Caso Clínico 1: Mariano

Mariano de 10 años concurre con su madre al consultorio de Pediatría por presentar

antecedentes de fiebre, escalofríos y dolores musculares de 72 h de evolución. Hoy tiene
las mejillas muy enrojecidas.
La erupción está localizada en tronco, brazos y muslos (zonas extensoras expuestas).
RNT- PAEG sin antecedentes perinatológicos ni patológicos de importancia.
Recibió alimentación materna exclusiva durante 1 año. Presenta resfríos a repetición,
algunos con mucosidad verde-amarillenta.
A veces se queda dormido en clase. Otras enfermedades no refieren.
Vacunas completas hasta los 6 años
La madre tiene 35 años y el padre 40 años, ninguno refiere enfermedades. Ambos trabajan
como empleados.
Mariano tiene una hermana de 4 años sana.
Viven en un departamento en CABA.
Al Examen físico se presenta: afebril.
Peso 46 kg (mayor al Pc 97), Talla 136 cm (Pc 50), TA 115/75 mm Hg (Pc 90-95)
Facies con erupción en ambas mejillas y erupción maculo papulosas simétrica en tronco,
brazos y muslos, con morfología de encaje.
Fauces: amígdalas aumentadas de tamaño. Rinitis mucosa.
Examen cardiorrespiratorio: soplo sistólico 2/6 que modifica con el decúbito, FC: 90 LPM,
FR: 25 por minuto, 2 tonos en 4 focos, silencios libres.
Abdomen poco depresible, sin visceromegalias.

Paso 1
¿Qué datos anamnésicos considera más relevantes para realizar la hipótesis diagnóstica
del cuadro actual? (selecciones 3 opciones)
a) Antecedente epidemiológico de casos en la escuela
b) Antecedente de medicaciones previas
c) Antecedentes de atopía
d) Casos de síndrome pseudogripal en la familia en días previos
e) Característica pruriginosa de la erupción
f) Vacunaciones recientes
g) Antecedentes de diarrea y vómitos
h) Enfermedades reumáticas en la familia
i) Antecedentes de casos familiares en el jardín al que concurre su hermana
j) Enfermedades hematológicas en la familia

Refieren casos similares en la escuela de Mariano, y en el jardín de infantes donde concurre

su hermana hubo un caso de escarlatina.
Se presentó un cuadro febril con dolores articulares, que cedió espontáneamente, en las
horas previas a la consulta.

Ejercicio Clínico 3: Alan

Alan es un lactante de 3 meses de vida, nacido el 16/6/18. Primer hijo de matrimonio joven,
no cosanguíneo, sin antecedentes familiares de interés.
Embarazo bien controlado. Parto hospitalario, eutócico, a las 39 semanas de EG, con test
de APGAR de 8/9. Peso al nacimiento: 3525 kg y talla: 49 cm. Expulsión del meconio a las
24 hs del parto. Screening neonatal: negativo. Inicia lactancia materna, a la que se le
agrega complemento al mes y medio con fórmula maternizada.
Consulta por la presencia de vómitos desde el mes de vida, en bocanadas, que se
acentuaron desde la introducción del complemento con leche artificial. Vomita
prácticamente luego de cada toma, esto preocupa mucho a los padres, aunque toma los
biberones con ganas y en otro hospital no le han dado importancia al problema, los
familiares y amigos dicen que no es normal.

Paso N°1
Ud. decide ampliar la anamnesis, marque las 4 opciones que a su criterio debería interrogar:
a) Progresión de peso
b) Olor del vómito
c) Probables episodios de ahogo, cianosis peribucal
d) Sensación de nauseas
e) Relación con el familiar que le da la mamadera
f) Antecedentes de broncoespasmo, largingitis, otitis
g) Si utiliza mamadera antirreflujo
h) Qué tipo de fórmula utiliza
i) Cólicos nocturnos
j) Hiperextensión de cabeza, cuello y tronco tras la ingesta

