GESTIÓN DE FORMACIÓN PROFESIONAL INTEGRAL

PROCEDIMIENTO DESARROLLO CURRICULAR

GUÍA DE APRENDIZAJE

1. IDENTIFICACIÓN DE LA GUIA DE APRENIZAJE

 Denominación del Programa de Formación: TECNÓLOGO EN GESTIÓN DE PROCESOS

ADMINISTRATIVOS DE SALUD
 Código del Programa de Formación: 1804423
 Nombre del Proyecto: PROPUESTA DE MEJORAMIENTO DE LOS PROCESOS ADMINISTRATIVOS DE
ADMISIÓN Y AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS EN ENTIDADES DE SALUD CON ENFOQUE DE CALIDAD
 Fase del Proyecto: Fase 4 Evaluación
 Actividad de Proyecto: Organizar la propuesta de mejora para la implementación de estrategias de
mejora en el proceso de admisión y autorización en servicios de salud con enfoque de calidad
 Competencia: Contribuir en el diseño de políticas que mejoren la calidad en los diferentes
procesos de las instituciones de salud de acuerdo con lo establecido en el sistema de gestión de
calidad y funciones delegadas..
 Resultados de Aprendizaje: Manejar la información requerida en el sistema de gestión de calidad
optimizando el uso de tics y aplicando principios éticos y legales vigentes.
 Actividades de aprendizaje: Aplicar los diferentes elementos que intervienen en la competitividad
y productividad de la organización según políticas institucionales y normativa vigente
 Duración de la Guía: 8 horas

2. PRESENTACIÓN

Estimado Aprendiz:

El concepto de prevención en cuidados y accidentes en el desarrollo asistencia y administrativo por ello

centramos esta guía para realizar el análisis de las complicaciones de los eventos adversos y sus costos en
el manejo de los pacientes y el personal.

3. FORMULACION DE LAS ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE

1. Antes de iniciar el desarrollo de actividades propuestas en ésta guía, es importante reflexionar
acerca de la importancia de los eventos adversos y los costos de estos en calidad y financiera de
las instituciones, por tal motivo observo el video que encuentro en el siguiente link
https://www.youtube.com/watch?v=Rc06imqRaRg realice un mapa mental explicando la
característica de eventos adversos y accidentes

GFPI-F-019 V3
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Características de los eventos adversos y sus efectos sobre la salud

Existe una relación directa entre el tipo de evento que ocasiona un desastre y sus efectos sobre la salud.
Algunos efectos son más potenciales que reales y no siempre constituyen amenazas inevitables para la
salud, pues un trabajo educativo previo al desastre puede evitarlos o mitigarlos.

Los daños a la salud no ocurren al mismo tiempo, sino que dependen de las condiciones sanitarias del
entorno, lo que implica que se pueden evitar mediante acciones de prevención.

Los daños directos a la salud de las personas demandan una respuesta inmediata que no puede esperar la
llegada de ayuda externa; deben ser asumidos por la comunidad usando en forma óptima los recursos
disponibles. Las necesidades de alimentos, vivienda y atención primaria de la salud en los desastres
difieren según el tipo de amenaza y el escenario donde se presenta. La comunidad afectada generalmente
conserva su capacidad, aunque sea mínima, de movilizar recursos para una primera respuesta.

EFECTOS COMUNES DE LOS EVENTOS ADVERSOS EN LA SALUD

• Reacciones sociales positivas. Se genera un espíritu de colaboración y apoyo mutuo en la comunidad.

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Incremento de las enfermedades transmisibles en relación con las condiciones previas. Las enfermedades
transmisibles se incrementan si se deterioran las condiciones de salud ambiental y si ya existían en la
comunidad antes de producirse el evento adverso.

Impacto en la salud mental individual y colectiva. Después de una situación adversa, siempre se produce
una repercusión negativa sobre la salud mental individual y colectiva. Con frecuencia, los preparativos y
los planes de respuesta están orientados a la atención de los daños físicos y no a los de salud mental.

