Esteticadentalsimplificada Viadirecta

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ESTETICA DENTAL SIMPLIFICADA.VIA DIRECTA
Technical Report · June 2016

DOI: 10.13140/RG.2.1.1636.8247
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1 author:
Javier Alvarez Rodríguez

Universidad de Ciencias Médicas de La Habana
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Estética Dental
Simplificada
Vía Directa
TEMATICAS
Estética Anterior Sin Soporte Metálico
Manejo del Tejido Dentario Autólogo
Restauraciones Estética Transquirúrgicas
Rehabilitaciones Hibridas. Simplificadas
Restauración Endodóntica Avanzada
Dr. Javier Alvarez Rodríguez

Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez
Estética Dental Simplificada. Vía Directa
Tabla de contenido
Prologo. ................................................................................................................................ 5
Tema 1: Restauración estética sin soporte metálico. ....................................................... 6
Introducción .................................................................................................................................. 6
Presentación analítica y modelaje de un caso .............................................................................. 7
Procedimiento clínico. ................................................................................................................... 8
Discusión y Resultados ............................................................................................................... 10
Conclusiones .............................................................................................................................. 12
Referencias bibliográficas ........................................................................................................... 12
Tema 2: Frente estético con tejido dentario autólogo. .................................................... 14
Introducción ................................................................................................................................ 14
Presentación analítica y modelaje de un caso ............................................................................ 15
Procedimiento clínico .................................................................................................................. 15
Conclusiones .............................................................................................................................. 19
Referencias bibliográficas ........................................................................................................... 20
Tema 3: Restauración estética transquirúrgica de fractura complicada de corona y raíz
............................................................................................................................................ 22
Introducción ................................................................................................................................ 22
Conclusiones .............................................................................................................................. 27
Referencias Bibliográficas........................................................................................................... 28
Tema 4: Restauración clínico-quirúrgica integral en fractura complicada de corona y
raíz del tercio medio. ......................................................................................................... 30
Introducción ................................................................................................................................ 30
Conclusiones .............................................................................................................................. 37
Tema 5: Cánula rígida, alternativa en el tratamiento estético-funcional de la
Apicoformación......................................................................................................................... 39
Introducción ................................................................................................................................ 39
1

Conclusiones .............................................................................................................................. 47
Tema 6: Restauración de molares endodonciados con resina sobre muñón de
amalgama. ................................................................................................................................. 49
Introducción ................................................................................................................................ 49
Conclusiones: ............................................................................................................................. 56
Tema 7: Aplicación del MTA en un caso de restauración endodóntica avanzada por vía
directa. ................................................................................................................................ 59
Introducción ................................................................................................................................ 59
Conclusiones .............................................................................................................................. 66
Tema 8: Restauración endodóntica avanzada. Tratamiento simplificado de Discromía.
............................................................................................................................................ 69
Introducción ................................................................................................................................ 69
Conclusiones .............................................................................................................................. 80
2
Autor
Dr. Javier Alvarez Rodríguez
Especialista de Segundo Grado en Estomatología General Integral

Profesor Asistente de la Universidad de Ciencias Médicas de la Habana. UCM-H
Profesor Adjunto de Odontopediatría y Endodoncia Facultad de Ciencias Médicas
Victoria de Girón. FCM-VG.
Investigador Agregado de la Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. UCM-H.
Vicedirector Docente de la Clínica Estomatológica Docente Siboney.
Presidente del Consejo Científico de la Clínica Estomatológica Docente Siboney
Miembro de la Sociedad Cubana de Estomatología. SOCUEST.
Diplomado en Gestión y Administración de Programas y Proyectos. MPDL. Madrid.
Asistencial Policlínico Universitario PPU 5 de Septiembre. La Habana
Arbitro de la Revista Habanera de Ciencias Médicas.
Coautora
Dra. Teresita de Jesús Clavera Vázquez

Profesora Auxiliar de la Universidad de Ciencias Médicas de la Habana. UCM-H
Profesora Principal de Operatoria Técnica Facultad de Ciencias Médicas Victoria de
Girón. FCM-VG.
Investigadora Agregada de la Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. UCM-H.
Master en Atención de la Urgencia Estomatológica.
Diplomado en Homeopatía aplicada a la Estomatología.
Arbitro de la Revista Habanera de Ciencias Médicas y la Revista Cubana de
Estomatología.
Colaboradores
Dra. Vivian Guillaume Ramírez
Especialista de Primer Grado en Periodoncia
Profesora Auxiliar de la Universidad de Ciencias Médicas de la Habana. UCM-H
Profesora Principal de Periodoncia Facultad de Ciencias Médicas Victoria de Girón.
FCM-VG.
Investigadora Agregada de la Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. UCM-H.
Master en Medicina Bioenergética y Naturista.
Miembro de la Sociedad Cubana de Medicina Bioenergética y Naturista
3
Dr. Alain Manuel Chaple Gil
Especialista de Primer Grado en Estomatología General Integral

Profesor Asistente de la Universidad de Ciencias Médicas de la Habana. UCM-H
Profesor Adjunto de Odontopediatría y Endodoncia Facultad de Ciencias Médicas
Presidente del Consejo Científico de la Clínica Estomatológica Docente Ana
Betancourt
Diplomado en Estética y Cosmetología Dental.
Editor Ejecutivo de la Revista Cubana de Estomatología. La Habana
Asistencial Clínica Estomatológica Docente Ana Betancourt
Dra. Mónica Mier Sanabria

Profesora Instructora de la Universidad de Ciencias Médicas de la Habana. UCM-H
Profesora Adjunta de Odontopediatría y Ortodoncia Facultad de Ciencias Médicas
Residente de Ortodoncia de la Facultad de Estomatología de la Habana.
Asistencial Clínica Facultad de Estomatología de La Habana.
Dr. Rafael Antonio Lizano Izaguirre

Profesor Adjunto de Operatoria Clínica Facultad de Ciencias Médicas Victoria de
Girón. FCM-VG.
Vicedirector Docente de la Clínica Estomatológica Docente Ana Betancourt.
Asistencial Clínica Estomatológica Docente Ana Betancourt. La Habana
Dr. Hector Luis Sorondo Gonzalez

Superado en Cirugía Bucal y Endodoncia para la atención primaria.
Asistencial Clínica Estomatológica Docente Siboney. La Habana
4
Prologo.
En la Estomatología Estética o Cosmética Dental, como en cualquier otra

especialidad existen numerosas opiniones empíricas o ideas sobre aspectos
alternativos para alcanzar resultados estables y satisfactorios. Algunas están bien
fundadas en años de éxito clínico; otras reflejan el espíritu empresarial de
generalistas y especialistas. Algunas se basan en la integración y la ficción,
mientras que otras se basan en una filosofía de "funciona bien para mí". La realidad
es una controversia.
Las alternativas de tratamiento representan un reto para el profesional moderno, no

sólo por las posibles complicaciones que puede esperar, sino por lo complejo que
se puede presentar un determinado cuadro clínico, en donde muchas veces el
profesional debe poner además de su conocimiento científico, un poco de intuición
y experiencia clínica que le ayudará a predecir el éxito o fracaso de determinado
tratamiento y, en muchas ocasiones deberemos decir, "no sé si funcionará", pero
debemos intentarlo ya que es la mejor de las opciones que puedo presentar;
incluso en los casos más complicados se pueden obtener excelentes resultados a
largo plazo siempre que seleccionemos el tratamiento adecuado.
Lasala, refiere con acierto que "... el fin utilitario de socorrer al hombre en su dolor,
ya justifica por sí toda investigación y toda enseñanza médica y por tanto
estomatológica". Por ello, debemos tener presente que los constantes avances en
el área de la Cosmetología Dental nos obligan a estar permanentemente al día en
todos los conocimientos y abiertos ante las posibles alternativas que podemos
manejar.
El propósito de esta modesta obra, es la de recabar y sistematizar información

actualizada que pueda ser utilizada por el estomatotólogo, en el momento que se
encuentre ante la necesidad de decidir aplicar un tratamiento electivo o alternativo
en la práctica de la estomatología conservadora general.
Dr Javier Alvarez Rodríguez.
5
Tema 1: Restauración estética sin soporte metálico.
Introducción
La estomatología restauradora ha tenido en la última década profundos cambios como

consecuencia del gran adelanto científico y tecnológico, fruto de la investigación
continuada, con esfuerzos comunes de investigadores en universidades y laboratorios
de multinacionales en todo el mundo. 1, 2
Los cambios en los parámetros estéticos no han sido ajenos a esta evolución como
consecuencia del rápido desarrollo de diferentes biomateriales y técnicas que permiten
obtener restauraciones de altísimas propiedades físico-mecánicas, biocompatibles y
que se homologan perfectamente al color de la estructura dentaria.
Igualmente la síntesis de agentes adhesivos multifuncionales con capacidad de unión a

todo tipo de substratos nos proporciona un enfoque terapéutico fundamentalmente
preventivo e impresionantemente conservador.1, 2
La restauración estética parcial sin substrato metálico en dientes anteriores maxilares

se puede efectuar por método directo e indirecto, siendo muy controvertido el primero,
dado que es solamente confiable cuando se cumple con determinadas indicaciones
clínicas y protocolos bien ejecutados. 3
Desde su introducción, las restauraciones de nano composite hibrido han adquirido

cada vez más importancia en el tratamiento de los dientes anteriores y posteriores. Las
restauraciones colocadas artísticamente pueden tener un aspecto más natural que las
restauraciones realizadas por métodos indirectos y resistir las cargas oclusales de igual
modo. La adhesión de estos biomateriales a la dentina y esmalte no solo hace posible
reconstruir dientes sino también transformarlos sustancialmente. Pueden crearse
márgenes sin fisuras, impermeables a las bacterias. Los nano composites híbridos
pertenecen a los materiales más importantes en la odontología cosmética, pudiendo
restaurar integralmente dientes fracturados, cariados, endodonciados, cambiar el color
de los dientes o cerrar diastemas.3, 4
La generalidad de los protocolos clínicos para atender a pacientes con afectaciones

estéticas de moderada a severas, o sea con más de un 50 por ciento de pérdida del
tejido coronal o que contrariamente requieran de un incremento igualmente sustancioso
6
(microdoncias, microgantismos transversales), son electivos de los métodos de

restauración indirectos, lo cual requiere varias interconsultas, atención especializada
del segundo nivel (Prótesis u Ortodoncia) y en todas las ocasiones dicha restauración
es construida en un laboratorio para luego ser incrustada o cementada, todo ello
requiere varias visitas, multiplicidad de materiales, y elevados costos. Sin embargo el
método directo, luego de la incorporación de la nano tecnología y el desarrollo de los
medios de adhesión ha demostrado ser una alternativa eficaz en el tratamiento de
múltiples entidades como las Discromías, la restauración de dientes traumatizados,
cariados endodonciados y el cierre de diastemas centrales y generalizados de
diferentes etiologías, por lo cual se puede considerar dentro del arsenal terapéutico
estomatológico, el procedimiento de restauración estética sin soporte metálico por vía
directa con nano composite resultando una alternativa terapéutica eficaz en la
restauración definitiva de múltiples y frecuentes entidades.
Presentación analítica y modelaje de un caso
Paciente del sexo masculino de 53 años de edad, portador de diastemas generalizados

que acude a consulta presentando antecedente de trauma dentario en el sector anterior
maxilar, con avulsión del 22 y fracturas complicadas de corona en 12, 11 y 21 (Figura
1). El trauma había ocurrido 15 años antes y se le habían practicado otros tratamientos
conservadores como tratamiento pulporadicular (TPR) y reconstrucciones extensas,
profundas y complejas, sin que estos cumplieran satisfactoriamente los criterios de
funcionalidad y estética, ya que se mantenían las brechas existentes, además de
pérdidas de la continuidad esmalte-restauración, discromías y recidivas de caries,
según observación clínica y referencia del paciente.
El estudio imagenológico básico - diagnóstico revelo la normalidad de los tejidos

periodontales. Igualmente se verificó el estado de correcta preservación de las
estructuras endoperiodontales de los dientes 12, 11 y 21, por lo que se inicia el
tratamiento indicado para el cierre de los diastemas generalizados con técnica directa
utilizando los nano composites como material electivo.
7
Figura 1. Fracturas de coronas con presencia de caries activas
Procedimiento clínico.
1. Tartrectomía inicial.
2. Radiografía diagnostica inicial
3. Selección del color, que normalmente se efectúa bajo tres condiciones
diferentes de luz.
4. Registro de los contactos oclusales, a fin de respetarlos y evitar variar la
oclusión del paciente.
5. Aislamiento absoluto del campo operatorio.
6. Diseño y preparación cavitaria y remoción estricta del tejido cariado.
7. Grabado total de los substratos dentinarios con ácido fosfórico al 35% durante
15 seg en esmalte y ácido fosfórico al 10% durante 10 seg en dentina.
8. Lavado muy suave y profuso durante el doble del tiempo (30 seg) y aireando
hasta que el esmalte tenga la apariencia blanquecina y la dentina todavía
conserve una apariencia brillante.
9. Selección de la unidad de fotocurado (Lámpara LED marca Woodpecker ®)
10. Aplicación profusa del imprimador durante un mínimo de 30 seg aireándolo a
continuación y fotopolimerizándolo según indicación del fabricante.
11. Aplicación del agente de unión (bonding) en una capa muy delgada y
fotopolimerizándo durante 10 a 20 seg.
12. Aplicación de una delgada capa de resina de baja densidad (flow) a manera de
forro intracavitario, para luego fotopolimerizarla.
8
13. Reconstrucción con la resina compuesta híbrida seleccionada, mediante

técnica incremental. Cada capa fue fotopolimerizada en dos direcciones
diferentes, durante un mínimo de 40 seg. iniciando con opaquer. (Figura 2).
Figura 2. Conformación de los muñones de nano composite opaquer
Figura 3. Restauraciones estéticas sin soporte metálico definitivas que

permiten el cierre de los diastemas
14. Pulido de las superficies restauradas, con implementos como discos abrasivos,
siliconas abrasivas, etc. (Figura 3).
15. Indicaciones postoperatorias y recomendaciones.
16. Tres años de evolución satisfactoria desde enero del 2010.
Variables propuestas para la evaluación clínica

 Estabilidad del color: utilizando el método de examen clínico y la fotografía
clínica
 Sensación dolorosa: provocada o espontánea
 Conservación de la integridad de la restauración: utilizando el método de
9
examen clínico y la fotografía clínica

