directo con la vida silvestre. Entre los no residentes de Wuhan, el 72.3% tuvo contacto con
los residentes de Wuhan, incluido el 31.3% que había visitado la ciudad. Los síntomas más
comunes fueron fiebre (43.8% al ingreso y 88.7% durante la hospitalización) y tos
(67.8%). La diarrea fue poco frecuente (3,8%). La mediana del período de incubación fue
de 4 días (rango intercuartil, 2 a 7). Al ingreso, la opacidad del vidrio esmerilado fue el
hallazgo radiológico más común en la tomografía computarizada (TC) de tórax
(56.4%). No se encontraron anormalidades radiográficas o CT en 157 de 877 pacientes
(17. 9%) con enfermedad no grave y en 5 de 173 pacientes (2,9%) con enfermedad
grave. La linfocitopenia estuvo presente en el 83,2% de los pacientes al ingreso.

CONCLUSIONES
Durante los primeros 2 meses del brote actual, Covid-19 se propagó rápidamente por toda
China y causó diversos grados de enfermedad. Los pacientes a menudo se presentaron sin
fiebre, y muchos no tenían hallazgos radiológicos anormales. (Financiado por la Comisión
Nacional de Salud de China y otros).
A principios de diciembre de 2019, se identificaron los primeros casos de neumonía de
origen desconocido en Wuhan, la capital de la provincia de Hubei. 1El patógeno se
identificó como un nuevo betacoronavirus de ARN envuelto 2 que actualmente se ha
denominado coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2), que
tiene una similitud filogenética con el SARS-CoV. 3 Los pacientes con la infección han
sido documentados tanto en hospitales como en entornos familiares. 4-8
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha declarado recientemente que la
enfermedad por coronavirus 2019 (Covid-19) es una emergencia de salud pública de
preocupación internacional. 9Hasta el 25 de febrero de 2020, un total de 81,109 casos
confirmados por laboratorio habían sido documentados a nivel mundial. 5,6,9-11 En estudios
recientes, la gravedad de algunos casos de Covid-19 imitaba la del SARS-CoV. 1,12,13 Dada
la rápida propagación de Covid-19, determinamos que un análisis actualizado de casos en
China continental podría ayudar a identificar las características clínicas definitorias y la
gravedad de la enfermedad. Aquí, describimos los resultados de nuestro análisis de las
características clínicas de Covid-19 en una cohorte seleccionada de pacientes en toda
China.
Métodos

SUPERVISIÓN DE ESTUDIO
El estudio fue apoyado por la Comisión Nacional de Salud de China y diseñado por los
investigadores. El estudio fue aprobado por la junta de revisión institucional de la Comisión
Nacional de Salud. El consentimiento informado por escrito se renunció a la luz de la
urgente necesidad de recopilar datos. Los datos fueron analizados e interpretados por los
autores. Todos los autores revisaron el manuscrito y confirman la exactitud e integridad de
los datos y la adherencia del estudio al protocolo , disponible con el texto completo de este
artículo en NEJM.org.
FUENTES DE DATOS
Obtuvimos los registros médicos y los datos recopilados de pacientes hospitalizados y
pacientes ambulatorios con Covid-19 confirmado por laboratorio, según lo informado a la
Comisión Nacional de Salud entre el 11 de diciembre de 2019 y el 29 de enero de 2020; el
límite de datos para el estudio fue el 31 de enero de 2020. Covid-19 fue diagnosticado
sobre la base de la guía provisional de la OMS. 14 Un caso confirmado de Covid-19 se
definió como un resultado positivo en la secuenciación de alto rendimiento o el ensayo en
tiempo real de la transcriptasa inversa-reacción en cadena de la polimerasa (RT-PCR) de
muestras de torunda nasal y faríngea. 1 Solo los casos confirmados por laboratorio se
incluyeron en el análisis.