Desequilibrio entre la oferta de servicios y la demanda generada por el evento. El bloqueo de las vías y
líneas vitales genera la pérdida o la disminución de la capacidad funcional hospitalaria, por disminución de
los servicios públicos o por pérdida del acceso a la institución. Los eventos adversos demandan acciones
de control y atención de daños, para lo cual se requieren recursos y servicios adicionales a los que
normalmente se encuentran disponibles.

 Actividades de contextualización e identificación de conocimientos necesarios para el

aprendizaje.

2. Con el fin de dar inicio al aprendizaje significativo, realice la lectura de los documentos de la OPS sobre
eventos adversos y seguridad del paciente Y evaluación de la frecuencia de eventos adversos y
monitoreo de aspectos claves relacionados con la seguridad del paciente ( min salud) y explique de
esta:

Principales conceptos vinculados a los Eventos Adversos y la Seguridad del Paciente

SEGURIDAD DEL PACIENTE: es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías

basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento
adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias.

• ATENCIÓN EN SALUD: servicios recibidos por los individuos o las poblaciones para promover, mantener,
monitorizar o restaurar la salud.

• INDICIO DE ATENCIÓN INSEGURA: un acontecimiento o una circunstancia que pueden alertar acerca del
incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o evento adverso.

• FALLA DE LA ATENCIÓN EN SALUD: una deficiencia para realizar una acción prevista según lo programado o la
utilización de un plan incorrecto, lo cual se puede manifestar mediante la ejecución de procesos incorrectos
(falla de acción) o mediante la no ejecución de los procesos correctos (falla de omisión) en las fases de
planeación o de ejecución. Las fallas son por, definición, no intencionales.
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• FALLAS ACTIVAS O ACCIONES INSEGURAS: son acciones u omisiones que tiene el potencial de generar daño o
evento adverso. Es una conducta que ocurre durante el proceso de atención en salud por miembros del equipo
misional de salud (enfermeras, médicos, regente de farmacia, fisioterapeuta, bacteriólogos, auxiliares de
laboratorio, auxiliar de enfermería, odontólogos etc)

• FALLAS LATENTES: son acciones u omisiones que se dan durante el proceso de atención en salud por miembros
de los procesos de apoyo (Personal administrativo)6

• EVENTO ADVERSO: Es el resultado de una atención en salud que de manera no intencional produjo daño. Los
eventos adversos pueden ser prevenibles y no prevenibles:

• EVENTO ADVERSO PREVENIBLE: Resultado no deseado, no intencional, que se habría evitado mediante el
cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial disponibles en un momento determinado.

• EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE: Resultado no deseado, no intencional, que se presenta a pesar del
cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial.

• FACTORES CONTRIBUTIVOS: son las condiciones que predisponen una acción insegura (falla activa).

Clasificación de los Eventos Adversos según tipo de origen

EAs e Incidentes originados por aspectos administrativos:

En este rubro se incluyen en particular aquellos problemas relativos a la documentación del paciente, como
serían los errores en etiquetas, pulseras de identificación, tarjetas, documentos ausentes o retraso en su
disponibilidad, documento o historia clínica de otro paciente. Errores o problemas en el relevo del equipo
asistencial, en las citas, listas de espera, derivación/interconsulta, ingresos y altas, traspaso asistencial,
identificación del paciente, consentimiento, datos incompletos o inadecuados, proceso o servicio erróneo.

EAs e Incidentes en relación con los procedimientos clínicos

Problemas de diagnósticos o de evaluación, errores en el procedimiento/tratamiento/intervención, no

realización cuando estaba indicado, procedimiento incompleto o inadecuado o no disponible, procedimiento en
paciente erróneo, parte/lado/lugar del cuerpo erróneo, retraso en el diagnóstico, no empleo de pruebas
adecuadas, conducta no adecuada para el resultado de las pruebas complementarias.

EAs e Incidentes relacionados con los cuidados hospitalarios

Situaciones originadas por infecciones nosocomiales (de la herida quirúrgica, sondajes urinarios, neumonías,
infección de cánulas intravasculares, prótesis), extravasación de catéteres, úlceras de decúbito, flebitis, salida
accidental de sonda nasogástrica o vesical.

