Hematología

Guía de estudio ENARM

Vuelta 2
3 días México

Dispondrá de 3 días para dedicarlos al estudio de la hematología. Como ya se viene diciendo a lo largo del
curso de preparación para el ENARM, se trata de asentar bien los fundamentos de la asignatura, estudiar y
entender el máximo de conceptos del manual, para que las siguientes vueltas sean de integración global, de
interconexión entre los distintos temas y las distintas asignaturas, de repaso cada vez más dirigido. Para ello le
serán útiles todos aquellos resúmenes y tablas que se confeccionó en estudio previo, pues le pues le ahorrarán
mucho trabajo. También puede aprovechar en este bloque para completarlas y ampliarlas o bien para elaborarlas
si todavía no lo ha hecho, pues en estudio posterior le ayudarán a ganar mucho tiempo.
La hematología es una asignatura importante y que le puede resultar un tanto compleja, pues no es de las más fáciles
de estudiar. Requiere un estudio a fondo de la mayoría de sus temas, aunque afortunadamente no tiene un
Manual especialmente amplio. A lo largo del estudio de la asignatura va a comprobar que es una materia que presenta
especiales interconexiones entre los distintos temas, y que cualquier persona es capaz de apreciar sólo cuando la ha
estudiado a fondo. Es por ello que, como ya se ha dicho antes, durante su estudio vaya completando los esquemas y
tablas de todo aquello que vea que puede ser útil para optimizar su tiempo (por ejemplo: esplenomegalia,
enfermedades que cursan con pancitopenia, aumento de LDH, aumento o disminución de la fosfatasa alcalina
leucocitaria…).
Hay que tener en cuenta que sólo dispone de 3 días para el estudio de hematologia y quizá se quedan un poco
cortos, así que trate de optimizar el tiempo, es decir, de estudiar lo más importante y no detenerse en detalles
innecesarios o poco rentables. Para facilitarle el trabajo y para que pueda rendir al máximo y sacarle el máximo
partido, a continuación se presenta una propuesta que podrá ayudarle.

Día 1
Tema 1. Introducción: fisiología del eritrocito. Anemia: concepto y evaluación.
Tema 2. Aplasia de médula ósea.
Tema 3. Anemia mieloptísica.
Tema 4. Anemia ferropénica.
Tema 5. Anemia de enfermedad crónica o por mala utilización del hierro.
Tema 6. Anemias megaloblásticas.
Tema 7. Anemias hemolíticas.
Tema 8. Síndromes mielodisplásicos.
Tema 9. Eritrocitosis.
Tema 10. Síndromes mieloproliferativos crónicos.

Día 2
Tema 11. Leucemia linfática crónica.
Tema 12. Leucemias agudas.
Tema 13. Linfoma de Hodgkin.
Tema 14. Linfoma no Hodgkin.
Tema 15. Mieloma múltiple y otras neoplasias de las células plasmáticas.

Día 3
Tema 16. Hemostasia. Generalidades.
Tema 17. Alteraciones plaquetarias.
Tema 18. Alteraciones de la coagulación sanguínea.
Tema 19. Terapia anticoagulante.
Tema 20. Trasplante de progenitores hemopoyéticos (TPH).
Tema 21. Transfusión sanguínea.

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 Hematología
ENARM México Guía de estudio 3días
Día 1
En el día de hoy va a estudiar la patología referente a las células rojas o eritrocitos, es decir, fundamentalmente las
anemias. Es muy importante que le quede claro el diagnóstico diferencial entre los diferentes tipos de anemias. Le
será muy útil una buena tabla que compare las diferentes clases, si ya la tiene hecha de la vuelta anterior no
dude en usarla. La serie roja es la mas extensa en el manual pero es imprecindible que la estudie toda junta para
que puede aprender las diferencias de cada una.
Los tres primeros temas que va a revisar son muy breves y de menor importancia, así que no se detenga mucho
en ellos, un repaso le será suficiente para afrontar bien el examen. Debe dedicar la mayoría del tiempo a los temas
4, 5, 6 y 7. Del resto de temas, del 8 al 10, el que requiere mayor dedicación es el 10.

Tema 1. Introducción: fisiología del eritrocito. Anemia: concepto y evaluación

Se trata de un tema introductorio pero que le puede ser muy útil ya que las generalidades de las anemias
son importantes para comprender el resto de temas dedicados a ellas. Es aconsejable estudiarse bien la Tabla 2,
donde se dividen las anemias según el VCM, y la Tabla 3 y la Fig. 2 donde se clasifican el tipo de anemias
atendiendo al número de reticulocitos (que traducen el funcionamiento de la médula ósea).
No olvide revisar el estudio de extensión de sangre periférica, pues hay algunas características muy típicas de
patologías concretas.