 Evaluación radiológica: radiografías periapicales con la misma frecuencia que
se realizó el control clínico, esto fue al mes, tres meses, seis meses y anual
Discusión y Resultados
Los cambios que experimenta un diente tras un tratamiento endodóntico son la

pérdida de estructura dentaria, pérdida de elasticidad de la dentina, disminución de
la sensibilidad a la presión y alteraciones estéticas.5, 6
El diente vital se comporta como un cuerpo de estructura hueca, laminada y

pretensada. Cuando este recibe una carga funcional la morfología de cúspides y
fosas permite distribuir las fuerzas sin ocasionar daño a las estructuras dentarias.
Este comportamiento se pierde drásticamente cuando se eliminan rebordes
marginales y el techo de la cámara pulpar, lo cual hace que aumente la incidencia de
fracturas por ello para casos donde la destrucción coronaria es superior al 50% de
tejido coronal el protocolo estándar recomienda la rehabilitación con técnicas
Indirectas. 6, 7
Sin embargo a pesar de que se le atribuye a la técnica endodóntica la mayor

destrucción del diente, estudios como el descrito por Santana y col, demuestran que
el tratamiento endodóntico reduce la rigidez del diente en un 5%, sin embargo, las
preparaciones cavitarias mesioclusodistales para incrustación protésica o
restauración operatoria la reducen en un 60%.7, 8, 9
Por lo tanto, podemos decir que la disminución de la resistencia de los dientes

endodonciados se debe sobre todo a la perdida de la estructura coronal y no a la
endodoncia propiamente dicha. 9
Se consideró aceptable la condición periodontal, mediante examen clínico-

radiológico, siendo sometida a evaluación la morfología radicular y la cámara
observándose trayectos radiculares rectos y delgados a lo largo de todo el tejido
dental, mostrándose además más de un 40% de tejido coronal remanente sano, por
lo cual los dientes afectados podían ser sometidos a restauraciones estético-
funcionales. Tanto por vía indirecta (corona espiga, fundas cerámicas), como por vía
directa nano composites híbridos. 9, 10
10
Para el éxito de una resina compuesta es muy importante que todos sus monómeros
se conviertan en polímeros durante la reacción de polimerización. El grado de
conversión máximo de las resinas compuestas oscila entre un 50% y un 60% con
unidades de fotocurado halógena y sobre el 90% cuando se utiliza una unidad tipo
LED. Una polimerización adecuada es un factor crucial para la obtención de
propiedades físicas óptimas y un buen comportamiento clínico de las resinas
compuestas como material restaurador. 5, 10
Para favorecer la durabilidad clínica de estas restauraciones a largo plazo, se revisó

la información ofertada por el fabricante acerca de la resina nano hibrida y la
lámpara de fotopolimerización a utilizar. Ajustando seguidamente el tiempo de
exposición, a la técnica de polimerización e intensidad de la luz de acuerdo con el
tipo de fuente de energía y resina compuesta utilizada. 9-12
Recientemente, ha sido propuesto como forma de minimizar el estrés de la

contracción de la polimerización el alargamiento de la fase pre-gel de la resina
compuesta. Las resinas fotopolimerizables poseen una polimerización más rápida,
con menor capacidad de escurrimiento y el estrés de contracción de polimerización
puede ser minimizado alargándose la fase pre-gel de la resina compuesta, mediante
el uso de una fotoactivación inicial con una baja intensidad de luz, seguida por alta
intensidad, denominada polimerización de partida suave, la cual resultó electiva a la
hora de restaurar en este caso. Además se tuvo en cuenta las cualidades como
reforzador del tejido dentario que se maximizan con el uso del nano composite y sus
excepcionales condiciones estéticas. 10 - 14
Sin embargo en términos de rehabilitación integral aún quedaba una entidad por
resolver, los diastemas generalizados del sector anterosuperior para los cuales
según el manual de procedimientos del MINSAP, hubiera sido necesario remitir al
paciente a los servicios de prótesis y buscar una solución por la vía de las técnicas
indirectas o remitir previa interconsulta a los servicios de ortodoncia, para buscar la
corrección por esta vía, lo cual sería engorroso al tratarse de un paciente adulto,
requerir múltiples visitas y elevados costos, generando molestias innecesarias al
mismo. Razón por la cual se determinó realizar la reconstrucción estética sin
sustrato metálico por vía directa, además complementaria en el cierre del diastema
generalizado, dada las excelentes propiedades de resistencia, adhesión,
11
biocompatibilidad y estética aportada por los nano composites y las particularidades

del caso.10 – 14
El periodo total de tratamiento fue de 72 horas, dividido en dos visitas de

aproximadamente 30 minutos cada una dado los tiempos propios que exige cada
material para su fraguado absoluto y los momentos operatorios establecidos en las
Normas de Operatoria. 4, 12
Conclusiones
El tratamiento cosmético con nano composite sin sustrato metálico es una alternativa
terapéutica viable en el cierre del diastema generalizado por vía directa, aun en
pacientes con traumatismos severos, en dientes discrómicos con tratamiento
pulporadicular radical.
Referencias Bibliográficas
1. Barrancos Mooney, J., P. Barrancos (1999): Operatoria Dental. 3ra Ed.

Editorial Medica Panamericana, S. A., Buenos Aires, pp 81-155.
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3. Alonso-Ezpeleta O, Martín-González J, Martín-Jiménez M, Segura-Egea JJ.

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12
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9. Sakr OM, Almohaimeed M. Interference of preventive caries system with

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adhesive system with nanofilled composite. Life Science Journal 2013 ;(1):10.
10. Chaple-Gil A. Técnica modificada de restauración de cavidades Clase II

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http://www.revhabanera.sld.cu/index.php/rhab/article/view/497
11. Nujella BPS, Choudary MT, Reddy SP, Kumar MK, Gopal T. Comparison of
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12. Mier-Sanabria M, Alvarez-Rodríguez J, Montenegro-Ojeda Y. Restauración

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Revista Habanera de Ciencias Médicas [revista en Internet]. 2015 [citado
2015 Jun 26]; 14(3): [aprox. 0 p.]. Disponible en:
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2002; 36:
14. Nazareno Garcia R, Silvestri Silva C, Gochinski Silva G, Mocellin G, Ozelame

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restorative materials. RSBO 2014 [citado 2014 Jul 15]; 116-12. Disponible en:
http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=153029831002.
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Oct;5(4):507-13. doi: 10.4103/0976-237X.142820.
13
Tema 2: Frente estético con tejido dentario autólogo.
Introducción
La humanidad ha experimentado durante los últimos años, un marcado cambio en

hábitos y costumbres, como consecuencia de la gran influencia de los medios de
comunicación. Se nos presentan constantemente hermosos rostros con bellas sonrisas
a tal punto, que ya no es extraño que en nuestras consultas seamos abordados por un
sinnúmero de pacientes requiriendo con ansiedad una linda sonrisa con dientes
blancos y bien alineados.1
La Estomatología ha evolucionado mucho en este sentido, hace algunos años atrás,

para conseguir estéticamente una sonrisa, éramos obligados a utilizar técnicas
agresivas y mutilantes de gran destrucción coronal, las que muchas veces
demandaban tratamientos de conductos, cementación definitiva de núcleos colados
para luego cementar coronas completas.1,2
Los nuevos conceptos, técnicas y biomateriales que sobre adhesión se han venido
desarrollando después de la década de los 50 han transformado la técnica de Frentes
Estéticos en una excelente alternativa de restauración de una sonrisa, como un
tratamiento conservador, de alta estética y tiempo clínico reducido.2,3
Sin embargo, aún en nuestros días constituye un reto lograr con un mínimo de agresión
operatoria altos estándares de estética y funcionabilidad en dientes como los
premolares superiores, sometidos a altas cargas masticatorias y garantes de una
oclusión óptima por un lado y por el otro, protagonistas de las más logradas sonrisas,
luego si resultan ser premolares endodonciados y comprometidos por fracturas
complicadas de corona, el pronóstico se torna particularmente sombrío y la vía de
solución compleja.
De ahí la importancia de presentar soluciones, las cuales se aprovechan fragmentos

del tejido dental fracturado autólogo y técnicas de reconstrucción dinámicas con
retenciones adicionales y resinas hibridas donde es viable alcanzar una solución eficaz
con la brevedad de una visita y un mínimo gasto de recursos materiales.
14
Paciente de 34 años de edad, masculino, con antecedentes de salud, quien acude a

consulta de estomatología general con antecedente de trauma dentario a la
masticación en zona de premolares derechos maxilares hacia aproximadamente 5 días,
asintomático, según referencia del paciente durante la anamnesis, la cual resultó
consistente con fractura complicada de corona y raíz en primer premolar superior
derecho según examen clínico.
Lo cual pudo ser corroborado tambiénradiográficamente, arrojando que el diente

afectado había sido tratado endodónticamente con Tratamiento Pulporadicular Radical
(TPR). El tratamiento cumplía con las normas endodónticas establecidas como óptimas
según parámetros establecidos por el Ministerio de Salud Pública (MINSAP), por lo que
se procedió a la confección de la Historia Clínica de Atención Primaria y se le indicó
nuevo estudio imagenológicodiagnóstico con disociación de raíces en la zona afectada,
y se comprobó la normalidad de los tejidos parodontales y periapicales asociados al
premolar en cuestión, así como la correcta terminación del TPR, por lo que se inició el
tratamiento de reconstrucción con perno prefabricado, confección de muñón de nano
composite y el fragmento de tejido dentario autólogo aportado por el paciente.
Procedimiento clínico
1. Rayos X inicial diagnóstico.

2. Aseptización del campo.
3. Selección del color, bajo tres condiciones diferentes de luz.
4. Registro de los contactos oclusales, a fin de respetarlos y evitar variar la oclusión del
paciente.
5. Aislamiento relativo.
6. Retracción gingival (método químico)
7. Adaptación y cementado de perno prefabricado y rediseño cavitario a tal efecto.
(Figura 1).
15
Figura 1. Cementación de perno intraconducto prefabricado. Diente endodonciado
8. Grabado total de los substratos dentinarios (incluido el fragmento fracturado) con

ácido fosfórico a 35% durante 15 segundos en esmalte y ácido fosfórico a 10 % durante
10 segundos en dentina.
9. Lavado suave y profuso durante el doble del tiempo (30 segundos) y aireando hasta
obtener un esmalte con apariencia blanquecina y la dentina todavía conserve una
apariencia brillante.
10. Aplicación profusa del imprimador durante un mínimo de 30 segundos; se airea a
continuación y se fotopolimeriza, según indicación del fabricante.
11. Aplicación del agente de unión (bonding) en una capa muy delgada y se
fotopolimeriza durante 10 a 20 segundos.
12. Aplicación de una delgada capa de resina de baja densidad (Permaflow) a manera
de forro intracavitario, fotopolimerizable.
13. Cementación de un perno prefabricado y conformación de un muñón, adherido a la
dentina remanente del póntico y al esmalte del fragmento autólogo con la resina
compuesta híbrida seleccionada. Mediante incrementos de no más de 2 mm de grosor,
los cuales se aplican oblicuos, para maximizar la adhesión del polímero a los tejidos
dentales.
Cada incremento fue fotopolimerizado en dos direcciones diferentes, durante un
mínimo de 40 segundos. (Figura 2)
16
Figura 2. Confección de muñón con nano composite
siliconas abrasivas, etcétera. (Figura 3).
Figura 3. Cementación o rebase de frente vestibular con tejido dentario autólogo
15. Indicaciones postoperatorias y recomendaciones. Un año de evolución satisfactoria.
Desde las primeras revisiones sobre carillas estéticas, ha habido una plétora de
materiales y técnicas introducidas para este procedimiento estético y conservador. 4,5
17
Las soluciones más generalizadas en el ámbito estomatológico giran en torno a la

carilla y la cerámica; la primera resulta más utilizada para procedimientos
restaurativos que estéticos, en tanto la segunda por sus propiedades de resistencia y
estabilidad cromática resulta más indicada en este tipo de tratamientos; sin embargo,
de acuerdo con los costos, accesibilidad a los servicios, tiempo de consulta y número
de consultas, propios requerimientos estéticos y función, los propios principios que
hacen más estimable a un material o técnica sobre otro, hacen ideal el uso del propio
tejido dental (cuando el paciente logra la recuperación y adecuada conservación del
mismo), en combinación con el nano composite o resina adhesiva híbrida sobre
perno prefabricado cementado, los autores en su experiencia clínica encontraron
coincidencia con los resultados alcanzados por Ramírez y Retamal y Col.,3,4 que han
demostrado en investigaciones realizadas que las nano resinas hibridas poseen una
estabilidad química y color similar a los compómeros y algunas cerámicas de uso
estomatológico, algo similar ocurre con el coeficiente térmico lo que tributa a una
mayor estabilidad en la interface diente-restauración, determinada por la resistencia
micromecánica de la unión al esmalte, dentina y el propio metal del perno, la
biocompatibilidad de los cementos poliméricos como el Permaflow, con el material
adhesivo y los tejidos dentarios es otro elemento a favor del buen pronóstico y
estabilidad funcional de la reconstrucción con esta técnica.6-8
Teniendo en consideración el hecho de que los sistemas de adhesión poseen una

probada tendencia a la microfiltración marginal dada las contracciones sufridas
durante los procesos de fraguado, los autores determinaron utilizar el fragmento
autólogo previamente fracturado, conservado y presentado por el paciente, ya que
gracias a la propiedad de fractura nítida del tejido dentario y el volumen de la pieza el
ajuste marginal se hace máximo y la cantidad total de resina a utilizar, mínima, con lo
cual podemos esperar reducciones más conservadoras de las estructuras en la
interfaz diente-resina que cuando se efectúan preparaciones para restauraciones
metal-cerámicas.7,8
Igualmente desde el punto de vista gingival, el uso del fragmento dentario autólogo y
su alta adaptabilidad, es aprovechada para garantizar no solo estética sino una
solución de continuidad excelente en la preservación de la anatomía y funcionalidad
de la relación diente-periodonto ya que la misma restablece íntegramente la relación
anatómica especifica.9-11
18
Desde el punto de vista estético, los autores evaluaron las características que en
materia de opalescencia aportaba el sistema adhesivo seleccionado, las cerámicas
de uso estomatológico disponibles y el tejido dentario, encontrando similitud en
cuanto a la manifestación de esta propiedad en todos los casos. La opalescencia
que es una propiedad óptica que garantiza la diseminación de longitudes de onda en
el espectro visible de la luz, otorga al material o al tejido en este caso, una apariencia
azulosa y naranja marrón, apariencia transmitida por debajo de la luz con lo cual
mejora ostensiblemente el resultado de estos tratamientos a los efectos de la
percepción del ojo humano, de lo cual se obtiene con esta selección de material una
estabilidad en cuanto al color duradera de proporciones similares a las alcanzadas
con cerámicas y compómeros y superior al de las resinas híbridas de uso habitual en
estos casos.12-14
Es importante destacar, que si bien esta técnica descrita no resulta una novedad en
sí misma; sin embargo, el avance vertiginoso de los biomateriales y el desarrollo de
la nano-tecnología, hace pertinente la sistematización actualizada de los protocolos
operatorios que aquí se proponen como garante del éxito clínico y en la búsqueda
de mejores pronósticos para los tratamientos restauradores conservadores.
Conclusiones
El frente estético con fragmento dentario autólogo como restauración posee ventajas
viables a tomar en consideración en los tratamientos restauradores de traumatismo,
siempre que el caso cumpla los estándares requeridos, dada su estabilidad química y
color, al igual que su coeficiente térmico, lo que le depara una gran estabilidad a la
interface diente-restauración.
19
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dentarios en el menor de 19 años. Rev. Ciencias Médicas de Pinar del Río.
Septiembre-octubre, 2012; 16(5): [aprox 9 p].
21
Tema 3: Restauración estética transquirúrgica de fractura complicada

de corona y raíz
Introducción
La conservación de los tejidos dentarios es el objetivo primordial de la profesión

odontológica. Una seria amenaza a este objetivo es el tratamiento de las lesiones
traumáticas de los dientes y de sus tejidos de sostén. Los peligrosos efectos de estos
traumatismos a menudo terminan en la pérdida de los tejidos dentarios, causando
problemas de estética y de función en los pacientes. 1
Se entiende como trauma un golpe o impresión que deja alguna lesión corporal o
psíquica y el traumatismo es un término general que comprende todas las lesiones,
2
tanto internas como externas, provocadas por una acción violenta, física o psíquica.
Al estudiar los orígenes de la estomatología moderna podemos apreciar cómo desde

