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12 Aprendizaje motor:
teorías y técnicas
A. Sánchez-Cabeza y J. L. Arana-Echevarría
 I NTRODUCCIÓN
El movimiento surge de la interacción de tres factores fun-
damentales: el individuo, la actividad (tarea) y el entorno. Ac-
tualmente se sabe que el movimiento es organizado teniendo
en cuenta las demandas de la tarea y el contexto en el que ésta
tiene lugar, de tal forma que cuando un individuo pone en mar-
cha una acción motora debe considerar las características de ésta
y del lugar donde es llevada a cabo, así como las capacidades de
las que dispone para desempeñar la conducta seleccionada. Puede
afirmarse, por lo tanto, que el movimiento se define a través de
las restricciones o características que presenten el individuo, la
tarea y el entorno. La capacidad individual que presenta el indi-
viduo para interactuar con las demandas de la actividad y del
entorno determinará su capacidad funcional. La investigación
actual sobre las diferentes teorías del aprendizaje motor se centra
en las capacidades del individuo dentro de un contexto dado
durante la realización de una tarea particular, para así tener una
visión completa de la naturaleza del movimiento estudiado.
De manera resumida, puede afirmarse que los factores que
describen la capacidad funcional para el aprendizaje motor de
un individuo están relacionados con sus sistemas para la acción,
la percepción y la cognición de la conducta. En el entorno en
el que tiene lugar el aprendizaje motor pueden definirse dos
características: las «reguladoras», es decir, las que determinan
aspectos del movimiento en sí mismo (p. ej., peso, forma y ta-
maño del objeto que se debe manipular) y las «no reguladoras»,
que pueden afectar a la organización del movimiento pero de
las cuales éste no depende (p. ej., la presencia de elementos de
distracción durante la realización del movimiento). La actividad
impone características a la organización del movimiento. Así,
en las actividades de la vida diaria en las que tienen lugar múl-
tiples movimientos, la naturaleza de dicha actividad de la vida
diaria en parte determina el tipo de movimiento necesario
para su realización; al respecto, existen diferentes categorías de
actividades que determinan las características del movimiento.
El objetivo de este capítulo es describir las principales teorías
relacionadas con el aprendizaje de las habilidades motoras y los
factores relacionados con el proceso de recuperación y com-
pensación de las conductas motoras.
 TEORÍAS SOBRE EL CONTROL MOTOR
Existen diferentes teorías del aprendizaje motor, que se de-
finen como un grupo de ideas abstractas sobre la naturaleza y
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la adquisición del control o la modificación del movimiento.
Tanto las teorías del aprendizaje motor como las teorías del
control motor se basan en el conocimiento actual sobre el fun-
cionamiento y la estructura del sistema nervioso central (SNC).
Schmidt1 define el aprendizaje motor como: «un conjunto
de procesos asociados con la práctica o la experiencia que con-
lleva cambios relativamente permanentes en la capacidad de
respuesta de un individuo». Estos cambios permanentes en las
conductas diferencian al aprendizaje motor de las simples me-
joras en la ejecución de la habilidad motora que está siendo
aprendida. Esta definición implica que el aprendizaje es un pro-
ceso para adquirir una habilidad competente, que resulta de la
experiencia o de la práctica. No puede ser medido directamente
(es inferido a través de la conducta objetivo en el tiempo) y
produce cambios relativamente permanentes (no a corto plazo)
en la conducta, para producir una respuesta eficiente.
Teoría de Adams o del bucle cerrado (closed-loop)
Jack Adams (1971),2 investigador en el área de la educación
física, fue la primera persona en intentar crear una teoría com-
prensible sobre el aprendizaje motor. Su teoría generó gran in-
terés durante la década de 1970, cuando el resto de investiga-
dores intentó determinar su aplicabilidad a la adquisición de
las habilidades motoras. El aspecto más importante de esta teoría
fue el concepto de procesos de bucle cerrado (closed-loop) en
el control motor. En este proceso, la retroalimentación (feedback)
sensorial es utilizada para la producción consiguiente del mo-
vimiento hábil (especializado). Esta teoría plantea la hipótesis
de que, en el aprendizaje motor, la retroalimentación sensorial
que produce el movimiento es comparada en el sistema ner-
vioso con la información almacenada sobre el movimiento vo-
luntario que se quiere ejecutar.3 Coincide en algunos principios
similares con la teoría aplicada por Sherrington, quien enfatizaba
la importancia del input sensorial para el control del movi-
miento. Adams propone que después de la iniciación de un
movimiento, a través de la memoria de reconocimiento, la me-
moria perceptiva toma el control de dicho acto para poder de-
tectar los errores posibles en la ejecución. La capacidad correc-
tora de la memoria perceptiva llega a ser más fuerte con la
práctica, cuando el conocimiento de los resultados (mediante
la retroalimentación) ayuda a desarrollar cómo debería ser eje-
cutado el siguiente movimiento de manera precisa. El proceso
de aprendizaje puede ser visto como una potenciación gradual
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PARTE-02:MAQUETA OK 10/01/12 9:12 Página 118
118 Parte II. Control motor y neurorrehabilitación
de la capacidad de corrección de la memoria perceptiva y una
disminución de las incorrecciones, a medida que la persona va
llevando a cabo más movimientos correctos.
¿Cuáles son las implicaciones clínicas de la teoría de bucle
cerrado para el aprendizaje motor? Se sugiere que cuando un
paciente está aprendiendo un nuevo movimiento, por ejemplo,
coger un vaso, con la práctica se desarrollará una memoria per-
ceptiva para el movimiento, que podría servir como guía para
posteriores acciones. La mayoría de los pacientes practican mo-
vimientos específicos que harán más fuerte la memoria per-
ceptiva. Además, esta teoría sostiene que cuando se reentrenan
habilidades motoras es esencial proporcionar al paciente la prác-
tica exacta del mismo movimiento repetidamente, para agudizar
así el resultado final. Se considera que cuanto mayor tiempo
pase realizando el movimiento, mejor será el aprendizaje. Con-
sidera que los errores ocurridos durante el aprendizaje son per-
judiciales, ya que aumentan la potencia de una memoria
perceptiva incorrecta y, por lo tanto, insuficiente para la co-
rrección de dichos errores.
Por otra parte, esta teoría ha sido criticada por varias razones.
Se ha demostrado que los animales y los seres humanos pueden
hacer movimientos incluso cuando no tienen retroalimentación
sensorial;4-6 la teoría no puede explicar la ejecución de nuevos
movimientos precisos o movimientos en bucle abierto, reali-
zados en ausencia de retroalimentación sensorial. Sería imposible
almacenar para cada movimiento por separado una memoria
perceptiva cada vez que fuese llevado a cabo7 dentro del sistema
nervioso. Finalmente, las últimas investigaciones8 sugieren que
la variabilidad en la práctica del movimiento podría actualmente
mejorar el desempeño motor de una tarea más que la práctica
de un movimiento aislado. Sin embargo, la variabilidad de la
práctica no debe implicar la creación de errores sin el conoci-
miento de los resultados y la consecuente corrección de los
movimientos. Esto podría, de hecho, ser contraproducente para
cualquier desarrollo de un movimiento correcto.
Teoría del esquema de Schmidt
En la década de 1970, en respuesta a las limitaciones que
generaba la teoría del bucle cerrado sobre el aprendizaje motor,
Richard Schmidt, investigador del campo de la educación física,
propuso una nueva teoría del aprendizaje, que denominó teoría
del esquema. Esta teoría enfatiza sobre los procesos de control
de bucle abierto y la generalización del concepto de programa
motor.7 Aunque el concepto de programa motor ha sido con-
siderado fundamental para la comprensión del control motor,
nadie ha resuelto aún la cuestión de cómo los programas mo-
tores pueden ser aprendidos. Como otros investigadores antes
que él, Schmidt proponía que los programas motores no con-
tienen movimientos específicos, sino que contienen normas
generalizadas para una clase específica de movimientos. Él pre-
dijo que cuando aprende un nuevo programa motor, el indi-
viduo aprende a generalizar este acto, que es aplicable a una
variedad de contextos.
La base de esta teoría sobre el aprendizaje es el concepto
de esquema. Este término originalmente hacía referencia a la
representación abstracta almacenada en la memoria tras pre-
sentaciones múltiples de una clase de objetos. Por ejemplo, des-
pués de ver diferentes tipos de perros, la persona comienza a
Neurorrehabilitación ©2012. Editorial Médica Panamericana
almacenar un ser abstracto de características generales que pre-
senta las cualidades de un perro, por lo que cuando vea en otra
ocasión un perro, de cualquier talla, color o forma, lo podrá
reconocer como un perro. La teoría del esquema de aprendizaje
motor es equivalente a la teoría de la programación motora
del control motor. El núcleo de ambas teorías es la generali-
zación del programa motor. El programa motor generalizado
(PMG) se refiere al contenido de las características para crear
patrones espaciales y temporales de actividad necesaria para
llevar a cabo un movimiento dado.9
Schmidt propone que existen cuatro aspectos susceptibles
de ser almacenados brevemente en la memoria a corto plazo
tras la realización de un movimiento: a) las condiciones del
movimiento inicial, como la posición del cuerpo y el peso
del objeto manipulado; b) los parámetros utilizados en el pro-
grama motor generalizado; c) los resultados del movimiento,
en términos del conocimiento de los resultados (feedback), y d)
las consecuencias sensoriales del movimiento, es decir, cómo
se sintió, observó y sonó.
Esta información es almacenada en la memoria a corto
plazo el tiempo suficiente para ser resumida en dos esquemas:
el esquema motor de aviso (recall schema motor) y el esquema
de reconocimiento sensorial (sensorial recognition schema).
El esquema motor de aviso es utilizado para seleccionar una
respuesta motora específica, Schmidt sugiere que podría ser
creado de la siguiente manera.9 Cada vez que una persona hace
un movimiento con un objetivo particular en mente, utili-
za un parámetro del movimiento en particular que le propor-
ciona un input sobre la precisión de dicho movimiento. Después
de hacer movimientos repetidos utilizando diferentes parámetros
se obtienen diferentes resultados, y el sistema nervioso crea una
relación entre la magnitud del parámetro y el resultado del mo-
vimiento. Cada nuevo movimiento añade un nuevo dato al sis-
tema interno que redefine la norma. Después de cada movi-
miento las fuentes de información no son retenidas en el
esquema de aviso, sólo cuando se ha creado la norma (esquema
generalizado).
El esquema de reconocimiento sensorial es utilizado para evaluar
la respuesta obtenida. En este caso, las consecuencias sensoriales
y los resultados de movimientos previos similares son compa-
rados con las condiciones actuales iniciales para crear una re-
presentación de las consecuencias sensoriales esperadas. Es en-
tonces cuando es comparada la información sensorial que
proviene del movimiento llevado a cabo, para evaluar así la efi-
ciencia de la respuesta. Además, de acuerdo con esta teoría, el
aprendizaje consiste en la actualización de los esquemas de
aviso y de reconocimiento con cada movimiento que es llevado
a cabo.
Una de las predicciones de la teoría de esquemas es que la
variabilidad de la práctica debería mejorar el aprendizaje motor.
Schmidt plantea que el aprendizaje está afectado no sólo por
la extensión (duración) de la práctica, sino también por la va-
riabilidad (cantidad y cualidad). Además, con el aumento de la
práctica, las características del programa motor generalizado se
harán más potentes. Una segunda predicción consiste en que
un movimiento particular podría ser producido con precisión,
incluso si nunca hubiera sido previamente realizado, ya que
podría estar basado en un esquema que previamente hubiera
sido creado como parte de una práctica de un movimiento an-
terior.
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¿Cuáles son algunas de las implicaciones clínicas de la teoría
de los esquemas? De acuerdo con esta teoría, cuando el paciente
está aprendiendo un nuevo movimiento, como alcanzar un
vaso de leche con su extremidad afecta, el aprendizaje óptimo
ocurrirá si esta tarea es practicada bajo diferentes condiciones.
Esto le permitirá desarrollar un conjunto de características para
la acción de alcance (esquema motor de aviso), que entonces
podrá ser aplicado cuando se requiera el gesto de alcance para
distintos tipos de copas y vasos. Cuando practica alcanzar y sol-
tar, la información sensorial sobre las condiciones iniciales y
las consecuencias de sus alcances serán utilizadas para evaluar
la precisión de futuros alcances. Cuando el esquema de alcance
sea mejorado, será capaz de generar más estrategias apropiadas
de alcance para coger vasos desconocidos, con menos proba-
bilidad de tirar el vaso o derramar la bebida. La práctica del
gesto de alcance bajo diferentes condiciones es esencial, en-
tonces, para formar un apropiado y preciso esquema de aviso
y de reconocimiento.
Una limitación de esta teoría es la carencia de especificidad.
No es predecible cómo son creados tanto el programa motor
generalizado como los esquemas. Por ejemplo, no se explica
cómo hace una persona su primer movimiento antes de que