Obtuvimos datos sobre casos fuera de la provincia de Hubei de la Comisión Nacional de

Salud. Debido a la alta carga de trabajo de los médicos, tres expertos externos de
Guangzhou realizaron la extracción de datos sin procesar en el Hospital Wuhan Jinyintan,
donde muchos de los pacientes con Covid-19 en Wuhan estaban siendo tratados.
Extrajimos el historial de exposición reciente, los síntomas o signos clínicos y los hallazgos
de laboratorio al ingreso de los registros médicos electrónicos. Las evaluaciones
radiológicas incluyeron radiografía de tórax o tomografía computarizada (TC), y todas las
pruebas de laboratorio se realizaron de acuerdo con las necesidades de atención clínica del
paciente. Determinamos la presencia de una anormalidad radiológica en base a la
documentación o descripción en las historias clínicas; Si se disponía de escáneres de
imágenes, los médicos asistentes en medicina respiratoria los revisaban y extraían los
datos. El desacuerdo importante entre dos revisores se resolvió mediante consulta con un
tercer revisor. Las evaluaciones de laboratorio consistieron en un conteo sanguíneo
completo, análisis químico sanguíneo, pruebas de coagulación, evaluación de la función
hepática y renal, y medidas de electrolitos, proteína C reactiva, procalcitonina, lactato
deshidrogenasa y creatina quinasa. Definimos el grado de gravedad de Covid-19 (grave
frente a no grave) en el momento del ingreso utilizando las pautas de la American Thoracic
Society para la neumonía adquirida en la comunidad.15
Todos los registros médicos fueron copiados y enviados al centro de procesamiento de
datos en Guangzhou, bajo la coordinación de la Comisión Nacional de Salud. Un equipo de
médicos respiratorios experimentados revisó y resumió los datos. Los datos se ingresaron
en una base de datos computarizada y se verificaron de forma cruzada. Si faltaban los datos
básicos, se enviaban solicitudes de aclaración a los coordinadores, quienes posteriormente
se comunicaron con los médicos asistentes.

RESULTADOS DEL ESTUDIO

El punto final primario compuesto fue el ingreso a una unidad de cuidados intensivos
(UCI), el uso de ventilación mecánica o la muerte. Estos resultados se utilizaron en un
estudio anterior para evaluar la gravedad de otras enfermedades infecciosas graves, como la
infección por H7N9. 16 Los puntos finales secundarios fueron la tasa de mortalidad y el
tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el punto final compuesto y hasta cada
componente del punto final compuesto.

DEFINICIONES DE ESTUDIO
El período de incubación se definió como el intervalo entre la posible fecha más temprana
de contacto de la fuente de transmisión (vida silvestre o persona con caso sospechoso o
confirmado) y la posible fecha más temprana de aparición de los síntomas (es decir, tos,
fiebre, fatiga o mialgia). Se excluyeron los períodos de incubación de menos de 1 día
porque algunos pacientes tuvieron exposición continua a fuentes de contaminación; En
estos casos, se registró la última fecha de exposición. Las estadísticas resumidas de los
períodos de incubación se calcularon sobre la base de 291 pacientes que tenían información
clara sobre la fecha específica de exposición.

La fiebre se definió como una temperatura axilar de 37.5 ° C o más. La linfocitopenia se

definió como un recuento de linfocitos de menos de 1500 células por milímetro cúbico. La
trombocitopenia se definió como un recuento de plaquetas de menos de 150,000 por
milímetro cúbico. En el Apéndice complementario , disponible en NEJM.org , se
proporcionan definiciones adicionales, incluida la exposición a la vida silvestre, el
síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), neumonía, insuficiencia renal aguda,
insuficiencia cardíaca aguda y rabdomiólisis .

CONFIRMACIÓN DE LABORATORIO
La confirmación de laboratorio del SARS-CoV-2 se realizó en el Centro Chino para la
Prevención y Control de Enfermedades antes del 23 de enero de 2020, y posteriormente en
hospitales certificados de atención terciaria. Los ensayos de RT-PCR se realizaron de
acuerdo con el protocolo establecido por la OMS. 17 Los detalles sobre los procesos de
confirmación de laboratorio se proporcionan en el Apéndice complementario .

ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Las variables continuas se expresaron como medianas y rangos intercuartiles o rangos
simples, según corresponda. Las variables categóricas se resumieron como recuentos y
porcentajes. No se realizó ninguna imputación por datos faltantes. Debido a que la cohorte
de pacientes en nuestro estudio no se derivó de una selección aleatoria, todas las
estadísticas se consideran descriptivas únicamente. Utilizamos ArcGIS, versión 10.2.2, para
trazar el número de pacientes con casos confirmados en un mapa. Todos los análisis se
realizaron con el uso del software R, versión 3.6.2 (R Foundation for Statistical
Computing).
FIG 1

