PAGINA: FECHA DE VIGENCIA:

FORMULARIO
1 de 2 08/04/2020
TÍTULO: PROCESO:
INFRAESTRUCTURA
ALECCIONAMIENTO DE RIESGO DE TRABAJO ESPECIFICO (ARTE) GESTION DE SEGURIDAD INDUSTRIAL Y SALUD
OCUPACIONAL
Yo, ______________________, titular de la C.I. _______________ y en representación de la Empresa ___________________, declaro que he
aleccionado al personal encargado de ejecutar el trabajo asociado al Permiso N° ___________, acerca de los riegos inherentes a su realización,
asi como de las acciones preventivas necesarias para controlarlos; además, durante su ejecución, me comprometo a cumplir y a hacer cumplir
con todas las normas de Seguridad industrial, higiene y ambiente establecidas por Alimentos Polar, C.A.

PERSONAL ENCARGADO DE EJECUTAR EL TRABAJO

DANDO CUMPLIMIENTO A LO ESTABLECIDO EN EL ARTICULO 56 DE LA LEY ORGÁNICA DE PREVENCIÓN, CONDICIONES Y MEDIO AMBIENTE DE TRABAJO (LOPCYMAT), LOS ABAJO
FIRMANTES DECLARAMOS CONOCER Y ASI LO EXPRESAMOS, MEDIANTE NUESTRA FIRMA, LOS RIESGOS INHERENTES AL TRABAJO A REALIZAR, ASÍ COMO LAS ACCIONES
PREVENTIVAS QUE DEBEMOS CUMPLIR PARA CONTRALAR DICHOS RIESGOS.

NOMBRE APELLIDO CEDULA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA

REVISADO POR: APROBADO POR:

Especialista de PCP Director de RRHH
Gerente de gestión laboral
 "SI USTED CONSULTA UNA VERSIÓN IMPRESA DE ESTE DOCUMENTO, ASEGÚRESE QUE SEA LA VIGENTE"
ALECCIONAMIENTO DE RIESGOS DE TRABAJO ESPECIFICO (ARTE) PÁGINA 2 DE 2

CHARLA DIARIA DE SEGURIDAD

NOMBRE APELLIDO CEDULA CARGO FIRMA FECHA PUNTOS TRATADOS

"SI USTED CONSULTA UNA VERSIÓN IMPRESA DE ESTE DOCUMENTO, ASEGÚRESE QUE SEA LA VIGENTE"