exista cualquier esquema.Ya que tiende a una naturaleza ge-
neralizada, existen pocos mecanismos reconocibles para evaluar
este proceso. No está claro tampoco cómo el procesamiento
del esquema por sí mismo interactúa con otros sistemas durante
el aprendizaje motor y cómo es ayudado en el control de cada
movimiento.
Teoría ecológica
Kart Newell se basó en las teorías ecológicas del control
motor, para crear una teoría de aprendizaje motor basada en
el concepto de búsqueda de estrategias.10 En las teorías previas
propuestas por Adams y Schmidt, la práctica producía un cam-
bio continuo acumulativo en la conducta debido al gradual
fortalecimiento y mejora de los programas motores. Proponían
que, con la práctica, se desarrollaría una mejor representación
del acto motor. Newell sugiere que el aprendizaje motor es un
proceso que aumenta la coordinación entre la percepción y la
acción, de manera que sean congruentes con la tarea y las li-
mitaciones del contexto en el que el aprendizaje tiene lugar.
Durante la práctica hay una selección de estrategias óptimas
para resolver la tarea, teniendo en cuenta las restricciones de
dicha tarea. Parte de la búsqueda de estrategias óptimas incluye
no solamente encontrar la respuesta motora apropiada para la
tarea, sino encontrar también los elementos perceptivos nece-
sarios. Además, ambos sistemas –perceptivo y motor– son in-
corporados dentro de la solución óptima a la tarea. Es funda-
mental para la búsqueda de estrategias óptimas la exploración
del espacio de trabajo perceptivomotor; éste incluye la locali-
zación de todos los ítems perceptivos con el fin de obtener los
más relevantes para el desarrollo de la tarea específica. Los ítems
perceptivos que son críticos para la ejecución de la tarea se de-
nominan «ítems reguladores» (regulatory cues).11 Por otra parte,
la exploración del espacio de trabajo motor incluye todo el re-
corrido de movimientos posibles, seleccionando aquellos
óptimos para lograr la tarea. Las soluciones óptimas, entonces,
incorporan los ítems perceptivos y motores determinantes para
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Capítulo 12. Aprendizaje motor: teorías y técnicas 119
la actividad específica. Estas variables serán útiles para el diseño
de las estrategias de búsqueda que producen una identificación
eficiente de la información perceptiva y de los parámetros
motores.
De acuerdo con la teoría ecológica, la información per-
ceptiva desempeña distintas funciones en el aprendizaje motor.
Se relaciona con la comprensión del objetivo de la tarea y con
los movimientos que tienen que ser aprendidos; esta informa-
ción ha sido tradicionalmente enseñada a través de demostra-
ciones. Otro papel de la información perceptiva es servir como
retroalimentación (feedback), bien durante el movimiento –de-
nominándose retroalimentación concurrente o conocimiento
de la ejecución (knowledge of performance)– bien a la finalización
del movimiento, denominándose conocimiento del resultado
(knowledge of results). Además, en esta teoría, el aprendizaje motor
se caracteriza por un análisis óptimo de la percepción y de la
acción de la tarea y no por la representación de un esquema
de acción.
Newell investiga de qué manera es posible aumentar la ca-
pacidad de un paciente para el aprendizaje motor. La primera
forma consistiría en ayudar al paciente a comprender la natu-
raleza del trabajo en un espacio perceptivomotor. La segunda
sería comprender las estrategias de búsqueda naturales utilizadas
para la exploración del espacio, para posteriormente propor-
cionar información adicional con el fin de facilitar la búsqueda.
Una presunción básica de esta teoría es que la transferencia de
la habilidad motora dependerá de la similitud entre dos tareas
en las que se empleen óptimas estrategias perceptivomotoras,
independientemente de los músculos utilizados o de los objetos
manipulados en la tarea. En resumen, esta nueva teoría de apren-
dizaje motor enfatiza la actividad exploratoria dinámica del es-
pacio de trabajo perceptivomotor, con el fin de crear estrategias
óptimas para desarrollar la tarea.
¿Cuáles son las implicaciones clínicas de la teoría ecológica
sobre el aprendizaje motor? Como en la teoría del esquema,
cuando el paciente está reaprendiendo un movimiento
con su brazo afectado, como al alcanzar un vaso, la práctica
repetida con alcances a distintos tipos de vasos que contie-
nen distintas cantidades dará por resultado el aprendizaje
para seleccionar el movimiento dinámico apropiado para la
tarea de alcance. Pero, además, la teoría ecológica sugiere
que el paciente aprende a distinguir los ítems perceptivos
importantes para organizar esta acción. Los ítems percep-
tivos relevantes para la acción de alcanzar y soltar un vaso de
leche incluyen el tamaño del vaso, las características de la su-
perficie sobre la que se encuentra y la cantidad que contiene.
Además, para el reaprendizaje del alcance, el paciente no sólo
debe desarrollar una estrategia motora efectiva, sino que debe
aprender a reconocer ítems perceptivos relevantes y seleccionar
aquellos que optimicen la estrategia motora. Si un ítem per-
ceptivo sugiere que se trata de un vaso pesado, necesitará aga-
rrarlo con mayor fuerza. Si el vaso está lleno, la velocidad y la
trayectoria del movimiento deben ser modificadas para aco-
modar la situación. Si el paciente no es capaz de reconocer
estas características perceptivas esenciales, se generalizará una
estrategia motora que no obtiene la óptima eficiencia. Algunos
ítems perceptivos, como el color del vaso, no son esenciales
(no son reguladores) para el desarrollo de las estrategias de
movimiento óptimas para el agarre. Además, durante la recu-
peración de las habilidades motoras, una parte importante del
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120 Parte II. Control motor y neurorrehabilitación
aprendizaje motor es el aprendizaje para la discriminación y
la distinción de los ítems significativos de los que no son sig-
nificativos. El conocimiento sobre los ítems críticos perceptivos
asociados con la tarea es esencial para el paso a una nueva va-
riación de la tarea. Cuando se encuentra con una situación
nueva, el paciente debe activamente explorar los ítems percep-
tivos para encontrar la información necesaria y así poder resolver
el problema de la manera correcta.
Aunque esta teoría incluye más variables que necesitan ser
valoradas en el aprendizaje motor (conlleva la interacción entre
el individuo, la tarea y el entorno), es aún una teoría nueva.
Una de sus mayores limitaciones es que aún tiene que ser apli-
cada de forma sistemática a ejemplos específicos de la adqui-
sición de habilidades motoras.
 TEORÍAS RELACIONADAS CON LAS FASES
DE APRENDIZAJE DE LAS HABILIDADES MOTORAS
Otro conjunto de teorías se centran en la perspectiva tem-
poral del aprendizaje motor y atienden cuidadosamente a las
características del proceso de aprendizaje. Estas teorías comien-
zan por la descripción de las fases iniciales de la adquisición de
habilidades y describen cómo ocurre el aprendizaje a lo largo
del tiempo.
Modelo de las tres fases de Fitts y Posner
Fitts y Posner (1967),12 dos investigadores del área de la psi-
cología, describieron una teoría del aprendizaje motor relacio-
nada con las fases, que incluía el aprendizaje de una nueva ha-
bilidad. Sugieren que hay tres fases principales en el aprendizaje
de habilidades. En la primera fase, denominada fase cognitiva, se
produce por parte del individuo la comprensión de la naturaleza
de la tarea, desarrollando estrategias que podrán ser utilizadas
para llevarla a cabo, y determinando cómo debe ser evaluada
la tarea. Estos esfuerzos requieren un alto grado de actividad e
integridad cognitiva en funciones como la atención. Describen
la segunda fase en la adquisición de habilidades como fase aso-
ciativa. En ella la persona ha seleccionado la mejor estrategia
para la tarea y comienza a perfeccionar la habilidad. Durante
esta fase hay menos variabilidad durante el desempeño y la
mejora ocurre lentamente. Los aspectos cognitivos y verbales
del aprendizaje no son tan importantes, ya que la persona está
centrada más en redefinir un patrón particular que en selec-
cionar entre diferentes alternativas.9 Esta fase puede durar de
días a meses, en función de la manera de hacer del individuo
y de la intensidad de la práctica. La tercera fase de adquisición
de habilidades ha sido denominada fase autónoma. Fitts y Posner
definen esta fase por el automatismo de la habilidad y por el
bajo grado de atención requerido para su desarrollo. La persona
puede comenzar a enfocar su atención en otros aspectos de la
habilidad en general, como evaluar el entorno de obstáculos
que podrían impedir el desarrollo de la habilidad, o puede es-
coger centrarse en tareas secundarias, como hablar a un amigo
mientras lleva a cabo la tarea o conservar energía para no fa-
tigarse.
¿Cómo puede el modelo de las tres fases ayudar a com-
prender la adquisición de habilidades motoras en los pacientes?
Neurorrehabilitación ©2012. Editorial Médica Panamericana
Esta teoría sugiere que un paciente podría aprender a alcanzar
un vaso de la siguiente forma. Cuando primero aprenda a al-
canzar un vaso, la tarea debe requerir una gran cantidad de
atención y concentración; puede inicialmente cometer muchos
errores y derramar mucha agua, mientras experimenta con di-
ferentes estrategias de movimiento para completar la tarea.
Cuando se encuentra en la segunda fase, sin embargo, sus mo-
vimientos hacia el vaso pueden llegar a ser más precisos si de-
sarrolla una estrategia óptima. En este punto, es posible que la
tarea no requiera su total atención. En la tercera fase autónoma
puede ser capaz de alcanzar un vaso mientras lleva a cabo una
conversación o está realizando otra tarea.
Modelo de sistemas de tres fases
Otra teoría relacionada con las fases del control motor
proviene de la bibliografía del control motor y del desarro-
llo.4,13-15 Esta teoría se denomina teoría de sistemas de tres fases,
ya que –como afirma la teoría de sistemas de control motor
de Bernstein– el énfasis está en controlar los grados de libertad
(número independiente de movimientos necesarios para com-
pletar una acción), como un componente central del aprendizaje
de una nueva habilidad motora. Esta teoría sugiere que cuando
un novato o un niño están aprendiendo una nueva habilidad,
los grados de libertad del cuerpo son restringidos con el fin
de facilitar la tarea. Por ejemplo, una persona que aprende a
utilizar por primera vez un martillo podría contraer músculos
agonistas y antagonistas de la articulación de la muñeca para
estabilizar dicha articulación y, principalmente, controlar el
movimiento del martillo con el codo. El individuo puede me-
jorar la ejecución de la tarea en esta fase, pero el movimiento
no es energéticamente eficiente y la ejecución no es capaz de
conllevar flexibilización en función de los cambios contextuales.
Cuando la tarea es gradualmente dominada, el individuo co-
mienza a ganar grados de libertad en la muñeca y aprende a
coordinar los movimientos de ambas articulaciones, lo que per-
mite mayor eficiencia del movimiento, libertad y –además–
habilidad.
Esta tendencia a congelar grados de libertad durante las fases
iniciales del aprendizaje de una tarea puede ser vista durante el
desarrollo del control del equilibrio. Un niño que acaba de em-
pezar a andar podría congelar grados de libertad en las articu-
laciones de las extremidades inferiores y el tronco y sostenerse
sólo sobre las articulaciones de los tobillos en respuesta a des-
ajustes de equilibrio. Gradualmente, con la experiencia y la prác-
tica, el niño puede aumentar estos grados de libertad, pasando
a aprender a controlar también el equilibrio sobre sus caderas.16
Vereijken et al. (1992)17 tomaron esta teoría y la utilizaron
para el desarrollo de un modelo de fases en el aprendizaje
motor. Sugieren que la primera fase de aprendizaje motor es
la fase inicial (novice stage), en la que el individuo simplifica el
movimiento para reducir los grados de libertad. Este proceso
se lleva a cabo por la restricción en múltiples articulaciones,
por lo que se mueven al unísono, y por la fijación de los ángulos
de muchas de las articulaciones incluidas en el movimiento.
Estas restricciones son llevadas a cabo a costa de la adaptación
de la eficiencia y la flexibilidad en la respuesta al cambio de la
tarea o a las demandas del entorno. La segunda fase, denominada
fase avanzada, es aquella en la que el individuo comienza a
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ganar ciertos grados de libertad, lo que permite movimientos
en mayor número de articulaciones incluidas en la tarea. Ahora
las articulaciones pueden ser controladas independientemente,
cuando sea necesario para las demandas de la tarea o del en-
torno. La contracción simultánea de músculos agonistas y an-
tagonistas en las articulaciones puede verse reducida, y las si-
nergias musculares a través de varias articulaciones pueden ser
utilizadas para crear movimientos bien coordinados que son
más adaptativos a las demandas de la tarea y del entorno. La
tercera fase, denominada fase experta, es aquella en la que el in-
dividuo posee todos los grados de libertad necesarios para llevar
a cabo la tarea con la mayor efectividad y de manera coordi-
nada. El individuo ha aprendido a tomar ventaja sobre los me-
canismos del sistema musculoesquelético y del entorno, opti-
mizando la eficiencia del movimiento. Además, se pueden
emplear las propiedades mecánicas y la inercia de las extremi-
dades para aumentar determinadas características del movi-
miento, como la velocidad, y reducir el coste energético.9,17,18
