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Guias Clinicas de Ii-Iii Nivel PDF
Guias Clinicas de Ii-Iii Nivel PDF
GUIAS CLINICAS
DE
II – III NIVEL
DEL IHSS
GUIAS CLINICAS
DE
II – III NIVEL
DEL IHSS
TOMO II
GINECO-OBSTETRICIA
III
PROLOGO
El Estado de Honduras tiene un plan de modernización en
el cual se incluye el sector salud y el IHSS participa
fuertemente en este proceso, que va dirigido a mejorar la
eficiencia, eficacia y la calidad de los servicios de salud.
DEPARTAMENTOS Y SERVICIOS
ADELA ANDARA
RUT CANIZALES
ELLEN NUÑEZ
NORMA GIRON
KELYN ANDRADE
KAROL GODOY
Departamento de Enfermería
Lic:
ENMA VASQUEZ (Jefatura)
OLINDA REYES
ELIZABET ANDERSON
IDALIA MEJIA
Servicios Médicos
• CONTROL PRENATAL 31
• DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA 37
• DIABETES MELLITUS Y EMBARAZO 40
• EMBARAZO CON CESAREA PREVIA 46
• EMBARAZO ECTOPICO 53
• EMBARAZO MOLAR 57
• EMBARAZO MULTIPLE 63
• EMBARAZO PROLONGADO 68
• EMBARAZADA COMPLICADA POR TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Y
TROMBOEMBOLIA PULMONAR 72
• HEMORRAGIA POSTPARTO 79
• HIPEREMESIS GRAVIDICA 84
• HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA Y EMBARAZO 90
• INDUCCION Y CONDUCCION DEL TRABAJO DE PARTO 94
• INFECCION DE VIAS URINARIAS EN EL EMBARAZO 98
• ISOINMUNIZACION MATERNO FETAL 104
• MUERTE FETAL INTRAUTERINA 107
• PATOLOGIA CERVICO – UTERINA 112
• PLACENTA PREVIA 119
• RESTRICCION DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO 124
• RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS 128
• SINDROME DE HELLP 133
• TRASTORNOS HIPERTENSIVOS INDUCIDOS POR EL EMBARAZO 137
• TUBERCULOSIS PULMONAR Y EMBARAZO 143
1
GUIAS CLINICAS
DE
GINECO-
OBSTETRICIA
2
II. CODIGO:
§ O20.0 Amenaza de aborto
§ O02.0 Huevo anembrionado
§ O02.1 Aborto diferido
§ O03: Aborto espontáneo
§ O04: Aborto medico (legal y terapéutico)
§ O05: Otro aborto
§ O06: Aborto no especificado
§ O07: Intento fallido de aborto
§ O08: Complicaciones consecutivas al aborto
COMPLICACIONES
.0 Incompleto séptico
.1 Incompleto complicado con hemorragia
.2 Incompleto complicado por embolia
.3 Incompleto con otras complicaciones especificadas o no
.4 Incompleto sin complicaciones
.5 Completo o no especificado séptico
.6 Completo con hemorragia excesiva o tardía
.7 Completo con embolia
.8 Completo con otras complicaciones especificadas o no
.9 Completo sin complicaciones
b. Imágenes
• Ultrasonido pélvico para valoración de vitalidad embrio-fetal (amenaza
de aborto vrs aborto diferido)
c. Patología
• De productos expulsados y los obtenidos por curetaje uterino
4
X. MEDIDAS TERAPEUTICAS
a. Medidas farmacológicas
o O se utilizara:
o Misoprostol 400 mcg V.O.
o Presentación: MISOPROSTOL 100mcg tableta
o Cantidad a presecribr: 4 tabletas
§ Si el embarazo es de mas de 12 semanas:
o Aguardar la expulsión espontánea de los productos de la
concepción, de ser necesario iniciar oxitocina a la dosis indicada.
o Realizar Legrado después de la expulsión de los productos de la
concepción
§ Aborto incompleto:
o Sangrado leve, menos de 12 semanas: se extraerán los productos de
la concepción que protuyen a través del cuello uterino, si el
sangrado fuera profuso realizar legrado.
o Si el embarazo es mayor de 12 semanas: se utilizara Oxitocina a la
dosis ya indicada.
§ Aborto Completo: no requiere ningún tipo de intervención.
§ Aborto séptico: se iniciaran antibióticos previo a la realización de
cualquier procedimiento , considerando que la flora encontrada en la
§ Primera Elección:
o Gentamicina 80 mg I.V cada 12 horas
o Presentación: GENTAMICINA (como sulfato) Base 40mg/ml
solución inyectable 2ml.
o Cantidad a prescribir: 2 Fco.
o Metronidazol: 500 mg I.Vcada 8 horas
5
b. Manejo quirúrgico
§ Extracción de restos ovulares del canal endocervical, mediante pinza de
Forester. Este procedimiento debe realizarse en la sala de emergencia,
para reducir la magnitud del sangrado.
§ Curetaje uterino: Mediante aspiración endouterina (AMEU) o legrado
instrumental.
§ Histerectomía abdominal, para casos de aborto séptico complicado con
perforación y/o tromboflebitis pélvica séptica
c. Indicaciones dietéticas:
§ Nada vía oral, para preparación a manejo quirúrgico
§ Referencia a clínica de Planificación Familiar
§ Intervalo ínter genésico recomendado: 6 meses
XV. INCAPACIDAD
a. Aborto no complicado: 7 días mas al alta
b. Aborto séptico: 10 días mas al alta
c. Con histerectomía: 30 días totales
XVI. Bibliografías.
1. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD:
AMENAZA DE PARTO PRETERMINO
II. CODIGO: 060
III. DEFINICIÓN
Las amenaza de parto pretérmino se define por la presencia de contracciones uterinas dolorosas y
regulares, y clínicamente reconocibles, que comienzan después de la semana 20 de embarazo y
antes de la 37 semanas; independientemente del peso al nacer y de la presencia o no de cambios
cervicales.
IV. EPIDEMIOLOGIA
Su frecuencia oscila entre el 2 y 12% del total de nacimientos.
El parto prematuro es responsable de al menos tres cuartas partes de la mortalidad y da cuenta de
gran parte de la morbilidad perinatal.
V. PREVENCION
Se basa en la identificación y manejo oportuno de los factores de riesgo asociados.
El patrón contráctil del útero durante el embarazo suele manifestar un aumento de la frecuencia
por encima del percentil 90 (ver tabla 1), anticipándose al desarrollo de actividad de parto
prematuro.
Tabla 1: Contracciones uterinas de acuerdo a edad gestacional
Edad gestacional 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
(sem)
Número 1 3 5 7 8 8 8 8 9 9 9 9 9
contracciones
por hora (p 90)
Fescina RH, Lastra L, Schwarcz R. ALIRH, Octubre 1984.
8
VII. DIAGNOSTICO
§ Edad gestacional: Estimada en semanas cumplidas, a partir de la fecha del primer día de la
última menstruación, en pacientes eumenorreicas y sin antecedentes de lactancia materna o
uso de anticonceptivos hormonales en los tres meses anteriores al embarazo. La edad
estimada por ultrasonografía, cobra mayor valor cuando esta se realiza en la primera mitad
del embarazo.
VIII. TRATAMIENTO
Objetivos:
1. Detener las contracciones uterinas (uteroinhibicion)
2. Tratar los fenómenos desencadenantes, como de infección de vías urinarias o
genitales, hipertensión, etc.
3. Valoración y/o inducción de maduración pulmonar fetal
Califican para este manejo, aquellas pacientes que se presentan con actividad uterina, sin
modificaciones cervicales, sin factores de riesgo obstétrico y perinatal, con accesibilidad a
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También son candidatas para manejo ambulatorio las pacientes que una vez hospitalizadas,
superan la amenaza de parto y reciben el tratamiento de la patología subyacente.
La base del manejo ambulatorio de la amenaza de parto pretérmino incluye medidas generales
como el reposo en cama y la abstinencia sexual, además del manejo farmacológico dirigido a la
uteroinhibicion (fármacos tocolíticos) y a la causa subyacente o patología asociada.
La paciente será referida para control en consulta externa prenatal por medico ginecobstetra en un
plazo no mayor de siete días, durante los cuales se extenderá incapacidad laboral. Se dejara cita
abierta en sala de urgencias de obstetricia en caso de síntomas de persistencia o de alarma.
Serán hospitalizadas en sala de Labor y Partos, las gestantes con amenaza de parto pretérmino
que no reúnen criterios para manejo ambulatorio, o que consultan el servicio de urgencias
obstétricas mas de una vez a causa de este problema (fracaso de tratamiento ambulatorio)
Toda gestante hospitalizada por amenaza de parto prematuro, será evaluada por el medico
ginecobstetra, quien documentara en el expediente clínico la edad gestacional, la actividad
uterina (contracciones: frecuencia, intensidad y duración), el estado del cuello uterino y
membranas ovulares, y la presentación y vitalidad fetal.
Simpaticomiméticos
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Fenoterol y ritodrina son agonistas beta dos adrenérgicos con acciones similares e iguales
indicaciones en el tratamiento de amenaza de parto pretérmino. Las fuentes de medicina basada
en la evidencia: Evidence Based Medicine Guidelines, EBM 2006, British Nacional Formulary,
53 Ed. March 2007 favorecen el uso de ritodrina y dejan el fenoterol para el asma bronquial.
• Ritodrina
Tipo beta mimético.
Preparación: 1 ampolla de 50 mg en 500cc de solución glucosada al 5%:
Iniciar infusión endovenosa a 5 microgramos/min (5 gotas por minuto), aumentando
goteo cada 30 minutos hasta un máximo de 20 microgramos/min (20 gotas por
minuto). Comparte las mismas propiedades farmacológicas del fenoterol, de tal forma
que se deben guardar las mismas precauciones y condiciones de vigilancia. La fase de
mantenimiento se realiza con comprimidos orales de 10 mg administrados cada 6-8
horas.
• Sulfato de Magnesio:
• Indometacina:
Tipo AINE-antiprostaglandinico.(Ver dosis y presentación arriba descritos).
• Nifedipina:
Tipo Calcioantagonista
No se recomienda su uso simultáneo con sulfato de magnesio, por el potencial efecto
de bloqueo neuromuscular. ( Ver dosis y presentación arriba descritos)
La paciente será trasladada a sala de hospitalización de embarazo patológico, toda vez que
se haya demostrado que el tratamiento tocolitico ha sido efectivo. En tal situación la
paciente guardara las mismas medidas generales de manejo y vigilancia, pudiendo egresar
del hospital después de 48 horas de observación, en las cuales su condición clínica y
obstétrica sean estables.
Relativas:
Polihidramnios
Hipertensión arterial crónica
Hipertensión inducida por el embarazo (estable y controlable)
Retardo de crecimiento intrauterino
Sufrimiento fetal agudo (para resucitación intrauterina)
Dilatación cervical avanzada (> 4 cm.)