la antigüedad los hombres y mujeres le daban gran importancia a la belleza de los
dientes. Tal es el caso de los israelitas, según se expresa en la Biblia, en el Éxodo,
capítulo XXI, versículo 27, donde se ordena que: si alguien hiriese el ojo de su
esclavo o al maltratarlo le hubiera hecho saltar un diente, debe dejar el esclavo en
libertad. 3
Las causas de los traumatismos dentales son de naturaleza compleja y están

influenciadas por diferentes factores, incluyendo a la biología humana, el
4
comportamiento y el medio ambiente. Cuando avanzamos en edad y superamos la
segunda década de la vida las causas que provocan traumatismo cambian, sin
embargo la mayor incidencia sigue indicando como más vulnerables los incisivos
maxilares centrales y mayormente uno de estos indistintamente, es válido destacar
que con el avance de la edad llega un mayor grado de inclusión y funcionamiento
social, lo que potencia la necesidad de una función estética óptima, de aquí la
necesidad de encontrar cada vez más eficaces soluciones en el tratamiento y la
rehabilitación de los pacientes aquejados por estas complejas dolencias. 5
Lasala, refiere con acierto que "... el fin utilitario de socorrer al hombre en su dolor, ya
justifica por sí toda investigación y toda enseñanza médica y por tanto endodóntica".
Por ello, debemos tener presente que los constantes avances en el área de la
22
rehabilitación endodóncica nos obligan a estar permanentemente al día en todos los

conocimientos y abiertos ante las posibles alternativas que podemos manejar en el
momento que se encuentre ante la necesidad de decidir aplicar un tratamiento
electivo o alternativo en la práctica endodóntica diaria.
Paciente de 25 años de edad, masculino, con antecedentes de salud, que acude a

consulta del primer nivel de atención refiriendo la ocurrencia de trauma dentario por
accidente automovilístico en el sector anterior maxilar de más de 7 años de evolución,
asintomático. Según datos aportados por el paciente en el interrogatorio, tras impacto
reciente ocurre fractura de la corona en 21, lo cual es corroborado clínica y
radiográficamente, resultando una Fractura Complicada de Corona y Raíz supraósea,
sin sangramiento periodontal. Por esta razón acudió al servicio de urgencia
estomatológica más cercano, donde se indicó un Tratamiento Pulporadicular (TPR),
de pulpa vital. Previa anestesia y retirada del fragmento coronal fracturado, se
procedió a la extirpación pulpar y durante la irrigación ocurre un accidente
fracturándose intraconducto la aguja de irrigación (aguja para jeringa hipodérmica de
insulina), alojándose entre el tercio apical y la porción periapical. Por no contarse con
el instrumental necesario se seca el conducto y colocando una mota seca de algodón
estéril se remite a su área de salud adjuntando una radiografía periapical, según
referencia clínica.
Al ser recibido en servicio, se le indicó Rayos X diagnóstico en la zona afectada,

comprobándose la veracidad de lo referido por el paciente y lo comentado en la
indicación clínica, el paciente aún se encontraba asintomático, así que tras una
evaluación integral del caso, donde fueron descartadas la incidencia de otras
patologías asociadas como las periodontitis y ratificado el diagnóstico presumido por
nuestro equipo se decidió llevarlo a salón y proceder a retirar en primer lugar el
fragmento de aguja alojado en el periápice, vía quirúrgica a colgajo abierto, segundo
la culminación del tratamiento endodóntico con la técnica seccional de obturación y
una vez concluida, asumir la rehabilitación mediante la cementación de perno
prefabricado y confección de muñón y corona de nano composite fotopolimerizable.
Todo ello en visita única.
23
1. Radiografía periapical diagnóstica inicial

2. Asepsia del campo operatorio y aplicación de técnica de anestesia (infiltrativa)
3. Incisión en arco sobre encía adherida.
4. Osteotomía apical con fresa quirúrgica de diamante.
5. Retirada del fragmento de aguja irrigadora fracturada. (Figura 1)
Figura 1. Retirada del fragmento de aguja irrigadora fracturada
6. Irrigación con metronidazol al 0.5%

7. Cabometría
8. Preparación Biomecánica del conducto. Técnica estándar limas Hedstrom
segunda familia No. 80
9. Selección del perno prefabricado.
10. Conformación del conducto para la cementación y ajuste del perno con fresas
gate y micromotor.
11. Irrigación interlimado con hipoclorito de sodio al 5%
12. Irrigación final con Suero Fisiológico.
13. Secado con conos de papel.
14. Selección y ajuste del cono de gutapercha (reduciendo del mismo la longitud del
perno prefabricado seleccionado).
15. Radiografía de control de ajuste del cono.
16. Obturación del conducto con pasta de Óxido de cinc, Eugenol y Cresophene
(Septodont). Técnica seccional
17. Síntesis de los tejidos con poliéster 3-0
24
18. Radiografía de control de obturación y ajuste de perno prefabricado. (Figura 2)
Figura 2. Rx Obturación y cementación de perno final
19. Aislamiento relativo.

20. Selección del color, que normalmente efectuamos bajo tres condiciones diferentes
de luz.
21. Registro de los contactos oclusales, a fin de respetarlos y evitar variar la oclusión
del paciente.
22. Efectuamos el grabado total de los substratos dentinarios con ácido fosfórico al
35% durante 45 segundos.
23. Lavamos muy suave y profusamente y aireando hasta que el esmalte tenga la
apariencia blanquecina y la dentina todavía conserve una apariencia brillante.
24. Aplicación profusa del imprimador durante un mínimo de 30 segundos, aireándolo
a continuación y fotopolimerizándolo según indicación del fabricante.
fotopolimerizándo durante 10 a 20 segundos.
26. Aplicación de una delgada capa de resina de baja densidad (Flow) a manera de
forro intracavitario, para luego fotopolimerizarla.
27. Iniciamos la reconstrucción con la resina compuesta híbrida seleccionada,
mediante incrementos de no más de 2 mm de grosor para crear un muñón, los
cuales se aplican oblicuos en dos direcciones diferentes, durante un mínimo de 40
segundos.
25
28. Rebase previa selección de corona preformada de celuloide. Con resina

compuesta híbrida previamente seleccionada
siliconas abrasivas, etc.(Figura 3)
Figura 3. Restauración definitiva con corona con espiga
30. Indicaciones postoperatorias y recomendaciones.(un año de evolución

satisfactoria desde enero del 2013)
Si el paciente no presenta alteración sistémica, estamos en condiciones de evaluar

estomatológicamente la lesión y aplicar el tratamiento adecuado, ya que existen
variados tipos de lesiones traumáticas, con diferentes tratamientos. Sin embargo a la
hora de asumir la elección de un protocolo terapéutico será vital un análisis integral
del caso donde se alcancen diagnósticos de certeza mediante la identificación y
descarte de otras posibles entidades asociadas al caso a tratar las cuales sin duda
podrían sesgar el buen pronóstico de cualquier tratamiento. 5, 6, 7
El caso aquí presentado no es la excepción a esta indicación, pues una vez que
fuera sometido a examen imagenológico y clínico y se descartaran posibles
periodontitis asociadas ni focos sépticos instalados, se corrobora el diagnóstico de
trauma inicial ahora con la fractura transgresiva a periápice del 21 con lo cual se
decide intervenir quirúrgicamente, considerando que la cirugía periapical es el
tratamiento electivo de la fractura de instrumentos que han sobrepasado el tercio
26
apical radicular toda vez que las limitaciones iniciales para esta cirugía previa, están
actualmente superadas por la mayor experiencia de los profesionales y las mejoras
técnicas de instrumental. 8, 9
En la bibliografía consultada, diversos autores de nuestro país muestran

presentaciones de casos basados en sus experiencias clínicas, obteniendo
resultados satisfactorios. Entre estos podemos mencionar los tratamientos de
dientes fracturados, realizando la reconstrucción después de la endodoncia in Vivo,
y en otros casos después de realizadas las endodoncias a los 7 días, y previo el
10, 11
relleno del conductos con hidróxido de calcio y aplicaciones de láser terapia.
En el caso de las fracturas radiculares infragingivales, se ha utilizado la extrusión

dentaria quirúrgica con resultados discretos y ortodóncica con mejores pronósticos,
pero con un tiempo de trabajo más bien extenso en las fracturas verticales la
hemisección del fragmento donde se ha logrado la rehabilitación del diente. Se
puede mencionar además el uso de Biomateriales en los traumas bucodentarios y la
aplicación de Láser, como terapia complementaria con resultados muy alentadores.
12-15
Conclusiones
La restauración estética a través de la confección de un muñón y perno prefabricado

con nano composite, seguido al tratamiento endodóntico de un diente anterior
maxilar, afectado por una fractura complicada de corona y raíz supraósea, es factible
de realizar en una visita de forma transquirúrgica tanto para el operador como para
el paciente dada la gran simplificación del método, cuando existen las condiciones
logísticas y la capacitación del personal técnico y profesional.
27
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29
Tema 4: Restauración clínico-quirúrgica integral en fractura

complicada de corona y raíz del tercio medio.
Introducción
Las referencias más antiguas de restauraciones sobre dientes severamente

destruidos datan del periodo de Tokugawa (1603/1867) en Japón. Ellos idearon una
corona con perno de madera boj, que era de color negro (estético para la época). Tras
estos primeros intentos, las primeras referencias “serias” las encontramos en el
Tratado de Fauchard conocido como el padre de la odontología moderna, quien en
1728, describió el uso de “tenons” que eran pernos y coronas que se anclaban en los
restos radiculares. Los dientes eran coronas de animales o humanas talladas dándole
la forma del diente a reemplazar. Los pernos en un primer momento fueron realizados
1, 2, 4
en madera, pero por su alta frecuencia de fracturas fue reemplazada por la plata.
Richmond, en 1880, ideó la corona-perno constituida por tres elementos: el perno

intrarradicular, el respaldo metálico y la faceta cerámica. A mediados de los años 50
se empezó a utilizar el perno muñón colado en aleación metálica generalmente noble
que ahora conocemos, fabricado de forma separada a la corona y en los años 70
aparecen los pernos metálicos prefabricados y materiales para la reconstrucción
1, 3 - 5
directa en la boca del paciente.
Hoy existe un amplio abanico de posibilidades, que ofrecen una estética y función
bucodental máxima como pernos de fibra de vidrio, cerómeros, cerámicas de alta
resistencia, los cuales unidos al simultáneo avance tecnológico de los biomateriales
han logrado superar barreras anatómicas y condiciones físicas y biológicas que
históricamente han limitado posibilidades terapéuticas para entidades frecuentes como
las fracturas complicadas de corona y raíz del tercio medio.

servicio de estomatología general, refiriendo dolor al contacto físico-mecánico a punto
de partida de sufrir un traumatismo dentario por impacto masticatorio directo en el
sector posterior maxilar izquierdo de 48 horas de evolución, el paciente refiere ligera
movilidad de la corona y fetidez.
30
Según datos de la anamnesis el traumatismo ocurrió mientras masticaba, producto de

lo cual quedo una movilidad ligera y dolor constante que se exacerba al contacto
vertical y horizontal, sin sangrado periodontal ni desplazamiento perceptible de tejido
dentario, el paciente refirió haber recibido tratamiento endodóntico radical (TPR)
previo, aproximadamente 5 años atrás sin que hubiera existido problema alguno
asociado al mismo y rehabilitación protésica (corona-espiga). De inmediato se acudió
al servicio de urgencia estomatológica más cercano, donde se interpretó
incorrectamente el cuadro clínico, primero prescindiendo del estudio imagenológico y
segundo asociando la movilidad a un simple desplazamiento de la Corona-espiga y el
dolor a un traumatismo del ligamento periodontal ligero para lo cual se procedió a la
recementación de la corona-espiga, ajuste oclusal, control dietético y medicación con
Ibuprofeno 400 mg tres tabletas diarias por 48 horas.
A las 48 horas el paciente es recibido en nuestra unidad, refiriendo un aumento de los

signos y síntomas a lo cual se adicionaba la fetidez. Se procedió a revisar y actualizar
la historia clínica personal del paciente, la cual reflejó que la endodoncia realizada
había requerido de 5 sesiones para su resolución y que el diagnóstico causal fue la
Necrosis Pulpar, luego se indicó un examen imagenológico completo incluida técnica
de disociación de raíces (Figura.1 A), al examen intrabucal se pudo corroborar la
movilidad, procediendo a la retirada de la corona-espiga, luego de lo cual se pudo
apreciar una línea de fractura de la porción corno-radicular-cervical con sospecha de
involucrar tercio medio radicular vestibular, lo que fue precisado en el estudio
imagenológico (Figura.1 A, B).
El dolor espontaneo había desaparecido mostrando signos solo al contacto, resulto

relevante que el mismo se hacía presente al estímulo en sentido vertical, ante el
contacto horizontal solo existió manifestación al estímulo en sentido vestíbulo-bucal,
sugiriendo fractura oblicua en sentido buco-vestibular (Figura. 1 C).
Durante la exploración clínica fueron encontrados restos necróticos de tejidos

parodontales y atrapados algunos alimentos, causa de la fetidez referida por el
paciente, mientras que el estudio imagenológico confirmó el diagnóstico de fractura
complicada de corona y raíz del tercio medio en su porción vestibular, el tratamiento
endodóntico propiamente dicho (TPR) se encontró dentro de parámetros adecuados,
mientras el resto de los tejidos dentales y peridentales mostraban signos de salud.
31
Una vez reevaluado integralmente el caso sopesando riesgos y beneficios y tomando

en cuenta la voluntad manifiesta del paciente de preservar a toda costa sus ¨propios
dientes¨, se determinó proceder a realizar la restauración integral y definitiva del tejido
dental residual en visita única, en dos momentos primero la fase quirúrgica; en la cual
bajo las Normas de Endodoncia se realizaría a colgajo abierto la retirada del
fragmento fracturado, cementación de perno prefabricado, reconstrucción radicular,
confección de muñón y síntesis de los tejidos y segundo la fase clínica; restauración
6
coronal, ajuste oclusal y ferulización.
1. Radiografía diagnostico (Figura.1 A)
B C
Figura 1. (A) Radiografías Inicial, (B) Vista Clínica, (C) Vista Quirúrgica de la
Fractura y su extención
2. Aseptización del campo operatorio con tintura quirúrgica.