La teoría de sistemas de tres fases tiene varias implicaciones
clínicas. La primera es que sugiere una posible explicación para
la presencia de la coactivación de músculos durante las fases
iniciales en la adquisición de una habilidad motora y la con-
secuente estrategia para pacientes que son incapaces de aprender
a controlar sus extremidades de manera dinámica. Otra impli-
cación es que la coactivación sirve para estabilizar una articu-
lación y, además, para restringir los grados de libertad. Esta es-
trategia podría de hecho ser una solución razonable al problema
subyacente, la incapacidad para el control de los grados de li-
bertad de un segmento corporal.
Ofrece un nuevo uso racional para las fases del desarrollo
en rehabilitación. Tradicionalmente, las fases del desarrollo en
el paciente adulto estaban basadas en una razón neuromadu-
rativa. Alternativamente, el desarrollo motor puede ser visto,
desde una perspectiva biomecánica, como un gradual aumento
de los grados de libertad. Por ejemplo, la progresión desde el
paso de la cuadrupedia al paso de rodillas y a la bipedestación
puede ser vista como un aumento gradual de los grados de li-
bertad que deben ser controlados, desde una perspectiva del
control motor. Además, utilizando esta teoría desde el punto
de vista biomecánico más que desde una perspectiva neuroló-
gica, podría estar justificado tener un paciente practicando el
mantenimiento de la posición erguida sobre las rodillas antes
de aprender a controlar la postura.
Son muy pocas las investigaciones llevadas a cabo centradas
en las fases de aprendizaje autónoma y experta, parcialmente
debido a que llevaría meses o años determinar el nivel de ha-
bilidad de los individuos en un estudio controlado. Además,
los principios que gobiernan los procesos de aprendizaje motor
implicados en estas últimas fases son desconocidos en el mo-
mento actual.1
Modelo de dos fases de Gentile
A diferencia de las teorías mencionadas, que postulan tres
fases, Gentile11,19 propone una teoría de la adquisión de habi-
lidades motoras de dos fases, que describe el objetivo del in-
dividuo en cada una. En la primera fase el objetivo del indivi-
duo es desarrollar la comprensión de la tarea dinámica. En esta
fase se están obteniendo las ideas de los requerimientos del
Neurorrehabilitación ©2012. Editorial Médica Panamericana
Capítulo 12. Aprendizaje motor: teorías y técnicas 121
movimiento;11 esto implica la comprensión del objetivo de la
tarea, el desarrollo de las estrategias de movimiento apropiadas
para conseguir el objetivo y la comprensión de las características
del entorno críticas para la organización del movimiento. Una
característica muy importante de esta fase de aprendizaje motor
es aprender a distinguir entre los elementos relevantes, o regu-
ladores del entorno, de aquellos no relevantes. En la segunda
fase, denominada fase de fijación o de diversificación, el objetivo
del individuo es redefinir el movimiento, lo cual incluye
tanto desarrollar la capacidad de adaptar el movimiento a los
cambios de la tarea y del entorno como desarrollar la tarea co-
herente y eficientemente. Los términos de fijación y diversi-
ficación hacen referencia a los distintos requerimientos de las
habilidades en un sistema abierto o en uno cerrado. La variación
en el entorno es mínima en los sistemas cerrados y, además, se
requieren iguales patrones de movimiento, o con mínima va-
riación. Por el contrario, las habilidades motoras en sistemas
abiertos se caracterizan por el cambio en las condiciones del
entorno y requieren diversificación de movimientos.
 FASES EN LA FORMACIÓN DEL PROGRAMA MOTOR
Finalmente, los investigadores han cuestionado qué cambios
jerárquicos pueden ocurrir en el control del movimiento cuando
los programas motores se unen durante el aprendizaje de una
nueva tarea.9 Los programas motores que rigen una conducta
compleja podrían ser creados a través de la combinación de pro-
gramas motores que controlan unidades más pequeñas de la con-
ducta, hasta completar el control total de la conducta como una
sola unidad. El ejemplo propuesto por Mackay (v. en Schmidt
y Lee, 2005),9 sobre la conducción de un vehículo, postula que
en las fases iniciales de la práctica cada uno de los siete compo-
nentes de la habilidad son controlados por un programa motor
independiente. Cuando el individuo mejora su habilidad para
cambiar de marcha, los componentes de la conducta son agru-
pados y controlados juntos, por ejemplo, cuando se controla el
uso del embrague y del acelerador. Esto se correspondería con
una fase media de práctica. Finalmente, en la fase final de práctica,
los siete componentes para cambiar de marcha en proceso son
controlados por un programa motor único.
 VARIABLES QUE AFECTAN AL APRENDIZAJE MOTOR
Existen cuatro factores que afectan al aprendizaje motor:
las fases del aprendizaje (ya comentadas en este capítulo), el
tipo de tarea que está siendo aprendida, la retroalimentación,
(ya descrita en este capítulo) y la práctica para el aprendizaje.
Todos estos factores han de ser considerados a la hora de llevar
a cabo un programa de intervención, pero la práctica y la re-
troalimentación parecen ser los factores más importantes.
Tipos de tareas
Las actividades pueden ser clasificadas en función del contexto
en el que éstas tienen lugar; así, puede hablarse de tareas cerradas
cuando se hace referencia a aquellas que se producen en con-
textos controlados, predecibles, con muy baja posibilidad de va-
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122 Parte II. Control motor y neurorrehabilitación
riación, y tareas abiertas, cuando tienen lugar en entornos que se
encuentran en continuo cambio, en los que la variabilidad de
los elementos es continua e impredecible. Las características de
los contextos determinan los componentes espaciales y temporales
de los movimientos que tienen que ser aprendidos.
En las tareas cerradas, las características críticas –como ob-
jetos, personas, terreno, etc.– son constantes y la ejecución de
la habilidad está determinada por las demandas espaciales del
entorno. El componente temporal (ritmo) es regulado por el
individuo, por lo que éste decide cuándo comenzar y terminar,
así como la duración total de la actividad. Muchas de las acti-
vidades básicas de la vida diaria, como asearse, vestirse, etc., tie-
nen lugar siempre en los mismos contextos bajo circunstancias
constantes. En las tareas abiertas, las características críticas y los
cambios no son predecibles ni estables, es decir, varían o pueden
variar de un ensayo a otro de la práctica de la habilidad motora
que se está aprendiendo; el éxito en estas tareas está determinado
por la capacidad del individuo para adaptarse de manera rápida
y eficiente a los cambios del entorno.
Es necesario destacar la importancia que tiene la selección
de las tareas para el entrenamiento del aprendizaje de las ha-
bilidades motoras; así, si la habilidad que se debe entrenar es
cerrada, debería ser entrenada en un contexto estable, predecible
y sin variaciones, para lograr el objetivo de la conducta. Sin
embargo, para la generalización de las habilidades en las acti-
vidades de la vida diaria es necesaria la práctica en contextos
variables, impredecibles y aleatorios, para así garantizar el apren-
dizaje.
Tipos de práctica
El factor más importante en el reentrenamiento de una ha-
bilidad motora es la cantidad de práctica. El término práctica se
puede definir como: aquella actividad que ha sido especialmente
diseñada para mejorar el nivel actual de desempeño (con fines
terapéuticos o sin ellos), que requiere esfuerzo y no es inhe-
rentemente agradable, y en la cual los individuos son motivados
puesto que su ejercicio mejora su desempeño e implica la for-
mulación de nuevos planes de acción para resolver los problemas
motores que surgen de la interacción con el entorno.20 La in-
vestigación relacionada con el aprendizaje motor se esfuerza
por determinar la mejor forma de organizar la práctica en el
ámbito clínico, con el fin de maximizar el aprendizaje, consi-
derando aspectos como: la intensidad de la práctica, los períodos
de descanso, el orden de los movimientos y las habilidades en-
trenadas, las condiciones y el diseño de las tareas presentadas
o la cantidad de la tarea que es practicada.
Pueden señalarse distintos tipos de práctica:
• Práctica intensiva frente a práctica distribuida: los períodos
de descanso pueden ser programados de tal forma que
éstos sean menores que los períodos de actividad (prácti-
ca intensiva) o mayores (práctica distribuida). La práctica
intensiva probablemente no esté recomendada en las fases
agudas del proceso de rehabilitación, puesto que la fatiga
puede aparecer precozmente; de igual forma, hay que
tener en cuenta que una práctica distribuida puede
aumentar el tiempo total de la sesión de rehabilitación,
influyendo de igual forma la presencia de la fatiga.
Neurorrehabilitación ©2012. Editorial Médica Panamericana
• Práctica ordenada frente a práctica aleatoria: el orden y ca-
racterísticas de los elementos que constituyen la habilidad
pueden ser practicados en una secuencia y con caracte-
rísticas concretas (práctica ordenada) o pueden depender
del azar (práctica aleatoria) y presentar grandes diferencias
de un ensayo a otro. La práctica ordenada facilita la ad-
quisición del aprendizaje, pero las condiciones aleatorias
han mostrado ser más eficaces para el mantenimiento de
los logros en el tiempo.
• Práctica variable frente a práctica constante: las características
de las tareas pueden variar de un ensayo a otro (práctica
variable) o presentarse de manera similar (práctica cons-
tante). Se ha demostrado que la práctica bajo condiciones
variables incrementa la generalización del aprendizaje.21
Ya que no es posible para los pacientes practicar todas
las tareas durante la rehabilitación, el momento del alta
hospitalaria supone una nueva situación para la práctica
variable.
• Práctica por partes frente a práctica completa: la cantidad de
una habilidad practicada puede variar desde el entrena-
miento de algunas de las partes que la constituyen (prác-
tica por partes) hasta el entrenamiento de su totalidad
(práctica completa). Parece lógico pensar que el apren-
dizaje es más sencillo cuando la habilidad es entrenada
por las partes que la componen para ir progresivamente
dominando un elemento e introduciendo elementos
nuevos hasta completar la totalidad de la habilidad. Pero
este hecho sólo se produce si la habilidad que se entrena
es divisible en diferentes partes que son independientes
desde un punto de vista espaciotemporal, es decir, si no
son interdependientes. Las partes de la habilidad que son
interdependientes en términos de características de eje-
cución espacial y temporal deberían ser practicadas juntas
como una «unidad natural». Por ello, en general es reco-
mendable utilizar una estrategia de entrenamiento com-
pleto cuando la habilidad presenta baja complejidad y
alta organización y emplear un entrenamiento por partes
cuando la habilidad presenta alta complejidad y baja or-
ganización.
Uno de los elementos más importantes para la práctica en
el aprendizaje motor es la generalización o transferencia del apren-
dizaje. Stallings (1982)22 define la transferencia como el efecto
que tiene la práctica previa sobre los aprendizajes sucesivos. En
rehabilitación, incluye no sólo la generalización desde el ámbito
clínico a las actividades de la vida diaria en entornos reales,
sino también de una habilidad motora a otra y de una extre-
midad a otra. Para que la transferencia ocurra, el paciente debe
tener una experiencia adecuada sobre el aprendizaje de la tarea
original y las condiciones en las que ésta se produce. La práctica,
por lo tanto, debe simular las situaciones cotidianas del mundo
real, en la medida de lo posible, lo que implica una alta espe-
cificidad y selección para el diseño de la práctica en el entre-
namiento de una habilidad motora.
 RECUPERACIÓN FRENTE A COMPENSACIÓN MOTORA
La compensación se define como una sustitución conduc-
tual, es decir, la aplicación de estrategias conductuales alternativas
PARTE-02:MAQUETA OK 10/01/12 9:12 Página 123
que son adoptadas para completar la tarea; incluye el desarrollo
de nuevas estrategias para llevar a cabo la función motora, dis-
tintas al patrón de movimiento original. La definición del fe-
nómeno de recuperación implica el logro o la realización de
diversas tareas de la misma manera en que se efectuaban antes
de la lesión y, utilizando los mismos procesos; consiste, por lo
tanto, en la adquisición de la función a través de los mecanismos
originales.
Un interrogante que se formulan muchos terapeutas es:
¿debería la terapia ser orientada hacia la recuperación o hacia
la compensación de la función? La respuesta a esta pregunta
ha ido cambiando a lo largo del tiempo, junto con el conoci-
miento sobre la plasticidad del SNC del adulto.23 Para tomar
esta difícil decisión, debe reefectuarse una evaluación, basada
en la funcionalidad del paciente, y conocer el potencial del in-
dividuo para el procesamiento de la información, así como la
naturaleza del daño en el SNC.
• Fases de la recuperación. Clásicamente, la recuperación se
ha clasificado en dos tipos: recuperación espontánea y
recuperación forzada (estimulada). La recuperación for-
zada es aquella que se obtiene a través de intervenciones
específicas diseñadas para tener un impacto sobre los me-
canismos neurológicos afectados.24 La premisa que se
deriva de este punto de vista es que existen diferentes
mecanismos neurológicos subyacentes a estas fases de re-
cuperación.
• Factores que afectan a la recuperación de la función. Varios fac-