Rotura prematura de membranas ovulares
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A LOS FARMACOS:
Exclusivo para fármacos betamiméticos
§ Cardiopatía descompensada
§ Arritmia materna
§ Hipertiroidismo
§ Diabetes mellitus lábil
§ Fiebre de origen oculto
§ Glaucoma
2. En la fase expulsiva:
• Asistencia por Médico Ginecobstetra
• Episiotomía amplia
• Evitar amniotomía hasta el desprendimiento cefálico
• Evitar instrumentación (fórceps, vacum)
• Asistencia neonatal (Neonatólogo, UCIN)
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X. BIBLIOGRAFIA
I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD
• Un 17 % de los casos se debe a defectos estructurales de los órganos genitales, en cuyo caso la
pubertad se inició en tiempo y transcurre normalmente. Estos defectos son:
o Séptum vaginal transverso
o Ausencia de cuello uterino
o Ausencia de útero.
o Vagina corta
o Ausencia de genitales internos
I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD
AMENORREA SECUNDARIA
IV. DIAGNOSTICO
• Excluir embarazo
• Aumento de la prolactina sérica
o Galactorrea
o Si hay aumento de la prolactina y amenorrea, debe investigarse el uso de medicamentos
antisicóticos como las fenotiazinas y otros neurolépticos
o Debe excluirse tumores del sistema nervioso central que afectan el sistema
hipotalámico/hipofisiario
o La hiperprolactinemia sin una causa claramente establecida (lactancia, antisicóticos)
amerita de investigaciones complejas
• Causas sistémicas de amenorrea (usualmente no ocurre sangrado después del estímulo con
progestágenos)
o Hipertiroidismo
o Hipotiroidismo
o Insuficiencia renal
o Insuficiencia hepática
o Enfermedad celiaca severa no tratada
VI. BIBLIOGRAFÍA
o Anttila L. Gonadotrophins, insulin and androgens in women with polycystic ovarian
disease. From the Department of Obstetrics and Gynecology and the Department of
Clinical Chemistry, University of Turku, Finland 1993
o Cooper DS. Clinical practice. Subclinical hypothyroidism. N Engl J Med
2001;345(4):260-5
o Dixon JM, Mansel RE. ABC of Breast Diseases : Symptoms assessment and guidelines
for referral. BMJ 1994;309:722-726
o Helena Tinkanen, Amenorrhoea, Article ID: efm00535(025.014), , EBM Guidelines
8.5.2005© 2006 Duodecim Medical Publications Ltd
o Norman RJ, Flight IHK, Rees MCP. Oestrogen and progestogen hormone replacement
therapy for peri-menopausal and post-menopausal women: weight and body fat
distribution. Cochrane Database Syst Rev. 1999;(3):CD001018
o Nugent D, Vandekerckhove P, Hughers E, Arnot M, Lilford R. Gonadotropin therapy
for ovulation induction in polycystic ovary syndrome. Cochrane Database Syst Rev.
2000;(3):CD000410
o Santen RJ, Mansel R. Current Concepts: Benign breast disorders. N Engl J Med 2005;
353:275-285 2000;(3):CD000410
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I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD:
X. MEDIDAS TEAPEUTICAS
a. Medidas no farmacológicas:
• Evitar factores desencadenantes.
• Evitar exposición a tabaco
• Evitar exposición a alergenos
• Controles prenatales reriodicos
b. Medidas farmacológicas
Un inadecuado control del asma se relaciona con efectos adversos sobre el feto,
como incremento de la mortalidad perinatal, prematurez y bajo peso al nacer, sin
embargo el pronostico perinatal de un recién nacido hijo de madre con un
adecuado manejo del asma es similar al de un recién nacido hijo de madre sin
asma, por esta razón el uso de medicamentos par obtener un optimo control del
asma, siempre y cuando su uso se seguro en el embarazo.
Paso No1
• Se utiliza un B2-Agonistas adrenergico de acción corta según los síntomas pero
menos de una vez por semana; Salbutamol (Aerosol) 2 inhalaciones cada15-
20minutos, se ha demostrado su seguridad durante el embarazo.
o Presentación: (como sulfato) Base 100 mcg/dosis, aerosol para inhalación
Fco. 200-250 dosis, libre de CFC, cantidad a prescribir=No 1Fco.
o Cantidad a prescribir: 1Fco.
o Se prefieren las formas inhaladas de agonistas B-2 adrenérgicos.
Paso No 2:
Paso 3
Paso No 4:
Paso No 5:
• Agregar al esquema anterior esteroide diario vía oral Prednisona 25-50 mg/día.
o Presentación: 50 mg, Tableta ranurada .
o Cantidad a prescribir=30 tabs.
Status asmático:
Se trata de una verdadera emergencia médica que requiere de hospitalización en unidad de
cuidado crítico. Suele administrase broncodilatadores beta-adrenegicos por vía inhalatoria
en dosis frecuentes. Oxigenoterapia continua, valoración de gases arteriales y medición del
volumen expiratorio forzado en 1 segundo (VEF-1) Si la PCO2 es mayor de 45 mmHg, se
recomienda la intubación endotraqueal y la asistencia ventilatoria mecánica.
Otras complicaciones:
Las cifras de mortalidad perinatal no suelen afectarse por la presencia de la enfermedad.
Sin embargo suele observarse una mayor frecuencia de hiperémesis, parto prematuros y
bajo peso al nacer, mediados por el factor hipoxemico materno. En pacientes
corticodependientes suele observarse una mayor frecuencia de estados hipertensivos
asociados al embarazo.
24
• Control de broncoespasmo.
• Control de insuficiencia respiratoria.
• Control de procesos infecciosos.
XV. INCAPACIDAD
XVI. Bibliografía
1. Global Strategy for Asthma Management and Prevention The GINA reports are available
on www.ginasthma.org (Revised edition 2006).
2. British National Formulary 53 Ed. March 2007.
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II.- CODIGO:
O83 Otros partos únicos asistidos
O84 Parto múltiple
III.- DEFINICIÓN DE LA ENFERMEDAD:
Las curvas de alerta constituyen un recurso práctico para evaluar el progreso del parto de
un caso individual. Marcan un límite extremo (percentil 10) de la evolución de la
dilatación cervical en función del tiempo, en base a datos que incluyen 90% de la
totalidad de los partos normales. Permiten alertar precozmente ante aquellos casos que, al
traspasar ese límite, estén mostrando un enlentecimiento que requiera mayor vigilancia
para descartar una posible distocia. Brindan por lo tanto, tiempo suficiente para permitir
la corrección de la anomalía en el propio lugar o para la referencia oportuna.
Los datos para la construcción de la curva de alerta, fueron obtenidos desde los 4-5 cm. de
dilatación cervical (primer punto confiable de partida para la medida del tacto). Por ello,
la curva que se elija para cada trabajo de parto se trazará a partir de que el mismo haya
alcanzado o superado los 4-5 cm. de dilatación cervical (línea de base).
Desde el punto en el cual la curva de dilatación cervical (curva real) cruza la línea de
base, se comienza a trazar la curva de alerta. Este punto de intersección entre ambas
curvas, será el punto de partida (hora 0) de la curva de alerta.
El médico, a partir de este momento, puede elegir de la tabla adjunta al partograma los
valores correspondientes a las situaciones obstetricias arriba señaladas (Tabla 2). Una vez
seleccionada la alternativa que mejor se asemeja al caso individual, desde la línea de base,
en el punto en que esta es cruzada por la curva de dilatación real, se marcarán los valores
del patrón elegido, uniendo los puntos ( ¡ ) demarcados con una línea discontinua (----).
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En la cuadricula central del partograma, además de las curvas de dilatación real y de alerta
de la dilatación cervical, es posible registrar altura de presentación, variedad de posición,
estado de membranas ovulares, frecuencia de contracciones uterinas y frecuencia cardiaca
fetal.
Puesto que los patrones con los que se construye la curva de alerta, están basados en el
límite extremo de la evolución de la dilatación cervical en función del tiempo, la curva de
dilatación real, debe mantenerse a la izquierda de la curva de alerta en la evolución
normal del parto.
La prolongación del trabajo de parto obedece habitualmente a una o varias de las causas
siguientes:
• Cuello inmaduro o patológico
• Hipodinamia uterina
• Iatrogénica (por sedantes o analgésicos)
• Distocias de presentación fetal
• Desproporción feto - pélvica
El trabajo de parto prolongado se suele asociar con agotamiento físico materno, ansiedad
creciente, aumenta la frecuencia de ocurrencia de sufrimiento fetal y traumatismo
obstétrico. La conducta y decisiones basadas en la evolución del parto, se resumen en el
cuadro siguiente:
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PARTOGRAMA
Registre lo siguiente en el partograma:
Información sobre la paciente: Nombre completo, gravidez, paridad,
número de historia clínica, fecha y hora de ingreso, y la hora o el
tiempo transcurrido desde la rotura de las membranas.
Línea de alerta: Se inicia la línea a partir de los 4 cm de dilatación del cuello uterino hasta el
punto de dilatación total esperada, a razón de 1 cm por hora.
No. de horas: Se refiere al tiempo transcurrido desde que se inició la fase activa del trabajo de
parto (observado o extrapolado).
Hora: Registre el tiempo real.
Contracciones: Registre gráficamente cada media hora, palpe el número de contracciones por 10
minutos y la duración de las mismas en segundos.
• Menos de 20 segundos:
• Entre 20 y 40 segundos:
• Más de 40 segundos:
PARTOGRAMA IHSS
31
I. CONTROL PRENATAL
II. CODIGO:
Z34 Supervisión de embarazo normal
Z34.0 Supervisión de primer embarazo normal
Z34.8 Supervisión de otros embarazos normales
Z34.9 Supervisión de embarazo normal no especificado
NIVEL: II
- Antecedentes Patológicos:
• Diabetes.
• Hipertensión.
• Cardiopatías.
• Infecciones: TBC, VIH/SIDA; Hepatitis B, etc.
- Otros:
• Desnutrición.
• Anemia.
• Talla corta.
• Alcoholismo.
• Drogadicción.
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V. SITUACION EPIDEMIOLOGICA:
• Tratamiento especifico.
De las que correspondan.
LABORATORIO:
(Deben realizarse desde el primer control prenatal y siguiendo las recomendaciones
anotadas para cada prueba)
- Hemograma (uno en cada mitad de la gestación)
- Grupo sanguíneo y Rh
- Examen general de orina
- VDRL o RPR (uno en cada mitad de la gestación)
- General de heces
- Glucemia en ayuno
- Urocultivo (uno en cada mitad de la gestación)
- Citología cervicovaginal
- VIH (previa consejería)
- Prueba de Sullivan (24-28 semanas)
- Coombs indirecto (aplica a pacientes Rh negativas con pareja Rh positiva según
norma de isoinmunizacion)
- Ecografía (uno en cada trimestre según norma de ecografía)
MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS.
• Información para la salud.
MEDIDAS FARMACOLÓGICAS:
Se proveerá a la paciente de ácido fólico 1 mg. vía oral al día hasta las 14 semanas de gestación y
posteriormente multivitaminas prenatales (ácido fólico 0.5 - 1 mg + hierro elemental 65 mg), las
cuales se suministrarán durante todo el embarazo. Las sales de hierro se agregarán cuando exista
evidencia de anemia por déficit de hierro. Después del parto continuar con ácido fólico 1 mg
durante 6 meses
INSTRUCCIONES ESPECIALES:
Deberá ser llenado en la primera consulta el Carnet Perinatal (CP) y la Historia Clínica Perinatal
Base (HCPB)*. Ambos documentos deberán ser actualizados en cada visita con la información
clínica (edad gestacional, presión arterial, peso, talla, fondo uterino, movimientos fetales,
frecuencia cardíaca fetal, edema, sangrado) y laboratorial (resultados de exámenes solicitados).