La mamá de Alan, que posee eccemas en ambas mejillas y una dermatitis alérgica en
ambas manos, relata que notó un cambio en la frecuencia de deposiciones, pasaron de 2-3
por día a 4 por día, algunas aisladas, una o dos al mes con estrías sanguinolentas, que no
hubo cambios en este aspecto al cambiar por otra leche de fórmula. El papá, que posee
antecedentes de ASMA, dice que nunca perdió el apetito.
Alan presenta un EF y neurológico dentro de características normales para la edad, con un
peso de 6290 kg, talla de 58 cm. Exploración cardiovascular normal. Abdomen blando,
depresible, con RHA+, hígado a dos cm del reborde costal, blando, dermatitis anal. Rales
húmedos en ambos campos pulmonares. Rinorrea serosa abundante. Piel seca, eccemas
con zonas de rascado en ambas rodillas y en pliegues de codos. Otoscopía normal. Ante la
presencia de manifestaciones al EF y antecedentes del niño y sus familiares, ud. sospecha
de Alergia alimentaria.

Paso 2
¿Qué conductas tomaría para confirmar su diagnóstico? (Elija 4 opciones):
a) Conducta expectante, el bebé progresa bien de peso, control en un mes
b) Cambio de fórmula, a leche en polvo antirreflujo, control en un mes
c) Cambio de fórmula a leche en polvo maternizada, control en un mes
d) Cambio de fórmula a leche hidrolizado extensivo, control en un mes
e) Dieta de exclusión de lácteos a la madre, control en treinta días
f) Cambio de fórmula a leche de soja, control en un mes
 g) Cambio de fórmula a hidrolizado extensivo, medidas higiénico-dietéticas
h) Cambio de fórmula a leche de almendras, medidas higiénico-dietéticas
i) Cremas locales en zonas afectadas, medidas higiénico-dietéticas
j) Cambio de fórmula a leches de baja lactosa, control en treinta días

Los padres de Alan regresan a la consulta a los treinta días del control anterior, muy
preocupados, notan mejoría en las lesiones en piel, pero los vómitos fueron en aumento,
incluso nocturnos, las deposiciones están normalizadas, ya no presentan estrías
sanguinolentas y son en número de 1-2 por día, con olor y características normales.
Presentó en este último mes dos episodios de laringitis, una de las cuales se sucedió con
una otitis de oído medio, terminó tomando ATB. No tiene el mismo apetito de antes, al
examen físico impresiona más molesto que en controles anteriores, tiene en piel con cierta
palidez, eupneico, abdomen blando depresible con hígado a 1 cm debajo del reborde costal
y bazo normal. Se constata un peso de 5820 kg.

Paso N°3
Decide profundizar el nivel de estudios del paciente. Seleccione a su criterio los 4 estudios
que priorizaría:
a) Hemograma con plaquetas. Reticulocitos
b) Coagulograma
c) Coprocultivo. Fresco de MF
d) Dosaje de IgA total, serología para Enfermedad Celíaca
e) Amilasa, Lipasa
f) Hepatograma
g) Seriada gastro esófago duodenal
h) Dosaje de IgE. Rast de alergia a la proteína de leche de vaca
i) Calcio-Fosforo-Magnesio
j) Eritrosedimentación

materna. Antes de aconsejar en cuánto a la fórmula, ud piensa en aquellas diferencias y

requerimientos que deben cumplir las leches artificialmente maternizada.

Paso N°4: Seleccione 4(cuatro) enunciados correctos.

a) A los 4 meses corresponde una fórmula de continuación, si venía con pecho
materno
b) A los 4 meses corresponde leche de vaca entera, con azúcar y TCM
c) Las leches en polvo deben contener suplemento de triptofano para el desarrollo de
los neurotransmisores.
d) Las leches de fórmula deben revertir la relación proteínas caseína/suero (60/40)
respectivamente
e) La cantidad de aminoácidos esenciales carece de importancia en esta etapa
f) Una forma de reemplazar las grasas en las leches de fórmula es usando aceites
vegetales como el ácido palmítico
g) Las heces de los lactantes que se alimentan con fórmulas son iguales a las de los
alimentados con LME
 h) A los 4 meses puedo iniciar la suplementación con fórmula sin lactosa, si la madre
es alérgica a la proteína de leche de vaca
i) Se recomienda la reconstitución de las leches en polvo al 10% en forma
convencional, para sostener los requerimientos básicos

Tras sus consejos y recomendaciones, en el control del 5to mes Alan presentó un buen
progreso de peso y talla, con una correcta tolerancia. Al 6to mes decide iniciar alimentación
con semisólidos y pautas acordes para la edad, para ello considera especialmente.