Tema 2. Aplasia de médula ósea

De este tema es importante recordar la clínica, los criterios de gravedad de la aplasia y el tratamiento. Recuerde
también que la causa más frecuente es la idiopática.

Tema 3. Anemia mieloptísica

Al igual que en los dos temas anteriores, se trata de otro tema muy breve. Queda resumido en que la presencia de
dacriocitos y reacción leucoeritroblástica son datos muy sugestivos de mieloptisis y si además existe
esplenomegalia debería pensar en mielofibrosis.
Recuerde también que la primera causa son las metástasis de carcinoma en médula y que las leucemias son
una causa de ocupación de la médula por tejido hematopoyético patológico.

Tema 4. Anemia ferropénica

Éste ya es un tema importante de los que hoy va a estudiar por ser una patología muy frecuente. Así que préstele
atención sobre todo al metabolismo del hierro, al diagnóstico y al tratamiento (de éste debe recordar que consiste
en sal ferrosa y que debe mantenerse 3-6 meses después de corregir la anemia).
La Fig. 2 debe estudiársela bien, ya que le ayudará en el diagnóstico diferencial de las anemias microcíticas. También es
muy importante la Tabla 1, que le aconsejamos se estudie razonándola bien una vez revisadas todas las anemias.

Tema 5. Anemia de enfermedad crónica o por mala utilización del hierro

Tema muy breve en el que lo fundamental es el diagnóstico diferencial entre esta anemia y la ferropénica, para ello,
la Tabla 1 es una buena fuente. Si en la vuelta anterior se diseñó una usted, no dude en usarla.

Tema 6. Anemias megaloblásticas

Otro tema que también es muy importante y debe conocer bien. Debe recordar las características típicas de la sangre
periférica (macroovalocitos y neutrófilos hipersegmentados) así como también de la bioquímica, consecuencia de
la eritropoyesis ineficaz.
El resto de apartados de este tema son importantísimos, así como también el diagnóstico diferencial entre los tres
tipos de anemias megaloblásticas (por déficit de vitamina B12, la anemia perniciosa y por déficit de ácido fólico). Mi
consejo es que lo domine bien de cara al examen. Le puede ser muy útil confeccionar una tabla para el
diagnóstico diferencial entre ellas, pues facilita mucho el estudio y optimiza mucho el tiempo, sobre todo para
las siguientes vueltas.

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Tema 7. Anemias hemolíticas

Como generalidades debe recordar que este tipo de anemias suelen ser anemias normocíticas + LDH, bilirrubina
indirecta y retis elevados + esplenomegalia.
Se pueden clasificar en dos grupos, según la causa: “congénitas y adquiridas”.
Para el estudio de las congénitas le puede ser muy útil la Tabla 2, pues recoge los aspectos más importantes,
cosa que le va a facilitar mucho el estudio.
Una vez finalizado el estudio de estos 7 temas, nuestro consejo es que vuelva a la Tabla 1 del Tema 4, que le
ofrece un diagnóstico diferencial de todas las anemias. Sin embargo si elaboró su propia tabla no dude en usarla,
le facilitará a su razonamiento y el hecho de recordarla; además, puede que incluso sea más completa.

Tema 8. Síndromes mielodisplásicos

Se trata de un tema un tanto complicado de estudiar y memorizar, sobre todo por la clasificación.
De éste debe centrarse en la clínica (apartado 8.4), el diagnóstico (apartado 8.5), pronóstico (apartado 8.7) y
tratamiento (apartado 8.8). De la clasificación eche un vistazo a las Tablas 1 y 2 fijándose en las diferencias entre
la FAB y la OMS, pero no pretenda memorizarlas enteras, pues va a costarle un esfuerzo y no es nada rentable.

Tema 9. Eritrocitosis
El objetivo de este tema es saber distinguir la policitemia vera de otras poliglobulias. Un repaso a la Fig. 1 le
puede ser de gran ayuda.