El médico deberá informar a las pacientes la importancia de acudir a las charlas educativas sobre:
control prenatal, parto, lactancia materna, cuidados del recién nacido, riesgo reproductivo y
planificación familiar.
Se insistirá a la paciente que asista a cada control prenatal con su carnet y que lo porte y entregue
cuando acuda a Emergencia o al momento de su ingreso.
* Ver anexos
SEMANAS No. DE
CONTROLES
Hasta las 30 semanas 1 control cada
4 semanas
De 31 a 36 semanas 1 control cada
2 semanas
De 37 a 41 semanas 1 control
semanal
XIV. INCAPACIDADES:
• La incapacidad prenatal Mayor o igual de 15 días deberá ser autorizada por Comité de
Alto Riesgo, y la misma de manera fraccionada cada 15 días de ser necesario.
• 42 días antes de la fecha probable de parto.
Diagnostico precoz.
Tratamiento oportuno y Eficaz.
35
XIX - BIBLIOGRAFÍA:
I NOMBRE DE LA ENFERMEDAD
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA (DPPNI).
II CÓDIGO
O45 Desprendimiento prematuro de la placenta [abruptio placentae]
O45.0 Desprendimiento prematuro de la placenta con defecto de la coagulación
O45.8 Otros desprendimientos prematuros de la placenta
O45.9 Desprendimiento prematuro de la placenta, sin otra especificación
III OBJETIVO
Conocer la clínica del desprendimiento de placenta normoinserta para prevenir la
morbimortalidad materno neonatal.
IV DEFINICION DE LA ENFERMEDAD.
Es la separación completa o parcial de la placenta (normalmente implantada) de la pared del
útero a las 20 semanas o más de la gestación. También conocida como abruptio placentae.
V CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD.
El cuadro clínico dependerá de la magnitud del desprendimiento.
• DESPRENDIMIENTO LEVE. (Menos del 30% de desprendimiento) se espera encontrar
ausencia de hemorragia vaginal, contracciones uterinas con tendencia a la polisistolia,
puede haber hipertonía uterina leve, no existen alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal,
no existen datos de hipovolemia materna ni evidencias clínicas de coagulopatía.
• DESPRENDIMIENTO MODERADO. (30-50% de desprendimiento) encontraremos
hemorragia vaginal, tono uterino francamente aumentado, dolor abdominal, signos de
sufrimiento fetal, puede haber signos de hipovolemia materna leve y no hay signos clínicos
de coagulopatía.
• DESPRENDIMIENTO SEVERO. (Desprendimiento del 50-100%) existirá hemorragia
vaginal, hipertonía uterina, dolor abdominal severo, usualmente muerte fetal, signos de
hipovolemia materna, inclusive choque y signos clínicos de coagulopatía.
.
VI CAUSAS Y FACTORES ASOCIADOS.
Existen factores predisponentes para la ocurrencia de la misma: estados hipertensivos del
embarazo, traumatismos, ruptura de membranas con evacuación intempestiva del líquido
amniótico (sobre todo un polihidramnios), tabaquismo, consumo de cocaína y multiparidad.
X METODOS DIAGNOSTICOS
• Hemograma completo
• Grupo sanguíneo y Rh
• Tiempos de coagulación (TP y TPT) y tiempo de retracción del coágulo
• Cruce de 2 unidades de sangre
• Fibrinógeno y productos de degradación del fibrinógeno
• Ecografía (cuando la situación clínica lo permita)
• Monitoreo fetal electrónico en casos necesarios
XI DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
Debe existir un diagnóstico diferencial con ruptura uterina, corioamnionitis, apendicitis,
infección de vías urinarias y amenaza de parto prematuro.
Cuando existan dudas diagnósticas o cuadros con escasa sintomatología, se recurrirá a la
confirmación ecográfica del mismo. La ecografía es poco sensible para el diagnóstico en fase
inicial del proceso, pero es útil para descartar una placenta previa.
El momento y la vía de interrupción está determinada por: estado general de la paciente, edad
gestacional, condición fetal, condiciones cervicales y paridad.
En embarazos con feto vivo no se dudará en realizar una operación cesárea de emergencia. La
decisión de la conducta obstétrica estará condicionada a la salud fetal y la situación
hemodinámica materna. En caso de embarazo con feto muerto e inestabilidad hemodinámica
materna se realizará cesárea.
Se puede intentar un parto vía vaginal con la paciente multípara en trabajo de parto avanzado, si
la situación hemodinámica materna lo permite y sin elementos de sufrimiento fetal agudo,
debiendo realizarse el parto en menos de dos horas.
XV SEGUIMIENTO DE PACIENTE
En casos de desprendimiento leve con paciente asintomática, seguimiento en consulta externa
cada 2 a 3 semanas. En casos de desprendimiento moderado a severo, hospitalización e
interrupción del embarazo según evolución clínica y estado materno y fetal.
XVIII INCAPACIDAD:
Postnatal. Considerar incapacidad fraccionada a pacientes con diagnóstico de DPPNI leve que
pueda manejarse de forma ambulatoria.
XXIIIREFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.
I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD:
II. CODIGO:
O24 Diabetes mellitus en el embarazo
III. OBJETIVO:
Detección y control de la diabetes para disminuir la morbimortalidad materno fetal y neonatal.
IV. DEFINICIÓN:
Grupo heterogéneo de padecimientos que tienen en común la alteración en el metabolismo
energético, causado por la deficiencia absoluta o relativa de la acción de la insulina a nivel
celular, lo que altera la homeostasis de los carbohidratos, grasa y proteínas.
X. METODOS DIAGNOSTICOS:
CLÍNICO Y LABORATORIAL:
MEDIDAS FARMACOLOGICAS:
Insulina: se usará insulina humana si:
La paciente luego de 3-7 dias de dieta no logra mantener glicemias en ayuno menores a 95 mg/dl
y menores a 120 mg/dl a las dos horas posprandial.
Si mantiene glicemias una hora postprandial mayores de 140mg/dl
La dosis será a razón de 0.1 a 0.2 UI por kg. de peso materno por día (fraccionándola 2/3 en la
mañana y un 1/3 en la noche), adecuando al perfil glicémico.
La introducción de insulina rápida se realizará de acuerdo a la necesidad según valores
glicémicos
• Presentación: INSULINA HUMANA DE ACCION INTERMEDIA (NPH)
100 UI/ml suspensión inyectable. Fco. 10 ml.
• Cantidad a prescribir: Cantidad necesaria para tratamiento
Control metabólico intraparto: El objetivo será mantener los niveles de glucosa plasmática
entre 70-90 mg/dl durante el trabajo de parto. En pacientes euglicémicas al inicio del trabajo de
parto se administra 1 litro de solución glucosada al 5% a 125 ml/h. Cuando existe descontrol
(cifras de glucemia mayores de 90 mg%) el procedimiento a seguir al inicio del trabajo de parto
consiste en: suspender la dieta e insulina (si la paciente es insulinodependiente administrar la
tercera parte de la dosis total de insulina intermedia). Se debe iniciar infusión de insulina (10 U
de insulina rápida en una solución glucosada al 5% de 1 litro y pasar a velocidad de 100 ml/h.
Agregar una ampolla de cloruro de potasio (20 meq). Si la paciente se presenta con trabajo de
parto espontáneo y ya se aplicó la dosis matutina de insulina intermedia, se iniciará la infusión de
43
Control metabólico durante la cesárea: Deberá ser programada a la hora de la mañana y en los
primeros días de la semana. Se suspenderá el esquema habitual de insulina ( en casos de
realizarse en horas de la tarde, administrar en la mañana 2/3 de la dosis de insulina habitual y
dextrosa al 5%). Optar por anestesia regional en ausencia de contraindicaciones de la misma. Se
debe mantener niveles de glucosa entre 90-105 mg%. Infundir glucosa e insulina de forma
continua durante la operación: glucosa a 5 g/h e insulina 0.5-1 U por hora. Luego del
nacimiento suspender infusión de insulina y continuar con dextrosa al 5% a razón de 5 ml por
hora (al 10% si la glicemia es menor a 60 mg%) durante las primeras 24 horas, a las 12 horas
puede comenzar con dieta líquida y a partir de la 8 horas agregar potasio. Medir glicemia cada 4
horas
.
Control metabólico durante el puerperio: Pasadas las primeras 24 horas continuar con régimen
dietético adecuado a la lactancia. La insulina deberá iniciarse de forma cautelosa considerando
las glicemias de control cada 4-6 horas. Recordar que los requerimientos de insulina disminuyen
en el puerperio.
Los hipoglucemiantes orales estarán contraindicados durante la lactancia.
Se reclasificará la DMG 6 a 8 semanas post parto con una CTOG de 2 horas con 75 g: pudiendo
quedar como: Diabetes Mellitus, alteración de la glicemia en ayuno, intolerancia la glucosa o
normoglicemia.
Con respecto a la anticoncepción las pacientes con diabetes pregestacional pueden utilizar
anticonceptivos orales que sólo contengan progestágenos. Para iniciar terapias combinadas se
45
debe realizar previo una evaluación de peso, presión arterial, control de glicemia y perfil de
lípidos. La paciente con diabetes gestacional podrá usar anticonceptivos orales de bajas dosis de
estrógenos.
XVIII. INCAPACIDADES:
las consideradas por el obstetra y la postnatal
II.- CODIGO:
Embarazo en la paciente con antecedente de uno o más partos previos mediante operación
cesárea.
IV.- CLASIFICACION:
• Por número de cesáreas previas.
§ Una (1) cesárea previa.
§ Dos o más cesáreas previas.
§ Con o sin partos vaginales previos (con productos de 2500 gramos de peso o mas).
§ Con o sin complicaciones trans o postoperatorias (desgarro, infección).
• Por causa de cesárea previa.
§ No modificable (estructural): Estrechez pélvica, displasia de cadera, perineoplastía,
etc.
§ Modificable (no persistente): Sufrimiento fetal agudo, presentación fetal anómala, etc.
• Tiempo de hospitalización
• Hemorragia
• Infección
• Dolor
• Tiempo de recuperación.
2. Deben revisarse las contraindicaciones para el parto vaginal. (Hemorragia antes del parto,
ruptura prematura de membranas, hipertensión arterial, enfermedad cardiaca maternal,
Embarazo multiple, placenta previa.)
3. Debe aclararse a la gestante el riesgo de dehiscencia y/o rotura uterina y las consecuencias
maternas y fetales de estas complicaciones. El riesgo estimado de rotura uterina es
aproximadamente de 1%, con un 10 - 25% de secuelas fetales adversas.
4. La mortalidad neonatal es rara, se presenta en 1 de cada 1000 intentos de parto vaginal
después de cesárea, aumentando la probabilidad si hay más de una cirugía uterina previa,
inducción y/o conducción farmacológica de la labor o macrosomía fetal.