EAs e Incidentes relacionados con la medicación

Problemas surgidos por Errores de Medicación (EM), son los más frecuentes en la atención médica hospitalaria,
se presentan hasta tres veces más en población adulta. En su mayoría provienen del personal de enfermería.
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EAs e Incidentes relativos a otros tratamientos

Se relacionan con errores vinculados con sangre o productos sanguíneos, con aspectos de la nutrición, con
oxígeno/gases/vapores.

EAs e Incidentes relativos al proceso de comunicación

Se originan por fallas de comunicación e interpretación entre el personal de salud y el paciente, pero también
entre los diversos miembros del equipo sanitario. Por su importancia destacan los problemas entre el médico-
paciente, médico-enfermera y médico-médico.

EAs e Incidentes ocasionados por deficiencias diversas

Problemas originados por infraestructuras/locales/instalaciones, en los dispositivos/equipos médicos (falta de

disponibilidad, inadecuación a la tarea, sucio o no estéril, avería/mal funcionamiento, conexión incorrecta.

EAs e Incidentes en relación a recursos o gestión de la organización

Adaptación de la gestión de la carga asistencial, disponibilidad e idoneidad de camas o servicios, disponibilidad e

idoneidad de recursos humanos y materiales, correcta organización de equipos y personas, disponibilidad e
idoneidad de protocolos, políticas, procedimientos y directrices.

Cuantificación de los Eventos Adversos y la Seguridad del Paciente

Si bien desde mediados del siglo pasado se iniciaron las preocupaciones por la seguridad del paciente y serealizaron
las primeras mediciones sobre el nivel de riesgos en la prestación de los servicios, en cuanto a ladeterminación de
ciertos eventos adversos e incidentes, los primeros estudios fueron de carácter muy local ypor ello no del todo
trascendentes más allá del hospital responsable del proyecto.

 Sistemas de notificación y reporte continuos de eventos adversos

 Reporte de los eventos e incidentes por parte de la población usuaria y sus familiares, a través del
levantamiento de quejas y reclamaciones.
 Aplicación rutinaria de encuestas locales en población previamente seleccionada (con un egreso hospitalario
reciente, dentro del periodo de referencia de la encuesta).

Como parte de los métodos indirectos de cuantificación de eventos, se destacan los siguientes mecanismos:

 Revisión de historias clínicas (en forma retrospectiva) a partir de trazadores previamente seleccionados a n
de obtener un índice mayor de efectividad en la metodología.
 La revisión y análisis de expedientes médico-legales que se levantan en ocasión de una queja (por ejemplo
los laudos de CONAMED).
 La revisión y análisis de expedientes médico-administrativos correspondientes a proyectos como el de
búsqueda intencionada de muertes maternas
 Utilización de bases de datos de la estadística de egresos hospitalarios o de procedimientos médico
quirúrgicos, con el de documentar indicadores y parámetros previamente establecidos, generalmente
orientados a la medición indirecta de la calidad del servicio prestado.

Glosario de terminología
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EVENTO ADVERSO: Daño no intencional causado al paciente como un resultado clínico no esperado durante el
cuidado asistencial y puede o no estar asociado a error.

COMPLICACIÓN: Resultado clínico adverso de probable aparición e inherente a las condiciones propias del
paciente y/o de su enfermedad.

INCIDENTE: Falla en el proceso asistencial que no alcanza a causar un evento adverso complicación.

ERROR ASISTENCIAL: Falla humana de cualquier integrante del equipo de salud que hace parte del proceso
asistencial y que lleva a la ocurrencia de en evento adverso, puede generarse desde la planeación de la atención
bien sea por acción y/o por omisión.

RIESGO ASISTENCIAL: Factor que puede o no estar asociado a la atención en salud, que aumenta la probabilidad
de obtener un resultado clínico no deseable.