tores pueden afectar a los resultados de la lesión en el
SNC, así como a su extensión y consecuente recupera-
ción, incluyendo aspectos endógenos (dentro del indi-
viduo) y aspectos exógenos25 (externos al individuo).
Además, tanto los factores prelesionales como los pos-
lesionales influyen en la extensión y la recuperación de
la lesión.
• – Efecto de la edad. ¿Cómo afecta la edad a la recupera-
ción? ¿Cómo varían los resultados de la recuperación
si la lesión cerebral ocurre al inicio de la vida o en
fases más avanzadas? Algunos autores que tratan el
efecto de la edad en la recuperación de la función
tras lesiones cerebrales proponen que las lesiones du-
rante la infancia causan menores daños que en las eda-
des adultas. Sin embargo, hay investigaciones que su-
gieren que las lesiones en edades infantiles pueden
dar por resultado una menor plasticidad del SNC y
pueden interferir con el desarrollo posterior de otras
funciones. Los datos existentes sugieren que «el ce-
rebro reacciona de maneras diferentes en las distintas
etapas del desarrollo»,26 por lo que la edad del indi-
viduo parece no ser tan determinante como la ma-
durez del área lesionada; si un área está madura su le-
sión producirá daños y consecuencias funcionales
similares en niños y en adultos. Si por el contrario,
aún no ha alcanzado su madurez funcional, dicha fun-
ción podrá ser asumida más fácilmente por otra área
mediante los fenómenos de neuroplasticidad. La edad
está directamente relacionada con la recuperación del
paciente, pero existen otros factores que van a inter-
actuar en este proceso y que marcarán las estrategias
Neurorrehabilitación ©2012. Editorial Médica Panamericana
Capítulo 12. Aprendizaje motor: teorías y técnicas 123
terapéuticas que se deben adoptar para obtener la má-
xima recuperación funcional del paciente con daño
cerebral.
• – Características de la lesión. En general, las investigacio-
nes27 han mostrado una fuerte relación entre la gra-
vedad de la lesión y los resultados funcionales obte-
nidos a largo plazo, existiendo una considerable
variabilidad en la recuperación incluso entre indivi-
duos que presentan lesiones cerebrales graves. Esto
sugiere que la gravedad de la lesión podría ser un in-
dicador más que un factor predictivo de la recupera-
ción.25 Por otra parte, el desarrollo lento y progresivo
de lesiones cerebrales parece causar menor pérdida
funcional que el que se instaura de manera súbita y
rápida.
Factores neuroprotectores prelesionales
Existen factores previos a la lesión que han mostrado un
efecto moderado sobre las afecciones (degenerativas o traumá-
ticas) del SNC. La ejercitación previa a la lesión, la estimulación
ambiental y las modificaciones en la dieta son algunos ejemplos
de factores de neuroprotección. La investigación ha demostrado
que el ejercicio puede proteger contra alguno de los efectos
perjudiciales que conllevan la edad, la neurodegeneración y la
lesión cerebral,28 lo cual podría deberse a la capacidad que tiene
el ejercicio para inducir la neuroplasticidad, a través de la apa-
rición de circulación sanguínea colateral y otros procesos ce-
lulares.
La estimulación ambiental contribuye a una mayor recu-
peración funcional. El éxito de las unidades de daño cerebral
radica en el cuidado interdisciplinar, que genera un entorno
terapéutico óptimo para la recuperación del paciente, en el que
quedan cubiertas todas las necesidades que un paciente de estas
características presenta. Esto permite reducir la mortalidad, así
como mejorar los resultados clínicos y la calidad e indepen-
dencia del paciente.29
Factores neuroprotectores poslesionales
• Efecto de los fármacos. Existen artículos excelentes en la
bibliografía científica que tratan este tema.30-32 Estos es-
tudios sugieren que determinados fármacos pueden tener
amplios efectos en la recuperación de los procesos afec-
tados; sin embargo, mientras algunos fármacos son be-
neficiosos para recuperar la función, otros podrían de-
teriorarla. Los científicos están estudiando el efecto de
varios tipos de fármacos en la recuperación de la función
tras lesiones cerebrales: a) fármacos que afectan a los fac-
tores tróficos, que promueven la regeneración y la su-
pervivencia celular; b) fármacos que reemplacen los neu-
rotransmisores perdidos debido a la muerte celular;
c) fármacos que prevengan el efecto tóxico de sustan-
cias producidas o liberadas por la muerte o lesión celular;
d) fármacos que restauren la circulación sanguínea, y e)
antioxidantes, como la vitamina E, que bloquean el efecto
de los radicales libres que destruyen las membranas ce-
lulares.26
PARTE-02:MAQUETA OK 10/01/12 9:12 Página 124
124 Parte II. Control motor y neurorrehabilitación
• Factor neurotrófico. La investigación sobre el papel de los
factores neurotróficos en la plasticidad cerebral ha
aumentado en los últimos años. Estos factores, por ejem-
plo, el factor de crecimiento análogo de la insulina, po-
drían contribuir a mejorar la plasticidad, ya que aumentan
la eficacia de la modulación sináptica y regulan la for-
mación de sinapsis, la liberación de neurotransmisores y
la excitabilidad neuronal.33 Otros factores, como el factor
neurotrófico derivado del cerebro, han mostrado tener
impacto en la plasticidad neuronal en modelos con ani-
males.34,35
• Efecto del ejercicio y del entrenamiento. La intervención re-
habilitadora es una manera diferente de proponer un en-
torno estimulante para la práctica de actividades concre-
tas, más que para su generalización.36 El efecto de la
rehabilitación poslesión en la plasticidad neuronal y en
la recuperación de la función es complejo y está influido
por varios factores, entre ellos, la localización y el tipo
de lesión, y el tiempo y la intensidad de la intervención.
CONCLUSIONES
Las actuales teorías sobre el aprendizaje motor son el punto
de partida que justifica las intervenciones que se llevan a cabo
para la readquisición de una habilidad motora. En este proce-
so, para lograr el máximo nivel de recuperación motora desempe-
ñan un papel esencial los siguientes factores: la fase de aprendizaje
en la que se encuentre el individuo, las características de las tareas,
la retroalimentación y la organización de la práctica terapéutica.
En esa dirección, el fin del reaprendizaje motor es la generalización
de las habilidades adquiridas durante el proceso de rehabilita-
ción a las actividades de la vida diaria del paciente.
El ámbito de la rehabilitación tiene mucho en común con el
del aprendizaje motor, definido como el estudio de la adquisición
de movimientos. De manera más exacta, los terapeutas incluyen
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Neurorrehabilitación ©2012. Editorial Médica Panamericana
No siempre la mejor intervención es aquella que se da
inmediatamente y de manera intensiva. Así, algunos
autores han mostrado que la rehabilitación motora precoz
en la primera semana tras la lesión podría aumentar la
extensión de la lesión cortical.37,38 Por otra parte, un
aumento gradual y modesto de la terapia motora facilita
la plasticidad neuronal y la recuperación de la función
en las áreas perilesionales.39 De manera general, hasta el
momento se han podido establecer las características ge-
nerales que deben tener las intervenciones. Éstas deben
ser intensivas tanto en cantidad como en duración; es
decir, el volumen de entrenamiento y su extensión a lo
largo del tiempo están en relación con el grado de mejora
funcional. Por otra parte, deben ser específicas, pues las
intervenciones dirigidas al reaprendizaje de funciones
motoras son más efectivas que las intervenciones que
consisten en tareas no dirigidas a actividades concretas
(contracciones musculares aisladas, movimientos analí-
ticos, movilizaciones pasivas).
en el tratamiento del adulto con lesiones neurológicas nociones y
principios relacionados con el reaprendizaje motor o la readquisición
del movimiento. Por otro lado, el terapeuta estructura su sesión
con la intención de que el paciente maximice la adquisición y re-
cuperación de la función. Actualmente el proceso de rehabilitación
y recuperación del paciente que ha sufrido lesiones en el sistema
nervioso central no puede ser atribuido sólo a un factor. Parte de
su recuperación funcional se debe a recuperación, es decir, a la
restauración de sus mecanismos originales; parte se debe a pro-
cesos compensatorios. Además, la edad, su estado premórbido,
el tamaño y el lugar de la lesión y el efecto de la intervención te-
rapéutica también influirán. Todos estos factores interactúan para
determinar el grado de función recuperada.
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PARTE-02:MAQUETA OK 10/01/12 9:12 Página 139
14 Control postural
J. Güeita-Rodríguez, S. Jiménez-Jiménez y B. Paeth-Rohlfs
 I NTRODUCCIÓN
En este capítulo se explica la base neurofisiológica de la ac-
tuación de los fisioterapeutas con el objetivo de recuperar y
aumentar el control postural. El control postural y los ajustes
anticipatorios y reactivos aparecen sobre todo en el tronco,
pero también en tobillos y caderas, para obtener y mantener
el equilibrio. El control postural tiene la finalidad de crear la
estabilidad necesaria para permitir los movimientos, por ejem-
plo, de cara, boca y cabeza, de miembros superiores y la loco-
moción.
Se muestran diferentes propuestas de recuperación de la
estabilidad a través de reacciones de equilibrio, de ajustes pos-
turales anticipatorios (APA) y del equilibrio estático (steady
state, quiet stance) en función del nivel de actividad de la Clasi-
ficación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad
y de la Salud (CIF), siempre en función de los errores de control
postural que presenten los pacientes.
Las actividades recomendadas sirven para recuperar el equi-
librio estático de pacientes que tienen ya un cierto nivel de
control. Para aprender más sobre el tratamiento en los campos
de la estructura y la función, así como sobre actividades y
participación, se tiene que remitir al lector a la metodolo-
gía específica sobre manejo, en capítulos posteriores de este
libro.
 DEFINICIÓN DE CONCEPTOS
El objetivo general del ser humano es llevar a cabo sus ac-
tividades de la vida diaria (AVD), su profesión, sus aficiones y,
probablemente, también algún deporte. El control postural es
la base para todos estos movimientos.
El ser humano posee la capacidad de mantener posiciones
y desplazarse. Esto genera la dificultad de tener que adaptarse
a cambios de postura intrínsecos o extrínsecos, bajo la influencia
de la gravedad.
Igualmente, el ser humano tiene la necesidad de adaptarse
a la tarea que se propone, a sus propios desajustes por el mo-
vimiento y los cambios internos, todo ello en un entorno de-
terminado. Por ello, el cuerpo debe estar preparado para anti-
ciparse, mantenerse y reaccionar, pero sin olvidar que el objetivo
no es evitar caer, sino moverse con un propósito, con lo cual
el sistema que asegura el movimiento también debe prestar
atención a esto último.
Neurorrehabilitación ©2012. Editorial Médica Panamericana
Bobath representa un acercamiento a la resolución de pro-
blemas de los pacientes con trastornos de tono, movimiento y
función. Cuando se abordan pacientes neurológicos, primero
se tiene que analizar y evaluar al paciente, definir las diferencias
entre el comportamiento sensitivomotor del paciente y el com-
portamiento «normal», lo que llevará a definir los objetivos del
tratamiento. El término «normalidad» es difícil de definir. En
este capítulo se usa el término «normal» de forma sinónima al
conjunto de los términos «eficaz y económico». Se debe des-
cribir normal con los dos términos, porque «eficaz» significa
que «se ha conseguido el objetivo», lo que incluiría la com-
pensación. El añadido del término «económico» implica la con-
secución del objetivo con un mínimo de esfuerzo y, por lo
tanto, con mínimo gasto de energía. En consecuencia, «normal»
es «eficaz y económico».
Desde este punto de vista y teniendo en cuenta que la pos-
tura surge de la relación entre individuo, tarea y entorno, el
control postural se ha definido como el control de la posición
del cuerpo en el espacio, con el doble propósito de estabilidad
y orientación.1,2 Otra definición útil para el ámbito clínico es
la ofrecida por Horak y McPherson:3,4 «Orientación postural
es la habilidad de mantener una relación adecuada entre los
segmentos del cuerpo y el entorno para realizar una tarea».
El concepto de control postural abarca diversos aspectos,
como la estabilidad en posiciones estables, la percepción de la
orientación espacial, el alineamiento corporal, mantenerse con-
tra la gravedad anticipándose al movimiento y durante su eje-
cución (locomoción, cambios en la postura), y la respuesta a
perturbaciones de origen sensorial o mecánico.
Durante las AVD, el control postural está muy estrechamente
asociado con la ejecución de movimientos (tareas de alcanzar
y asir, locomoción, etc.). En consecuencia, el control de tareas
motoras generalmente involucra tanto posturas como movi-
mientos. Un control postural estable en cualquier posición re-
quiere, por lo tanto, una compleja interacción de varios siste-
mas.4,5
Por ello, el ser humano, para mantener una posición contra
la gravedad, debe anticiparse y adaptarse.6 La adaptación es la
posibilidad que tiene el ser humano de modificar su compor-
tamiento como respuesta a las necesidades planteadas por las
nuevas tareas a realizar. El cuerpo está constantemente modi-
ficando las propiedades de las respuestas posturales, ajustándolas
según el contexto. Los pacientes con patología neurológica
presentan dificultades para pasar de una estrategia postural a
otra de manera eficaz.
139
PARTE-02:MAQUETA OK 10/01/12 9:12 Página 140