Resultados

CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS Y CLÍNICAS

Figura 1.Distribución de pacientes con Covid-19 en China

continental.
De los 7736 pacientes con Covid-19 que habían sido hospitalizados en 552 sitios al 29 de
enero de 2020, obtuvimos datos sobre síntomas clínicos y resultados para 1099 pacientes
(14,2%). El mayor número de pacientes (132) había sido ingresado en el Hospital Wuhan
Jinyintan. Los hospitales que se incluyeron en este estudio representaron el 29.7% de los
1856 hospitales designados donde los pacientes con Covid-19 podían ser ingresados en 30
provincias, regiones autónomas o municipios de China ( Figura 1 ).
Tabla 1.Características clínicas de los pacientes del estudio,
según la gravedad de la enfermedad y la presencia o ausencia del

punto final compuesto primario.

Las características demográficas y clínicas de los pacientes se muestran en la Tabla 1 . Un
total de 3.5% eran trabajadores de la salud, y un historial de contacto con la vida silvestre
se documentó en 1.9%; 483 pacientes (43,9%) eran residentes de Wuhan. Entre los
pacientes que vivían fuera de Wuhan, el 72.3% tuvo contacto con los residentes de Wuhan,
incluido el 31.3% que había visitado la ciudad; El 25.9% de los no residentes no visitaron la
ciudad ni tuvieron contacto con los residentes de Wuhan.

La mediana del período de incubación fue de 4 días (rango intercuartil, 2 a 7). La mediana
de edad de los pacientes fue de 47 años (rango intercuartil, 35 a 58); El 0,9% de los
pacientes eran menores de 15 años. Un total de 41.9% eran mujeres. La fiebre estuvo
presente en el 43.8% de los pacientes al ingreso pero se desarrolló en el 88.7% durante la
hospitalización. El segundo síntoma más común fue la tos (67.8%); las náuseas o los
vómitos (5.0%) y la diarrea (3.8%) fueron poco frecuentes. Entre la población general, el
23.7% tenía al menos una enfermedad coexistente (por ejemplo, hipertensión y enfermedad
pulmonar obstructiva crónica).
Al ingreso, el grado de gravedad de Covid-19 se clasificó como no grave en 926 pacientes
y grave en 173 pacientes. Los pacientes con enfermedad grave eran mayores que aquellos
con enfermedad no grave en una mediana de 7 años. Además, la presencia de cualquier
enfermedad coexistente fue más común entre los pacientes con enfermedad grave que entre
aquellos con enfermedad no grave (38.7% vs. 21.0%). Sin embargo, el historial de
exposición entre los dos grupos de gravedad de la enfermedad fue similar.

HALLAZGOS RADIOLÓGICOS Y DE LABORATORIO

Tabla 2.Hallazgos radiográficos y de laboratorio.

La tabla 2 muestra los hallazgos radiológicos y de laboratorio al ingreso. De 975

tomografías computarizadas que se realizaron en el momento del ingreso, el 86,2% reveló
resultados anormales. Los patrones más comunes en la TC de tórax fueron la opacidad del
vidrio esmerilado (56.4%) y el sombreado parcheado bilateral (51.8%). Los hallazgos
radiológicos representativos en dos pacientes con Covid-19 no severo y en otros dos
pacientes con Covid-19 grave se proporcionan en la Figura S1 en elApéndice
complementario . No se encontraron anormalidades radiográficas o de TC en 157 de 877
pacientes (17,9%) con enfermedad no grave y en 5 de 173 pacientes (2,9%) con
enfermedad grave.
Al ingreso, la linfocitopenia estaba presente en el 83,2% de los pacientes, la
trombocitopenia en el 36,2% y la leucopenia en el 33,7%. La mayoría de los pacientes
tenían niveles elevados de proteína C reactiva; menos comunes fueron los niveles elevados
de alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa, creatina quinasa y D-dímero. Los
pacientes con enfermedad grave tenían anormalidades de laboratorio más prominentes
(incluyendo linfocitopenia y leucopenia) que aquellos con enfermedad no grave.

RESULTADOS CLÍNICOS
Tabla 3.Complicaciones, tratamientos y resultados clínicos.

Ninguno de los 1099 pacientes se perdió durante el seguimiento durante el estudio. Se

produjo un evento de punto final compuesto primario en 67 pacientes (6,1%), incluido el
5,0% que ingresaron en la UCI, el 2,3% que se sometieron a ventilación mecánica invasiva
y el 1,4% que fallecieron ( Tabla 3 ). Entre los 173 pacientes con enfermedad grave, se
produjo un evento de punto final compuesto primario en 43 pacientes (24,9%). Entre todos
los pacientes, el riesgo acumulado del punto final compuesto fue del 3,6%; Entre las
personas con enfermedad grave, el riesgo acumulado fue del 20,6%.