PRÁCTICA SEGURA: Intervención tecnológica y científica o administrativa en el proceso asistencial en salud con
resultado clínico exitoso, que minimiza la probabilidad de ocurrencia de un evento adverso.

SEGURIDAD: Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en

evidencias científicamente probadas que propenden por

SEGURIDAD DEL PACIENTE: es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías

basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento
adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias.

• ATENCIÓN EN SALUD: servicios recibidos por los individuos o las poblaciones para promover, mantener,
monitorizar o restaurar la salud.

• INDICIO DE ATENCIÓN INSEGURA: un acontecimiento o una circunstancia que pueden alertar acerca del
incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o evento adverso.

• FALLA DE LA ATENCIÓN EN SALUD: una deficiencia para realizar una acción prevista según lo programado o la
utilización de un plan incorrecto, lo cual se puede manifestar mediante la ejecución de procesos incorrectos
(falla de acción) o mediante la no ejecución de los procesos correctos (falla de omisión) en las fases de
planeación o de ejecución. Las fallas son por, definición, no intencionales.

• FALLAS ACTIVAS O ACCIONES INSEGURAS: son acciones u omisiones que tiene el potencial de generar daño o
evento adverso. Es una conducta que ocurre durante el proceso de atención en salud por miembros del equipo
misional de salud (enfermeras, médicos, regente de farmacia, fisioterapeuta, bacteriólogos, auxiliares de
laboratorio, auxiliar de enfermería, odontólogos etc)

• FALLAS LATENTES: son acciones u omisiones que se dan durante el proceso de atención en salud por miembros
de los procesos de apoyo (Personal administrativo)

• EVENTO ADVERSO: Es el resultado de una atención en salud que de manera no intencional produjo daño. Los
eventos adversos pueden ser prevenibles y no prevenibles:
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• EVENTO ADVERSO PREVENIBLE: Resultado no deseado, no intencional, que se habría evitado mediante el
cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial disponibles en un momento determinado.

• EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE: Resultado no deseado, no intencional, que se presenta a pesar del
cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial.

• FACTORES CONTRIBUTIVOS: son las condiciones que predisponen una acción insegura (falla activa

Clasificación de los eventos adversos

Emergencia: Fenómeno o suceso que causa daños o alteraciones en las personas, los bienes, los servicios o el
medio ambiente, sin exceder la capacidad de respuesta de la comunidad afectada. A nivel hospitalario, implica
que hay un precario equilibrio entre los recursos disponibles y la demanda de servicios.

Desastre:

Suceso que causa alteraciones intensas en las personas, los bienes, los servicios y el medio ambiente, excediendo la
capacidad de respuesta de la comunidad

Afectada. A nivel hospitalario, implica que se deben realizar acciones extraordinarias para atender la demanda de
servicios.

Determinación de amenazas, alarmas o amenazas.

Para analizar la amenaza se debe tener en cuenta entre otros aspectos su dinámica, características, comportamiento
histórico, potencialidad y área de influencia. En general las amenazas, pueden ocasionar tres tipos de Eventos.

Evento posible: Fenómeno que puede suceder o que es factible y del que no existen razones históricas y científicas
para decir que no sucederá.

Evento probable: Fenómeno esperado, del cual existen razones o argumentos técnicos, científicos y antecedentes
para creer que sucederá

Evento inminente: Fenómeno que sucederá en lugar y lapso esperado

Atención en salud: servicios recibidos por los individuos o las poblaciones para promover, mantener, monitorizar o
restaurar la salud.

Indicio de atención insegura: un acontecimiento o una circunstancia que pueden alertar acerca del incremento del
riesgo de ocurrencia de un incidente o evento adverso.3

Falla de la atención en salud: una deficiencia para realizar una acción prevista según lo programado o la utilización de
un plan incorrecto, lo cual se puede manifestar mediante la ejecución de procesos incorrectos (falla de acción) o
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mediante la no ejecución de los procesos correctos (falla de omisión) en las fases de planeación o de ejecución. Las
fallas son por, definición, no intencionales.