140 Parte II. Control motor y neurorrehabilitación

La anticipación es una representación de la necesidad de tantes que se ven reflejados en este balanceo postural.
los sistemas de percepción y acción para realizar una tarea. Son Un aumento en la amplitud de estos ajustes denota, por
ajustes posturales asociados a los movimientos, en su adaptabi- lo tanto, una menor precisión y un enlentecimiento en
lidad a las condiciones de la tarea que se realiza.1 el control postural.

Las necesidades de la estabilidad van cambiando de acuerdo

Componentes posturales. con la tarea que se deba realizar. Existen importantes diferencias
Definiciones biomecánicas en el control de la estabilidad en las diferentes habilidades pos-
turales (bipedestación, sedestación y marcha). En el caso de la
• Centro de masas (CDM): centro de masa total del cuerpo. bipedestación se ha considerado que los límites de estabilidad
Es la media de los CDM de cada segmento del cuer- eran estáticos debido a las propiedades de su área de apoyo (los
po. Puede, por lo tanto, interpretarse como el punto pies). Significa esto que el CDG debe proyectarse dentro de la
desde el que se puede explicar el movimiento del cuerpo base de sustentación, para sino perder la estabilidad. Sin em-
a través de una hipotética fuerza aplicada sobre él y que bargo, teorías actuales confirman que estos límites de estabilidad
sería la resultante de la suma vectorial de todas las fuerzas no están fijos, y se modifican en función de las características
aplicadas al individuo. El CDM se mueve en el espacio del individuo, la tarea y el entorno.1 Esto significa que durante
cuando los segmentos corporales deben cambiar de po- el movimiento, la proyección del centro de gravedad puede
sición. caer fuera de los límites de la base de sustentación, sin suponer
• Centro de presiones (CDP): se define como la proyección necesariamente una afectación de la estabilidad.
del centro de masas sobre la base de sustentación. En el Se supone que tener equilibrio en bipedestación en dife-
caso de la bipedestación, no suele coincidir con el área rentes posiciones de los pies (p. ej., en las diferentes posiciones
de apoyo (pies), sino con un punto intermedio den- en tándem, lo que a la vez es una prueba validada muy rápida
tro del área de apoyo. El CDP debería mantenerse dentro de hacer y muy útil en la práctica de cada día) y en posición
de la base de sustentación en posiciones estables para monopodal lleva a la capacidad de dar pasos y andar (Fig. 14-1).
evitar el desequilibrio, aunque –como se verá más ade- La posición del CDM respecto a los límites de estabilidad
lante– esto no es necesario durante el movimiento ha aparecido como responsable del equilibrio por sí sola, dado
(p. ej, carrera). su carácter estático, hasta hace no mucho tiempo. Actualmente
• Centro de gravedad (CDG): punto biofísico corporal en se baraja la relación entre la posición y la velocidad del CDM
el que se concentra la incidencia de la fuerza de la gra-
vedad. Su ubicación aproximada se encuentra por delante
de S2 en conjunto o de D8, sin contar extremidades.7
• Área de apoyo: superficie sobre la que los pesos se des-
cargan de modo efectivo (p. ej., los pies en bipedesta-
ción).
• Base de sustentación: superficie disponible para apoyar
pesos del cuerpo. Es importante señalar que existe una
interacción de las distintas partes del cuerpo con la base
de sustentación.8 Incluye, por lo tanto, las áreas de apoyo
y la superficie entre ellas.
• Límites de estabilidad: trayecto dentro del cual una persona
puede conseguir el movimiento más amplio en cualquier
dirección sin perder el equilibrio o pudiendo realizar
ajustes posturales.9

Diferentes conceptos posturales

• Postura: alineamiento y orientación del cuerpo respecto

al entorno.
• Orientación postural: habilidad de mantener una relación
adecuada entre los segmentos del cuerpo y el entorno,
para realizar una tarea.3
• Sinergia postural: relación entre rotaciones articulares y
reclutamientos musculares, con el propósito de estabilizar
la postura.
• Balanceo postural (postural sway): fenómeno de desplaza-
miento constante y corrección de la posición del centro
de gravedad dentro de la base de sustentación. Mantener Figura 14-1. Con una base de sustentación pequeña y un poco ele-
una postura constante no implica, por lo tanto, una po- vada del suelo existe una mayor demanda de recursos para mantener
sición estática, sino una ingente cantidad de ajustes cons- el equilibrio estático.