Paso 5: Marque 4 (cuatro) opciones

a) El desarrollo neuromotor del niño
b) El desarrollo sensorial del niño
c) El desarrollo del vínculo familiar del niño
d) La evolución del reflejo de protrusión de la lengua
e) Iniciar papillas de calabaza, zanahoria con sal para mejorar la aceptación
f) Iniciar con harinas sin gluten (polenta, arroz) y luego harinas con gluten (fideos)
g) Rotal la leche de fórmula de continuación a 250 ml cada 3 horas.
h) Utilizar aguas minerales comunes o aguas saborizadas
i) Continuar con el aporte de hierro a 1 mg/kg/día
j) Lo más importante es iniciar la alimentación, sin importar la hora, con quién se
alimente ni el ámbito donde esto suceda.

En el siguiente control Alan es traído por su mamá a los 10 meses, usted lo ve en buen
estado general, conectado con un desarrollo neuromotor y cognitivo adecuado y estadio
nutricional en percentiles normales y armónico. Observa a su hermano darle una papa frita
durante la consulta para que no llore. Usted decide reforzar las pautas de alimentación
adecuadas para la edad.

Paso 6: Elija las 4 opciones que a su parecer corresponden marcar:

a) El niño puede comer alimentos cocinados, congelados, recalentados en forma diaria
b) El niño debe realizar dos ingestas de alimentos semisólido/sólidos dos veces por día
como mínimo
c) Observar que el aporte protéico animal, que debe ser 45% del aporte protéico total
d) Es importante asegurar la ingesta adecuada de elche, aunque sea a expensas de
agregado de mate, café, té
e) Continuar con el complemento de hierro, aunque se debe estimular su ingesta a
través de la dieta
f) Continuar con el aporte de leche, con un volúmen entre 800/1200 ml por día
g) Es importante que se acostumbre a la variedad dietética, incluso de fritos y gaseosas
h) La ingesta de HC elaborados es buena porque asegura las calorías
i) La incorpración de gluten en familiares de celíacos de primer grado debe ser a partir
del 8° mes
j) En útil la utilización de caldos concentrados en las preparaciones y sal, para mejorar
el sabor de las comidas y su aceptación

Ejercicio clínico 4: Clarita

Ud. atiende en el Sanatorio de la Obra social de la Construcción a Clarita, una niña de 1 año
y 8 meses, que concurre a la consulta traída por su mamá Julieta, empleada en “casa de
familia”.
Según refiere Julieta, el papá de Clarita se encuentra trabajando, y sus dos hermanos de 3
y 5 años están en el Jardín.
La mamá le cuenta que Clarita tiene deposiciones más frecuentes desde hace dos meses,
tras un episodio de gastroenterocolitis con fiebre que afectó a los tres hijos, relata que
desde entonces tiene 3-4 por día explosivas y malolientes, algunas con estrías de sangre, y
desde entonces no las volvió a normalizar. Sin embargo, cuando uno interroga más
dirigidamente, dice que con este cambio de deposiciones en realidad empezó al año de vida
aproximadamente, pero que no le dieron importancia, al principio porque estaba gordita y
además porque se llevaba todo a la boca, pero todo empeoró tras el cuadro que sufrieron
los tres niños y otros en el jardín.
Clarita, fue una bebé nacida de término con peso adecuado, PN 3350 kg, APGAR 8/9,
alimentada con pecho hasta los 9 meses, introdujo alimentos semisólidos a los 6 meses,
aunque recién los aceptó a los 8 meses, posee antecedentes de dos episodios de
broncoespasmos, tos y rinorrea frecuente, y una internación al año de vida por una
dermatitis sobreinfectada que requirió ATB endovenosos.