3. Anestesia Infiltrativa (1 carpule lidocaína + epinefrina al 2%).
4. Colgajo (incisión marginal simple) (Figura.1 C)
5. Retirada del fragmento fracturado
6. Preparación biomecánica del conducto fresa Gates.
7. Irrigación del conducto con hipoclorito de sodio al 2.5%
8. Secado del conducto con conos de papel gruesos secos y estériles (no secreción
periapical).
9. Cementación de perno prefabricado con Ionómero de vidrio tipo II (Figura.2 A)
10. Radiografía de comprobación.
11. Colocación de apósito de hidróxido de calcio reforzado (Figura.2 B)
32
A B C
Figura 2. (A) Cementación a colgajo abierto de perno y (B y C) reconstrucción radicular y

síntesis de tejido blando
12. Restauración radicular y síntesis de tejidos con poliéster 3-0 (Figura.2 C)

13. Aislamiento relativo (químico y mecánico)
14. Restauración Integral de corona
15. Ajuste de oclusión.
16. Ferulización por 15 días (Figura.3 A)
17. Radiografía final.
18. Indicaciones posoperatorias.
19. Chequeo clínico y radiográfico a los tres meses, seis meses y al año.
 Día 15, retirada de la férula y comprobación clínico- radiológica (Figura.3 B)
 1 año, radiografía evolutiva (Figura.3 C)
A B C
Figura 3. (A) Ferulización 10 días (B) restauración integral (1 mes) y (C) Radiografía
Final (1 año)
La Fractura complicada de corona y raíz se refieren a la pérdida de estructuras del

esmalte, dentina y cemento que dejan expuesta parte de la pulpa dental o el conducto
33
radicular en los casos de dientes no vitales. Cuando el diente no pertenece al sector

anterior y la fractura compromete el tercio medio de la raíz y ha sido tratado
endodónticamente, el tratamiento en la mayoría de los casos resulta ser la extracción
dentaria y la rehabilitación protésica. Sin embargo en este caso aunque la fractura fue
amplia, la forma en pendiente en sentido vestibular (oblicua) definía un plano donde la
proyección de la fuerzas axiales pueden ser trasmitidas a través de la reconstrucción
y disipadas en más de un 70%, mientras no se evidenció infección ni degeneración
del tejido de soporte remanente, no existió sangramiento y el tiempo transcurrido
desde el traumatismo fue de unas 48 horas aproximadamente por lo que teniendo en
cuenta la solicitud del paciente de ¨salvar su pieza¨ y revaluando riesgos-beneficios se
determinó realizar la reconstrucción integral clínico-quirúrgica en el menor tiempo, por
lo que lo primero fue preparar la fase quirúrgica removiendo el fragmento fracturado a
3-6
colgajo abierto.
Normalmente no se piensa en la necrosis pulpar como un elemento causal de la

pérdida dentaria. Sin embargo, diversos estudios han señalan que si un diente se
necrosa y luego se trata endodónticamente, hay un 80% de riesgo de padecer una
fractura corono-radicular complicada. Este alto riesgo de pérdida dentaria se relaciona
con dos factores: las paredes frágiles de los conductos radiculares una vez que se ha
detenido la dinámica radicular fisiológica, además de la pérdida de la propiocepción
pulpar después de la extirpación de la pulpa, lo cual implica el riesgo de sobrecargas
oclusales incluso durante la función normal como ocurrió en este caso, sin embargo
tomando en consideración que el tratamiento endodóntico no se encontró
comprometido así como los tejidos peridentales, se trazó como estrategia evaluar
opciones conservadoras mediante el diseño de retenciones eficaces y la selección de
materiales que aportaran resiliencia al complejo diente-restauración, tomando en
cuenta las características propias del tejido dentario remanente y sus propiedades
2, 3
físicas.
Actualmente se suele aceptar que la matriz no mineralizada que cubre al cemento y

que incluye la predentina protege la raíz de los dientes y evita la reabsorción. La
reabsorción radicular es pues, el resultado de la lesión a la capa celular más profunda
(cementoblástica) a lo largo de la superficie radicular y por tanto una consecuencia
7-9
inevitable con la cual tenemos que contar.
34
Andreasen y Hjørting-Hansen clasificaron de forma original la reabsorción radicular,

de acuerdo con su apariencia histológica, como sigue: superficial, inflamatoria, y
reabsorción de reemplazo (anquilosis). Sin embargo en la opinión de los autores la
cual coincide con Newman y Ortiz básicamente, el resultado final de la reabsorción
3, 7-9
radicular (ya sea autolimitada o progresiva) depende de tres factores:
a. El daño al componente no mineralizado de la superficie radicular o conducto

radicular (capa de cementoblastos o predentina, respectivamente),
b. La extensión (área) de la lesión
c. La presencia de infección.
Desgraciadamente, numerosos clínicos mezclan todos los tipos de reabsorción y

consideran inevitable la pérdida dentaria en estas circunstancias. Sin embargo, esta
aproximación es incorrecta, y puede llevar a la extracción dentaria innecesaria
10
durante el proceso de toma de decisiones clínicas y en el plan de tratamiento.
Este caso presentó daño profundo en cuanto a la pérdida de la superficie radicular

con toma parcial del conducto, considerándose extensa aunque sin evidencia clínica
de infección. Esta es el tipo de fractura sobre la cual todavía existe gran controversia
sin consensuar un tratamiento específico más allá de una serie de procedimientos
generales. Este hecho es importante al considerar el tratamiento apropiado, se sabe
que la colocación de pasta de hidróxido de calcio en el tejido radicular puede evitar la
reabsorción radicular inflamatoria. Sin embargo, si esto se hace en el momento de la
lesión, el hidróxido de calcio se puede escapar al espacio periodontal y contaminar la
superficie radicular. Algunos estudios experimentales han demostrado que este
tratamiento minimiza realmente la reabsorción inflamatoria, sin embargo en el criterio
de los autores coincidiendo con Andreasen y col, se ha observado que en más de la
mitad de los casos el resultado es la anquilosis, que puede eventualmente llevar a la
3,11, 12
pérdida dentaria .
En consecuencia, la estrategia de tratamiento fue la preparación de una cavidad con

angulación en pendiente de -450 que permitiera la descomposición de las
proyecciones de la fuerzas axiales y de lateralidad, evitando sobrecargas y
desplazamientos en bloque, para potenciar este fin se realizó el anclaje de un perno al
35
segmento restante de conducto endodonciado (vestibular) con Ionómero de vidrio tipo

II, y el diseño de un anclaje por medio de sistemas de adhesión otorgar mayor
resistencia y estabilidad al poste (Figura.2 A), luego para mantener el estado de salud
peridental y evitar infección oportunista se aplicó pasta de hidróxido de calcio
reforzado de autofraguado rápido, el cual fue cubierto con resinas fotopolimerizables
de baja densidad aplicadas según procedimiento clínico y teniendo en cuenta las
indicaciones del fabricante, hasta confeccionar un muñón, el cual fue pulido y una vez
comprobada la existencia de continuidad entre el mismo y el tejido radicular residual,
3, 11-14
se procedió a la síntesis de los tejidos blandos (Figura.2 C).
Posteriormente se realizó la restauración de la corona con criterio estético-funcional,

efectuando ajuste oclusal y ferulizando el mismo por espacio de dos semanas (tiempo
que permite la curación del ligamento periodontal y el control de evolutivo
imprescindible) justo antes de la remoción de la férula (Figura.3 A).
Una consecución en el proceso de curación de las heridas tras la lesión ósea o de
otros tejidos duros (como la dentina radicular y el cemento) es la reabsorción, en la
que los osteoclastos eliminan el tejido dañado antes de reparar los tejidos duros.
Diferentes estudios clínicos de incisivos permanentes con fractura radicular han
demostrado que algunas formas de reabsorción radicular interna son transitorias en la
13,14
naturaleza
Las dificultades diagnósticas que siguen al traumatismo dental se deben a la falta

general de síntomas asociados. Por lo que los seguimientos evolutivos clínicos y
radiográficos no deben ser violados (reconsultas al 15 días, 1, 3 y 6 meses y 1 año)
hasta el alta definitiva, un elemento a tener en cuenta a la hora de establecer
pronósticos a corto plazo son el poder arribar de forma precoz y eficaz a un correcto
diagnóstico evolutivo, donde por ejemplo, la sensibilidad a la percusión persistente en
el periodo de observación postraumático resulta una buena indicación de periodontitis
séptica y un signo claro a la hora de establecer diferenciales, pues la reabsorción
3, 15
radicular inflamatoria es asintomática.
Esta técnica inhabitual en nuestras prácticas, requiere para poder ser efectuada un
mínimo de recursos materiales y tiempo de consultas totales ya que su resolución
fundamental tiene lugar en una sola visita, sin embargo la capacidad y el
36
entrenamiento del profesional y su equipo serán claves a la hora de aspirar al éxito

clínico, que solo podrá ser otorgado luego de haber cursado satisfactoriamente todos
los controles previstos en el protocolo terapéutico que concluyen con la radiografía de
16
control final. (Figura.3 C).
Conclusiones
La Restauración clínico-quirúrgica integral en fractura complicada de corona y raíz del

tercio medio es una alternativa factible de realizar en una sola visita, garantizando una
rápida recuperación de las funciones buco-dentales y funcionales del paciente cuando
el profesional y su equipo cuentan con la capacitación y entrenamiento adecuados
tanto en las habilidades clínicas como en las semiodiagnósticas.

Oct;5(4):507-13. doi: 10.4103/0976-237X.142820.
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38
Tema 5: Cánula rígida, alternativa en el tratamiento estético-

funcional de la Apicoformación.
Introducción
Los traumatismos dentales son eventos que suceden frecuentemente. Los datos
reunidos por las estadísticas, revelan cifras significativas en cuanto a la incidencia y
prevalencia de estos accidentes, por lo tanto se han llegado a considerar como un
problema de Salud Pública.1
Para el pronóstico de los dientes traumatizados con fractura coronal complicada, es

de vital importancia, que un adecuado tratamiento sea efectuado lo más pronto
posible después del accidente. La terapéutica a efectuar dependerá de: el tamaño de
la exposición, tiempo transcurrido, desarrollo del foramen apical, vitalidad, tipo de
dentición.1
Se entiende como trauma un golpe o impresión que deja alguna lesión corporal o
psíquica y el traumatismo es un término general que comprende todas las lesiones,
tanto internas como externas, provocadas por una acción violenta, física o psíquica.2
Datos acumulados revelan estadísticas preocupantes acerca de la incidencia y

prevalencia de los traumatismos dentales. Las cifras recolectadas en diferentes
países, no difieren significativamente en cuanto a la etiología de estos sucesos. Sin
embargo se presume según resultado de estudios multicéntricos realizados por varias
universidades de Estados Unidos y Europa que las causas más comunes de lesiones
dentales fueron: Caídas diversas, seguidas de golpes, accidentes automovilísticos y
deportes de contacto, donde los individuos de sexo masculino sufren 2,4 veces más
lesiones que el sexo femenino, y que las edades más afectadas oscilan entre los 8 y
14 años de edad.1,3,4,5
De aquí que toda propuesta a una solución viable en el tratamiento inmediato de la

factura complicada de corona en dientes permanentes jóvenes otorgué al profesional
un recurso tangible que le permita tratar la afección y recuperar funciones
psicológicas tan importantes como la estética en tan solo una visita. Constituye un
recurso a tener en cuenta durante la práctica estomatológica habitual
39

consulta de primer nivel de atención, refiriendo la ocurrencia de traumatismo
dentario por impacto directo en el sector anterior maxilar de 72 horas de evolución,
asintomático.
Según datos de la anamnesis al paciente y sus padres, tras ser impactado con el
borde de una acera mientras jugaba, ocurre fractura de la corona en 11, resultando
consistente con una Fractura Complicada de Corona, sin sangrado periodontal (el
paciente y sus familiares no aportan el fragmento fracturado). De inmediato acuden
al servicio de estomatología más cercano, donde se practicó inicio de tratamiento
endodóntico de urgencia estándar. A los Rayos X, se pudo constatar que el paciente
no presentaba otra complicación endoperiodontal y que el estado de formación
apical era incompleto, consistente con un Kuttler IV. Se le aplicó anestesia local, se
procedió a realizar la extirpación pulpar total del diente afectado colocando
medicamento intraconducto de Dentofar® y restauración temporal con cemento de
Policarboxilato de Zinc. Además se indicó reposo masticatorio y se remitió a su área
de atención adjuntando una radiografía periapical inicial, según referencia clínica.
Al ser recibido en nuestro servicio, se le indicó Rayos X evolutivo. Evaluándose

integralmente el caso, se pudo corroborar todo lo señalado en la remisión clínica. El
paciente se encontraba asintomático y sin evidencia de otro signo inflamatorio o
lesión relacionada al traumatismo, así que una vez que fueron descartadas posibles
enfermedades asociadas, se decidió: primero, proceder a iniciar el tratamiento
endodóntico correspondiente (Apicoformación), de la manera establecida en las
Normas de Endodoncia (MINSAP), segundo la culminación del tratamiento de
restauración total coronaria a través de la cementación de una cánula rígida No. 22
con Ionómero de Vidrio tipo II hasta las dos terceras partes de la longitud de trabajo
previamente determinada, conformando alrededor de la misma un muñón y corona
de nano composite híbrido fotopòlimerizable en visita única, el cual permitió la
ejecución eficiente de la técnica de apicoformación y una vez concluida
satisfactoriamente fue obturada con técnica seccional convencional todo ello a
través de la cánula previamente insertada.4
40
1. Radiografía diagnostico comparativa con el diente homologo (Figura 1)
Figura 1. Cementación de Cánula Rígida con Ionómero Vítreo
2. Aislamiento.
4. Retirada del cemento provisional y la cura medicamentosa.
5. Conformación de la cavidad de acceso estableciendo punto de referencia coronal
para la toma de la Longitud de Trabajo (L.T).
7. Determinación de la Longitud de Trabajo inicial con lima gruesa (Hedstrom No.
80)
8. Preparación biomecánica del conducto hasta la lima No. 120.
9. Irrigación con hipoclorito de sodio (2,5%) alternando con Peróxido de Hidrogeno
(3%) y terminando con Hipoclorito de sodio (2,5%).
periapical).
11. Determinación de la Longitud de la Cánula a cementar (tomando como referencia
el punto coronal más distal, homologando así este punto de referencia para la
Longitud de Trabajo Inicial y la sección de la cánula a cementar).
12. Cementación de Cánula Rígida No. 22, con Ionómero de Vidrio tipo II. (Figura. 2).
13. Determinación de la Longitud de Trabajo Final (resulta de la diferencia entre la
Longitud de Trabajo Inicial y la sección de cánula cementada)
14. Cierre temporal de la luz de la cánula en su porción más coronal con bolilla de
algodón estéril y cemento de policarboxilato de Zinc.
41
Figura 2. Radiografía Diagnostica, Evolutiva y Final
15. Conformación de muñón con nano composite híbrido fotopolimerizable. Técnica

Incremental (Figura. 1).
16. Restauración definitiva (Figura. 3).
Figura 3. Restauración definitiva de corona
17. Retirada de material restaurador temporal y bolilla de algodón de la luz de la

cánula.
periapical).
19. Rellenado del conducto con pasta de Hidróxido de Calcio (químicamente puro) y
agua destilada estéril, llevado al mismo con jeringuilla hipodérmica de 10 ml y
cánula flexible No. 20, hasta cubrir la Longitud de Trabajo Final en su totalidad
42
20. Comprobación radiográfica.