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en la ejecución de movimientos en cualquier parte del cuerpo
mientras se está de pie. Esta interacción más dinámica será la
que explique la estabilidad o los diferentes ajustes necesarios
tras perder el equilibrio. A nivel del individuo también se altera
la estabilidad por la inseguridad o el miedo que experimente,
dependiendo ambos de la tarea y el entorno en que se realice
el gesto.
El género humano no se concibe sin una postura y sin mo-
tricidad. Es por ello que el significado del control postural en
el ser humano es extremadamente relevante, dado que se trata
de un producto final de innumerables adaptaciones filogenéticas
en todos los procesos de aprendizaje y de adaptación.
El desarrollo del control postural se produce en tres etapas
principales:
1. Control cefálico.
2. Sedestación.
3. Bipedestación
Los distintos tipos de locomoción en posición horizontal,
como el volteo, el arrastre y el gateo, se consiguen antes de la
marcha vertical,10-12 aunque este desarrollo no tiene por qué
seguir siempre una evolución tan lineal. Es frecuente, por ejem-
plo, encontrar niños que caminen sin haber gateado previa-
mente.
 CONTRIBUCIÓN DE MÚLTIPLES SISTEMAS
PARA MANTENER EL EQUILIBRIO Y LA MOVILIDAD
Existen numerosos modelos para interpretar los conoci-
mientos actuales sobre el control del movimiento y la pos-
tura.1,13
Los conocimientos provenientes de las ciencias básicas han
permitido elaborar teorías y, a su vez, generalizar éstas en mo-
delos que permiten explicar de forma global la organización
de la postura y el movimiento.
A medida que se amplían los conocimientos de estas cien-
cias básicas, se impulsan nuevos modelos y se modifican otros.
Esto hace que ninguno de los modelos sea suficiente para ex-
plicar todas las peculiaridades de la organización del movi-
miento y la postura, si bien es cierto que algunos modelos han
conseguido proyectar su influencia en el ámbito clínico con
más intensidad que otros.
Algunos de estos modelos serán expuestos en la parte III
de este libro. Desde el punto de vista médico, algunos autores
prefieren seguir utilizando un modelo jerárquico.14 Actualmente
son muchos los autores que sugieren la idoneidad del modelo
de sistemas para explicar el control del movimiento y la postura,
especialmente desde el ámbito de la fisioterapia.1,15,16
Desde esta orientación, el modelo de sistemas dinámicos
de Bernstein (1967) permite identificar tres elementos básicos
que, relacionados entre sí, construyen, mantienen y modifican
la postura.
Estos tres factores determinantes son:
• Factores individuales.
• Tarea.
• Entorno.
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Capítulo 14. Control postural 141
Control postural
Factores individuales Tarea Entorno
Elementos Elementos Elementos
sensitivos motores cognitivos
Figura 14-2. El control postural depende tanto de la tarea y del entorno
como de factores individuales. Pueden usarse, por lo tanto, cualquiera
de estos elementos (factores individuales, tarea y entorno) para influir
sobre la postura.
La alteración de alguno de estos tres elementos puede influir
en la postura del individuo y, por lo tanto, los otros elementos
tendrán que compensar dichas alteraciones.
Sin embargo, cada uno de estos elementos constituye un
sistema en sí mismo, formado por otra serie de elementos in-
terdependientes y que, por ende, influyen directamente en la
postura del individuo (Fig. 14-2).
Factores individuales
Son propios de cada individuo, por lo que existe variabilidad
entre el predominio que cada individuo posee sobre estos fac-
tores y la influencia de cada uno de ellos sobre la función global
que supone el control postural. De hecho, el entrenamiento
puede variar la influencia que estos factores ejercen, tanto en
individuos sanos como en los afectados por trastornos neuro-
lógicos.17-19
Factores sensitivos
Para organizar el control postural, el sistema nervioso central
(SNC) utiliza multitud de aferencias, algunas de las cuales han
demostrado ser especialmente influyentes.
«La aparente característica automática de una postura vertical
normal requiere la continua regulación e integración de múl-
tiples tipos de input sensorial por parte del sistema nervioso
central [SNC]. Primariamente son tres sistemas, el visual, el so-
matosensitivo y el vestibular, los que proporcionan la relevante
información con respecto al movimiento y la posición del cen-
tro de gravedad del cuerpo.»20
Aferencias visuales
La información de la retina es proyectada a numerosos cen-
tros; entre ellos, la corteza occipital, que a su vez influirá sobre
la corteza frontal y prefrontal en cuanto a la responsabilidad
que éstas tienen en la organización del movimiento, pero tam-
bién en la modificación de estrategias en función del en-
torno.21,22
La visión influye, por lo tanto, en la organización de la pos-
tura, adecuándola al entorno y a la tarea. Actúa tanto al inicio
de la tarea como durante la ejecución de ésta.
Pacientes con traumatismo craneoencefálico, esclerosis múl-
tiple o infartos en el tronco del encéfalo pueden tener trastornos
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142 Parte II. Control motor y neurorrehabilitación
de los núcleos de nervios craneales III (oculomotor), IV (tro-
clear) o VI (abductor) o de los núcleos vestibulares o del cere-
belo. Pueden producirse nistagmo, movimientos sacádicos y
descoordinados de los ojos, los que pueden llevar a visión doble.
Puede haber sido alterado o incluso anulado el reflejo vesti-
buloocular, debido a la imposibilidad de inervar o ejecutar los
movimientos oculares. Esto puede causar sensaciones de vértigo
o mareo. En consecuencia, la orientación visual para obtener
y mantener equilibrio en una base de sustentación pequeña
puede ser muy difícil, si no imposible.
Aferencias vestibulares
Los canales semicirculares, los sáculos y los utrículos del
oído interno permiten identificar la posición de la cabeza en
el espacio y sus aceleraciones tanto lineales como angulares en
todos los planos. Son, por lo tanto, de gran ayuda a la hora de
predecir cómo tendrá que adaptarse la postura ante cambios
en la velocidad de movimiento, ya sean producidos por el pro-
pio paciente o impuestos desde fuera. Por ello, es especialmente
relevante la relación que existe entre la información proveniente
del oído interno, la proveniente de la retina y las aferencias so-
matosensoriales y propioceptivas.
Aferencias somatosensoriales
Sin embargo, el oído interno no es capaz de diferenciar por
sí mismo el segmento del cuerpo acelerado. No podrá predecir
si es la cabeza la que está siendo sometida a una aceleración
(p. ej., adelantar la cabeza) o si esta aceleración está dada desde
la base de sustentación (p. ej., adelantar en el coche).
Por ello, los núcleos vestibulares del troncoencéfalo también
reciben aferencias somatosensoriales desde el área de apoyo (en
bipedestación son los propioceptores de tobillo y pie), así como
de receptores de la columna cervical.
Los receptores somatosensoriales tienen, como se ve, una
notable influencia en la organización del movimiento y la pos-
tura.
Los receptores de tacto de la piel (Merkel, Meissner), los
de presión del tejido conjuntivo (Ruffini, Paccini), los husos
musculares, los órganos tendinosos de Golgi y los mecanorre-
ceptores de las articulaciones (Ruffini y Paccini) brindan in-
formaciones del cuerpo con relación a la base de sustentación,
con el fin de interactuar con ella e informar exactamente al
individuo dónde se encuentra el CDP. Todos estos receptores
generan en el SNC una información coherente de las varia-
ciones de la orientación postural, para organizar reacciones
ante desequilibrios o anticipaciones a un movimiento.
Precisamente por la estrecha relación de todos estos recep-
tores, es de utilidad clínica valorar en cada paciente la depen-
dencia de unos receptores u otros a la hora de organizar su
postura. Puede también observarse cómo es la organización
postural del paciente al suprimir la información proveniente
desde cada uno de los receptores.23-25
En caso de lesión del SNC pueden lesionarse los tractos
ascendentes que envían los estímulos somatosensibles desde la
médula espinal hacia la formación reticular, el cerebelo y el tá-
lamo o del tálamo hacia los núcleos basales, corteza promotora
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y corteza somatosensitiva. Esto da como resultado hiposensi-
bilidad o hipersensibilidad de tacto, presión, tensión y elonga-
ción del músculo.26
Factores motores
Las aferencias sensitivas permitirán organizar la postura para
alcanzar el objetivo propuesto. Para ello, son varios los requisitos
que deben satisfacerse, musculoesqueléticos y neuromuscu-
lares.
Factores musculoesqueléticos
Es lógico pensar que una vez percibida la necesidad de un
ajuste postural, para poder llevar a cabo éste, el individuo debe
ser biomecánicamente capaz de realizarlo. Para ello, son esen-
ciales factores como la fuerza, la flexibilidad o la alineación de
los segmentos.
Dentro de este contexto, se hace clínicamente relevante
poder diferenciar estructuralmente cuál es el origen de la li-
mitación de ese ajuste. Se hace necesario tener conocimientos
biomecánicos y manejo en las distintas aplicaciones de la terapia
manual, a la hora de interpretar el origen de las restricciones
del movimiento.
Factores neuromusculares
Hay otros aspectos motores, que no son estrictamente bio-
mecánicos, necesarios para la ejecución de la respuesta. Estos
factores hacen referencia a la forma en la que el individuo rea-
liza el ajuste. Es decir, no sólo son importantes los factores pu-
ramente mecánicos, como el acceso a grados de movimiento
o contractibilidad muscular. También hay que tener en cuenta
otros elementos, como el patrón de movimiento utilizado, el
orden de reclutamiento en ese patrón o la cocontracción de
los músculos antagonistas.
Debe tenerse presente que el control postural no es ne-
cesario solamente durante el mantenimiento de posiciones
estáticas, sino que debe mantenerse también durante la eje-
cución de movimientos. Si se toma como ejemplo el paso de
bipedestación a sedestación y se observa el patrón de reclu-
tamiento de los distintos grupos musculares, puede verse que
el reclutamiento motor tiene un patrón característico, al cual
se le suman las variaciones individuales. Sin embargo, en los
pacientes este patrón puede, nuevamente, verse alterado15,26
(Fig. 14-3).
Factores cognitivos
Considerar el control postural como una función puramente
mecánica es obviar una parte esencial de la postura. A nadie se
le escapa que la relación entre factores psicológicos y cognitivos
con la actitud postural, mostrada en un momento dado o a lo
largo del período vital, puede ser estrecha. Sin embargo, y cen-
trándose en el contexto del paciente neurológico, cabe destacar
la influencia de la atención sobre el control postural.
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A • Alineación corporal: minimiza los efectos de las fuerzas