Paso N°1
Ud. decide ampliar el interrogatorio, para orientar mejor sus planteo diagnóstico. Seleccione
qué datos interrogaría que le impresionan relevantes ​(marque 4 opciones)
a) Vómitos durante los primeros seis meses de vida.
b) FEI y Meconio en parámetros normales
c) Falta de apetito
d) Antecedentes de ahogos. Episodio de ALTE.
e) Antecedentes de Otitis y Laringitis
f) Relación entre alimentos y deposiciones
g) ATB en los últimos meses
h) Rescate de gérmenes en MF
i) Pautas madurativas
j) Dentición adecuada

Clarita impresiona eutrófica, al EF presenta palidez en mucosas, con un abdomen

levemente globuloso, depresible, no doloroso, con RHA presentes y algo aumentados,
hígado y bazo sin signos a destacar, ano con dermatitis presente en actividad, fisura
pequeña en hora 12. Piel algo seca en abdomen, codos y rodillas.
El peso al ao fue de 10,500 kg, percentil 50, pero permanece estable hace 6 meses. Toma
leche entera de vaca (refiere que desde la introducción del complemento nunca pudo
comprarle otra).
El hermano más chico de Clarita crece y se alimenta normalmente, pero el más grande es
seguido en un hospital de alta complejidad pediátrico porque tiene problemas con las
defensas y se enferma seguido, la mamá cree haber entendido que se trata de una
deficiencia de IgA, pero no sabe bien si ese es el problema.
Usted posee sospecha diagnóstica que se halla ante la presencia de un cuadro compatible
con diarrea crónica, seleccione cuáles serían las posibles etiologías ​(marque 4 opciones)
Paso N°2
a) Fibrosis Quística del páncreas
b) Enfermedad Celíaca
c) Colitis Ulcerosa
d) Síndrome Post gastroentérico
e) Síndrome del Colon Irritable
f) Parasitosis
g) Alergia a la proteína de leche de vaca
h) Sobrecrecimiento bacteriano
i) Enfermedad de Crohn
j) Déficit primario de disacaridasas

La madre de Clarita trae los estudios que le realizaron durante el episodio de gastroenteritis
aguda, entre los mismos, usted logra ver un Hemograma con Hto: 30%, Hb: 19,2 gr/dl,
Plaquetas 348.000 mm, GB: 9.900 mm, VSG: 30 mm. Parasitológico y Graham: oxiuros
vermiculares. Coprocultivo: quistes de Giardia Lamblia. Rotavirus: negativo. Ante el
re-interrogatorio la madre relata, que recibió en ese momento un antiparasitario que también
recibió el resto de la familia.
Ante la clínica actual de su paciente, la sospecha diagnóstica , los hallazgos al EF y los
antecedentes propios y familiares usted decide ampliar el plan de estudios.

Paso N°3
Seleccione ​4 opciones​ de estudios que considera funtamentales para el diagnóstico.

a) Proteinograma electroforético
b) Dosaje de IgA total
c) Hepatograma
d) Ecografía Abdominal
e) Atcs Antitransglutaminasa, Atcs Anti-endomisio IgA
f) Amilasa pancreática
g) Coprocultivo, fresco en MF, pH, Cuerpos Reductores, esteatocrito
h) Péptido de Gliadina deamidado IgG
i) Glucemia, Urea, Creatinina

Clarita continúa con las deposiciones abundantes 4-5 por día, malolientes, algunas con
moco y aisladamente presenta estrías de sangre, está irritable, inapetente, sólo quiere
tomar la leche y yoghurt, algo pálida, presenta aftas en la mucosa del labio inferior, la mamá
la observa más cansada que de costumbre y el abdomen permanece distendido. Peso
actual: 10.700. Usted solicitó los estudios que seleccionó en el paso anterior que tendrán
una demora de aproximadamente 10 días.

Paso N° 4
Ante sus sospechas etiológicas y el estado actual de su paciente, qué conductas le parecen
apropiadas tomar ​(Marque tres opciones)
a) Conducta expectante, misma dieta, espera resultados
b) Dieta astringente hipo fermentativa, leche de soja
c) Leche baja en lactosa, dieta astringente
d) Metronidazol al paciente
e) Dieta astringente libre de gluten
f) Dieta astringente, hidrolizado extensivo a base de aminoácidos
g) Metronidazol a todo el grupo familiar
h) Dieta astringente hipo fermentativa, hidrolizado extensivo
i) Metronidazol al grupo escolar conviviente
j) Conducta expectante, dieta hipo fermentativa

A los 15 días de la última consulta, la mamá de Clarita confirma que su hermano posee
Déficit de IgA y le comenta que su hermana mayor (tía de Clarita) está siendo estudiada por
Anemia Severa Refractaria. Con las medidas instauradas, la paciente logra estabilizar las
pérdidas y mejora el apetito. El número de deposiciones se reduce a 3 por días, sin
embargo, aún está irritable, conserva zonas de piel seca y el peso se sostiene en 10,800 kg.