Tema 10. Síndromes mieloproliferativos crónicos

Hay 4 síndromes mieloproliferativos crónicos (SMP): la policitemia vera, la mielofibrosis, la trombocitosis y la leucemia
mieloide crónica. Recuerde que son consideradas neoplasias mieloides.
Es importante que identifi que y recuerde las características comunes de los cuatro (idiopáticos, edad media, hiper-
metabolismo, aumento de células sanguíneas maduras + esplenomegalia) así como también las diferencias
entre ellas (puede serle útil repasar la Tabla 1, pero recuerde que siempre puede diseñarse una propia si así lo
desea o de haberla hecho en la vuelta anterior usarla).
Céntrese en:
 Policitemia vera (apartado 10.4) (aumento de masa eritrocitaria sin aumento de EPO). Sobre todo los criterios
diagnósticos y las fases de la clínica.
 Mielofibrosis: ¡tiene el bazo más grande de la asignatura junto con la tricoleucemia! Característico el aspirado seco.
 La leucemia mieloide crónica (apartado 10.7): recuerde su etiopatogenia. (¡cromosoma Philadelphia!). Impor-
tantes las fases (Tabla 4) y el tratamiento.
En general, todas menos la PV se tratan fundamentalmente con trasplante de médula ósea. No olvide que el IMA-
TINIB es la primera opción terapéutica en mayores de 40 años con LMC.
¡La Tabla 5 le puede ser muy útil para repasar los aspectos más importantes de los SMPCrs!

Día 2
En el día de hoy va a dedicar el estudio a la serie blanca con a las leucemias y los linfomas. Finalmente estudiará
el mieloma múltiple. Aunque no es tan extenso como la serie roja no la subéstime ya que tiene muchos más
datos memorísticos y faciles de confundir si no lo llega a comprender bien, por ende dedíquele el tiempo
necesario para aprenderla y comprenderla.

Tema 11. Leucemia linfática crónica

Se trata de un tema muy importante dentro de la hematología. La recomendación que se le hace es que se aprenda
bien todos sus apartados sobre todo la clínica, la clasificación de Rai y de Binet y el tratamiento.
De la tricoleucemia (apartado 11.7) debe recordar que cursa con esplenomegalia, sin adenopatías, con
pancitopenia y aspirado seco de médula ósea. Recuerde también que se asocia a PAN (panarteritis nodosa) y
legionella y que su tratamiento es la cladribina.

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Tema 12. Leucemias agudas

Este es otro de los temas más importantes de la asignatura pero que le puede resultar muy complicado de estudiar
si se pierde en memorizar todos los detalles, así que nuestro consejo es que no pretenda memorizar todas las tras-
locaciones, pues es imposible y le va a resultar un esfuerzo enorme. Optimicemos el tiempo y ahorremos memoria
pues la va a necesitar para otros temas y asignaturas.
Es importante distinguir una LA del resto de enfermedades de la serie blanca. De las clasificaciones, marcadores
y citogenética, estudie sólo aquello que le sea rentable (sobre todo la LAM promielocitica o M3 con la t(15,17)
PML/RAR y la t(9,22), cromosoma Philadelfia. La Tabla 2 le resume las características de todas las leucemias agudas,
pero no es necesario sabérselas todas.
Revise la clínica, los criterios pronósticos de la LMA y LLA así como también el protocolo del tratamiento y las dife-
rencias entre las LAM y las LAL. De la clínica se aconseja que se quede con lo más típico de cada subtipo y aquello
que los diferencia a unos de otros, pues le será más fácil de recordar. En cuanto al tratamiento no debe olvidar el
ATRA en la LAM M3.
Finalmente, para acabar con las leucemias le puede ser muy útil un repaso a la Tabla 4, pues engloba las agudas
y las crónicas y es muy buena para sintetizar lo que ha estudiado en la jornada de hoy.

Tema 13. Linfoma de Hodgkin

Lo más rentable de este tema es la anatomía patológica y la clasificación de los distintos tipos de linfoma
Hodgkin clásico (apartado 13.1). La Fig. 2 le puede ser útil para recordar la clasificación histológica de un
modo más agradable y visual.
Debería memorizar muy bien el sistema de estadificación Ann-Arbor (Tabla 1 y Fig. 3) y recuerde la clínica
típica de esta neoplasia: adenopatía cervical que característicamente puede volverse dolorosa tras la ingesta
de alcohol y su progresión hacia ganglios linfáticos continuos.
Por último no olvide el tratamiento y recuerde la posibilidad de desarrollar una LAM o SMD tras una media de 5
años después de RT o QT.