Fallas activas o acciones inseguras: son acciones u omisiones que tiene el potencial de generar daño o evento
adverso. Es una conducta que ocurre durante

Fallas Latentes: son acciones u omisiones que se dan durante el proceso de atención en salud por miembros de los
procesos de apoyo (Personal administrativo)

Evento adverso: Es el resultado de una atención en salud que de manera no intencional produjo daño. Los eventos
adversos pueden ser prevenibles y no prevenibles:

Evento adverso prevenible: Resultado no deseado, no intencional, que se habría evitado mediante el cumplimiento
de los estándares del cuidado asistencial disponibles en un momento determinado.

Evento adverso no prevenible: Resultado no deseado, no intencional, que se presenta a pesar del cumplimiento de
los estándares del cuidado asistencial.

Factores contributivos: son las condiciones que predisponen una acción insegura (falla activa).

Incidente: es un evento o circunstancia que sucede en la atención clínica de un paciente que no le genera daño, pero
que en su ocurrencia se incorporan fallas en los procesos de atención.

Evento adverso: Es el resultado de una atención en salud que de manera no intencional produjo daño. Los eventos
adversos pueden ser prevenibles y no prevenibles:

Evento adverso prevenible: Resultado no deseado, no intencional, que se habría evitado mediante el cumplimiento
de los estándares del cuidado asistencial disponibles en un momento determinado.

Evento adverso no prevenible: Resultado no deseado, no intencional, que se presenta a pesar del cumplimiento de
los estándares del cuidado asistencia

3. Realice una cuadro comparativo de los Principales Estudios Internacionales sobre la incidencia de
Eventos Adversos boletín conamet noviembre del 2015 pagin 5

To err is ENEAS APEAS: Estudio IBEAS SYREC

human Estudio nacional sobre la seguridad Incidentes y evenros adversos en
sobre los efectos de los pacientes Prevalencia de efectos medicina intensiva, seguridad y
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Errar es adversos ligados en atención adversos en hospitales de riesgo en el emfermo critico

humano a la primaria de salud Latinoamérica
hospitalización
Argentina, Colombia, Costa
Rica, México y Perú y
españa

En este Determinar la Mejorar el - Mejorar el conocimiento Estimar la incidencia de EA e ISD en

documento se incidencia de conocimiento en en relación con la seguridad los SMI de los hospitales
ve estimado efectos adversos relación con la del paciente, por medio de participantes.
que hasta (EAs) y de seguridad del la aproximación a la
98000 pacientes con EA paciente por magnitud, trascendencia e
personas en los hospitales medio de la impacto de los Efectos
mueren al año de España. aproximación a la Adversos (EA) y Al análisis
dado por magnitud, de las características de los
errores trascendencia e pacientes y de la asistencia
médicos que impacto de los EA, que se asocian a la aparición
ocurren en y el análisis de las de EA evitables.
hospitales características de
los pacientes y de
la asistencia que
se asocian a la
aparición de EA
evitables.

este libro Establecer la Sujetos de Estimar la prevalencia de EA Estimar la incidencia de los pacientes
ofrece una proporción de estudio: Todos los asociados a la asistencia con ISD y EA en los SMI
receta clara EAs que se pacientes que hospitalaria en 5 países de causas que originan los ISD y EA y
para elevar el producen en el consulten, por Latinoamerica. describir en qué
nivel de periodo de cualquier causa,
seguridad del prehospitalizació Fase del proceso asistencial se han
paciente en la n. con los Equipos de Estudio producido
atención Atención Primaria
médica de los Centros de
estadounidens Salud
e seleccionados

También Describir las Ámbito de Identificar los EA de Analizar la proporción de ISD y EA

explica cómo causas estudio: 48 mayor trascendencia para evitables.
los propios inmediatas del Centros de diseñar estrategias
Estimar la gravedad de los ISD y EA
pacientes EA. Atención preventivas que faciliten
pueden Primaria la minimización de los EA
influir en la por valoración de la ISD y EA.
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calidad de la pertenecientes evolución temporal gravedad de los ISD y EA.

atención que
a 16 mediante estudios en
reciben una
vez que Comunidades panel.
Autónomas de
ingresan al
hospital España

Definir los EAs Estimar la Analizar los factores que contribuyen

evitables frecuencia de EA a la aparición de ISD y EA.
asociados a la
Cuantificar y caracterizar la
asistencia proporción de ISD y EA que son
sanitaria en comunicados a los pacientes y
centros de salud familiares.
de diferentes la proporción de ISD y EA que son
comunidades comunicados a los pacientes y
autónomas en familiares.
España.