TRATAMIENTO Y COMPLICACIONES
La mayoría de los pacientes (58.0%) recibieron antibióticos por vía intravenosa y el 35.8%
recibieron oseltamivir; la oxigenoterapia se administró en 41.3% y la ventilación mecánica
en 6.1%; porcentajes más altos de pacientes con enfermedad grave recibieron estas terapias
( Tabla 3) La ventilación mecánica se inició en más pacientes con enfermedad grave que
en aquellos con enfermedad no grave (ventilación no invasiva, 32,4% frente a 0%;
ventilación invasiva, 14,5% frente a 0%). Se administraron glucocorticoides sistémicos a
204 pacientes (18,6%), con un mayor porcentaje entre aquellos con enfermedad grave que
la enfermedad no grave (44,5% frente a 13,7%). De estos 204 pacientes, 33 (16,2%)
ingresaron en la UCI, 17 (8,3%) se sometieron a ventilación invasiva y 5 (2,5%)
murieron. La oxigenación por membrana extracorpórea se realizó en 5 pacientes (0,5%) con
enfermedad grave.

La mediana de la duración de la hospitalización fue de 12.0 días (media, 12.8). Durante el

ingreso hospitalario, la mayoría de los pacientes recibió un diagnóstico de neumonía de un
médico (91,1%), seguido de SDRA (3,4%) y shock (1,1%). Los pacientes con enfermedad
grave tuvieron una mayor incidencia de neumonía diagnosticada por un médico que
aquellos con enfermedad no grave (99,4% frente a 89,5%).
Discusión

Durante la fase inicial del brote de Covid-19, el diagnóstico de la enfermedad se complicó

por la diversidad de síntomas y hallazgos de imágenes y por la gravedad de la enfermedad
en el momento de la presentación. Se identificó fiebre en el 43,8% de los pacientes en la
presentación, pero se desarrolló en el 88,7% después de la hospitalización. Se produjeron
enfermedades graves en el 15,7% de los pacientes después del ingreso al hospital. No se
observaron anormalidades radiológicas en la presentación inicial en el 2.9% de los
pacientes con enfermedad grave y en el 17.9% de aquellos con enfermedad no grave. A
pesar de la cantidad de muertes asociadas con Covid-19, el SARS-CoV-2 parece tener una
tasa de mortalidad en casos más baja que el SARS-CoV o el coronavirus relacionado con el
síndrome respiratorio del Medio Oriente (MERS-CoV).
Aproximadamente el 2% de los pacientes tenían antecedentes de contacto directo con la
vida silvestre, mientras que más de las tres cuartas partes eran residentes de Wuhan, habían
visitado la ciudad o habían tenido contacto con residentes de la ciudad. Estos hallazgos se
hacen eco de los últimos informes, incluido el brote de un grupo familiar, 4 la transmisión de
un paciente asintomático, 6 y los patrones de brote trifásico. 8 Nuestro estudio no puede
excluir la presencia de pacientes que han sido denominados "súper spreaders".
Las rutas convencionales de transmisión del SARS-CoV, MERS-CoV y la influenza
altamente patógena consisten en gotitas respiratorias y contacto directo, 18-20 mecanismos
que probablemente también ocurran con el SARS-CoV-2. Debido a que el SARS-CoV-2
puede detectarse en el tracto gastrointestinal, la saliva y la orina, estas rutas de transmisión
potencial deben investigarse 21 (Tablas S1 y S2).

El término Covid-19 se ha aplicado a pacientes que tienen casos sintomáticos confirmados