5. Ninguna mujer embarazada con cesárea previa debe ser sometida a ensayo de labor de
parto sin su expreso consentimiento informado.
LABORATORIO CLÍNICO:
• Hematológico completo.
• Grupo sanguíneo y Rh.
• VDRL y Serología por VIH.
IMÁGENES:
• Ultrasonido
MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS:
ALTERNATIVAS DE MANEJO
MEDIDAS FARMACOLÓGICAS:
• Solución dextrosa 5 %.
• La inducción del trabajo por razones médicas o el estímulo del trabajo en inercia
uterina hipotónica, por la infusión intravenosa de oxitocina;
Comience con 0.5-2 miliunidades/minuto por infusión continua intravenoso. El ritmo de
la infusión puede ser aumentado lentamente (1-2 miliunidades/minuto los incrementos en
intervalo de 15-60 minutos) hasta que se establece el patrón requerido de la contracción.
El ritmo de la infusión debe ser disminuido lentamente (1-2 miliunidades/minuto los
decrementos en intervalos de 15-60 minutos) cuando el trabajo se establece y se progresa
a la dilatación de 5-6 centímetro. Los pacientes con una cerviz desfavorable pueden ser
inducidos con más eficacia usando incrementos de 2 miliunidades/minuto cada 15
minutos.
Importante: Supervisión cuidadosa del ritmo cardíaco fetal y de la motilidad uterino,
para la determinar la titulación de la dosis (evite la inyección intravenosa durante trabajo);
descontinúe inmediatamente en hiperactividad uterina o señal de socorro fetal
• Presentación: OXITOCINA SINTETICA 5 UI/ml solución inyectable Amp. 1
ml.
• Cantidad a prescribir: Cantidad necesaria.
• Sangrado.
• Infección.
XIV.- INCAPACIDAD:
No aplica otorgar prorroga de incapacidad prenatal, dado que el reglamento de
incapacidades del IHSS establece una prorroga automática de dos (2) semanas desde la
fecha estimada de parto, sin perjuicio de la incapacidad postnatal.
Consejería
sobre
riesgos y
N
Vigilancia y
monitoreo de labor
Labor normal? S
Control prenatal
Labor complicada
Parto vaginal
Cesárea iterativa N S Parto vaginal
apropiado?
XIX.- BIBLIOGRAFÍA:
• http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/002911.htm
• New Zealand Guidelines Group (NZGG). Care of women with breech
presentation or previous caesarean birth. Wellington (NZ): New Zealand
Guidelines Group (NZGG); 2004
53
I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD:
EMBARAZO ECTOPICO
c. Dolor pélvico: focalizado hacia una de las fosas ilíacas, intermitente o continuo
(no cólico). Cuando se acompaña de signos de irritación peritoneal, debe
sospecharse la presencia de hemoperitoneo secundario a rotura de trompa.
d. Lipotimia y/o vértigo, suelen aparecer frente a una hemorragia interna.
e. Datos de anemia aguda (palidez, hipotensión)
f. Tumoración palpable mediante exploración pélvica, habitualmente parauterina y
dolorosa. El cuello uterino se palpa cerrado, y doloroso a la movilización.
g. Distensión de fondo de saco vaginal posterior, por hematocele pélvico
X. MEDIDAS TEAPEUTICAS
a. Tratamiento quirúrgico:
Una vez realizado el diagnóstico de embarazo ectópico, la intervención quirúrgica
se impone a la brevedad posible, con el objetivo de remover la totalidad del tejido
55
b. Rotura de trompa
XV. INCAPACIDAD
Treinta (30) días contados adicionales al período de hospitalización en caso de laparotomía
y Quince (15) días en caso de abordaje laparoscopico.
XVI. Bibliografías.
EMBARAZO MOLAR
Degeneración quística de las vellosidades coriales, que abarca la placenta y el resto del
complejo ovular. Sinónimos: Enfermedad Trofoblástica Gestacional, Mola vesicular,
Mixoma placentario, Mola hidatiforme.
IV.- CLASIFICACION:
• Clasificación de la enfermedad
§ Mola total: Involucra todos los tejidos del complejo ovular.
§ Mola parcial: Compromete solo una porción del trofoblasto, con presencia o no de
embrión.
• La clasificación clínica esta basada en la predominancia de sintomatología.
§ Hemorrágica
§ Tóxica
§ Hipertrófica
§ Atrófica
§ Corioadenoma destruens
§ Coriocarcinoma
No se describen
9.3 IMÁGENES:
Indicaciones dietéticas:
• Hemorragia
• Hipertensión toxémica
• Corioadenoma destruens
• Malignización: Coriocarcinoma, ocurre en un 6 - 10% de casos.
Diagnostico precoz.
Tratamiento oportuno y Eficaz.
Seguimiento del paciente.
Referencia del paciente.
Alta de la Enfermedad.
Incapacidad Laboral Temporal.
Cumplimiento de las Normas.
Indicadores de los Protocolos.
62
XIX.- BIBLIOGRAFÍA:
I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD:
EMBARAZO MÚLTIPLE
IV. OBJETIVO
Unificar criterios diagnósticos y manejo.
V. DEFINICIÓN DE LA ENFERMEDAD
VI. CLASIFICACION:
• Existen los embarazos monocigóticos (25%): cuando ambos fetos derivan de la fecundación
de un óvulo por un solo espermatozoide, compartiendo el mismo material genético.
• Están también los embarazos dicigóticos (75%): cuando ambos fetos derivan de la
fecundación de dos óvulos por dos espermatozoides.
• Los fetos unidos derivan de una división tardía (mayor del día 13 post concepción) en el
embarazo monocigótico
B. MEDIDAS FARMACOLOGICAS
- No se utilizarán los tocolíticos de forma rutinaria sino en base a criterio médico según
indicación. ( Ver Guía Clínica de Inducción y Conducción del trabajo de parto)
- Los corticoides se utilizarán en pacientes con riesgo inminente de parto pretérmino.
- La forma de terminación del parto varía según la ubicación de los gemelos.
Para el manejo del parto se seguirán las Normas Nacionales de Atención a la Salud Materno
Neonatal:
1. Monitoreo fetal mediante auscultación de la frecuencia cardiaca fetal
2. Verificar la presentación del primer feto:
§ Si es presentación de vértice-vértice, se permite al trabajo de parto progresar como en
un parto único.
§ Si es presentación de nalgas, se realizara cesárea.
§ Si cualquiera de los fetos esta en situación transversa, realice una cesárea.
§ Tres o más fetos es indicación absoluta de cesárea.
3. Colocar una pinza en el cordón y no intentar extraer la placenta hasta el nacimiento del
último feto.
4. Inmediatamente después del parto del primer feto:
§ Determinar la situación y presentación del otro feto a través de la palpación abdominal.
§ Verificar si hay prolapso del cordón o si las membranas están intactas.
5. Verificar la presentación del otro feto.
§ Si es de Vértice
• Si la cabeza no esta encajada, manipule la cabeza hacia la pelvis con las manos
sobre el abdomen, si es posible.
• Si las membranas están intactas, rómpalas con un amniotomo o pinza.
• Si las contracciones son inadecuadas después del nacimiento del primer feto, se
conduce el trabajo de parto con oxitocina para producir buenas contracciones.
• Si el parto no se produce después de 2hr de buenas contracciones, o si hay
irregularidades en la frecuencia cardiaca fetal se realiza un cesarea.
§ Si es situacion Transversa:
• Se realizara cesarea.
6. En las mujeres con embarazo gemelar en trabajo de parto entre las 28 y 37 semanas se
indicara útero inhibición.
7. En mujeres con embarazo múltiple a término con mas de dos fetos y trabajo de parto activo
se realizara una cesarea.
8. Se realizara manejo activo del tercer periodo del parto.
9. Se usará de forma profiláctica:
§ OXITOCINA: Dosis 10 unidades IM al nacimiento del segundo gemelo y el abordaje
activo de ese período.
§ Presentación: OXITOCINA SINTETICA 5 UI/ml solución inyectable Amp. 1 ml.
§ Cantidad a prescribir: 2 Amp.
66
INDICACIONES DE CESÁREA:
Antecedente de cesárea, primer feto en presentación podálica, primer feto en situación transversa,
segundo feto en situación transversa o presentacion pelvica, gemelos monoamnióticos, restricción
del crecimiento intrauterino, síndromes transfusionales, prematuros (menores de 34 semanas).
También se realizará cesárea en condiciones especiales como ser: placenta previa, miomectomías
previas, sufrimiento fetal, prolapso de cordón, prueba de trabajo de parto negativa, ruptura
prematura de membranas sin trabajo de parto.
En embarazos de alto numero fetal siempre se realizará cesárea. Puede intentarse un nacimiento
vía vaginal cuando ambos fetos se encuentren en presentación cefálica, a partir de la semana 34 y
con malformaciones incompatibles con la vida.
El riesgo fundamental del embarazo múltiple atañe a los fetos; la mortalidad perinatal es cuatro
veces mayor en los embarazos múltiples que los únicos, y se debe a un aumento de la mortalidad
neonatal principalmente por prematurez.
La mortalidad materna es más elevada (el doble) debido sobretodo a hemorragias posparto y
trastornos hipertensivos. Las repercusiones y complicaciones se dividen:
Maternas: las asociadas al gran volumen uterino sobre el sistema digestivo, respiratorio y
cardiovascular. Anemia e hiperemesis gravídica.
Obstétricas: amenaza de aborto y aborto, amenaza de parto pretérmino (hasta en un 50%),
polihidramnios, ruptura prematura de membranas, placenta previa, trastornos hipertensivos del
embarazo, DPPNI, distocias de contractilidad, distocias de presentación y hemorragia posparto.
Fetales: restricción de crecimiento intrauterino, prematurez, malformaciones fetales,
síndromes transfusionales fetales y muerte fetal.
XVI. INCAPACIDADES
Prenatal (6 semanas previo a fecha de nacimiento). Valorar necesidad de incapacidad fraccionada
en casos especiales. Postnatal: 42 días
XVII. RECOMENDACIONES:
Control estricto de embarazo para identificar factores de riesgo asociados, educando a paciente y
aplicando medidas terapéuticas mencionadas.
XVIII.BIBLIOGRAFIA
1. Secretaria de Salud Honduras. “Normas Nacionales de Atención de Salud Materna-Neonatal-
Embarazo Múltiple 2005” paginas 93-98. Tegucigalpa 2005.
2. Editors “Threatened of premature labour” Article ID: ebm00560 (026.020) 2006 Duodecim
Medical Publications Ltd. 2006
3. Mark P Umstad and Michael J Gronow. “Multiple pregnancy: a modern epidemic?” MJA
2003; 178 (12): 613-615
4. Terence Zach, MD, “Multiple Births” Emedicine from Web MD, May 2, 2006.
68
EMBARAZO PROLONGADO
Gestación cuya duración rebasa las 42 semanas o 294 días calculados a partir de
primer día del último período menstrual. No se debe confundir con post - madurez,
hipermadurez o dismadurez, el cual es un término pediátrico - neonatal que describe al
niño(a) nacido de un embarazo postérmino.