21. Restauración temporal con bolilla de algodón estéril y cemento de policarboxilato
de zinc.
22. Reconsulta cada 24 días, por tres meses para evolucionar el estado de
maduración apical, hasta lograr el completo estado de formación del mismo.
Comprobación clínica y radiográfica:

1. Se observa formación de tejido radiopaco en la región del periápice consistente
con maduración apical fisiológica. (Figura. 2)
2. Aislamiento.
3. Asepsia del campo operatorio con tintura quirúrgica.
4. Remoción de la restauración temporal, bolilla de algodón e Hidróxido de Calcio
Intraconducto.
5. Irrigación con Hipoclorito de Sodio (2,5%).
periapical).
7. Comprobación clínica de la formación apical (lima Hedstrom No. 60).
8. Determinación de nueva Longitud de Trabajo.
9. Obturación definitiva con Gutapercha en frio técnica seccional con cemento
eugenolado de Grossfar®.
10. Relleno de la cánula y sellado final con Ionómero de Vidrio tipo II.
11. Radiografía de comprobación. (Figura. 2)
La Fractura complicada de corona se refieren a la pérdida de estructuras del

esmalte, dentina y que dejan expuesta parte de la pulpa dental. Cuando el diente
posee ápice inmaduro o sea permanente joven, el tratamiento electivo resulta ser la
apicoformación. Esta técnica está indicada cuando la exposición pulpar por trauma
es amplia, no se evidencia infección ni degeneración de dicho órgano, la hemorragia
es moderada y controlable, el tiempo transcurrido es de 12 a 48 horas y si se
evidencia pulpitis irreversible.1-5
La apicoformación o apexificación, es el tratamiento endodóntico que se encarga de

la limpieza del canal radicular y del relleno del mismo con un medicamento que
43
estimule la formación de una barrera calcificada y completa formación del ápice

radicular. Este tipo de procedimiento se realiza en dientes permanentes jóvenes o
con incompleta formación apical y una vez que se logra el cierre del ápice se
procede al tratamiento definitivo obturando el conducto radicular con gutapercha con
las técnicas convencionales.6, 7
En el caso descrito existía la necesidad de rehabilitar con celeridad el sector

anterosuperior del paciente mientras se inducia simultáneamente el cierre apical a
expensas del espacio Indiferente de Black, pues ya en nuestras manos los dos
tercios primeros del conducto habían sido despulpados. Según Gutmann, 8 en
pacientes pediátricos con dentición permanente joven destruida por caries o
traumatismos, es necesario el restablecimiento de la función estética y mejorar el
perfil psicológico. Al evaluar integralmente el caso que presentamos, definimos una
técnica que fuera capaz de mantener la efectividad de los tratamientos
convencionales según el diagnóstico presentado y mejorar los estándares de
eficiencia en cuanto a resultados a corto y mediano plazo.
Esta técnica inédita en nuestras prácticas habituales, requiere para poder ser
efectuada un mínimo de recursos materiales como: resinas compuestas provistas de
sistemas adhesivos, que actuarán como medio cementante entre la preparación
coronaria, el muñón y la reconstrucción propiamente dicha, una cánula rígida
endovenosa No. 22 o superior según el caso y Ionómero Vítreo tipo II para la
cementación de la cánula y el sellado periférico de la porción de conducto
cementario en contacto con la cánula en toda su extensión externa y de preferencia
el fragmento de corona dental fracturado. Gutmann 1 describe que en casos como
estos el tratamiento ideal consiste en la colocación, luego de concluido el tratamiento
inicial, de un poste de fibra de carbón. El empleo de esta técnica reduciría el costo
de la terapéutica en pacientes con estas afecciones y se obtendrían resultados
similares.
Como en este caso no contamos con el fragmento coronal fracturado, iniciamos

realizando un examen oclusal, examen clínico y radiográfico, para controlar el
estado de la zona periapical del diente a tratar. Se efectúo un aislamiento relativo,
debido a la escasa estructura coronaria remanente. Y atendiendo a la edad, control
previo de signos y síntomas asociados a la fractura y la necesidad sentida del
44
paciente y sus padres, valoramos la opción de iniciar la apicoformación

inmediatamente después de restaurar de forma definitiva el diente afectado. Naylor 9
y Gutmann1 plantean que es importante devolver la estética del paciente aunque
requiera otros procederes regenerativos independientes al endodóntico, ya que la
afectación psicológica repercutiría en el éxito del tratamiento.
El paciente podría ser sometido a una rutina terapéutica que implicara al menos tres
visitas espaciadas a un mes como mínimo cada una, todo ello antes de ser evaluada
la reconstrucción del diente. Si el mismo respondiera positivamente al tratamiento,
sumaria dos consultas más como mínimo, una para la terminación del tratamiento
endodóntico propiamente dicho y otra para la restauración con poste definitiva. De
transcurrir todo este tiempo, antes de la restauración definitiva, podría traería
consigo una afectación estética-psicológica que se convertiría en una secuela
segura del traumatismo, afectando la dinámica familiar en general y la incorporación
social del niño.4,10
Por otro lado están las ventajas de la cementación de la cánula rígida. Esta desde el
punto de vista de la tecnología del metal de fabricación es similar al de los pernos
prefabricados de acero inoxidable más utilizados como los cónicos de superficies
lisas: Kerr Endopost®. En investigación realizada por Alonso y colaboradores, 11
demuestran la efectividad de los pernos de fibra de vidrio en este tipo de
tratamientos, pero hace casi 20 años Purton12 y colaboradores llevaron a cabo un
estudio comparativo entre la rigidez y retención de pernos de fibra de vidrio y pernos
de acero inoxidable. Donde los resultados de estos últimos arrojan una mayor rigidez
y similar retención, demostrándose la efectividad del empleo de estos.
El diente joven posee un ligamento inmaduro, donde la dinámica de las funciones

orofaringeas ligadas al crecimiento y desarrollo de estas estructuras agradece
mucho más un poste intraconducto (capaz de disipar los impactos propios de la
masticación) cementado con un material eficiente como el ionómero vítreo tipo II, no
solo como cementante sino como relleno de la luz interior de la cánula una vez
concluido el tratamiento endodóntico.11
El uso del ionómero vítreo tipo II, como cementante externo y obturante interno de la
cánula en cuestión, obedece a las propiedades de excelente sellador y adhesivo del
45
tejido dentinario y cementoide. Además este material posee propiedades

bacteriostáticas y elásticas que proveen una estructura de alta resiliencia. Así mismo
el uso de la cánula permitirá la llegada y evacuación del hidróxido de calcio
químicamente puro en pasta acuosa durante y una vez que el procedimiento de la
apicoformación haya concluido. Por esta vía además se establece la remoción y
sustitución del medicamento, si es necesario según parámetros clínico-radiográficos
establecidos y a través de la irrigación con suero fisiológico o agua destilada estéril,
sin requerir de nuevas instrumentaciones, lo cual si supondría un problema con la
técnica propuesta.4,13
Una vez que se demostró con los controles clínicos-radiográficos subsiguientes al

procedimiento antes analizado, la efectividad del protocolo propuesto, se procedió a
realizar la obturación definitiva del segmento de conducto apical con técnica
seccional de gutapercha en frio y con pasta obturatriz Grossfar®.
En la bibliografía consultada, Alvarez-Rodríguez,5 Abanto,10 Alonso-Ezpeleta11 y sus

colaboradores muestran investigaciones y casos basados en sus experiencias
clínicas, obteniendo resultados satisfactorios en casos similares donde igualmente la
solución integral y definitiva sufre una demora sustancial. Entre estos podemos
mencionar los tratamientos de dientes fracturados, realizando la reconstrucción
después de la endodoncia in vivo, y en otros casos luego de realizadas las
endodoncias a los 7 días, y previo el relleno del conducto con hidróxido de calcio y
aplicaciones de láser terapia.14
En el caso de las fracturas radiculares infragingivales, se ha utilizado la extrusión

dentaria quirúrgica con resultados discretos y ortodóncica con mejores pronósticos,
pero con un tiempo de trabajo más bien extenso en las fracturas verticales la
hemisección del fragmento donde se ha logrado la rehabilitación del diente. Se
puede mencionar además el uso de Biomateriales en los traumas bucodentarios y la
aplicación de Láser terapia con resultados muy alentadores. 5, 12, 13, 14, 15
46
Conclusiones
La cementación de la cánula rígida, es una alternativa factible de realizar en el

tratamiento funcional de la Apicoformación por Fractura complicada de corona, ya
que supone una rápida recuperación de las funciones buco-dentales y psicológico-
sociales integrales del paciente.
1. Gutmann JL, Lovdahl PE. Problem Solving in the Management of Tooth

Fractures and Traumatic Tooth Injuries. En: Dolan J, Loher BS, editores.
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5. Alvarez-Rodríguez J, Clavera-Vázquez TJ, Becerra-Alonso O, Rodríguez-Ledesma

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6. Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA. Carranza's clinical
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47
8. Gutmann JL, Lovdahl PE. Problem-Solving Challenges in Periapical Surgery. En:

2011. P. 325-55.
9. Naylor J. The use of guided tissue regeneration techniques among endodontists:
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12. Purton DG, Love RM. Rigidity and retention of carbon fibre versus stainless steel
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48
Tema 6: Restauración de molares endodonciados con resina sobre

muñón de amalgama.
Introducción
La estomatología restauradora ha tenido en la última década profundos cambios

como consecuencia del gran adelanto científico y tecnológico, fruto de la
investigación continuada, con esfuerzos comunes de investigadores en
1, 2
Universidades y laboratorios de multinacionales en todo el mundo.
Los cambios en los parámetros estéticos y funcionales no han sido ajenos a esta
evolución como consecuencia del rápido desarrollo de diferentes biomateriales y
técnicas que permiten obtener restauraciones de altísimas propiedades físico-
mecánicas, biocompatibles y que se homologan perfectamente al color de la
estructura dentaría.
Igualmente la síntesis de maravillosos agentes adhesivos de alta resistencia y

multifuncionales con capacidad de unión a todo tipo de substratos nos proporciona
un enfoque terapéutico fundamentalmente preventivo e impresionantemente
conservador. 1, 2
Sin embargo, no se puede pensar en restaurar a todos los dientes por igual, por lo
que existe una diversidad de técnicas de restauración así como de materiales,
donde siempre habrá que tener en cuenta el diente a tratar, la morfología radicular y
la salud periodontal, la cantidad de tejido coronal remanente y una correcta
evaluación post-endodóntica que indique lo pertinente de planificar la etapa
restaurativa.3
Especialmente en molares con pérdida de más del 70% del tejido coronal. La
restauración estética y funcional se torna todo un reto para el profesional, donde la
construcción de muñones de amalgama se perfila como una alternativa funcional en
estos dientes endodonciados posteriores pudiendo realizarse por método directo e
indirecto, siendo aunque muy controvertido el primero, confiable y eficiente cuando se
cumple con las indicaciones clínicas y se establecen los protocolos adecuados.
49
Paciente de 35 años de edad, masculino con antecedentes de salud, portador

asintomático de fracturas complicadas de coronas en 36 y 37 respectivamente
ambas con pérdida de más del 70% de del tejido coronal a causa de caries dental,
según datos aportados por el paciente durante la anamnesis. El trauma (causa de
las fracturas mencionadas) había ocurrido hacia aproximadamente 2 semanas antes
de que accediera a nuestro servicio solicitando ser rehabilitado, según referencias
del paciente el accidente ocurrió por impacto masticatorio. Hacía más de 2 años se
le habían practicado tratamientos conservadores radicales (Tratamiento
Pulporadicular TPR) y reconstrucciones extensas y complejas, lo cual pudo ser
corroborado mediante el examen clínico-imagenológico y la revisión de la historia
clínica individual.
Se le confeccionó la Historia clínica de Atención Primaria y se le indicó estudio

imagenológico diagnóstico en la zona afectada comprobándose la normalidad de los
tejidos parodontales con preservación endoperiodontal, además de la realización de
correctos tratamientos endodónticos, se pudo constatar que la morfología radicular
de ambos molares posibilitaba su preparación operatoria ya que las mismas
presentaban conductos rectos con luz amplia en sus dos tercios Coronoapicales,
además de mantener aproximadamente 2mm de tejido coronal en todo el perímetro
de las coronas tanto del 36 como del 37 respectivamente, hallazgo este que pudo
ser comprobado clínicamente, constituyendo un elemento favorable para la
realización de la restauración definitiva.
Una vez que fue evaluado integralmente el caso se determinó planificar el

tratamiento restaurador el cual consistió en realizar previa preparación del tercio
coronal de los conductos radiculares y las respectivas cámaras pulpares en ambos
casos la conformación de dos muñones de amalgama, sobre los cuales pasadas 48
horas se restauraría definitivamente con nano composites híbridos para molares.
Procedimiento clínico primera etapa.
1. Radiografía periapical inicial diagnóstica.

2. Evaluación clínica de la cantidad de tejido dentario (coronal) remanente.
50
3. Registro de los contactos oclusales, a fin de respetarlos y evitar variar la oclusión

del paciente.
4. Preparación Biomecánica y preparación de conveniencia del tercio coronal
radicular fresas Gates. (Figura. 1)
6. Irrigación de la luz del conducto con 10 ml de EDTA al 12% y limpieza con alcohol
absoluto.
7. Relleno del conducto radicular previamente preparado y la cámara de acceso con
Ionómero de Vidrio tipo II. (Figura. 1)
Figura1. Rx Diagnósticos endodoncia concluida y Preparación de cavidad para

muñon de amalgama.
8. Rediseño cameral con fresa cilíndrica de diamante manteniendo

aproximadamente 1.5 mm de espesor en todo el perímetro de la cavidad y con
fresa Gildden, se orada los respectivos conductos manteniendo en todo el
perímetro de los respectivos conductos aproximadamente 1 mm de espesor del
Ionómero de Vidrio tipo II, previamente aplicado.
9. Se irriga con agua destilada estéril (10 ml) para limpiar por arrastre los residuos
de la preparación.
10. Se procede a conformar los muñones de amalgama con nano-rellenos, obturando
con la técnica estándar para la reconstrucción con amalgama, desde los
conductos previamente preparados, pasando por la cavidad cameral hasta
emerger aproximadamente 2.5 – 3 mm sobre la porción coronal de ambos
dientes.
51
11. Bruñido de los muñones de amalgama y sellado periférico de los mismos.

(Figura. 2)
Figura 2. muñones de amalgama listos para recibir restauracion definitiva
12. Aplicación de Profilac en gel.

13. Indicaciones post-operatorias estándar según Normas de Operatoria (MINSAP).
Procedimiento clínico segunda etapa:

2. limpieza de la superficie operatoria con alcohol absoluto.
3. Selección del color adecuado de la resina a utilizar.
4. Efectuamos el grabado total de los substratos dentinarios con ácido fosfórico al
35% durante 15 segundos.
5. Lavamos muy suave y profusamente durante el doble del tiempo (30 segundos) y
aireando hasta que la superficie operatoria obtenga la apariencia blanquecina
brillante.
6. Aplicación profusa del imprimador durante un mínimo de 30 segundos, aireándolo
a continuación y fotopolimerizándolo según indicación del fabricante.
fotopolimerizándo durante 10 a 20 segundos.
52
8. Iniciamos la reconstrucción con la resina compuesta híbrida seleccionada.

Mediante incrementos de no más de 2 mm de grosor, los cuales se aplican
oblicuos y jamás horizontales. Cada incremento fue fotopolimerizado en dos
direcciones diferentes, durante un mínimo de 40 segundos.
siliconas abrasivas, etc. (Figura 3)
Figura 3. Restauracion definitiva de resina sobre muñon de amalgama. (1 año de

evolucion)
10. Indicaciones postoperatorias y recomendaciones
Los dientes endodonciados no solo pierden la vitalidad pulpar; tras la eliminación del
proceso carioso, fracturas sufridas o restauraciones anteriores, el tejido remanente
queda socavado y debilitado. Los cambios que experimenta un diente tras un
tratamiento endodóntico son la pérdida de estructura dentaria, pérdida de elasticidad
de la dentina, disminución de la sensibilidad a la presión y alteraciones estéticas. 5, 6
El diente vital se comporta como un cuerpo de estructura hueca, laminada y

pretensada. Cuando este recibe una carga funcional la morfología de cúspides y
fosas permite distribuir las fuerzas sin ocasionar daño a las estructuras dentarias.
Este comportamiento se pierde drásticamente cuando se eliminan rebordes
53
marginales, vertientes internas de las cúspides y el techo de la cámara pulpar, lo

6, 7
cual hace que aumente la incidencia de fracturas.
A pesar de que se le atribuye a la técnica endodóntica la mayor destrucción del

diente, estudios como el descrito por Santana y col, demuestran que el tratamiento
endodóntico reduce la rigidez del diente en un 5%, sin embargo, las preparaciones
cavitarias mesioclusodistales la reducen en un 60%.7, 8, 9
Por lo tanto, podemos decir que la disminución de la resistencia de los dientes

endodonciados se debe sobre todo a la perdida de la estructura coronal y no a la
endodoncia propiamente dicha.
Antes de realizar el tratamiento restaurador definitivo se procedió a reevaluar los

dientes determinando definitivamente que ambos eran restaurables tras un
tratamiento previo. Así pues, realizamos entonces un análisis racional de los
siguientes aspectos:
1.- Evaluación post-endodóntica.
2.- Evaluación de la cantidad de tejido dentario remanente.
3.- Evaluación periodontal.
4.- Evaluación estética.
5.- Evaluación de la morfología radicular
6.- Evaluación biomecánica:
 Localización del diente en la arcada.