Libro Conocer el En esta segunda Facilitar la discusión de Estudio multicéntrico, observacional,

impacto de los investigación se los resultados entre los de cohortes prospectivo con un
EAs en ha abordado el profesionales según periodo de seguimiento de 24 horas,
desde las 08:00 horas del día 22 de
términos de análisis de la niveles de compromiso,
marzo a las 08:00 horas del día 23 de
incapacidad, frecuencia y tipo por medio de informes
marzo de 2007.
exitus y/o de los EA en AP. ordenados por región,
prolongación Debe destacarse país y hospital. Se invitó a participar en el estudio a
de la estancia que se trata de todas las UCIs españolas que lo
hospitalaria uno de los deseasen, para ello, se enviaron 220
primeros correos postales a los Jefes de
Estudio se hizo Servicios de
estudios que se
la identificación ocupa de esta cada Unidad y 99 correos
se relizo y la problemática en electrónicos a una lista de
mayoría de los centros de distribución de miembros del Grupo
casos de Trabajo de Planificación,
salud, abarcando
reportados una amplia Organización y Gestión de la
71,5 % muestra de
SEMICYUC. Se anunció en la página
consultas de Web de la SEMICYUC y en la revista
medicina y de
enfermería. electrónica de Medicina Intensiva
(REMI)
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4. Analice y explique cómo se deben manejar los eventos adversos en el sistema de salud
colombiano según Fuente de datos para el estudio de los eventos adversos

¿Qué se debe hacer?

Una vez se presenta el evento relacionado con la atención en salud, el personal del servicio debe
Brindar al paciente la atención médica que necesite el paciente frente al evento, registrando en la
historia clínica los tratamientos y medicamentos suministrados por completo. NOTA: La historia
clínica es el documento que ilustra paso a paso la atención clínica, es un elemento de valor
judicial, allí se debe consignar exactamente el suceso. Documentar el cuidado dado al paciente
después del EVENTO ADVERSO, consignando los puntos que se discutieron con el paciente-familia
2 pasó hacer el reporte
 Indicio de Atención Insegura
 Evento Adverso
 Evento Centinela
 Incidente

Quien lo va a reporta

 Cualquier profesional o/no de la salud que identifique un incidente o evento adverso en un

paciente.

Cuando re debe reportar

 Todos los incidentes o eventos adversos deben ser reportados al Líder del Programa de Seguridad
del Paciente en un tiempo máximo de 24 horas.

Como se debe reportar

 Se debe diligenciar el formato Cód.: OADS-CA-F-62 REPORTE DE EVENTOS RELACIONADOS CON LA

ATENCION DEL PACIENTE, Dicho formato se encuentra disponible en la red (herramienta dispuesta
por la oficina de calidad) o en medio físico en todos los servicios asistenciales y/o en la oficina de
calidad y en el servicio farmacéutico.

A quien se debe reportar

 Una vez diligenciado el formato, se debe entregar el reporte en la oficina de Calidad al Líder del
Programa de Seguridad del Paciente. Quien será en encargado de guardar los reportes recibidos
en medio físico, de acuerdo como lo establece el procedimiento de gestión Documental
 El reporte puede ser presentado en medio físico o al correo electrónico del líder del Programa de
Seguridad: pacienteseguro@hospitalsanrafaeltunja.gov.co
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Actividades de apropiación del conocimiento (Conceptualización y Teorización).