IV.- CLASIFICACION:
No se describen
9.3 IMÁGENES:
TENDENCIA CONSERVADORA:
Define el momento de la interrupción de acuerdo al grado de madurez cervical (Indice de
Bishop) y a los resultados de las pruebas de vigilancia fetal.
Implica la corroboración previa de bienestar fetal conservado.
• Vigilancia fetal:
§ ARMF (4 veces al día)
§ USG – PBF (2 veces por semana) El Índice de líquido amniótico (ILA) debe
ser mayor de 5 cm, para indicar un volumen de líquido amniótico normal,
Grado de Madurez de la placenta, Anormalidades Fetales.
§ NST (cada 48 hrs, si es reactivo), Se considera reactiva si hay dos
aceleraciones de más de 15 latidos, por más de 15 segundos en un trazado de
20 minutos (2).
§ Prueba con contracción (OCT).
§ Registro cardio-toco-grama (CTG)
TENDENCIA INTERVENCIONISTA:
Plantea la interrupción del embarazo, independientemente de cualquier condición
obstétrica o fetal. Se propone la inducción del parto al alcanzar la semana 42.
• MATERNOS: De acuerdo a evolución puerperal (24 horas post parto; 48 a 72 horas post
cesárea)
• NEONATALES: Según criterio de Neonatólogo
XVI.- INCAPACIDAD:
Diagnostico precoz.
Tratamiento oportuno y Eficaz.
Seguimiento del paciente.
Referencia del paciente.
Alta de la Enfermedad.
Incapacidad Laboral Temporal.
Cumplimiento de las Normas.
Indicadores de los Protocolos.
XIX.- BIBLIOGRAFÍA:
§ Normas Nacionales de Atención Salud Materna Neonatal, Secretaria de Salud Honduras 2005
§ http://www.saludcapital.gov.co/secsalud/noticias/GUIA%204.%20%20ATENCION%20DEL
%20EMBARAZO%20PROLONGADO.pdf
72
EMBOLIA PULMONAR
• Inicio súbito e inexplicable de disnea - taquipnea (80 - 90%)
• Dolor pleurítico (70%)
• Aprehensión (60%)
• Tos no productiva (50%)
• Taquicardia (40%)
• Con menor frecuencia: estertores (atelectasia), hemoptisis, fiebre, diaforesis, frote
por fricción, cianosis, acentuación de segundo ruido cardiaco, galope y soplo.
EMBOLIA PULMONAR
Diagnóstico clínico:
• Gran parte de las embolias pulmonares son asintomáticas, y por lo general no
ponen en peligro la vida del paciente.
• Las manifestaciones clínicas dependen del número, tamaño y localización de los
émbolos pulmonares.
• Los síntomas típicos incluyen: Inicio súbito e inexplicable de disnea-taquipnea
(80-90%), dolor pleurítico (70%), aprehensión (60%), tos no productiva (50%),
taquicardia (40%). Con menor frecuencia estertores (atelectasia), hemoptisis,
fiebre, diaforesis, frote por fricción, cianosis, acentuación de segundo ruido
cardiaco, galope y soplo.
• Los signos de insuficiencia cardiaca derecha son detectables cuando se ha
obstruido por lo menos un 50% de la circulación pulmonar. (embolia masiva)
75
EMBOLIA PULMONAR
IMÁGENES:
EMBOLIA PULMONAR
• Electrocardiograma: Puede revelar taquicardia, desviación del eje eléctrico a
derecha o patrón S1Q3T3 o inversión de onda T.
• Radiografía de Tórax: Pueden observarse atelectasias, elevación de diafragmas,
derrame pleural. Sin embargo su papel principal es el de despistar otras patologías
que pudieran explicar la sintomatología
• Ganmagrafía ventilación - perfusión pulmonar: Son pruebas de alta sensibilidad y
muy buena especificidad. El uso de radio nucleótidos (Xe 133 o Tc99n), no ha
reportado efectos adversos sobre el feto. Se calcula que la dosis recibida por el
feto es de 2 mrad.
• Arteriografía pulmonar: Es la prueba confirmatoria definitiva. Sin embargo
cuenta con morbilidad asociada en 4-5% y mortalidad de 0,2-0.3% de casos. La
mayoría de complicaciones ocurren en pacientes con hipertensión pulmonar y
presión ventricular derecha al final de la diástole mayor de 20 mmHg.
• TAC y RMN: Su sensibilidad y especificidad son de 100% y 96%
respectivamente. La RMN se perfila como prueba muy sensible, pues se logran
destacar arterias de séptimo orden.
76
EMBOLIA PULMONAR
• Requiere ingreso y vigilancia en unidad de cuidados críticos.
• Se aplican las medidas para TVP (si se demuestra origen en miembros inferiores).
• Se recomienda reposo absoluto por 5 a 7 días.
Heparinas
• Heparina clásica, un potenciador de la actividad de la antitrombina. La dosis de
ataque oscila entre 5,000 y 20,000 unidades, seguidas de 1000 U / hora en dosis de
mantenimiento / IV / durante 7 – 10 días.
Control cada 6 horas con TPT, deseable al doble de lo normal (1.5 - 2.5x).
Posteriormente se reduce la dosis a la mitad (es decir 500 UI) administrándose por
vía subcutánea y dividida cada 12 horas, por cuantos días?
La heparina clásica es una macromolécula que no atraviesa la placenta, lo cual le
brinda seguridad durante el embarazo. Entre los efectos secundarios de la
heparina en la madre, debe considerarse el sangrado (5 - 10%), la trombocitopenia
(1 - 30%) y la osteoporosis (2 - 17% en uso crónico). Recientemente se han
indrotucido las heparinas fraccionadas o de bajo peso molecular
Inactivan preferencialmente el factor Xa. Se pueden utilizar por vía subcutánea o endovenosa.
Tiene menos riesgo (2%) de producir sangrado por lo cual no requieren de control con pruebas de
laboratorio. Se dosifica a razón de 1 mg/ Kg / SC / cada 12 horas en forma terapéutica, y la dosis
profiláctica es de 30 mg / SC / 2 veces por día.
EMBOLIA PULMONAR
Presentación Warfrina:
• WARFARINA SODICA, Base 5 mg. Tableta
• Cantidad a prescribir: 30-60 tabletas por mes
15-20 días
78
Diagnostico precoz.
Tratamiento oportuno y Eficaz.
Seguimiento del paciente.
Referencia del paciente.
Alta de la Enfermedad.
Incapacidad Laboral Temporal.
Cumplimiento de las Normas.
Indicadores de los Protocolos.
XIX.- BIBLIOGRAFÍA:
1. Ensom MH, Stephenson MD. Low-molecular weight heparins in pregnancy.
Pharmacotherapy 1999;19:1013-1025 [DARE-11999001717 3]
2. Hutten BA, Prins MH. Duration of treatment with vitamin K antagonists in symptomatic
venous thromboembolism. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(1):CD001367
3. Leizorovicz A, Simonneau G, Decousus H, Boissel JP. Comparison of the efficacy and
safety of low molecular weight heparins and unfractionated heparin in the initial treatment
of deep venous thrombosis–a meta-analysis. BMJ 1994;309:299-304 [DARE-
11994008053 5]
4. Leizorovicz A. Comparison of the efficacy and safety of low molecular weight heparins
and unfractionated heparin in the initial treatment of deep venous thrombosis–an updated
meta-analysis. Drugs 1996;52(suppl 7):30-37 [DARE-11997000245 6]
5. Mewissen MW, Seabrook GR, Meissner MH, Cynamon J, Labropoulos N, Haughton SH.
Catheter-directed thrombolysis for lower extremity deep venous thrombosis: report of a
national multicenter registry. Radiology 1999;211(1):39-49
6. Prandoni P ym. Long-term clinical course of acute deep venous thrombosis. Ann Intern
Med 1996;125:1–7
7. Schraibman IG, Milne AA, Royle EM. Home versus in-patient treatment for deep vein
thrombosis. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(2):CD003076
8. Schweizer J, Kirch W, Koch R, Elix H, Hellner G, Forkmann L, Graf A. Short- and long-
term results after thrombolytic treatment of deep venous thrombosis. J Am Coll Cardiol
2000;36(4):1336-43
9. van der Heijden JF, Hutten BA, Büller HR, Prins MH. Vitamin K antagonists or low-
molecular-weight heparin for the long term treatment of symptomatic venous
thromboembolism. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(3):CD002001
10. van Dongen CJJ, van den Belt AGM, Prins MH, Lensing AWA. Fixed dose subcutaneous
low molecular weight heparins versus adjusted dose unfractionated heparin for venous
thromboembolism. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(4):CD001100
79
I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD
HEMORRAGIA POSTPARTO
Toda paciente con alguno de estos factores de riesgo deberá tener al ingresar a la sala de Labor y
Parto: vena permeable con catéter No. 18, cruce de 2 unidades de sangre, grupo y Rh,
verificación de sangre compatible en Banco de Sangre.
• Pinzar el cordón cerca del periné, entre 30-60 segundos después del nacimiento del recién
nacido, tomar muestra de sangre para exámenes de laboratorio, sostener el cordón pinzado
y la pinza con una mano.
• Colocar la otra mano por arriba de la sínfisis del pubis con la palma hacia el ombligo de la
mujer y aplicar con delicadeza presión ascendente (contra-tracción).
• Mantener la tensión leve en el cordón umbilical y traccionar en forma sostenida y suave
cuando haya una contracción uterina, manteniendo al mismo tiempo, la contra-tracción
uterina, hasta la salida de la placenta; para prevenir la inversión uterina.
• Si la maniobra no resulta de inmediato, sostener el cordón sin traccionar, esperar hasta la
próxima contracción y repetir la tracción controlada del cordón y contra-tracción del útero.
• Una vez que la placenta esté visible en la vagina, tomarla con ambas manos en copa,
rotándola sobre sí misma, sin traccionar y colocarla en una riñonera u otro recipiente
disponible.
• Hacer masaje uterino hasta asegurar que el útero esté bien contraído
MANEJO GENERAL
• Se notificará de inmediato al personal de mayor jerarquía. Esta entidad patológica requiere
que sea manejada en conjunto con otros profesionales.
• Masajee el útero para expulsar sangre y coágulos retenidos.
• Administración de 10 unidades de oxitocina I.M
• Se canalizará vena (preferentemente con catéter No. 18) y se administrará Lactato de
Ringer u otra solución endovenosa para mantener el volumen circulante hasta conseguir los
derivados sanguíneos necesarios.
• Cateterice la vejiga y mida diuresis periódicamente.
• Tome muestra para pruebas de laboratorios: Grupo y Rh, cruce de dos unidades de sangre,
hemograma completo, plaquetas y perfil de coagulación.
• Verifique si la placenta ha sido expulsada y si esta completa.
81
• Examine el cuello, vagina y periné para detectar desgarro con equipo de revisión de cuello,
y bajo anestesia o sedación..
ANEMIA
• Si hay anemia grave (hemoglobina menor de 7 g/dl o hematocrito menor de 20%),
disponga lo necesario para una transfunsión y administre hierro elemental vía oral 130 mg
al dia mas acido folico 5 mg via oral una vez al día por tres meses, después de tres meses
continué administrando un suplemento de hierro elemental 65 mg via oral mas acido folico
5 mg via oral una vez al dia por seis meses.
o Presentación: Ácido fólico 5 mg tabletas.
o Cantidad a prescribir por receta 30 tabletas.