por laboratorio sin manifestaciones radiológicas aparentes. Se necesita una mejor
comprensión del espectro de la enfermedad, ya que en el 8,9% de los pacientes, la infección
por SARS-CoV-2 se detectó antes de que no se desarrollara neumonía viral o neumonía
viral.
En concierto con estudios recientes, 1,8,12 encontramos que las características clínicas de
Covid-19 imitan las de SARS-CoV. La fiebre y la tos fueron los síntomas dominantes y los
síntomas gastrointestinales fueron poco frecuentes, lo que sugiere una diferencia en el
tropismo viral en comparación con el SARS-CoV, MERS-CoV y la gripe
estacional. 22,23 La ausencia de fiebre en Covid-19 es más frecuente que en la infección por
SARS-CoV (1%) y MERS-CoV (2%), 20 por lo que se puede pasar por alto a los pacientes
afebriles si la definición del caso de vigilancia se centra en la detección de fiebre. 14
La
linfocitopenia fue común y, en algunos casos, grave, un hallazgo que fue consistente con
los resultados de dos informes recientes. 1,12Encontramos una tasa de letalidad más baja
(1.4%) que la tasa reportada recientemente, 1,12 probablemente debido a la diferencia en el
tamaño de la muestra y los criterios de inclusión de casos. Nuestros hallazgos fueron más
similares a las estadísticas oficiales nacionales, que mostraron una tasa de muerte del 3.2%
entre 51,857 casos de Covid-19 al 16 de febrero de 2020. 11,24 Desde pacientes que estaban
levemente enfermos y que no buscaron atención médica. No se incluyeron en nuestro
estudio, la tasa de letalidad en un escenario del mundo real podría ser aún menor. El
aislamiento temprano, el diagnóstico temprano y el manejo temprano podrían haber
contribuido colectivamente a la reducción de la mortalidad en Guangdong.

A pesar de la homogeneidad filogenética entre el SARS-CoV-2 y el SARS-CoV, existen

algunas características clínicas que diferencian a Covid-19 de las infecciones por SARS-
CoV, MERS-CoV e influenza estacional. (Por ejemplo, la influenza estacional ha sido más
común en clínicas y salas de pacientes ambulatorios respiratorios). En la Tabla S3 se
detallan algunas características adicionales que son exclusivas de Covid-19.

Nuestro estudio tiene algunas limitaciones notables. Primero, algunos casos tenían

documentación incompleta del historial de exposición y las pruebas de laboratorio, dada la
variación en la estructura de las bases de datos electrónicas entre los diferentes sitios
participantes y el cronograma urgente para la extracción de datos. Algunos casos fueron
diagnosticados en entornos ambulatorios donde la información médica se documentó
brevemente y se realizaron pruebas de laboratorio incompletas, junto con una escasez de
infraestructura y capacitación del personal médico en hospitales no especializados. En
segundo lugar, podríamos estimar el período de incubación en solo 291 de los pacientes del
estudio que tenían información documentada. La incertidumbre de las fechas exactas (sesgo
de recuerdo) podría haber afectado inevitablemente nuestra evaluación. Tercero, debido a
que muchos pacientes permanecieron en el hospital y los resultados eran desconocidos en el
momento del corte de datos, censuramos los datos con respecto a sus resultados clínicos en
el momento de nuestro análisis. Cuarto, sin duda extrañamos a los pacientes que eran
asintomáticos o tenían casos leves y que fueron tratados en el hogar, por lo que nuestra
cohorte de estudio puede representar el final más grave de Covid-19. Quinto, muchos
pacientes no se sometieron a una evaluación bacteriológica o fúngica del esputo al ingreso
porque, en algunos hospitales, los recursos médicos estaban desbordados. Sexto, la
generación de datos fue clínicamente dirigida y no sistemática. los recursos médicos fueron
abrumados. Sexto, la generación de datos fue clínicamente dirigida y no sistemática. los
recursos médicos fueron abrumados. Sexto, la generación de datos fue clínicamente
dirigida y no sistemática.

Covid-19 se ha extendido rápidamente desde que se identificó por primera vez en Wuhan y
se ha demostrado que tiene un amplio espectro de gravedad. Algunos pacientes con Covid-
19 no tienen fiebre ni anormalidades radiológicas en la presentación inicial, lo que ha
complicado el diagnóstico.

Con el apoyo de la Comisión Nacional de Salud de China, la Fundación Nacional de

Ciencias Naturales y el Departamento de Ciencia y Tecnología de la provincia de
Guangdong.

Los formularios de divulgación proporcionados por los autores están disponibles con el

texto completo de este artículo en NEJM.org.

Los Dres. Guan, Ni, Yu Hu, W. Liang, Ou, He, L. Liu, Shan, Lei, Hui, Du, L. Li, Zeng y
Yuen contribuyeron igualmente a este artículo.

Este artículo fue publicado el 28 de febrero de 2020 y actualizado por última vez el 6 de
marzo de 2020 en NEJM.org.