B •
C
Figura 14-3. Obsérvese la diferencia entre el patrón en el paso de
sedestación a bipedestación de un individuo sano (A) y de un paciente
neurológico (B). Puede, además, compararse el registro electromio-
gráfico (C) de ambos, apreciándose no sólo una mayor activación de
la mayor parte de los músculos (lo que indica escasa economía del
movimiento), sino también la alteración en la iniciación de la contrac-
ción y en su duración.
Neurofisiológicamente, los sistemas descendentes ventrome-
diales tienen una mayor influencia sobre el control de la postura
y estos sistemas tienen una menor influencia de la corteza ce-
rebral, que es, a su vez, considerada la estructura en la que se ubi-
can la mayor parte de los procesos involucrados con la conciencia.
La relación entre conciencia y postura es todavía un ele-
mento de debate. Al realizar una tarea, la conciencia se focaliza
en el objetivo de la tarea y, por lo tanto, la postura que se adopta
para realizar la tarea tiene un gran componente automático o
automatizado; sin embargo, el control postural requiere un
grado variable de control de la conciencia y consume, por lo
tanto, recursos atencionales.
Esto hace que en muchos individuos con alteraciones neu-
rológicas se vea afectado su equilibrio ante la solicitud de dividir
su atención, es decir, de realizar dos o más tareas simultánea-
mente. Clínicamente, este fenómeno, además de ser valorable,
ayudará a incrementar progresivamente el nivel de exigencia
sobre la tarea propuesta a los pacientes.25,27
 ESTRATEGIAS DE CONTROL POSTURAL
PARA CONTROLAR EL EQUILIBRIO
Los componentes de acción que estabilizan la postura, contro-
lando la oscilación y los balanceos espontáneos, son los siguientes:
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Capítulo 14. Control postural 143
gravitatorias.
• Tono muscular: es la fuerza con la cual un músculo se re-
siste a ser estirado. Las reacciones medulares iniciadas en
los husos musculares con cierta autonomía segmentaria
constituyen una retroalimentación para el equilibrio es-
tando de pie, como otra contribución del sistema ner-
vioso al mantenimiento de la postura.
Tono postural: activación e incremento de actividad de
los músculos antigravitatorios para controlar la fuerza de
la gravedad. El tono postural es el principal mecanismo
en el soporte del cuerpo contra la gravedad.
• Reacciones posturales: inicialmente fueron descritas como
variaciones de la postura, provocadas ante un repentino
cambio de posición, que se modifican según los distintos
niveles de desarrollo alcanzado.
Actualmente se entiende que estas variaciones de la postura
no son exclusivamente reactivas, sino que también pueden ser
preactivas. En cualquier caso, son ajustes automáticos y se di-
ferencian tres tipos de estas acciones/reacciones que en el adulto
se encuentran totalmente desarrolladas e integradas. Debido a
que estos ajustes del control postural llevan a mantener el equi-
librio contra la gravedad, se denominan acciones/reacciones
de balance:
1. Reacciones de equilibrio: son ajustes pequeños, finos, se-
lectivos del tono postural para contrarrestar un despla-
zamiento mínimo de peso, por ejemplo, movimientos
de los ojos, movimiento del tórax hacia delante en la
inspiración, movimientos de la cabeza, actividades de
los brazos con palanca corta o media, o de piernas con
palanca corta.
2. Reacciones de enderezamiento: incluyen los ajustes anteriores
y representan la contrafuerza unida a movimientos
opuestos realizados como un contrapeso al peso despla-
zado.
3. Reacciones de apoyo: son movimientos de brazos y manos
o de piernas y pies para aumentar la base de sustentación,
con el fin de crear una base debajo del CDM que se
desplazó fuera de la base.
Equilibrio para interactuar. Anticipación
Siguiendo la definición de Kibler et al., los ajustes posturales
anticipatorios (APA) o reactivos son «activaciones musculares
preprogramadas que permiten resistir las perturbaciones de ba-
lance causadas por fuerzas externas o internas que ocurren ante
movimientos de los miembros inferiores (p. ej., fase de oscila-
ción) o miembros superiores (p. ej, alcance hacia objetos)».28
Los movimientos suelen ser planificados por la persona en un
entorno y tarea determinados y, por lo tanto, ella misma (su
SNC) puede prever cuáles serán los desplazamientos de los
CDG.
La memoria implícita, situada entre otras áreas en el cerebelo
y los núcleos basales, facilitará la información necesaria sobre
dónde y cuánto se tiene que ajustar el tono postural para com-
pensar estos desplazamientos de peso. Es a estos ajustes a los
que se denomina APA.
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144 Parte II. Control motor y neurorrehabilitación
Llevando a cabo la tarea, pueden surgir imprevistos, es decir,
variaciones de la tarea o del entorno que no se pudieron an-
ticipar. En ese caso, los receptores informarán de las nuevas
condiciones y a través de esta retroalimentación deberá adaptarse
el tono postural. Estos ajustes no son, sin embargo, APA; de ahí
que la oscilación del individuo en este caso sea mayor. Por lo
tanto, los APA preceden a los movimientos de las extremidades
y los acompañan. Aquí es posible, por lo tanto, diferenciar dos
tipos diferentes de APA: los que preceden al movimiento (en
torno a 100 m antes de su inicio), APA preparatorios (pAPA),
y los que acompañan al movimiento (aAPA).3
Si una persona decide elevar el miembro superior para al-
canzar un objeto, existen múltiples grupos musculares que antes
de que se inicie la elevación del miembro superior se contraen
para estabilizar la posición, es decir, antes de que el centro de
gravedad de la persona se desplace ya se intenta compensar este
desplazamiento para minimizar el desequilibrio. A este grupo
de contracciones de diversos músculos (musculatura periesca-
pular, de la columna vertebral e, incluso, de miembros inferiores)
se lo denomina pAPA.29 Una vez iniciado el movimiento, el
desequilibrio sigue aumentando a medida que el brazo se aleja
del tronco y, por lo tanto, a cada segmento del movimiento lo
antecede una serie de contracciones previas; a toda esta actividad
que va surgiendo de forma anticipatoria se la denomina aAPA.29
Los mecanismos de control responsables de la producción
de estas respuestas posturales son sólo vagamente comprendidos.
Hay cierta evidencia en las señales responsables de la producción
de los pAPA y los movimientos, así como del control que ejerce
la formación reticular sobre estos ajustes.30 Si bien clínicamente
no son diferenciables entre sí, es interesante percibir como ne-
cesaria esta ingente cantidad de ajustes posturales que ocurren
antes de la ejecución de un movimiento y durante ésta, aunque
éste sea un simple gesto como tirar de una palanca en bipe-
destación.31
Equilibrio tras perturbaciones.
Estrategias para mantenerse en pie
Si la posición de bipedestación se ve alterada, la recuperación
de la estabilidad va a requerir sinergias de movimiento y es-
trategias que sean efectivas para controlar el CDM en función
del área de apoyo.32
Las sinergias se han definido como grupos musculares que
se contraen al mismo tiempo formando una unidad.33
Shumway-Cook y Woollacott denominan las reacciones
de balance expuestas anteriormente con términos diferentes.
No obstante, el significado es muy parecido, si no el mismo.
Estas autoras describen las diferentes preacciones (proactions) y
reacciones (reactions) como:
1. Estrategia del tobillo (ankle strategy): usada sobre todo
para mantener el control postural en bipedestación en
una base de sustentación pequeña. Se desencadena la
activación de la musculatura anterior en el momento
de desplazamientos posteriores y la musculatura pos-
terior en el momento de desplazamientos anteriores.
La musculatura lateral es activada en el momento
de desplazamiento lateral o combinado, dependien-
do de la dirección del desplazamiento.
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2. Estrategia de cadera (hip strategy): usada sobre todo para
controlar los CDM después de un desplazamiento de
peso más grande. Se inicia la misma activación de mus-
culatura en cadena anterior, posterior o lateral o una com-
binación, dependiendo de la dirección del desplazamiento.
Maki y McIlroy (1997)34 añaden el término:
3. Estrategia de paso (stepping strategy): como aumento de
la base de sustentación que no solamente aparece cuando
el CDM se desplaza fuera de la base de sustentación,
sino que también aparece cuando se encuentra dentro,
lo que permite pensar que también se usa como preac-
ción para el control postural anticipatorio.
La activación de estas acciones en condiciones normales es
siempre de distal a proximal, de más a menos amplias, y de
automáticas a influidas por la conciencia. Es decir, ante un des-
equilibrio, primero se recluta la estrategia de tobillo, luego la
de cadera (Fig. 14-4A) y sólo si fuese necesario se variaría
la base de sustentación (estrategia de paso). En los pacientes,
sin embargo, es frecuente observar alteraciones en este orden
de reclutamiento (Fig. 14-4B).
La dirección de la fuerza generada por la sinergia seleccio-
nada es específica para ese momento. Esta selección se realiza
dependiendo de la información sensorial recibida, lo cual tiene
como objetivo mantener el CDM estable a través de las siner-
gias adecuadas dependiendo de la tarea desarrollada y del con-
texto.33,35 No será un simple mecanismo reflejo ni una orga-
nización fija de las sinergias quienes se encarguen, ya que no
pueden por sí mismas explicar la activación de los patrones
musculares. Se puede concluir por lo tanto, que es la presencia
de una compleja organización central la que se encarga del re-
clutamiento de los músculos en el control postural.36, 37
 PROBLEMAS FRECUENTES DE LOS PACIENTES
EN EL CONTROL POSTURAL
El marco teórico expuesto en este capítulo permite adoptar
una posición clínica orientada a la identificación de los ele-
mentos que alteran el control postural y del movimiento en
cada caso concreto.
La multiplicidad de casos hallados en la clínica diaria, así
como la variabilidad de los elementos constituyentes del control
postural (factores individuales, entorno y tarea), hacen que el
clínico tenga que adoptar una posición flexible a la hora de
valorar e interpretar la postura y su capacidad de equilibrarla
en cada paciente, discerniendo cuál es el componente que está
influyendo de forma más notable.8
Así, se comprueba que cualquiera de los factores individuales
puede verse alterado por una alteración neurológica y, por lo
tanto, otros subsistemas intentarán compensar el déficit para
conseguir el objetivo de la tarea.
 EJEMPLO EN TRASTORNOS NEUROLÓGICOS
Basándose en este marco teórico, un esquema posible para
el análisis y la evaluación del paciente parte de los siguientes
interrogantes, que deben resolverse:
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Capítulo 14. Control postural 145