• Hospitalizar
• Notificar al personal de mayor jerarquía
• Canalizar vena (catéter No. 18) y se administrará Lactato de Ringer u otro fluido
endovenoso para mantener volumen hasta conseguir los derivados sanguíneos necesarios.
• Laboratorios: Grupo y Rh, cruce de 2 unidades de sangre, hemograma completo, plaquetas
y perfil de coagulación.
• Se investigará causa de sangrado y se realizará tratamiento respectivo.
XVI. INCAPACIDADES
Postnatal
I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD
HIPEREMESIS GRAVIDICA
II. CODIGO:
O21 Vómitos excesivos en el embarazo
O21.0 Hiperemesis gravídica leve
O21.1 Hiperemesis gravídica con trastornos metabólicos
O21.2 Hiperemesis gravídica tardía
O21.8 Otros vómitos que complican el embarazo
O21.9 Vómitos del embarazo, no especificados
NIVEL: II Y III
Por su Gravedad:
• Leve: Nauseas y vómitos ocasionales que no comprometen el estado general de la
embarazada.
• Severa: Vómitos persistentes que ocasionan alteraciones del balance hidro
electrolítico, acidosis, cetosis y acetonuria, perdida del 5 % ó más del peso corporal,
trastornos neurológicos, daño hepático y renal, hemorragia retiniana.
La causa exacta de esta patología aun no esta claramente definida, se han identificado
varios factores:
• Deficiencias de Vitaminas B6 y B12.
• Probable afección de la corteza suprarrenal.
• Hipertiroidismo, exceso de hormona gonadotropina coriónica.
• Factores emocionales y psico-patológicos.
• Alteraciones de la fisiología gastro intestinal.
• Desnutrición.
No hay datos epidemiológicos en el país, datos empíricos revelan que es mas frecuente en
mujeres jóvenes, con pocas gestaciones, embarazo múltiple, citadinas, emocionalmente
comprometidas.
85
Las medidas Preventivas Generales deben de estar orientadas a la investigación del perfil
emocional relacionado con la enfermedad y de las enfermedades orgánicas conexas para
generar una intervención eficaz.
• Psicoterapia.
• Diagnostico precoz y tratamiento oportuno de las enfermedades conexas.
• Promoción y educación para la salud.
• Tratamiento especifico:
LABORATORIO CLINICO.
• Pruebas de embarazo.
• Hemograma completo
• Uroanálisis.
• Electrolitos séricos
• Proteínas séricas.
• Pruebas de función hepática y renal.
IMÁGENES:
• Ultrasonido: Descartar embarazo molar o múltiple en caso de no contar paciente con
un estudio institucional previo reciente.
X. DIAGNOSTICO DIERENCIAL:
• Pancreatitis.
• Colecistitis.
• Hepatitis.
86
• Pielonefritis.
MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS.
• Apoyo psicológico.
• Información para la salud.
• Descanso.
• Omitir suplementos de hierro.
MEDIDAS FARMACOLÓGICAS.
Prevención de la deshidratación:
§ Suero de Rehidratación Oral: 2 litros cada 24 horas durante 3 días.
o Presentación: Sales de Rehidratación Oral 1 sobre para disolver en 1 litro de
agua.
o Cantidad a prescribir: 6 sobres.
INDICACIONES DIETÉTICAS.
• Dieta seca fraccionada.
Antieméticos parenterales:
Metoclopramida (amp. 10 mg.) 1 amp. IV cada 6- 8 horas.
87
XVI. INCAPACIDADES:
Según la severidad del caso, a criterio del médico tratante. Justificación para prórroga de
incapacidad: poca respuesta al tratamiento
Diagnostico precoz.
Tratamiento oportuno y Eficaz.
Seguimiento del paciente.
Referencia del paciente.
Alta de la Enfermedad.
Incapacidad Laboral Temporal.
Cumplimiento de las Normas.
Indicadores de los Protocolos.
XVIII. BIBLIOGRAFÍA:
ANAMNESIS Y
EXAMEN FISICO
LABORATORIO CLINICO
- Ver la Guía Clínica.
IMÁGENES
- Ultrasonido.
MEDIDAS NÓ FARMACOLÓGICAS
Y FARMACOLOGICAS
SEGUIMIENTO
- Cuadro Clínico.
- Complicaciones.
REFERENCIA AL II ó III
NIVEL DE ATENCIÓN
(de acuerdo con las Complicaciones)
90
I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD
V. DEFINICIÓN DE LA ENFERMEDAD:
Es la presencia de hipertensión persistente de cualquier causa, antes del embarazo o antes
de la semana 20 de gestación, o la persistencia de hipertensión después de los 42 días post
parto.
X. METODOS DIAGNOSTICOS.
Los criterios diagnósticos a tomarse en cuenta son:
§ Historia y examen físico que demuestre antecedentes de hipertensión.
§ Antecedente de uso de antihipertensivos antes de la gestación.
§ Inicio de la hipertensión antes de las 20 semanas de gestación.
91
LABORATORIO Y GABINETE:
• Hemograma
• Glucemia
• BUN
• Creatinina
• Acido úrico
• Proteínas en orina de 24 horas (tomar en primera y segunda mitad de la gestación)
• General de orina
PRUEBAS DE IMAGENES
• Ecografía obstétrica
• Monitoreo fetal electrónico (semanal a partir de las 32 semanas de gestación)
trimestre de gestación.
§ Reposo relativo.
MEDIDAS FARMACOLÓGICAS
§ Se iniciará medicamentos antihipertensivos en embarazadas con una presión arterial
diastólica de 100 mmHg o más.
§ De todos los antagonistas de receptores beta adrenergicos el Labetalol es el mas usado y
la droga de elección.
§ El Atenolol puede causar retardo en el crecimiento fetal.
de 14 dias, la dosis usual es de 200 mg/12hr pero incluso se puede incrementar hasta
800mg/8hr. Dosis maxima 2.4 g día.
• Presentación: LABETALOL (clorhidrato) Base 200 mg tableta recubierta.
La paciente con hipertensión arterial crónica puede evolucionar a desarrollar una preeclampsia
agregada. Otras complicaciones descritas en este tipo de pacientes:
• Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
• Prematurez
• Óbito
• Restricción del crecimiento intrauterino
• Mortalidad materna
• Nefropatía hipertensiva
• Encefalopatía hipertensiva
XVII. INCAPACIDAD:
Postanatal para las puérperas. En caso de persistir embarazada se evaluará la necesidad de
incapacidad fraccionada.
XVIII. Bibliografía.
1. Anneli Kivijärvi. “Pregnancy and blood pressure” Article ID: ebm00559 (026.014)
Duodecim Medical Publications Ltd, EBM Guidelines13.4.2006.
2. British National Formulary “Hydralazine, Labetalol, Nifedipine, Metyldopa” 53 ed. BMJ
Publishing Group and RPS Publishing march 2007.
3. Dawn C Jung, MD, “Pregnancy, Preeclampsia” Emedicine web MD March 7, 2007.
4. Paul Gibson, MD, “Hypertension and Pregnancy” Emedicine from Web MD june 8 2006.
94
I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD
III. OBJETIVO
Unificar criterios de manejo de la inducción y conducción del trabajo de parto.
IV.DEFINICION
A. Inducción: procedimiento mediante el cual no habiendo actividad uterina útil previa,
esta se desencadena con el método utilizado.
B. Conducción: estimulación del útero durante el trabajo de parto para aumentar la
frecuencia, la duración y la fuerza de las contracciones.
La inducción del trabajo de parto puede ser producida por métodos farmacológicos
(prostaglandinas, derivados del cornezuelo de centeno), quirúrgicos (ruptura de las membranas
ovulares), mecánicas (introducción de tallos de laminaria al canal endocervical) y métodos
hormonales (oxitocina).
V. INDICACIONES
§ Las indicaciones no son absolutas siempre debe de tenerse en cuenta las condiciones
maternas, fetales, edad gestacional el estado cervical.
§ abruptio placentae leve
§ corioamnioitis
§ muerte fetal
§ hipertensión inducida por el embarazo
§ ruptura prematura de membranas
§ embarazo en vías de prolongación y prolongado
§ condiciones médicas maternas (diabetes mellitus, enfermedad renal, enfermedad pulmonar
crónica, hipertensión crónica)
§ compromiso fetal (RCIU, isoinmunización)
VI.CONTRAINDICACIONES
§ Absolutas:
o desproporción feto pélvica
o situación transversa
o sufrimiento fetal agudo
o placenta previa total o parcial
o tumores previos que obstruyen el canal del parto
o cirugía obstétrica previa sobre el útero
§ Relativas:
o embarazo múltiple
o cirugía reconstructiva del canal del parto
o ciertas distocias de origen fetal (presentación cefálica deflexionada y de cara)
95
o Gran multiparidad
o Hidramnios
o sufrimiento fetal crónico.
VII. PROCEDIMIENTO
A. EVAUACION DEL CUELLO CERVICAL
Debe realizarse una evaluación del cuello uterino de acuerdo a la Escala de Bishop.
C. USO DE OXCITOCICOS
3. Si el cuello uterino es favorable se usara OXITOCINA.
§ Dosis: Se debe recordar que la dosis eficaz de de la misma varía enormemente en cada
mujer
Existen dos esquemas de oxitocina que pueden utilizarse para la inducción del trabajo de parto:
dosis baja y dosis alta.
96
Incremento* Intervalo
Régimen Dosis de Inicio
(mU/min) (min)
0.5 – 1 1 30-40
Baja dosis
1–2 2 15
6 6 15
Alta dosis
6 6,3,1 20-40
* La dosis de incremento se reduce a 3mU/min en presencia de hiperestimulación y 1
mU/min con hiperestimulación recurrente.
Las Normas de Nacionales de Atención y Salud Materno Neonatal indican el siguiente esquema
terapeutico con oxitocina.
IX.CONSIDERACIONES ESPECIALES
X. CRITERIOS DE ALTA:
Los criterios de alta usuales para los partos normales.
XI. INCAPACIDAD
La incapacidad prenatal usual.
XII. BIBLIOGRAFIA
1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG).”Induction of labor” 1999
Nov. 10 p. (ACOG practice bulletin; no. 10). [70 references] According to the guideline
developer, this guideline is still considered to be current as of December 2004
2. British National Formulary “Prostaglandins and oxytocics” 53 edition BNF 2007.
3. Saju Joy, MD, “Diagnosis of Abnormal Labor” eMEDICINE from Web MD, August 6,
2005.
4. Secretaria de Salud Honduras “Normas Nacionales de Atencion a la Salud Materna-
Neonatal” Tegucigalpa 2005.
5. Yvonne W Cheng, MD, MPH, “Normal Labor and Delivery” eMEDICINE from Web
MD, July 12, 2006
98
I NOMBRE DE LA ENFERMEDAD:
III OBJETIVO:
Detección y control de las infecciones urinarias y embarazo para reducir la morbimortalidad
neonatal.
IV DEFINICION DE LA ENFERMEDAD
Es la colonización y proliferación microbiológica del tracto urinario con o sin expresión clínica,
durante el embarazo.