 Análisis de la oclusión.
 Interés del diente como pilar de prótesis fija o removible
Habiendo sido sometido el paciente a un minucioso examen clínico-imagenológico

cuyo resultado del mismo fuera encontrarse en un óptimo estado de salud físico y
bucal, se procedió a evaluar clínicamente la cantidad de tejido remanente, el cual
mostro una altura homogénea de aproximadamente 2 milímetros de estructura
coronal. De ello, evaluamos si la estructura dentaria remanente era capaz de recibir
las cargas funcionales sin sufrir traumas. Algunos autores como Bowen, Franchi y
54
Col consideran que en las condiciones antes mencionadas no existe suficiente

estructura coronal recomendando someter al diente a tratamiento ortodóncico o
periodontal (alargamiento coronario) si fuera posible, y si no, optar por la exodoncia,
sin embargo la experiencia de los autores apoyada en la coincidencia de resultados
científicos con otros investigadores revisados como Rodríguez, Schwartz y Pashley
D. y Col nos llevó a valorar el hecho de que si bien la perdida de tejido dentario
resultaba de más del 70%, la distribución homogénea en cuanto a textura y altura
resultaba suficiente para desarrollar una restauración compleja, profunda y extensa
apoyados en los criterios de retención ¨ferrule¨. 2, 4, 8, 9, 10
Se consideró aceptable la condición periodontal, ya que pudo ser comprobado que

los niveles óseos permitían la colocación de un perno o similar por debajo de la
cresta alveolar. Igualmente fue sometido a evaluación la morfología radicular, la cual
mostro la disponibilidad de trayectos radiculares rectos y gruesos en sus segmentos
cervicales-medios, con lo cual quedo claro que ambos dientes podían ser sometidos
a restauraciones estético-funcionales utilizando como alternativas los muñones de
amalgama en sustitución de los pernos colados o prefabricados y las resinas nano
hibridas por las resinas acrílicas y las cerámicas usadas habitualmente.6, 11
Debido a todos los factores anteriormente analizados, resulta claro que no se puede
restaurar a todos los dientes bajo idénticos criterios, las restauraciones en la región
del grupo posterior por ejemplo, son muy diferentes debido a las particularidades
anatómicas y a las fuerzas masticatorias que aparecen siempre en sentido más
axial.
Por ello y teniendo en cuenta la objetividad del caso nos propusimos realizar unas
reconstrucciones estético-funcionales, a través de la confección de muñones de
amalgama, para lo cual se seleccionó la amalgama compuesta de nano-rellenos, por
ser esta una amalgama de fraguado rápido, homogéneo y donde los fenómenos de
expansión características de la misma resultan muy controlados ya que los cambios
volumétricos propios del fraguado ocurren a expensas de estos nano-rellenos dentro
de la propia mezcla, por otro lado el ajuste a las preparaciones es óptimo superior al
de un perno colado y semejante en resistencia al de los pernos metálicos y en
resiliencia al de los pernos de resina ya que el nano-relleno también provee una
matriz disipadora de cargas. 11, 12
55
No obstante a ello se determinó una vez concluida las preparaciones de los

conductos y la cámara y antes de aplicar las amalgamas, aislar todas la paredes
perimetrales de las mismas con Ionómero de Vidrio tipo II, por sus propiedades de
excelente sellador, útil para aislar la humedad endoperiodontal proveniente de los
canalículos concéntricos a ese nivel y para restar volumen total al núcleo de
amalgama maximizando así los niveles de disipación de cargas masticatorias. 11, 12, 13
Las resinas nano-hibridas resultaron electivas para restaurar definitivamente los

molares, dada su gran capacidad de relación funcional con las amalgamas y los
tejidos dentarios en la conservación de los mismos, así como su garantía en la
recuperación de las funciones estéticas y evitando los efectos del galvanismo, luego
considerando que el éxito de las mismas solo es posible cuando todos sus
monómeros se convierten en polímeros durante la reacción de polimerización, se
determinó además usar una lámpara LED y emplear la técnica de aplicación
incremental ya que múltiples estudios consultados demuestran que el grado de
conversión es máximo en las resinas, se estima sobre el 90% cuando se utiliza una
8, 10, 11, 13, 14
unidad tipo LED y la mencionada técnica.
El periodo total de tratamiento fue de 72 horas, repartido en dos visitas de

aproximadamente 20 minutos cada una dado los tiempos propios que exige cada
material para su fraguado absoluto y los momentos operatorios establecidos en las
Normas de Operatoria. 4, 14
Dentro de las incuestionables ventajas en el uso de esta técnica, como pueden ser
mencionadas el número de consultas, la disminución de los tiempos de consultas, la
eliminación de los tiempos de remisión de acuerdo a la dinámica de nuestro sistema
atención primaria, también son dignos de destaque la disminución de los costos de
materiales y la solución eficiente dentro de la atención primaria a estos pacientes
que frecuentemente acuden a nuestros servicios y en múltiples ocasiones engrosan
nuestras listas de espera de prótesis o son considerados fracasos endodónticos
aumentando así el negativo record de mortalidad dentaria. 4
Conclusiones
Las restauraciones estética y funcional en molares endodonciados con pérdida de

más de dos tercios del tejido coronal sobre la construcción de muñones de
56
amalgama, con nano composites resultan una alternativa terapéutica eficiente con
resultados satisfactorios para el paciente y para el operador dado la gran
simplificación del método y los tiempos operatorios.
1. Schwartz, R. Fundamentals of Operative Dentistry A. Contemporary approach.

Cap. 14, 15. Quintessece Books. 2010
2. Dietschi, D. Restauraciones adhesives no metálicas. Cap. 8, 9 Masson,
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3. Colectivo de autores Normas de Operatoria, Ministerio de Salud Pública,
Dirección Nacional de Estomatología, La Habana, Editorial DM, 1983
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7. EAKLE WS. Fracture Resistance of Teeth Restored with Class II Bonded
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8. FRANCHI M., BRESCHI L. "Efecto de las soluciones de grabado acido sobre el
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10. PASHLEY D. y Col. "Dentin permeability: Effects of smear layer removal" J.
Prosth. Dent. Vol 46(5): 531, 2011.
11. URIBE ECHEVARRIA J., PRIOTT G.E. Operatoria Dental. Ciencia y Práctica.
Cáp. 4 Editorial Ediciones Avances 2009.
12. VOJINOVIC O., NYBORG H., BRÄNNTROM M. "Acid treatment of cavities under
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Res. Vol 52(6): 2013.
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endodontic therapy. Part 1: Intracanal drugs and substances. Int Endod J, 2013,
36: 305-12
58
Tema 7: Aplicación del MTA en un caso de restauración endodóntica

avanzada por vía directa. .
Introducción
Se han descrito las lesiones endoperiodontales o pulpoperiodontales como aquellas

lesiones de carácter inflamatorio que comprometen simultáneamente a la pulpa dental
y a las estructuras del periodonto de inserción. También como una enfermedad en la
cual existe interacción de las enfermedades de la pulpa y el periodonto.1
El propósito final de la los tratamientos endoperiodontales avanzados no es otro que

el de alcanzar un estado de salud bucal adecuado, mediante el logro de la estabilidad
en las estructuras endodónticas propiamente dichas y periodontales. Para lograr este
objetivo se ha de modificar el ambiente bucal, es importante destacar que semejante
cambio puede ser llevado a cabo por el estomatólogo, pero solo el paciente puede
mantenerlo o no. De aquí que la opción terapéutica de estos casos sea
necesariamente reservada para pacientes que muestren un alto compromiso con su
salud y estén cabalmente dispuestos a respaldar los mismos a través del
cumplimiento exquisito de las indicaciones médicas en todos los casos sin excepción
(previo cumplimiento de los requisitos biológicos) ya que en otro caso el pronóstico
seria desfavorable y por lo tanto la elección del tratamiento desacertado. 1, 2
La mayor parte de los informes sobre cirugías endoperiodontales indican que la

extirpación de hueso o tejido dentario (radicular), ocurre en principio cuando se asume
que el mismo se encuentra infectado o con presencia de necrosis. No obstante Black
en su manuscrito original, Diseases and Treatment of the Investing Tissues of the
Teeth, publicado en 1915, describió la eliminación del cráter óseo interdental como
corrección de la arquitectura. A partir de este momento se postula el principio de la
armonía de la arquitectura ósea y gingival, hasta que Friedman enuncia su
clasificación la cual dividió a las cirugías endoperiodontales en: a) osteoplastia,
remodelado plástico del hueso sin suprimir el aparato de fijación y b) Osteotomía con
remodelado plástico y eliminación de hueso que comprende parte del aparato de
fijación de los dientes, en este caso es un requisito indispensable que el biselado
óseo que rodea al diente respete el patrón arquitectónico ideal de la encía, mediante
59
la cual este nicho o preparación determine el fundamento óseo sobre el cual la encía
se adaptará posteriormente. 2-4
El Agregado de Trióxido Mineral (MTA) fue introducido en 1993 por Lee. Su utilización
en humanos fue aprobada por la Administración de Alimentos y Drogas de EEUU
(U.S. Food and Drug Administration, FDA) en 1998. El MTA está compuesto por
diversos óxidos minerales, donde el calcio es el principal ión. El nombre comercial es
ProRoot-MTA®.5
Este material es una modificación del cemento Portland utilizado en la construcción.

Es radiopaco. Posee un pH de 12.5. El MTA es un polvo que, por hidratación, se
vuelve un gel coloidal tras un tiempo de trabajo de 4 horas. Su fuerza compresiva es
de 70 Mpa, la cual es equivalente al óxido de zinc y eugenol con reforzamiento de
polímero (IRM®). El mecanismo de acción de MTA, en procedimientos de óseo
integración, se basa en que tienen la capacidad de cicatrizar siempre que se
prevenga la contaminación bacteriana. De esta manera, origina la cicatrización del
tejido óseo y radicular remanente a través de la estimulación de la formación hueso
sustituto.5, 6
La generalidad de los protocolos clínicos para atender a pacientes con afectaciones

de más de un 50 por ciento de pérdida del tejido coronal o que contrariamente
requieran de un incremento igualmente sustancioso (microdoncias), son electivos de
los métodos de restauración indirectos, lo cual requiere varias interconsultas, atención
especializada del segundo nivel (Prótesis u Ortodoncia) y en todas las ocasiones
dicha restauración es construida en un laboratorio para luego ser incrustada o
cementada, todo ello requiere varias visitas, multiplicidad de materiales, y elevados
costos. Sin embargo el método directo, luego de la incorporación de la nano
tecnología y el desarrollo de los medios de adhesión ha demostrado ser una
alternativa eficaz en el tratamiento de múltiples entidades de diferentes etiologías.

servicio de estomatología general, refiriendo empaquetamiento de alimentos, fetidez y
dificultad para higienizar el sector posterior inferior derecho de su arcada (46) (Figura.
60
1 A), a punto de partida de sufrir una caries dental de más de 5 años de evolución, la
cual avanzo progresiva y asintomáticamente, según datos aportados por el paciente.
De la anamnesis, se pudo conocer que nunca existió inflamación perceptible o dolor,

al examen intrabucal, se encontró en 46, lesión de furca, con reabsorción externa de
tejido periodontal de soporte con toma avanzada de tejido radicular distal, sin
sangrado periodontal, se realizó examen exploratorio con sonda endodóntica
resultando negativa la prueba para vitalidad en el conducto principal mesial mientras
el estudio imagenológico con técnica de paralelismo y disociación de raíces indicaba
una ligera reabsorción inflamatoria en la vertiente interna del tercio cervical de la raíz
mesial, conducto recto con sufriente tejido remanente, tributario a tratamiento
endodóntico, también se pudo observar pérdida ósea con bolsa reales de 7 y 8
milímetros en vestibular y distal (Figura. 1 B), importante destacar que no existía
movilidad. El paciente refirió no haber recibido tratamiento estomatológico previo.
Una vez alcanzado el diagnóstico (Lesión endoperiodontal combinada), y evaluado

integralmente el caso tomando en consideración riesgos y beneficios y la voluntad
manifiesta del paciente de preservar a toda costa sus ¨propios dientes¨, se determinó
proceder a realizar la restauración integral y definitiva del tejido dental residual en
visita única y por vía directa, en una fase clínica y otra quirúrgica, en la cual bajo las
Normas de Endodoncia6 se realizó a colgajo abierto el tratamiento endodóntico radical
(TPR) de la raíz mesial por técnica de conos múltiples, reconstrucción de la corona y
la raíz, exéresis de la raíz distal (radiculactomía), relleno y modelado del defecto óseo
con agregado de trióxido mineral (MTA), colocación de membrana (hueso autólogo),
síntesis de los tejidos y ferulización.
1. Radiografía y fotografía diagnósticas (Figuras. 1 A y B)

3. Anestesia Troncular Alveolar Inferior Posterior (1 carpule lidocaína + epinefrina al
2%).
4. Determinación de la longitud de trabajo
5. Preparación biomecánica del conducto. Técnica Estándar hasta lima 35 (Figuras.
1 C)
61

7. Secado del conducto con conos de papeles secos y estériles (no se observó
secreción periapical).
8. Obturación definitiva con gutapercha y cemento Groosffar
9. Radiografía de comprobación (Figura. 1 D)
A B C D D
Figura 1. (A) Vista clínica, (B) Radiografía Inicial, (C) Técnica Estándar de instrumentación,
(D) Radiografía final del tratamiento endodóntico
10. Colgajo (incisión marginal simple)

11. Radiculectomía. (Figura. 2 A)
12. Aislamiento relativo
13. Restauración integral de corona y raíz (3M ESPE®) (Figuras. 2 B y C)
14. Ajuste de oclusión.
A B C
Figura 2. (A) Radiculactomía, (B) Restauración radicular a colgajo abierto, (C) Restauración
coronal por técnica directa
15. Relleno y modelado del defecto óseo con MTA (Figura. 3 A)

16. Colocación de membrana protectora (hueso autólogo, tomado de la rama
mandibular)
62
17. Síntesis de tejidos con seda 4-0

18. Radiografía final (Figura. 3 B)
19. Ferulización por 2 semanas
20. Indicaciones posoperatorias.
 2 semanas, retirada de la férula
 Comprobación clínico- radiológica (Figura. 3 C y D)
A B C D
Figura 3. (A) Corrección del defecto óseo con MTA. Vista clínica, (B) Radiografía final, (C)
Radiografía evolutiva (1 año), (D) Vista clínica evolutiva (1 año).
La extirpación de hueso en la cirugía endoperiodontal no es un procedimiento nuevo,