5. Realice cinco casos adversos y de seguridad del paciente que usted conoce o ha vivido en el
sistema de salud, aplique una matriz DOFA para identificar los factores o falencias que permiten la
presentación de estos riesgos, como se mejoran e identifico costos de estos eventos adversos
Caso 1.
Paciente de la tercera edad ingresa al hospital por que tiene una cita médica, pero él decide
primero ir al baño que se encontraba en el segundo piso; como no tiene la suficiente fuerza en sus
rodillas se apoya de las barandas de las escaleras con lo que el con contaba era que estaban
sueltas el señor se fracturo el pie .
Tomografía osteoarticular $ 92.200
Reducción – grupo 9
Cirujano 373.400
Anestesiologo 213.600
Sala d. 617.400

Fortalezas
Equipo médico para la
prestación del servicio
Personal capacitado en el área
de seguridad del paciente
Debilidades
Falta de aseso como rampas o
asesores para personas de la
tercera edad o limitaciones
físicas
Falta de baños en cada piso

Oportunidades Se puede utilizar de mejor Poder capacitar y realizar

Pensar en la problemática en la manera los protocolos o mejoras en la infraestructura
acondicionamiento de normas de la seguridad del del hospital
infraestructura para toda la paciente
población

Amenazas Capacitar al personal para que Pensar y programar el estudio

Cierre del hospital puede orientar a los usuarios de una ruta más adecuada para
Problemas legales en el hospital el ingreso de estas personas

Caso 2
un niño de 14 años y su madre se dirige hacia el a facturar la cita en el hospital de 3 nivel, como
iban a tiempo ella le dice que se adelante corriendo; con lo que no contaba el menor es que habían
acabado de trapear el suelo y no habían puesto el aviso de suelo mojado, el niño se cayó encima de
su mano. Fractura de muñeca
tomografía computarizada $417.800 – 92.200
Yeso se cobra por catalogo
Mas los doctores tratantes
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Fortalezas Debilidades
Se cuenta equipo para la falta de señalización en el
prestación del servicio hospital

Oportunidades Utilizar debidamente los Capacitar al personal para que

Utilizar a tiempo todos los recursos de señalización tenga claro lo importante de
mecanismos de señalización usar la señalización

Amenazas Que mi equipo de trabajo tenga Tener claro el protocolo de

Problema legal claro la importancia de realizar cada área para evitar eventos
La vida del usuario el proceso debido adversos

Caso 3

Sara Casas* es una paciente de 76 años con antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento,
quien llegó a la clínica con fiebre, escalofrío e inestabilidad para caminar. Se hizo el diagnóstico de
infección urinaria complicada y se hospitalizó para tratamiento antibiótico intrahospitalario. A las
dos de la mañana del tercer día de hospitalización, sufrió una caída al levantarse de la cama. El
accidente fue detectado a la mañana siguiente porque la mujer presentaba un hematoma en el
labio superior.
Como el hematoma es pequeño a la paciente se le debe colocar algo frio y que guarde reposo de
igual manera se realiza anotación

Fortalezas Debilidades
Recibió atención debida Falta de acompañamiento del
área de enfermería
Falta de realizar proceso según
protocolo

Oportunidades Hacer que el personal recuerde Hacer capacitaciones y

Recordar o capacitar al lo importante de realizar los mantener un acompañamiento
personal sobre protocolo procesos continuo con el usuario

Amenazas Que el personal tenga claro lo Que mi personal cumpla su

Problemas legales importante de hacer su trabajo trabajo con lo establecido por
correctamente la norma

Caso 4
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Niño de 2 años de edad hospitalizado se le ordena hacer una muestra fecal. La madre le entrega la
muestra fecal a la enfermera. La enfermera con tanto trabajo, confundió las muestras colocándole
el nombre de otro niño a la de él. Los laboratorios del niño salieron bien, pero la verdad es que el
niño seguía mal y no se mejoraba, así que el médico tratante decidió realizarle nuevamente
muestras de laboratorio.

En este caso se cobran nuevamente los laboratorios.