Paso N° 5
Usted posee una alta sospecha de Enfermedad Celíaca (EC) como probable diagnóstico,
elija los enunciados correctos acorde con el diagnóstico de la patología ​(marque 4
opciones)
a) La EC se diagnostica sólo ante la presencia de síntomas de malabsorción
b) La EC se diagnostica con los ATGL +, EMA +
c) El estudio genético asegura el diagnóstica de la EC
d) La biopsia de ID resulta imprescindible para el diagnóstico de EC
e) Los pacientes con EC pueden ser polisintomáticos, asintomáticos, oligosintomáticos
f) La EC tiene sólo una forma típica de presentación
g) El diagnóstico de EC en general se acompaña de ATGL+, EMA+, PGLD+
h) El HLA DQ2 resulta el genotipo que más se relaciona con la EC.
i) Una biopsia informada como Marsh I asegura el diagnóstico de la EC
j) El diagnóstico de un paciente con Sme de Down no requiere biopsia

Finalmente usted realizó los estudios correspondientes y posee el diagnóstico de certeza de

presencia de EC en su paciente. Indica la dieta libre de gluten mantiene una charla con los
padres de Clarita y les da pautas sobre la enfermedad.

Paso N°6
Marque aquellos enunciados que corresponden al control, seguimiento y epidemiología de
la enfermedad ​(elija 4 opciones)
a) La dieta sin TACC constituye una medida provisoria
b) Los padres de Clarita deben ser estudiados con Estudio Genético para EC
c) Los hermanos de Clarita deben ser estudiados con serología para EC
d) La dieta sin TACC y la lesión de la mucosa se controlan con Atcs.
e) El cumplimiento de la dieta sin TACC debe ser controlado con VEDA anual
 f) La forma silente posee biopsia Marsh II/Marsh III
g) La dieta sin TACC permite transgresiones esporádicas en pacientes pequeños
h) Los pacientes celíacos poseen una discapacidad permanente
i) Debe controlarse la asociación con DBT, HipoTiroidismo y Hepatitis Autoinmune
j) Debe controlarse la asociación con Agenesia del Cuerpo Calloso

Caso clínico 1: Lautaro

Concurre a la consulta de urgencia Lautaro de 7 días de vida con su madre que refiere
haber presentado hace 30 minutos un episodio que se inicia con arcada y continúa con
ausencia de movimientos respiratorios y coloración azulada peribucal que cede
espontáneamente y sin dificultad. Ud. considera obtener más información acerca del
episodio referido por la mamá.

Paso 1
¿Cuáles de los siguientes datos considera más importante obtener en este primer
momento?
a) Tipo de alimentación que recibe Lautaro
b) Relación del episodio con la ingestión
c) Edad de la madre
d) Actitud a la alimentación
e) Peso al nacer
f) Cambios en el tono
g) Caída del cordón umbilical
h) Características de las deposiciones
i) Características del líquido amniótico
j) Presencia de vómitos

Lautaro recibe Lactancia materna desde el nacimiento, con interrupción por una internación
de 48 h por ictericia, pero que pudo retomar favorablemente.
Cuando ocurrió el cuadro que originó la consulta estaba tratando de despertarlos para darle
el pecho, en las últimas 24 h debió insistirle para que se prenda y vomitó en dos
oportunidades por primera vez desde el nacimiento, además la madre notó que estaba
menos reactivo que días anteriores y más flojito.
La madre tiene 34 años, Lautaro pesó al nacer 3.400 gr, el grupo sanguíneo de Lautaro es
A positivo y la madre 0 positivo. El líquido amniótico fue claro.
La madre refiere que en las últimas 24 h duerme mucho y le cuesta despertarlo.