A1 A2

B1 B2

Figura 14-4. Partiendo desde bipedestación (A1/B1), si se aplica un desequilibrio anteroposterior, inicialmente se reclutan la musculatura distal
(A2) (estrategia de tobillo) y, más tarde, la musculatura proximal (estrategia de cadera). En pacientes, se observa frecuentemente el retraso
o la abolición de las estrategias de tobillo, apareciendo primero las estrategias de cadera (B2) y, más tarde, estrategias de apoyo.

• ¿Realmente tiene una coactivación de la musculatura
alrededor de las articulaciones que deben proporcionar
estabilidad?
• ¿Realmente tiene la capacidad de activar la musculatura
excéntrica y concéntricamente con una buena inervación
recíproca para mover donde hace falta?
Esto conducirá a plantear los objetivos de tratamiento, que
pueden ser:
• Aumentar el tono postural, facilitar una coactivación de
la musculatura para conseguir la estabilidad necesaria.
• Disminuir el tono postural, para facilitar el movimiento
selectivo.
Recuperación de las reacciones de equilibrio,
los ajustes posturales anticipatorios y el equilibrio
estático en función del nivel de actividad de la CIF
En bipedestación con los CDM en la línea media, hay un
desplazamiento continuo de peso hacia delante y detrás causado
por la inspiración con que se mueve el tórax anteriormente y
la espiración que deja el tórax al volver a su posición de reposo.
La bipedestación estable se caracteriza por un vaivén del cuerpo
pequeño y espontáneo.27 Son reacciones, porque la respiración
es una actividad motora refleja (no se debe confundir con re-
flejos), que responde a los receptores de oxígeno y dióxido de
carbono.
La inspiración o espiración voluntaria profunda (p. ej., para
oler algo intensamente, hacer un suspiro de alivio o soplar para
apagar una vela) iniciarían las mismas actividades sensitivomo-
toras, pero al ser tareas planificadas se anticiparían. Esto quiere
decir que se llevarían a cabo antes de que tuviese lugar el des-
plazamiento causado por la respiración.
Este desplazamiento mínimo es registrado por los receptores
de presión de los pies. La información es transmitida por el
nervio periférico y, en la médula espinal, por el tracto espino-
cerebeloso. Desde el cerebelo se transmite a la formación re-
ticular y a los núcleos vestibulares.
También se desplaza la cabeza en el espacio, realizando una
aceleración en dirección anterior que es registrado por el la-
berinto. La información va directamente a través del VIII nervio
craneal hacia los núcleos vestibulares.
La respuesta en forma de mínimos ajustes de tono postural
se denominan reacciones de equilibrio. Si el paciente está en
bipedestación o apoyo monopodal, se iniciará una estrategia
de tobillo. Para ello, los núcleos vestibulares, principalmente,
activan la musculatura estabilizadora de la core-stabiliyt, es decir,
músculos del suelo pélvico, músculos profundos paravertebrales
y sacrolumbares, musculatura abdominal (transverso, oblicuos
internos y externos) y musculatura lateral (cuadrado lumbar).
Algunos de los músculos que estabilizan el CDM S2 (nú-
cleo del cuerpo), como los abdominales, se insertan en las cos-
tillas del tórax. No se busca que se activen para flexionar el
tórax hacia delante, sino para mantener la alineación de la co-
lumna y las costillas. Los paravertebrales lumbotorácicos, por
su parte, requieren la activación de pectorales como antagonistas
controladores y limitadores (Fig. 14-5).
Lateralmente se activan, además del músculo cuadrado lum-
bar, partes del músculo serrato y dorsal ancho.

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146 Parte II. Control motor y neurorrehabilitación

miento de la musculatura más distal en pies, piernas y caderas,

del siguiente modo:
• Extensores de dedos.
• Tibial anterior.
• Cuádriceps.
• Flexores de cadera.
Control postural
Si el desplazamiento se produce hacia anterior:
Estabilizadores
• Flexores de dedos.
• Glúteo mayor e isquiotibial:
concéntrico
• Sóleo.
• Flexores de cadera (psoas): • Isquiotibiales distales.
excéntrico • Extensores de cadera (glúteo mayor e isquiotibiales pro-
• Abdominales inferiores: concéntrico
• Paravertebrales lumbares:
ximales).
excéntrico
• Abdominales superiores: concéntrico En un desplazamiento hacia lateral, por ejemplo, hacia la
• Paravertebrales torácicos: concéntrico derecha:
• Pectorales: excéntrico
• Glúteo medio derecho.
• Aductores del lado izquierdo.
• Peronés del lado derecho.
• Supinadores del lado izquierdo (tibial posterior, flexor
del primer dedo).
Si el desplazamiento es oblicuo, se combinan las activaciones
Figura 14-5. Estabilizadores para el control postural en el tronco. de los músculos, por ejemplo:
• En bipedestación, sin hacer «nada» (bipedestación estable,
En función de la dirección del desplazamiento se activará quiet stance). Ello quiere decir mantener la postura sin
más la cadena anterior, la posterior, la lateral derecha, la lateral movimientos voluntarios que representarían desplaza-
izquierda, o combinaciones de las anteriores, si el desplazamiento mientos más grandes. El paciente va a estar quieto, pero
es en dirección diagonal u oblicua. Así, por ejemplo, si se observa lógicamente seguirá respirando automáticamente, lo que
un desplazamiento en dirección posterior, existirá un recluta- provocará reacciones de equilibrio (Fig. 14-6).

Figura 14-6. A) Paciente con he-

miparesia izquierda. Está de pie ha-
ciendo «nada» más que respirar
(tarea: escuchar a la terapeuta). B)
La terapeuta le pide mirar a un cua-
dro en la pared a la derecha. Al ini-
cio del giro de la cabeza, pierde su
estabilidad.

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• En bipedestación, inspirando profundamente y –des-
pués– con espiración máxima soplando hacia una vela
o una hoja (asegurarse de que se encuentra siempre en
el mismo sitio, para no exigir desplazamientos grandes).
En este caso, se provocan APA, porque el paciente tendrá
la intención voluntaria de modificar la respiración
automática y, así, planifica y anticipa el desplazamiento
que se va a hacer.
Los receptores, incluidos los visuales, se adaptan rápidamente
si no hay ningún cambio de información. Mirando a un objeto
CONCLUSIONES
Para poder abordar los problemas posturales del paciente neu-
rológico, se debe, en primer lugar, valorar los mecanismos que lo
hacen posible, es decir, la habilidad para mantener la postura ver-
tical (lograda a través de la orientación y la estabilidad, con todos
sus componentes relacionados entre sí).
Se debe entender cómo recibe y procesa el SNC de los pa-
cientes la información por las diversas vías aferentes, a fin de orien-
tarse, y cómo utiliza esa información para alcanzar y mantener una
eficaz alineación corporal con relación al entorno físico y a la tarea
(tarea única o múltiple).
La estabilidad postural implica mecanismos aferentes de pro-
cesamiento y eferentes, con el fin de resistir las perturbaciones y
anticiparse a ellas y hacer posible, por lo tanto, mantener una pos-
tura estable o la postura necesaria para ejecutar un movimiento.
El control de la orientación y de la estabilidad es resultado de
la interacción entre la persona, el medio ambiente y la tarea reali-
zada, según postula la teoría de los sistemas dinámicos. En el tra-
tamiento clínico, es necesario evaluar estar tres esferas en
el tratamiento para valorar qué estrategias son las que los pacientes
usan y cómo pueden ser modificadas en caso de estar alejadas
del movimiento normal. Así, la realidad consta de un sistema con
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Neurorrehabilitación ©2012. Editorial Médica Panamericana
Capítulo 14. Control postural 147
móvil no hay problema, porque los ojos se moverán para seguir
al objeto. Pero mirando a un entorno u objetos fijos (paredes,
cuadros, muebles), se mueven los ojos en una frecuencia de
50 Hz (50 movimientos por segundo) para no adaptarse a la
información visual.38 Estos movimientos mínimos también re-
presentan desplazamientos de masa mínimos registrados por
los receptores vestibulares y respondidos con ajustes mínimos
de tono. En este caso, sería una actividad refleja, y los ajustes,
reacciones de equilibrio. En la figura 14-6 se muestra un ejem-
plo en el que se le solicita al paciente un ajuste anticipatorio,
porque se pide una actividad voluntaria planificada.
múltiples subsistemas para ser analizados y modificados en función
de la individualidad de cada paciente.
Habrá que asegurarse de que los ajustes posturales anticipa-
torios están presentes, permitiendo el equilibrio para interactuar.
En caso de perturbaciones durante la realización, igualmente hay
que valorar la capacidad de respuesta y las estrategias que los pa-
cientes adoptan para mantenerse en pie. Ambos ajustes se pueden
trabajar en la terapia de modo preactivo o reactivo, en función del
trastorno y las necesidades.
El objetivo del fisioterapeuta será la recuperación de las reac-
ciones de equilibrio, de los ajustes posturales anticipatorios y del
equilibrio estático, en el marco de la CIF.
La variabilidad de los elementos constituyentes del control
postural expuestos hace que el fisioterapeuta tenga que valerse
de un proceso de razonamiento clínico preciso para alcanzar el
diagnóstico funcional, tomar la decisión oportuna y manejar el tra-
tamiento interactuando con el paciente, los cuidadores y los res-
tantes miembros del equipo asistencial. Todas las decisiones es-
tarán basadas en los datos clínicos, la mejor evidencia disponible,
las preferencias del paciente y los conocimientos y el criterio del
profesional.
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