El diagnóstico se define por la presencia en cultivo de orina por más de 100,000 UFC/ml de un
mismo germen.
El diagnóstico es clínico-microbiológico, por lo cual es indispensable el urocultivo con
antibiograma.
V CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD
• INFECCION URINARIA BAJA.
La clínica para una infección urinaria baja es la presencia de: disuria, polaquiuria, pujo y
tenesmo vesical y urgencia miccional.
• BACTERIURIA ASINTOMATICA.
La bacteriuria asintomática se caracteriza por ausencia de sintomatología en presencia de
un urocultivo positivo.
Pielonefritis
• Síndrome vesical
• Disuria
• Polaquiuria
• Nicturia
• Tenesmo vesical
• Fiebre en agujas
• Dolor lumbar
• Puño percusión lumbar positiva
• Dolor en áreas suprapubica en zona del trayecto uretral
100
XI DIGNOSTICO DIFERENCIAL.
• Vaginitis.
• Uropatia obstructiva.
• Fístulas.
• Apendicitis.
• Colitis.
• Amenaza de aborto.
• Enfermedad Pelvica Inflamatoria.
• Dorsalgia
TRATAMIENTO MÉDICO:
El pilar del tratamiento lo constituirá la antibioticoterapia, que se iniciará luego de tomar las
muestras para general de orina y urocultivo. Se valorara cambio de antibiótico según resultado de
antibiograma y evolución clínica. Se iniciará un antibiótico bactericida de amplio espectro como
ser:
101
Ampicilina a dosis de 500 mg. cada 6 horas por 7-10 días o Cefalexina 500 mg. cada 6 horas por
7-10 días.
La Amoxicilina podrá utilizarse a dosis de 500 mg. cada 8 horas por 7-10 días.
En casos de infecciones altas (pielonefritis) se podrán usar: ampicilina 1-2 gramos IV cada 6
horas, gentamicina a dosis de 160 mg. IV o IM al día o Ceftriaxone 1 gramo IV cada 12- 24
horas. La duración del esquema la determinará la evolución clínica de la infección, pero podrá
usarse esta terapia por 5-7 días y luego continuar con terapia oral hasta completar 10-14 días..
En casos de recidivas se podrá utilizar nitrofurantoína 100 mg. VO cada 12 horas por el resto del
embarazo. Agregar vitamina C a dosis de 500 mg. VO cada 8 horas
• Presentación: CEFTRIAXONA (como sal sódica) Base 1g polvo para inyeccion uso IV Fco o
ampolla.
• Dosis: 1 gramo IV cada 12- 24 horas por 5-7 días La duración del esquema la determinará
la evolución clínica de la infección, pero podrá usarse esta terapia por 5-7 días y luego
continuar con terapia oral hasta completar 10-14 días
• Cantidad a prescribir: Cantidad necesaria para el tratamiento
XVIII INCAPACIDADES:
De acuerdo al cuadro clínico o criterio médico.
XXI RESPONSABLE:
1. British National Formulary Copyright © BMJ Publishing Group Ltd and RPS Publishing
2006. All rights reserved
2. Clinical Pharmacology Copyright © 2007
3. Clinical Pharmacology Copyright © 2007 Gold Standard Inc. Last revised: 3/9/2004 7:54:00
PM
4. Fisterra gias clinicas (2002) , Infecciones Urinarias en Adulto .Francisco Molina , Milagros
Diaz, Cristina Viana Zulaica .
103
5. Fisterra , guias clinicas (2005) ,Xose luis lopez Alvarez, Angrel Martinez vidal . Xose Luis
Alvarez Prieto.18 de abril 2005.
6. Infac, vol .12 N° 9 Azaroa /Arendua . 2004. pag 43 .
7. Infección urinaria y embarazo,diagnostico y terapeutica. Revista de post grado .de la via
catedra de medicina. N° 155, marzo 2006 . Dra Hilda lorena Alvarez, Dr Juan de la Cruz
Echeverria
8. Manual imper, mexico ,(2002) cap . infecciones urinarias y embarazo .
9. Protocolos clinicos s-e-i-m-c IV infeccion urinaria .J Mensa .Hospital clinic i provincial,
Barcelona.
104
I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD
ISOINMUNIZACIÓN MATERNO FETAL
V. SITUACION EPIDEMIOLOGICA
El riesgo de sensibilización es de alrededor del 10-15% sin importar el número ordinal del
embarazo
PARACLÍNICO:
• Coombs indirecto en la madre.
• Coombs directo al feto o neonato.
105
LABORATORIO Y GABINETE:
• Grupo sanguíneo y Rh (materno y paterno)
• Prueba de Coombs indirecto, que debe iniciarse entre la semana 24-26 en la primera gestación
y antes de la semana 20 en las gestaciones subsiguientes, repitiéndose entre las 24-26
semanas.
• Determinación de fosfolípidos en líquido amniótico (esfingomielina, fofatidilcolina, relación
L/E).
• Espectofotometría de líquido amniótico si la prueba de Coombs indirecta es positiva en una
titulación igual o mayor a 1:16.
• Cordocentesis en caso de necesitar transfusión intrauterina o determinación de Coombs
directo fetal.
• Ecografía obstétrica para evaluar presencia de edema fetal, derrame pleural, ascitis, hidrops
fetal, polihidramnios o edema placentario.
Como profilaxis prenatal se administra dos dosis de inmunoglobulina anti-D (300mcg.) a toda
paciente con incompatibilidad Rh a las 28 semanas de gestación y con Coombs indirecto negativo
y una segunda dosis en las 34 semanas de gestación. Se deberá además de aplicar la
106
X. COMPLICACIONES POSIBLES
EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD, RIESGO Y COMPLICACIONES:
El riesgo de sensibilización es de alrededor del 10-15% sin importar el número ordinal del
embarazo. Se trata de una enfermedad obstétrica de exclusiva expresión feto-neonatal, y el
mecanismo del daño en el feto es consecuencia directa de la anemia. En el neonato el mecanismo
del daño estará dado, además de la anemia, por la acumulación de bilirrubina en tejidos fetales,
que no puede ser metabolizada por el hígado neonatal.
Repercusión fetal: sufrimiento fetal crónico, anemia fetal, insuficiencia cardiaca congestiva,
edema generalizado (hidrops fetal), hepatoesplenomegalia.
Repercusión ovular: polihidramnios, placenta edematosa.
Repercusión neonatal: sufrimiento fetal agudo (intraparto), ictericia neonatal precoz, kernicterus,
alta morbimortalidad y frecuentes secuelas neurológicas.
XIV. INCAPACIDAD:
Prenatal y Postnatal
IV.- CLASIFICACIÓN:
TANATO-CRONOLOGÍA ANATOMICA FETAL
c) Maceración: Ocurre cuando la muerte fetal acontece en la segunda mitad del embarazo.
El tiempo de retención, después de la muerte fetal, genera un proceso de cambios
anatómicos específicos, que pueden servir para determinar la cronología de la muerte fetal
y que se han agrupado en tres etapas secuenciales:
• Primer grado ( 2 a 8 días): Los tejidos se embeben y ablandan, aparecen flictenas
epidérmicas que contiene liquido sanguinolento.
• Segundo grado (9 a 12 días): Se rompen las flictenas, tornando el líquido
amniótico sanguinolento. La epidermis se descama en grandes colgajos, dejando
expuesta una dermis roja (feto sanguinolento). Las suturas y tegumentos de la
cabeza se reblandecen, ocasionando deformación de la misma.
• Tercer grado (después del 13 día). La descamación afecta la cara. Los huesos del
cráneo se dislocan y dan la sensación de un crujido al tacto. Hay destrucción de
108
Si el proceso de muerte fetal y su retención ocurre con integridad de las membranas ovulares, la
evolución es generalmente aséptica. Es posible la infección ovular con membranas integras, pero
es poco frecuente. La rotura de las membranas lleva a la rápida colonización por gérmenes que
generan un proceso de putrefacción y las cavidades fetales y uterina (fisometra) se llenan de
gases.
V.- CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS
ETIOPATOGENIA
3. Signos locales: Secreción de calostro por los senos. Sangrado transvaginal oscuro.
Signo de Negri (crepitación de huesos de la cabeza fetal). Ausencia de latido cardiaco
fetal a la auscultación, la cual toma mayor valor cuando ya hubiere sido detectada con
anterioridad. Detención o disminución de la altura uterina. Aumento de la consistencia
del cuello uterino (por disminución del tenor hormonal).
9.3 IMÁGENES
• Ultrasonido: Los equipos modernos, de tiempo real, permiten el diagnostico en
forma rápida. Se basa en la ausencia de latido cardiaco y movimientos fetales,
además de la observación de los cambios estructurales que ocurren en el proceso
de retencioon y que se expresan ecograficamente.
• Radiología: Se describen tres signos radiológicos clásicos: Deformidad por
desalineamiento o cabalgamiento de los huesos de la bóveda craneal (signo de
Spalding), alteraciones de la curvatura o torsión de la columna vertebral y
presencia de gas en vísceras y grandes vasos fetales.
ser posible y si el proceso autolítico no esta muy avanzado, deben realizarse estudios
necrópsicos del feto, la placenta y el cordón umbilical.
Se debe procurar la inmediata interrupción del embarazo cuando se presenten las siguientes
condiciones:
1. Membranas rotas o sospecha d infección ovular
2. Niveles de fibrinógeno plasmático menores de 200 mg/ dl
3. Alteración del estado emocional de la madre
Después de las 13 semanas de embarazo, las Prostaglandinas (PgE2 o Misoprostol) por vía
vaginal se pueden utilizar para inducir el parto de un feto muerto. Las dosis pueden repetirse de
acuerdo a la evolución clínica, vigilando los efectos colaterales (nauseas, vómitos, diarrea) y en
especial la hiperestimulación uterina que pudiera complicarse con la rotura uterina. Es
conveniente revisar algunas contraindicaciones al uso de estos autacoides, entre ellas: a) cicatriz
uterina previa, b) Asma bronquial, c) Corioamnionitis con membranas rotas.
Los esquemas propuestos para el uso de medicamentos en la inducción del parto con feto muerto
son los siguientes:
• La oxitocina (Syntocinon, Ptocin –MR-) es otra alternativa para la inducción de parto con
feto muerto. Su esquema de administración, por via endovenosa no difiere del que se
utiliza para la inducción de parto con feto vivo. Se recomienda su uso en pacientes con
antecedente de Cirugía Uterina.
o Dosificacion: 20 U.I diluidas en 500 cc de suero.
o Presentacion: OXITOCINA SINTETICA 5 UI/ml solución inyectable Amp. 1 ml.
o Cantidad a precribir: 2 ampollas.
• Infección ovular: suele ocurrir cuando se produce rotura de las membranas ovulares.
Habitualmente involucra gérmenes anaeróbicos, lo cual torna al liquido amniótico fétido.
La evolución si no se realiza un tratamiento adecuado u oportuno es la septicemia
materna.
XIV.- INCAPACIDAD:
Postnatal.