Cieszynski, en 1914 ya había documentado el uso de una vía de acceso por colgajo
con extirpación de hueso en el tratamiento de la enfermedad periodontal progresiva,
en 1928 Ward informo sobre el uso de la gingivectomia y recomendó la reducción de
la tabla cortical si había depresión del hueso reticulado interproximal. Crane y Kaplan,
en 1931, documentaban evidencias sobre técnicas en las cuales se tallaba un bisel al
hueso subyacente.1, 2
La amputación radicular (radiculactomía), es la amputación de la porción apical de

raíz a la furca o interfurca sin eliminar la porción coronal del diente, el principio de la
resección radicular ha sido usado por más de un siglo y la técnica ha resistido la
prueba del tiempo como procedimiento quirúrgico conservador. Puesto que es sabido
que las radiografías ofrecen información poco detallada sobre los cuerpos dentales
está bien documentado que en casos como el que se presenta (lesión
endoperiodontal combinada) la realidad objetiva del avance de la lesión y sus
63
secuelas no se percibe adecuadamente hasta que no se realiza la exposición

quirúrgica, razón por la cual se determinó abrir colgajo luego de haber analizado
integralmente el caso y preparar varias alternativas terapéuticas previo el modelaje de
las posibles situaciones a encontrar. 7, 8
En el caso a tratar las deformidades causadas por el componente periodontal de la

enfermedad en el hueso marginal o interalveolar no podían ser corregidas sin suprimir
ciertas cantidades de hueso de soporte, además de la raíz distal (gravemente
afectada). La posición marginal del hueso se modificó en dos superficies de la raíz
distal para corregir la deformidad que de otro modo, perpetuaría la bolsa periodontal.
El hueso que se extirpo en la cirugía periodontal no fue viable como trasplante ni
membrana, por resultar escaso, por lo cual se decidió tomar un porción suficiente de
un sitio donante autólogo que en este caso fue la zona retromolar homolteral, por
razones de similitud en cuanto a la estructura del hueso y consistencia del mismo,
además de un mayor confort y menor daño provocado al paciente ya que las zonas
donante y afectadas estaban muy próximas y bajo el efecto ambas de la misma
técnica anestésica.9-11
En este sentido es importante destacar que el remodelado óseo parcial suponía un

resultado inadecuado reservando poco o ningún valor terapéutico. Los bordes óseos
gruesos y las crestas interproximales, romas o aplanadas, pueden volver a su forma
anatómica mediante la osteoplastia, es decir, el cincelado óseo sin extirpación de
hueso alveolar, pero los bordes irregulares, cráteres, semitabiques e invasiones de
furca requieren invariablemente de una osteotomía para su corrección. 12, 13
El pronóstico en general depende de la continua terapia periodontal seguida del

tratamiento de conductos. La respuesta cicatrizal de la lesión endoperiodontal en su
complejidad no es predecible debido a la comunicación periodontal. Sin embargo
algunos estudios revisados han obtenido un pronóstico endodóntico favorable
cuando han logrado un ambiente cerrado y protegido para el diente. El problema
periodontal que existe en este caso es la posible persistencia de una comunicación
directa con el medio bucal. Por lo que se evaluó entonces la capacidad de
restauración del diente en cuestión, así como las alternativas terapéuticas que
posibilitarían el aislamiento endodóntico-periodontal y favorecerían
simultáneamente la óseo integración.7, 8, 9, 14, 15
64
El defecto intraóseo en general puede ser corregido mediante la formación de nuevo

hueso que llene el espacio existente entre la raíz del diente y la pared ósea. El
proceso es parecido a la curación de una fractura ósea y también es similar a la
restauración de un alveolo luego de la extracción dentaria. No obstante, es un
fenómeno distinto en este caso, en el sentido en que se han de crear un nuevo
ligamento periodontal y un nuevo cemento. El maxilar y la rama mandibular se
forman por osificación intramembranosa y curan por proliferación y extensión directa
de hueso existente, sin que aparezca cartílago. La intervención quirúrgica en la
deformidad intraósea, abre los espacios medulares y produce inevitablemente
lesiones hísticas. Diversos autores consultados afirman que se desconoce la
naturaleza del estímulo que emana del hueso lesionado y origina la diferenciación de
estos tejidos, considerándolo el aspecto más importante de cuantos intervienen en la
reparación ósea. Sin embargo luego de algunas investigaciones los autores
coinciden con la experiencia de Andreasen y cols, cuando afirman que en la
cicatrización de la lesión ósea no se forma callo externo, sino que la curación se
produce en el endostio, a partir de un callo interno que está formado por células
osteogénicas que tapizan el interior del hueso y células indiferenciadas contiguas, de
la medula ósea y la sangre periférica. 3, 4, 8, 10, 13, 16
Sin embargo la simple presencia de las paredes óseas alrededor del defecto no
basta para asegurar la regeneración ósea destinada a corregirlo, en este caso se
optó por un vez concluido el tratamiento endodóntico convencional, proceder a
restaurar de forma inmediata y por vía directa, la corona y la porción cervical de la
raíz en cuestión, asumiendo un diseño retentivo para el futuro material de relleno,
con resina de baja densidad nano hibrida para restauración de raíces y molares
fotopòlimerizable (3M ESPE®) según el caso, esto con el objetivo de aislar
inmediatamente el tratamiento de la porción endodóntica afectada del segmento
periodontal propiamente dicho, para lo cual se tomó en consideración el hecho de
que no existía movilidad dental y que la altura ósea estaba por encima del tercio
medio radicular siendo favorable para el logro de la estabilidad dental. Luego se
seleccionó el agregado de trióxido mineral (MTA) como material de relleno del
alveolo y matriz potenciadora en la óseo integración, también se tuvo en cuenta sus
propiedades de adhesión al tejido dentario y como membrana de contención, se
utilizó el hueso autólogo extraído y tallado adecuadamente de la rama posterior de la
65
mandíbula autóloga, el cual fue colocado cuidadosamente de forma que hubiera una
solución de continuidad entre la tabla ósea externa remanente y la membrana,
mientras además se conservara el espacio interdental, garante de la necesaria
fisiología dentoperiodontal y la restauración de la arquitectura gingival normal. Luego
se procedió a la síntesis de los tejidos con sutura simple de seda 4-0. Se procedió a
colocar una férula flexible por cuatro semanas y evaluar clínica y radiográficamente,
indicando enjuagues de Clorhexidina al 0.2% para evitar infección y acúmulos de
placa dentobacteriana 3, 5, 8, 10, 11, 12, 17
Resulta importante destacar que aun cuando en la literatura revisada se encuentran

referentes clínicos a los tratamientos de lesiones endoperiodontales combinadas con
toma de la furca la propuesta que se somete a consideración propone una
metodología novedosa, que asume la imbricación de los conocimientos clásicos a los
avances tecnológicos de una manera sistémica.
Conclusiones
La aplicación del MTA en la restauración endodóntica avanzada combinada con el

composite nano híbrido por vía directa, es una alternativa factible de realizar en una
sola visita, garantizando una rápida recuperación de las funciones buco-dentales del
paciente.

emergency management of dental trauma. Contemp Clin Dent. 2014 Oct;5(4):507-
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68
Tema 8: Restauración endodóntica avanzada. Tratamiento

simplificado de Discromía.
Introducción
Cuando el problema que se presenta es cambio de color del diente puede nominarse
como Discromía. Luego en aquellos casos donde se producen cambios de coloración
por descomposición pulpar, se estudian los productos intermedios y finales de dicha
descomposición y se precisa que los principales gases que se pueden formar son: el
amoníaco (HH3) y el Hidrógeno sulfurado (SH2). 1, 2
Se admite en general que el hierro es el elemento más importante entre los factores
que forman parte del fenómeno, que la alteración del color se debe a la formación de
sulfuro ferroso, que se supone formado por la acción del sulfuro de hidrógeno sobre el
hierro de la hemoglobina, por otra parte se sabe que el amoníaco tiene afinidad por el
agua que existe en un conducto gangrenoso, formándose de esta reacción hidróxido
de amonio. Este reactivo actúa siempre sobre las sales solubles de hierro tanto en
forma ferrosa como férrica el cual se ve potenciado en su transformación cromática
cuando además interviene el oxígeno. Esto puede explicar el cambio de color que
sufren los dientes con pulpa gangrenosa cuando están en contacto con el aire. 1-3
Para la corrección de una Discromía, determinar la condición endoperiodontal es

primordial, cuando se ponen de manifiesto diversos tipos de deformidades óseas, el
pronóstico se ensombrece, porque la enfermedad endoperiodontal altera la
arquitectura del hueso. Siendo de vital importancia, ejecutar un adecuado protocolo
terapéutico lo más pronto posible. Luego la terapéutica a efectuar dependerá
fundamentalmente de: el diagnóstico inicial, tiempo transcurrido, evolución
sintomática, hábitos y edad dental. 3, 4
La morfología de las diversas deformidades a nivel óseo-radicular, depende de la

anatomía regional y de los factores etiológicos predisponentes y modificantes
asociados a la fisiopatología de la entidad. Se observan formas diversas, pero las
lesiones por reabsorción, por lo común, pueden clasificarse en cráteres
interproximales, bordes incongruentes, semitabiques, invasiones de la furca y
defectos intraóseos. Estos defectos se producen en forma aislada, pero la destrucción
periodontal avanzada suele originar combinaciones de tales defectos.4-5
69
Las formas de las vías vasculares determinan en gran parte la topografía de los
defectos óseos, produciendo un borde incongruente asociado generalmente a
procesos sépticos o inflamatorios los cuales se pueden desarrollar en cualquier
superficie cercana al tercio apical radicular.4-7
La reabsorción externa en la lesión endoperiodontal es única debida a la anatomía, al

medio y a la función del sistema masticatorio; es decir, el surco gingival, el <collado>
interproximal, y al curso de los vasos sanguíneos y linfáticos, un medio favorable para
el desarrollo de los gérmenes y en algunos casos lesiones traumáticas repetidas en el
aparato de fijación. No obstante se producen tipos de absorción similares en cualquier
hueso bajo idénticas circunstancias.7
El trauma producido por la oclusión es uno de los factores que pueden orientar la
destrucción del hueso interalveolar hacia un lado en vez de hacerlo por igual en
ambos vertientes del diente, pero no es un factor esencial. El traumatismo periodontal
es causa de ensanchamiento del alveolo y provoca confusión pues no es posible
definir entre las diversas formas de defectos óseos causados por la lesión
endoperiodontal. La propensión a establecerse reabsorciones internas también resulta
elevada, ensombreciendo el pronóstico terapéutico para estos pacientes, donde la
fórmula de la medicación convencional, la limitación clínica de la infección o
inflamación y la conducta expectante a través de múltiples visitas no resultan
efectivas.8.

consulta, refiriendo sensación dolorosa a la palpación en región vestibular del 11 y
mal sabor, desde hace aproximadamente 10 días de evolución, el paciente refiere
además como motivo de consulta inconformidad con la coloración de la pieza
dentaria en cuestión, en ninguno de los casos ha recibido tratamiento con
anterioridad.
Según datos aportados durante el interrogatorio, el mismo refirió haber recibido

hacia aproximadamente 5 años un impacto con una bola de baseball, evento del
cual no recuerda haber sufrido ninguna afectación ni haber acudido a consulta, sin
embargo si describe como gradualmente con el paso de los años el diente comenzó
70
a cambiar de coloración primero hacia tonos amarillos pasando a pardos hasta el

marrón oscuro (Figura. 1.A), siempre asintomático hasta hace aproximadamente 6
meses que inicio una vesícula activa clínicamente consistente con una fistula en
región distal del 11 vestibular.
Al ser recibido en nuestro servicio, se le confeccionó la Historia Clínica. A la

exploración se encontraron importantes pérdidas en la solución de continuidad del
esmalte consistente con infracturas múltiples, se indicó estudio imagenológico
completo de la región. El cual revelo una reabsorción interna a nivel coronal
avanzada con toma el espacio correspondiente al conducto principal radicular en su
segmento cervico-medial, con aparente conservación del tercio apical en su cara
interna, sin embargo en la región periapical se distingue un patrón de pérdida ósea
asociada a un absceso crónico (Figura. 1.B), el cual resulta congruente con el
proceso fistuloso clínicamente identificado (Figura. 1.A). además de una evidente
falta de fusión en la premaxila asociada a un diastema central que el paciente
expresamente refirió no desear fuera tenido en cuenta dentro de la propuesta de
tratamiento integral.
Luego tomando en cuenta la condición asintomático y clínicamente estable, se

procedió a establecer los criterios diagnósticos existentes y una vez que fueron
descartadas posibles enfermedades asociadas, se estableció el plan de tratamiento
integral otorgando prioridad al tratamiento de la lesión endoperiodontal y su secuela,
el cual una vez discutido con el paciente y obteniendo su consentimiento se decidió:
primero, proceder a iniciar el tratamiento endodóntico correspondiente (Técnica
Seccional), de la manera establecida en las Normas de Endodoncia (MINSAP), con
relleno de pasta de hidróxido de calcio al 98% en el segmento cervico-medial
(Figura. 1. C), segundo la conclusión del tratamiento de restauración total
coronaria, retirando la dentina de soporte discrómica y restaurando color y resiliencia
al esmalte coronal con nano composite híbrido fotopòlimerizable 3M ESPE®
(Figura. 2. A) y garantizando la terapia de recambio del hidróxido de calcio al 98%
en pasta cada 15 a 20 días a través de la cementación de una cánula flexible
(celuloide) 4 mm de diámetro a todo lo largo de la corona clínica hasta la entrada del
conducto radicular principal (Figura. 2. B, C), todo ello en una visita.
71
Luego se procedió a la fase quirúrgica siendo necesario corregir el defecto óseo

periapical, para lo cual se aplicó técnica combinada de células madres autólogas
tomadas de la circulación periférica con Agregado de Trióxido Mineral (MTA) se
cubrió el campo con membrana biodegradable sintética y se procedió a la síntesis de
los tejidos (Figura. 3. A), luego de tres aplicaciones de hidróxido de calcio al 98%,
se realizó la retirada de la cánula flexible y se realizó la cementación de un perno
intraconducto prefabricado conoide liso con Ionómero de Vidrio tipo II siendo
rellenado el resto del conducto coronario de acceso cameral con el nano composite
híbrido fotopòlimerizable 3M ESPE® (Figura. 3. B)
1. Radiografía diagnostico comparativa con el diente homologo (Figura. 1.B)
2. Conformación de la cavidad de acceso estableciendo punto de referencia
coronal para la toma de la Longitud de Trabajo (L.T).
3. Aislamiento.
4. Irrigación del conducto con hipoclorito de sodio al 2,5%
5. Determinación de la Longitud de Trabajo inicial con lima (Hedstrom No. 40)
6. Preparación biomecánica estándar del conducto hasta la lima No. 45.
7. Irrigación con hipoclorito de sodio (2,5%) alternando y terminando con Hidróxido
de Calcio sobresaturado.
8. Secado del conducto con conos de papel gruesos secos y estériles (no
secreción periapical).
A B C
Figura 1. (A) Fotografia Clínica Inicial, (B) Radiografía Inicial, (C) Radiografía
Comprobatoria Tec. Seccional
72
9. Obturación tridimensional del conducto principal (tercio apical) con gutapercha y

pasta Grossfar®, Técnica Seccional. (Figura. 1. C)
10. Rellenado del conducto con pasta de Hidróxido de Calcio (químicamente puro) y
agua destilada estéril, llevado al mismo con jeringuilla hipodérmica de 10 ml.
11. Comprobación radiográfica.
12. Aislamiento del conducto radicular con cemento de policarboxilato de zinc.
13. Retirada de dentina discrómica con fresa de diamante, grabado ácido y
restauración del color y la resiliencia. (Figura. 2. A)
14. Retirada del sellado de la entrada del conducto radicular.
15. Selección y colocación de la cánula flexible 4 mm diámetro interno, 10 mm
longitud. (Figura. 2. B)
16. Colocación de mota de algodón estéril y sellado temporal con policarboxilato de
zinc.
17. Instrumentación y recambio a través de la cánula con hidróxido de calcio al 98%
(cada 15 – 20 días), 3 aplicaciones. (Figura. 2. B)
B C
Figura 2. (A) Restauración del soporte al esmalte y blanqueamiento (B ) Cementación de

cánula (C) Curetaje y relleno de defecto óseo con MTA y membrana
18. Restauración definitiva coronal y recromia, (Figura. 3. C)
Procedimiento quirúrgico
1. Hemograma completo.
2. Extracción de sangre y obtención del plasma rico en plaquetas autólogas
73
3. Aseptización del campo operatorio con Clorhexidina Acuosa al 2%.

