PM-APE-FO-002

ENTREVISTA PSICOSOCIAL Versión 001

POR TELECONSULTA FECHA D/20 M/03 A/2020
PÁGINA 1 DE 6

Historia No: _______________________

Fecha de Apertura de Historia: _________________________________________

Centro Zonal: ________________________________________________________
Nombre de Defensor de familia: ________________________________________

Personas que participan en la entrevista (nombre y rol en la familia):

Nombre: _______________________________ Doc: ________________________
Nombre: _______________________________ Doc: ________________________
Nombre: _______________________________ Doc: ________________________
Nombre: _______________________________ Doc: ________________________
Dirección: ___________________________________________________________
Barrio: ___________________________ Municipio: ________________________
Teléfonos: __________________________________________________________
Estrato socioeconómico: __________________
Régimen subsidiado
Régimen contributivo Cual:______________________

SITUACIÓN QUE MOTIVA EL CONTACTO CON EL ICBF (puede haber varias

situaciones simultáneas):
____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Miembros de la familia significativos para comprender el caso:

Nombre y Apellido Edad Rol Ocupación Colegio/ Afiliación

en la trabajo salud
familia
 PM-APE-FO-002
ENTREVISTA PSICOSOCIAL Versión 001
POR TELECONSULTA FECHA D/20 M/03 A/2020
PÁGINA 2 DE 6

Etapa del ciclo vital de la familia: (según edad del hijo mayor de los padres)

Sin hijos: ___ Preescolar (0 a 6 años): ___ Escolar (7 a 11 años) ___

Adolescente (12 a 18 años): Adulto joven (19 a 24 años) Adulto (25 años en adelante):
___ ___ ___

Subsistemas que conviven:

Padre ___ madre ___

Fraternal:
Hijos de la unión actual (cuántos) ____ Hijos de uniones anteriores (cuántos) ______
Miembros de la familia extensa (especificar): ________________________________
____________________________________________________________________
Otras personas (especificar): ____________________________________________

Eventos significativos vividos por la familia en el último año (perdidas,

separaciones, enfermedades…)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
________________________________________________________________
 PM-APE-FO-002
ENTREVISTA PSICOSOCIAL Versión 001
POR TELECONSULTA FECHA D/20 M/03 A/2020
PÁGINA 3 DE 6

Genograma:

Descripción de la Dinámica Familiar:

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
 PM-APE-FO-002
ENTREVISTA PSICOSOCIAL Versión 001
POR TELECONSULTA FECHA D/20 M/03 A/2020
PÁGINA 4 DE 6

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
__________________________________________________________

Relaciones con familia extensa y red social:

Cuando tienen una dificultad ($, salud, cuidado de niños o enfermos, etc.), ¿a quiénes
acuden y qué hacen?

Familia extensa ___, Amigos ___, Iglesia/ Dios ___ , vecino ___, alcohol ___ , rezar
___, esperar ___
Otra: _______________________________________________________________

Las relaciones con la familia Muy 1 2 3 4 5 6 De

extensa son conflictivas/distantes colaboración
Sentimiento de inclusión a su Muy aislados 1 2 3 4 5 6 Muy
medio social acompañad
os

ÁREAS DE AJUSTE

ÁREA AFECTIVA
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

ÁREA EDUCATIVA
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

ÁREA FAMILIAR
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

ÁREA SOCIAL
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
 PM-APE-FO-002
ENTREVISTA PSICOSOCIAL Versión 001
POR TELECONSULTA FECHA D/20 M/03 A/2020
PÁGINA 5 DE 6

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

ÁREA LABORAL
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

ÁREA SEXUAL
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

CONCEPTO:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
 PM-APE-FO-002
ENTREVISTA PSICOSOCIAL Versión 001
POR TELECONSULTA FECHA D/20 M/03 A/2020
PÁGINA 6 DE 6

_______________________________________

Profesional
Fundación los Pisingos