Fortalezas Debilidades
Se volvió a realizar el Falta de personal
laboratorio ya persistía la No se cumplen los
sintomatología protocolos marcando las
muestras

Oportunidades Que se cuenta con el el buscar la manera de o

Mejorar los protocolos para al personal capacitado contratar personal o apoyo
momento de recibir las para el que ya hay
muestras

Amenazas El poder prestarle el Poder tener el personal

Problemas legales servicio al menor de suficiente para la prestación
Muerte del menor acuerdo con lo que del servicio
necesitaba

Quinto caso
Señora de 27 consulta a urgencias por dolor bajo sin sangrado y sin ardor, el médico le envía la
orden para que le realicen una muestra de orina limpia. La enfermera encargada no limpia la sonda
para realizarle la muestra. El resultado sale bien pero la señora un día después presenta aún más
dolor y ya presenta dolor al orinar a la señora se le empieza con el tratamiento para eliminar la
infección. Por falta de limpiar la sonda la señora contrajo una infección.

Fortalezas Debilidades
Que se cuenta con el personal Falta de seguir el protocolo y
suficiente para la prestación del norma para la realización de
servicio laboratorio

Oportunidades Que el personal cumpla con los Que se cuentan con los
Capacitar al personal para protocolos de limpieza y para la insumos y protocolos para una
seguir con los protocolos realización de los procesos mejor atención

Amenazas Que el personal cuente con lo Que el hospital tenga claro la

Problemas legales importante de la prestación de importancia de supervisar los
servicios procesos y protocolos
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establecidos por la ley

ACTIVIDADES DE EVALUACIÓN:

Evidencias de Aprendizaje Criterios de Evaluación Técnicas e Instrumentos de

Evaluación

Evidencias de Desarrollo de la guía Evaluación de conocimiento

Conocimiento : adecuadamente

5. GLOSARIO DE TERMINOS

Eventos adversos: Es el resultado de una atención en salud que de manera no intencional produjo daño.

Incidente: Es un evento o circunstancia que sucede en la atención clínica de un paciente que no le genera
daño, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en los procesos de atención.

Complicación: Es el daño o resultado clínico no esperado no atribuible a la atención en salud sino a la

enfermedad o a las condiciones propias del paciente.

Barrera De Seguridad: Una acción o circunstancia que reduce la probabilidad de presentación del
incidente o evento adverso.

Sistema de Gestión del Evento Adverso: Se define como el conjunto de herramientas, procedimientos y
acciones utilizadas para identificar y analizar la progresión de una falla a la producción de daño al
paciente, con el propósito de prevenir o mitigar sus consecuencias.

Acciones de Reducción de Riesgo: Son todas aquellas intervenciones que se hacen en estructuras o en
procesos de atención en salud para minimizar la probabilidad de ocurrencia de un incidente o evento
adverso. Tales acciones pueden ser proactivas o reactivas, proactivas como el análisis de modo y falla y el
análisis probabilístico del riesgo mientras que las acciones reactivas son aquellas derivadas del aprendizaje
obtenido luego de la presentación del incidente o evento adverso, como por ejemplo el análisis de ruta
causal.
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Costos en salud : Es el resultado de la acumulación de todos los costos en que ha sido necesario incurrir
para la producción de bienes materiales o la prestación de servicios, por lo cual, de acuerdo al tipo de
análisis que se esté efectuando, puede ser la sumatoria de los costos directos e indirectos incurridos
Seguridad del paciente

6. REFERENTES BILBIOGRAFICOS

Boletin conamed OPS

Evaluación de la frecuencia de eventos adversos y monitoreo de aspectos claves relacionados con la

seguridad del paciente

7. CONTROL DEL DOCUMENTO

Nombre Cargo Dependencia Fecha

Autor (es) Instructor CFTHS- Abril 6 de 2020

Coordinación
María Fernanda Moreno Salud Pública y
Brand Apoyo
Diagnostico

8. CONTROL DE CAMBIOS (diligenciar únicamente si realiza ajustes a la guía)

Nombre Cargo Dependencia Fecha Razón del Cambio

Autor (es)