4. Incisión lineal.
5. Abordaje apical con aerotor y fresas quirúrgicas de carborundo y tungsteno.
6. Curetaje de la zona apical y preparación del nicho para material de relleno.
(Figura. 2. C)
7. Irrigación con Clorhexidina Acuosa al 2%.
8. Maceración del MTA con el plasma rico en plaquetas hasta la total
homogenización (pistilo y mortero).
9. Corrección del defecto óseo y colocación de membrana biodegradable. (Figura.
2. C)
10. Síntesis de los tejidos blandos (seda 2-0).
11. Antibioticoterapia. Amoxicilina 500 mg cada 8 horas por siete días.
12. Indicaciones postoperatorias generales.
13. Retirada de sutura a las 72 horas.
A B C
Figura 3. (A) Radiografía final (B) Radiografía control (1 año) y (C) Fotografía
Final (1 año)
Comprobación clínica y radiográfica
1. Se observa formación de tejido radiopaco en la región del periapice consistente

con maduración apical fisiológica. (Figura. 3. A)
2. Aislamiento.
3. Remoción de la restauración temporal, bolilla de algodón e Hidróxido de Calcio
Intraconducto.
74
4. Retirada de la cánula flexible.

5. Irrigación con Hipoclorito de Sodio (2,5%) 10 ml y agua de cal 5 ml.
6. Secado del conducto con conos de papel gruesos secos y estériles.
7. Cementación de perno liso cónico prefabricado con Ionómero de Vidrio tipo II.
8. Restauración definitiva con el nano composite híbrido fotopòlimerizable 3M
ESPE®.
9. Radiografía de comprobación. (Figura. 3. B)
10. Chequeo clínico y radiográfico a los tres meses, seis meses y al año (Figura. 3.
C).
Variables consideradas dentro de este estudio
 Mejoría: Disminución del edema, ausencia de dolor y disminución del espacio

periodontal.
 Curación: Ausencia de dolor, edema y movilidad y conservación de la cortical
del hueso alveolar y homogeneidad en el trabeculado óseo, homogenización del
color coronal.
 Agudización: movilidad, dolor, edema, sensación inflamatoria, discromía,
aumento de defecto óseo.
Discusión y Resultados:
En el caso descrito existía la necesidad de restaurar con celeridad el sector

anterosuperior del paciente mientras se inducia simultáneamente la resolución de la
reabsorción interna coronal y externa periapical. Al evaluar integralmente el caso, se
definió una técnica que fuera capaz de mantener la efectividad de los tratamientos
convencionales según los diagnósticos presentados y mejorar los estándares de
eficiencia en cuanto a resultados a corto y mediano plazo priorizando en todo
momento la necesidad sentida del paciente la cual dio lugar a su motivo de consulta,
la afectación estética.
Sin embargo para aspirar a obtener el éxito clínico fue imprescindible lograr la
estabilidad estructural de la pieza dental y para ello se determinó realizar una
instrumentación manual Estándar, y realizar la obturación del tercio apical
exclusivamente (Técnica Seccional) con el propósito de detener la reabsorción
75
externa y potenciar los tratamientos endodónticos y cosméticos restauradores en el

resto del conducto y la corona
La reabsorción radicular externa en general es el resultado de la lesión a la capa

celular más profunda (cementoblástica) a lo largo de la superficie radicular. El daño
a la capa de predentina, adyacente al conducto radicular, puede conllevar
reabsorción radicular interna. Desafortunadamente, la mayoría de los estomatólogos
mezclan todos los tipos de reabsorción y consideran inevitable la pérdida dentaria en
estas circunstancias. Sin embargo, esta aproximación es incorrecta, y puede llevar a
la extracción dentaria innecesaria durante el proceso de toma de decisiones clínicas
y en el plan de tratamiento.1, 2
Diversos estudios nacionales e internacionales sugieren que la herida provocada a

la superficie radicular cuando expone los túbulos dentinarios, que contienen bacteria
o llevan a una pulpa dentaria infectada, necrótica, la infección iniciará la actividad
osteoclástica a partir del ligamento periodontal, lo cual fue motivo para eliminar la
fuente de la infección esperando que el proceso de reabsorción continuara o se
detuviera hasta que se eliminara la infección patofisiológicamente mientras se
avanzó a concluir el procedimiento endodóntico radical con un revestimiento interno
de hidróxido de calcio, para eliminar los posibles restos bacterianos en activo de la
pulpa infectada. 2
Por esta razón se determinó asumir como conducta clínica la aplicación vía
endodóntica intraconducto de tres curaciones a intervalos de 21 días con hidróxido
de calcio químicamente puro en pasta con solución acuosa y vía quirúrgica el
remodelado del defecto óseo con Agregado de trióxido mineral (MTA) y células
madres tomadas de la circulación periférica del propio paciente, este fue cubierto por
una membrana reabsorbible, obteniendo como resultado luego de chequeo
radiográfico de control un patrón de lesión de la superficie radicular apical visible
radiográficamente, como una irregularidad del ápice radicular describiendo zonas
homogéneas en forma de cuenco a lo largo de la superficie radicular, el cual
coincidió con una reabsorción reparativa clásica.
Investigaciones multinacionales lideradas por la FDA, muestran resultados similares

y describen que la reabsorción radicular que aparece en las superficies radiculares
76
laterales, puede confundirse con reabsorción radicular inflamatoria (infecciosa). Sin

embargo, un criterio para el diagnóstico diferencial es la integridad de la lámina dura
adyacente como quedo evidenciado en el caso en discusión (Figura.3 B), donde
acompañando a la reabsorción superficial (reparativa), hay una lámina dura intacta y
hueso adyacente intacto. Cuando la reabsorción radicular se debe a infección, el
proceso de reabsorción también se extiende al hueso adyacente. La lámina dura ya
no es contigua, y puede verse un área radiolucente en el hueso, al mismo nivel que
el defecto de reabsorción. 3, 4
Una vez estabilizado clínica y quirúrgicamente el diente se procedió a establecer el

plan de tratamiento integral para la discromía, tomando en cuenta la gran pérdida de
tejido de soporte coronal (dentina) y cervicoradicular, el tono e intensidad del color
asociado al factor tiempo de resolución definitiva y estabilidad del resultado final.
La descomposición pulpar, causa principal de la alteración del color del diente,

ocurre muchas veces a expensas del sulfuro ferroso, compuesto de color negro, que
no sufre ningún cambio de color por sí mismo, Kirk y Buckley admiten que el sulfuro
ferroso como tal no puede ser responsable del color negro azulado de un diente que
ha llegado al estado de coloración permanente, que es negro (como el caso a tratar);
estudios realizados por los autores, señalan que es posible que este compuesto que
se forma en el proceso de la descomposición terminal de la pulpa, requiera de otras
sustancias aparte del sulfuro ferroso para de darle los matices que toma el diente en
este proceso de descoloración.4-6
Naylor J y col. sugieren que el hidróxido ferroso no es el único compuesto de hierro

capaz de cambiar el color cuando está húmedo y se expone al aire, sino que casi
todos los compuestos ferrosos cambian más o menos. También plantean que es
posible que se formara sulfuro ferroso como producto terminal del proceso de
purificación, pero solo podrá producirse por intermedio del hidróxido sulfurado que
actuaría primero sobre el amoníaco formando sulfuro de amonio, lo que explica que
la coloración amarilla permanente se debe a la formación de hidróxido ferroso que
no llegan a oxidarse completamente en la forma férrica por la falta de humedad o de
oxígeno y que los demás colores observados son transitorios y debido a la
transformación gradual de hidróxido ferroso en férrico por lo que considera que el
hierro representa el papel más importante en la coloración. 7, 8
77
Esto explica porque los dientes que contienen pulpa recién descompuesta no
presentan alteración de color y no cambian rápidamente su color hasta que se
perfore la cámara pulpar y entre aire en ella. La reabsorción interna por su parte
puede provocar un cambio de color en el diente a partir, casi siempre, del aumento
de tamaño de la cavidad pulpar y disminución de las dentina coronaria, todo esto da
una imagen translucida y transparente de la corona dental que ha provocado
llamarla mancha rosada cuando existe pulpa vital, su origen es idiopático o
traumático, como resulta ser el caso a considerar, donde a punto de partida de un
traumatismo, sucedió una regresión pulpar que evoluciono a una necrosis con
reabsorción interna de la corona y la porción cervical radicular donde desde luego la
translucidez de los tejidos dentales en lugar de una mancha rosa muestran una zona
negra, dado que el avance de la reabsorción alcanzo parte del esmalte coronal
incisal abriéndose al medio bucal y permitiendo la entrada de aire y otros
compuestos contraproducentes al caso clínico en cuestion.9-11
De acuerdo con la cantidad de tejido discrómico remanente (dentina), el grado de

afectación del color, la escaza homogeneidad y permeabilidad del entramado
dentinal y las características físico-químicas (muy agresivas, con relación al proceso
de reabsorción interno y la entidad endoperiodontal de base) de los productos, se
decidió, realizar la retirada y homogenización estructural de la dentina inmediata a la
cámara pulpar manteniendo solo 1.5 a 2 milímetros de dentina como soporte al
esmalte coronal, la cual sería decolorada y más tarde fortalecida estructuralmente
por medio del huso del nano composite hibrido 3M ESPE® (color OP), por vía
directa, en este sentido se diseñó un dispositivo que se denominó cánula de
celuloide el cual permitió, ser utilizado como una guía física para llevar a cabo de
forma exitosa la terapia e recambio de hidróxido de calcio, minimizando los riesgos
de atentar contra la estabilidad de los tratamientos estéticos conservadores
aplicados por su condición de transparencia y segundo por funcionar como un
aislante del proceso.12
Una vez concluida la terapia de recambio y comprobado por medio de los controles
clínicos-radiográficos subsiguientes al procedimiento antes analizado, la efectividad
del protocolo propuesto la cánula fue retirada, se procedió a realizar la restauración
definitiva del segmento de conducto utilizando un perno prefabricado de acero
inoxidable cónico de superficies lisa Kerr Endopost®, el cual fue cementado con
78
Ionómero vítreo tipo II, el resto de la corona se restauró con nano composite hibrido
3M ESPE®. En investigación realizada por Alonso y colaboradores, se demuestra la
efectividad de los pernos de fibra de vidrio en este tipo de tratamientos, pero hace
casi 20 años Purton y colaboradores llevaron a cabo un estudio comparativo entre la
rigidez y retención de pernos de fibra de vidrio y pernos de acero inoxidable. Donde
los resultados de estos últimos arrojan una mayor rigidez y similar retención,
demostrándose la efectividad del empleo de estos. 13, 14
Esta técnica poco habitual en nuestras prácticas, asume las ventajas que las
tecnologías nacionales e internacionales ponen al alcance de los profesionales y sus
pacientes dados los bajos costos en términos de materiales empleados y sus
posibles análogos, Por otro lado están las ventajas que provee la cementación de la
cánula, la cual ofrece una disminución sustancial en cuanto al número de visitas se
refiere, mientras se muestra como garante de la estabilidad de los tratamientos
cosméticos y conservadores propuestos. 15, 16
Desde el punto de vista de la propia restauración se potencia las virtudes que frece
la técnica de restauración directa a un caso no poco frecuente donde los resultados
a corto y largo plazo en nada quedan disminuidos con relación a las terapias
sustractivas de rehabilitación protésica a través de puentes y coronas extracoronales
habituales. 15-18
En la bibliografía consultada, Alvarez-Rodríguez, Abanto, Alonso-Ezpeleta y sus

colaboradores muestran investigaciones y casos basados en experiencias clínicas,
mostrando resultados satisfactorios en casos similares donde igualmente la solución
integral y definitiva sufre una demora sustancial. Entre estos podemos mencionar los
tratamientos de dientes fracturados, realizando la reconstrucción después de la
endodoncia in vivo, y en otros casos luego de realizadas las endodoncias a los 7
días, y previo el relleno del conducto con hidróxido de calcio y aplicaciones de láser
terapia y otros múltiples casos donde los diagnósticos de reabsorción externa o
interna constituyen criterios de exodoncias elevando a niveles exorbitantes la
mortalidad dentaria.5, 10, 11, 14, 15
79
Conclusiones
El tratamiento de la Discromía secundaria a una lesión endoperiodontal combinada,

con reabsorciones internas y externas, puede resultar notablemente más simple,
cuando para la resolución del mismo se combina el uso de una cánula flexible con
MTA, células madres e CaOH2 y la via directa como forma clínica de restauración
estética permanente.
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14(3):[aprox. 0 p.]. Disponible en:
82
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ESTETICA DENTAL SIMPLIFICADA.VIA DIRECTA

Technical Report · June 2016

Javier Alvarez Rodríguez

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Estética Anterior Sin Soporte Metálico

Manejo del Tejido Dentario Autólogo

Restauraciones Estética Transquirúrgicas

Rehabilitaciones Hibridas. Simplificadas

Restauración Endodóntica Avanzada

Dr. Javier Alvarez Rodríguez

Procedimiento clínico .................................................................................................................. 41

Dr. Javier Alvarez Rodríguez

Especialista de Segundo Grado en Estomatología General Integral

Especialista de Segundo Grado en Estomatología General Integral

Dr. Alain Manuel Chaple Gil

Especialista de Primer Grado en Estomatología General Integral

Dra. Mónica Mier Sanabria

Especialista de Primer Grado en Estomatología General Integral

Dr. Rafael Antonio Lizano Izaguirre

Especialista de Primer Grado en Estomatología General Integral

Dr. Hector Luis Sorondo Gonzalez

Especialista de Primer Grado en Estomatología General Integral

En la Estomatología Estética o Cosmética Dental, como en cualquier otra

Las alternativas de tratamiento representan un reto para el profesional moderno, no

El propósito de esta modesta obra, es la de recabar y sistematizar información

Dr Javier Alvarez Rodríguez.

Tema 1: Restauración estética sin soporte metálico.

La estomatología restauradora ha tenido en la última década profundos cambios como

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3. Alonso-Ezpeleta O, Martín-González J, Martín-Jiménez M, Segura-Egea JJ.

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