Paso 2
Con la información obtenida hasta el momento ¿Cuáles de los siguientes datos del examen
físico considera más relevantes? (Marque 3 opciones=
a) Tensión de la fontanela posterior
b) Coloración de la piel
c) Relleno capilar
d) Características de los genitales
e) Palpación abdominal
f) Tono y reflejos
 g) Signos de obstrucción en la vía aérea inferior
h) Búsqueda de malformaciones externas
i) Rasgos dismórficos
j) Reflejo rojo

Fontanela anterior y posterior normotensa, piel reticulada, relleno capilar de 3 segundos,

genitales externos con hidrocele, no se retrae el prepucio.
El abdomen está distendido no doloroso a la palpación, hígado 2 cm del reborde costal, polo
del bazo.
Hipotónico, llanto débil, moro incompleto simétrico. Auscultación pulmonar con buena
entrada de aire sin ruidos agregados. FR: 45 por minuto y FC 165 LPM.
Presenta un mamelón preauricular y no presenta signos dismórficos.
Reflejo rojo positivo

Paso 3
De acuerdo con los datos obtenidos ¿Cuáles son las conductas inmediatas más
adecuadas? (Marque 3 opciones)
a) Internar
b) Medicar con Ceftriaxona/amikacina
c) Medicar con aciclovir/Vancomicina
d) Policultivar (sangre, orina y LCR)
e) Esperar resultados de citoquímico para decidir conducta terapéutica
f) Conducta expectante y control en sala de emergencia durante dos horas
g) Programar pHmetría
h) Interconsulta con neurología
i) Programar polisomnográfico

Lautaro evolucionó favorablemente de su cuadro anterior, concurre a la consulta a los 25

días de vida y la madre refiere que presenta vómitos después de las mamadas.
El peso actual es 4,100 grs. Al EF se constata la presencia de hidrocele y mamelón
preauricular, dermatitis eritematosa en la región del pañal que no respeta pliegues con
bordes netos color rojo intenso y pequeñas máculas satélites, el resto del examen físico es
normal.

Paso 4
¿Cuáles de las siguientes conductas son las más oportunas en este momento? (Marque 3
opciones)
a) Interconsulta con urología
b) Solicita otoemisiones acústicas
c) Solicita ecografía renal
d) Indicar crema con vaselina y óxido de zinc
e) Indicar nistatina oral y ungüento en la zona del pañal
f) Indicar crema con mupirocina en la zona del pañal
g) Solicitar seriada gastroduodenal
h) Solicitar ecografía abdominal
i) Indicar domperidona
 j) Indicar vitaminas A, C y D

La mamá de Lautaro cumplió con las indicaciones solicitadas y concurre a los 10 días
nuevamente a la consulta preocupada porque su hijo continúa vomitando, por lo que decidió
no administrarle las vitaminas. Están pendientes los estudios solicitados. Al examen físico
presenta mucosas secas, diuresis escasa, buena evolución de la dermatitis de la región del
pañal, hidrocele y prepucio sin variantes. Peso 4.000 grs.

Paso 5
¿Cuáles de las siguientes conductas son las más adecuadas) (Marque 3 opciones)
a) Solicitar ecografía renal
b) Solicitar interconsulta con urología
c) Solicitar urocultivo
d) Indicar continuar con lactancia materna y posición semisentada
e) Indicar en internar con hidratación parenteral
f) Esperar los resultados de los estudios solicitados en el paso anterior
g) Solicitar ionograma y EAB
h) Solicitar hepatograma
i) Solicitar ecografía abdominal
j) Solicitar Rx de abdomen de piel

Paso 6
Las conductas que justificaron la solicitud de exámenes complementarios del paso anterior
se basan en las siguientes hipótesis diagnósticas presuntivas iniciales (Marque 2 opciones)
a) Sepsis
b) Invaginación intestinal
c) Síndrome pilórico
d) Infección urinaria
e) Insuficiencia renal
f) Evento de aparente amenaza a la vida (ALTE)
g) Infección respiratoria aguda baja
h) Reflujo gastroesofágico
i) Deshidratación
j) Vólvulo gástrico

Caso Clínico 2: Brian

Los padres de Brian de 4 años lo consultan en el hospital porque su hijo comenzó hace 4
días con fiebre de 39°C, acompañada de tos y vómitos abundantes.
Los padres consultaron hace 2 días en un Centro de Salud cerca de su casa en donde le
diagnosticaron gastroenteritis, siendo medicado con metoclopramida, líquidos y
antitérmicos. Ellos por su cuenta le administraron una infusión de té verde.
ANTECEDENTES PERSONALES
La madre de Brian tuvo un embarazo controlado de 40 semanas. Pareció diabetes
gestacional, anemia y miomatosis. Parto eutócico por vía vaginal, peso al nacer 3.950 grs.
La casa es de materia con agua corriente, gas natural y servicios sanitarios. Su madre
trabaja de cocinera y su padre es técnico de heladeras. Brian fue alimentado con pecho
hasta los 24 meses y semisólidos a partir de los 6 meses. Duerme en la habitación de los
padres y realiza colecho en forma intermitente. Caminó a los 10 meses, dijo las primeras
palabras a los 18 meses, controló esfínteres desde los 24 meses. Concurre a jardín
maternal desde los 6 meses. El padre tiene antecedente de asma bronquial en su infancia.