Tema 14. Linfoma No Hodgkin

Se trata de otro tema muy importante, aunque sí es cierto que es un tema complejo. Se le intentará facilitar unas
orientaciones para poder sacar el máximo partido, pues intentar memorizarlo todo le va a suponer mucho tiempo
y un consumo extra de su memoria.
Es muy importante que intente recordar la etiología y sobre todo las alteraciones citogenéticas
(apartado 14.2). Eche un vistazo a la Fig. 1 para entender la clasificación, pero no trate de memorizar el
apartado 14.3, ¡es imposible! Con recordar que se clasifica según el tipo de célula que prolifera, el grado de
maduración y localización, y que el pronóstico es peor si la célula es grande, su histología es difusa o está en
fase blástica, es suficiente.
En cuanto a la clínica, debe incidir en el diagnóstico diferencial entre LH y LNH (Tabla 1). Estaría bien hacerse una
pequeña lista de linfomas INDOLENTES y AGRESIVOS (apartado 14.3) y sus características diferenciales (lento
crecimiento en los indolentes, rápido en los agresivos, escasa curación en los indolentes, buena respuesta a QT
en los agresivos…).
Importante revisarse bien el tratamiento (apartado 14.5) y el linfoma BURKIT (Barriga, VEB, linfoma de células B)
que es la forma más agresiva de linfoma debido a su tasa de duplicación.

Tema 15. Mieloma múltiple y otras neoplasias de las células plasmáticas

Éste va a ser el último tema que le corresponde estudiar en la jornada de hoy y también el último del bloque de
oncohematología.
Se trata de un tema muy importante. Revise especialmente la clínica, las pruebas complementarias, el diagnóstico
y el tratamiento del mieloma múltiple. No olvide el diagnóstico diferencial entre mieloma múltiple y la
gammapatía monoclonal de significado incierto. Para esto la Tabla 4 le puede ser muy útil.

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Día 3

Como ya se explicó en la introducción de la asignatura, va a dedicar el último día de su estudio a la hemostasia

y coagulación. Comprobará que son temas que, como en los días previos, son más breves y fáciles de estudiar
aunque no por ello de menor importancia y pueden ser muy rentables para su examen ya que los datos son más
faciles de clasificar y diferenciar.

Tema 16. Hemostasia. Generalidades

Este tema es una buena introducción para entender mejor los siguientes. Le recomiendo una lectura general y
que intente entender los conceptos de hemostasia primaria y secundaria. Las Fig. 1, 2 y 3 le pueden ser muy
útiles pues esquematizan muy bien los dos tipos de hemostasia.

Tema 17. Alteraciones plaquetarias

De este tema es importante saber diferenciar las plaquetopenias centrales de las periféricas así como sus
principales causas. Para ello la Tabla 1 y la Tabla 2 del manual le serán muy útiles, pues es una buena síntesis de
esto. Otro aspecto muy importante y que no debe dejar de revisar y estudiar son la PTI y la PTT, dos
enfermedades que debería saberse muy bien de cara al examen. Hacerse una tabla de diagnóstico diferencial
entre ellas no sería mala idea. Si ya la tiene hecha de la vuelta anterior, puede repasarla de nuevo.
Finalmente, dentro de otras enfermedades de la hemostasia primaria (apartado 17.3) la más importante es la
enfermedad de Von Willebrand (diátesis hemorrágica hereditaria más frecuente), pero aproveche para leerse
también la enfermedad de Rendu-Osler-Weber.

Tema 18. Alteraciones de la coagulación sanguínea

Se trata de un tema bastante importante dentro de este bloque del que debería dominar sobre todo la hemofi-
lia (apartado 18.1), los trastornos congénitos protrombóticos (apartado 18.3) y el síndrome de coagulación
intravascular diseminada (apartado 18.4).
También es muy importante que dedique un rato a la Fig. 1, pues es un esquema muy útil y completo sobre el
diagnóstico diferencial de los trastornos de la coagulación global. Estudiarlo y entenderlo le puede ayudar
mucho de cara a resolver preguntas en el examen.

Tema 19. Terapia anticoagulante

Tema muy importante por el gran número de pacientes que tienen indicada esta terapia por distintos motivos.
Debe dominar bien tanto el manejo práctico de la terapia con anti-vitamina K como con heparinas, así como los
efectos secundarios, complicaciones y antídotos.
No olvide revisar también los nuevos anticoagulantes, pues puede que dentro de un tiempo reemplacen a los
anti-vitamina K.
Finalmente, dedique unos minutos a leer los antiagregantes plaquetarios.

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Tema 20. Trasplante de progenitores hemopoyéticos

De este tema le será suficiente con leer las Ideas Clave. Sin embargo, merecen especial atención las
complicaciones (apartado 20.5) del que sí se recomienda un buen repaso.

Tema 21. Transfusión sanguínea

De este tema recuerde sobre todo que a la hora de transfundir un paciente, la clínica es más importante que
la cifra de hemoglobina y que se transfunde aquel producto que precise el paciente. Revise también el
apartado 21.3, las complicaciones transfusionales.

Y bien… con la hemostasia y coagulación ha llegado al final del manual y del bloque de hematología.

¡Ánimo para abrir el próximo Manual y seguir con su preparación!

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