EXAMEN FÍSICO
Regular estado general, decaído. Facies con congestión conjuntival y rinorrea
mucopurulenta. Decúbito electivo derecho
Peso: 15 kg, FC 100 por minuto, pulsos periféricos palpables y simétricos, relleno capilar
menor de 2 segundos, frecuencia respiratoria de 44 por minuto, presión arterial de 90/53
mm Hg (Pc menor a 90) y temperatura corporal de 36,7°C
Se observan lesiones eritematocostrosas y costras melicéricas en ambas piernas desde
hace 10 días.
Ap. respiratorio discreto aleteo nasal, hipoventilación en hemitórax derecho, con percusión
mate en cuerpo vertebral 9 y 10.
Cardiovascular: dos ruidos en cuatro focos, soplo 2/6 sistólico en mesocardio.
Abdomen: se observa distendido, tenso, doloroso a la palpación superficial, hígado de 2 cm
desde el reborde costal. Localiza el dolor en fosa ilíaca derecha

Paso 1
Con los datos recogidos y el cuadro clínico de Brian ¿Cuáles de estos estudios son los más
adecuados para confirmar su hipótesis diagnóstica inicial?
a) Hemograma completo
b) Hemocultivo
c) Uremia, glucemia y creatininemia
d) Ecocardiograma
e) Radiografía de tórax (frente y perfil derecho)
f) Tomografía torácica
g) Examen directo y cultivo de raspado de la lesión de piel
h) Ecografía pleural
i) Ecografía abdominal
j) Ionograma y EAB

Mientras espera los resultados les propone a los padres que esperen con Brian en la
guardia. A las 3 h le acercan los resultados, que son los siguientes:
Ionograma: recuento de leucocitos 12.200/mm3 (60 segmentados, 25 en cayado, 8
linfocitos, … monocitos y 3 eosinófilos), Hto 27%, Hb 9 gr/dl, recuento de plaquetas
400.000/mm3, uremia 35 mg/dl, creatinina 0,6 mg/dl, Na+ 135 mEq/dl, K+ 4 mEq/dl, EAB
7,32/pCO2 20/HCO3- 18 mEq/l/ EB -6, glucemia 80 mg/dl.
Cultivos en proceso. Directo del raspado de lesiones: cocos Gram positivos
Radiografía de tórax muestra una imagen de opacidad global del hemitórax derecho. En el
abdomen se constata meteorismo aumentado a excepción de la fosa ilíaca derecha.
Ecografías y tomografía pendientes.
Paso 2
Con los datos clínicos y los estudios realizados, usted decide hablar con los padres para
plantearles la conducta a seguir con Brian. Marque las opciones correctas (marque tres
opciones)
a) Repetir Rx de tórax
b) Da pautas de alarma y los cita a control en 24 h
c) Decide su internación
d) Interpreta el cuadro como una septicemia y lo interna con medicación antibiótica
empírica hasta recibir el resultado de los cultivos
e) Realizar punción pleural
f) Colocar vía endovenosa para hidratación y ATB
g) Interconsulta con cardiología
h) Solicitar un catastro familiar para pesquisar Tuberculosis pulmonar
i) Medicar con amoxicilina/clavulónico y control ambulatorio en 48 h
 j) Endoscopía pulmonar con aspiración y cultivo de secreciones

A las 48 h Brian continúa con fiebre de 39°C, tos seca irritativa, somnolencia y rechazo
alimentario. FR 53 por minuto, matidez en los ⅔ inferiores del hemitórax derecho y abolición
del murmullo vesicular.
La radiografía de tórax (frente) muestra una zona de condensación en base que contrasta
con el ⅓ superior que presenta numerosas imágenes redondeadas y pequeñas de 1cm x 1
cm.