XV. BIBLIOGRFIA
I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD:
NORMAS Y PROCEDIMIENTOS DE LA CLÍNICA DE PATOLOGIA
CERVICO-UTERINA
II. INTRODUCCION
El cáncer, se constituye como una patología crónica, caracterizada por un crecimiento sin
control de las células, capaces de afectar cualquier órgano de la economía, y que
irremediablemente culmina en la muerte de quien lo padece. Tanto en los países
desarrollados, como en aquellos en vías de desarrollo, la frecuencia y prevalencia se
mantiene en ascenso.
En el Hospital Regional del Norte del IHSS funciona el programa de detección precoz de
cáncer cervicouterino (CaCU). Para el año 2004, el tamizaje de cáncer cervicouterino en el
Hospital Regional del Norte del IHSS, registra alrededor de un 1% de lesiones premalignas,
a los cuales no se les ha brindado manejo o seguimiento de acuerdo a normas, debiendo
recurrirse a otras instituciones para cubrir esta necesidad. A partir del mes de octubre del
2004, se inicia la implementación de la “Clínica de Patología Cervical”. Se agrega al
programa de detección de cáncer cervical, la modalidad de diagnóstico mediante
Colposcopía, dando respuesta a esta necesidad (no satisfecha) de confirmar los resultados
citológicos, e incorporando modalidades terapéuticas conservadoras y modernas
(crioterapia y conización por asa).
Estudios epidemiológicos han demostrado que la edad promedio de registro de mujeres con
lesiones preinvasoras (displasias o NIC I-III) es menor que la de quienes tienen carcinoma
113
in-situ, y estas ultimas menores que quienes adolecen de lesiones infiltrantes. Esto sugiere
un proceso progresivo, cuya duración no es uniforme, sin embargo se acepta una duración
promedio de 10 a 20 años entre el inicio de la lesión preinvasiva (NIC I) y la invasión de la
membrana basal del epitelio.
AGENTE + RIESGOS
Edad (años) 15 30 45
Objetivo general:
Contribuir a disminuir la morbilidad y mortalidad asociada a cáncer cervicouterino,
mediante la detección y tratamiento oportuno de los estados preinvasores de la enfermedad
Objetivos específicos:
DEFINICIONES OPERATIVAS
Citología cervical
Estudio microscópico de células exfoliadas de la unión escamocelular del cuello uterino,
con propósito de detección de enfermedad neoplásica.
Colposcopía:
Estudio mediante visión directa del cuello uterino, realizado cuando existen lesiones
macroscópicas o reportes citológicos sospechosos o positivos por malignidad.
Prueba de Schiller:
Se realiza mediante aplicación de solución de Lugol al 5%, y se basa en la capacidad de las
células escamosas normales para fijar el yodo (por su alto contenido de glucógeno), y
teñirse de color marrón. La presencia de zonas yodo-negativas en el epitelio escamoso
(escaso glucógeno), debe considerarse como sospechosa de proceso maligno, y por tanto
susceptible de biopsia.
Biopsia dirigida
Se toman muestras bajo visión directa de tejido sospechoso por prueba de Schiller o
colposcopía
Legrado endocervical
Se toma muestra del canal endocervical en busca de patología neoplásica. Esta prueba no
se debe realizar en la mujer embarazada
NORMAS:
De detección y captación:
1. El personal de salud, orientará a toda mujer a la toma de citología cervical bajo los
siguientes criterios:
a. Vida sexual activa
b. Mujer de 30-59 años que no se practica citología en el último año.
c. Mujer con antecedente de ITS o infección vaginal a repetición
d. Mujer VIH positiva
e. Mujer mayor de 60 años si nunca se ha tomado una citología
f. Mujer menor de 30 años con factores de riesgo (inicio precoz de vida sexual,
mas de dos compañeros sexuales)
2. El personal de salud (Medico, Enfermera), captará y tomará la citología cervical,
con los siguientes criterios:
116
1. Si los informes de biopsia dirigida se reportan como negativos, se tomará una nueva
citología en tres meses
2. Si la biopsia se reposta como NIC I, el tratamiento se dirige a eliminar toda la zona
de transición, con control citológico en tres meses
3. Si la biopsia reporta NIC II, NIC III, CIS, se practicará conización de cuello
uterino. Se practicará histerectomía total si la mujer manifiesta paridad satisfecha o
la biopsia del cono sea insuficiente.
4. Si el resultado de la biopsia es de cáncer microinvasor, el médico especialista
practicará histerectomía
5. Se practicará biopsia en cono, en presencia de los siguientes resultados
a. Colposcopía no satisfactoria
b. Lesión no visible en su totalidad
c. Lesión que involucra canal endocervical
d. Legrado endocervical positivo
e. Duda en diagnóstico de biopsia
6. Si se reporta cáncer invasor, se referirá para manejo por medico especialista al
centro oncológico más cercano
TRICOMONA VAGINALIS
I NOMBRE DE LA ENFERMEDAD:
PLACENTA PREVIA
III OBJETIVO
Disminuir la morbimortalidad materno neonatal, con el diagnostico adecuado y manejo de
la placenta previa.
IV DEFINICION DE LA ENFERMEDAD.
Es la implantación anormal de la placenta en relación con el orificio interno del cuello uterino,
cubriéndolo de forma total o parcial, la cual persiste aun después de las 20 semanas.
V CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD.
• Inserción baja: El borde de la placenta se encuentra a menos de 7 cm . del orificio
cervical interno
• Marginal: El borde de la placenta alcanza los márgenes del orificio cervical
interno.
• Central parcial: La placenta cubre el orificio cervical con el cuello cerrado pero
con dilatación igual o mayor de 3 cm cubre el orificio cervical interno .
• Total: Cubre por completo el orificio cervical interno aun con dilatación completa.
X METODOS DIAGNOSTICOS
LABORATORIO Y GABINETE
• Hemograma completo
• TP, TPT y Fibrinógeno
• Grupo sanguíneo y Rh
• Cruce de sangre (en casos de hemorragia severa)
• Ecografía obstétrica
XI DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• Abruptio placentae
• Enfermedad trofoblástica
• Embarazo ectópico
• Malignidad.
120
XVIII INCAPACIDAD:
Considerar incapacidad fraccionada a la paciente con placenta previa y sangrado recurrente.
Incapacidad postnatal a la paciente puérpera. Se recomienda la hospitalización prolongada con
cesárea Programada.
Bibliografía
1. Biblioteca Cochrane plus numero 3 , 2006 intervenciones para sospecha de placenta previa .
Nilson JP.
2. Fisterra , guias clinicas (2005) ,Xose luis lopez Alvarez, Angrel Martinez vidal . Xose
Luis Alvarez Prieto.18 de abril 2005
3. Guias de atencion de las complicaciones hemorragicas,asociadas al embarazo servicio de
salud de Colombia ,(resolucion 00412 – del 2000) # 5.2.1.
4. Guias clinicas deparatamento de obstetricia y ginecologia hospital clinico Universidad de
chile. Cap 23 metrorragias del tercer trimestre.
5. Guias para el manejo de urgencias . cap XI .Wilmar garcia Sacipa, instructor asistente. Dpto
de ginecologia y obstetricia ,Universidad nacional de Colombia .Instituto materno infantil
,Bogota .
6. Nacional Guidenline clearinhouse, antepartum hemorrage. Ph. Intracorp 2005
124
I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD
RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO (RCIU)
II. CÓDIGO: O36.5 Atención materna por déficit del crecimiento fetal
P05 Retardo del crecimiento fetal y desnutrición fetal
NIVEL: II Y III
LABORATORIO Y GABINETE:
La ecografía obstétrica es el pilar para confirmar el diagnóstico; que además permitirá valorar el
tipo clínico, y que orientará con respecto a algunas etiologías. Dentro de la ecografía es
fundamental la medición de al menos 4 parámetros esenciales:
§ Diámetro biparietal,
§ Circunferencia cefálica, abdominal
§ Longitud de fémur; y
126
X. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Debemos destacar que el diagnóstico diferencial más importante a considerar siempre en este
caso es el de un error en el cálculo de la edad gestacional.
Se deberá interrumpir el embarazo cuando el riesgo de muerte fetal exceda el riesgo de una
muerte neonatal. La decisión y forma de interrupción deberá ser individualizada según la
gravedad de cada caso
NOTA: todos los niños nacidos con retraso de crecimiento intrauterino deben ser remitidos
a endocrinología pediátrica.
XV. INCAPACIDAD:
Postnatal
• http://ebmg.wiley.com/ebmg/ltk.koti
• http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=3962&nbr=003100&string=In
trauterine+AND+Growth+AND+Retardation
• http://www.emedicine.com/radio/topic364.htm
• http://www.redclinica.cl/html/archivos/08.pdf
• http://www.cedip.cl/Boletin/RCIU.pdf
• http://www.fm.unt.edu.ar/NuevaVersion/Dependencias/Obstetricia/Rciu.pdf
ANEXO # 1
CURVA DE CRECIMIENTO GESTACIONAL
128
I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD
IV. OBJETIVO:
Unificar criterios diagnósticos y manejo para un seguimiento cuidadoso de la de las
complicaciones originadas por la ruptura prematura de membranas para mejora el
pronóstico materno y fetal.
V. DEFINICIÓN DE LA ENFERMEDAD:
Salida de líquido amniótico a través de una solución de continuidad de las membranas
ovulares, en embarazos mayores de 20 semanas, por lo menos una hora antes del inicio del
trabajo de parto.
VI. CLASIFICACION
• Ruptura Prematura de Membranas generalmente se refiere a la ruptura después de la 37
semana.
• Ruptura Pretérmino de Membranas se refiere a la ruptura antes de la 37 semana.
• Ruptura Espontánea de Membranas es la ruptura de membranas después o con el inicio
del parto.
• Prolongada Ruptura de Membranas es cualquier tipo de ruptura de membranas que dure
más de 24 horas antes del inicio del parto.
§ Sangrado transvaginal
§ Presión pélvica
§ Ausencia de contracciones
§ No realizar examen vaginal digital pues no ayuda a establecer el diagnostico e
introduce infecciones.
X. METODOS DIAGNOSTICOS.
El diagnóstico se realiza frecuentemente en base a historia clínica y examen físico cuando la
paciente acude por historia de pérdida de líquido a través de los genitales externos.
• Es fundamental corroborar la hidrorrea amniótica a través del examen genital mediante
uso del especulo vaginal.
• El rechazo abdominal de la presentación (maniobra de Tarnier) puede ayudar a confirmar
el diagnóstico o también simples maniobras de esfuerzo como toser y pujar.
• Es muy importante mantener las reglas de asepsia en la evaluación de dicha paciente para
evitar la mayor predisposición a infecciones.
• Deben obtenerse cultivos vaginales de Streptococcus agalactiae, Chlamydia trachomatis
and Neisseria gonorrhoeae.
LABORATORIO Y GABINETE:
- Cristalografía (“cristalización en hojas de helecho”)
- Ph vaginal ( reacción alcalina de 6.5-7.5)
- Hemograma
- PCR
- Velocidad de eritrosedimentación
- Ecografía
- Monitorización electrónica fetal
- Pruebas de madurez pulmonar fetal
XI. TRATAMIENTO MEDICO
El tratamiento medico esta dividido de acuerdo a la edad gestacional haciendo un balance de
los riesgos de infección y prematuridad.
Embarazo de 37 o más semanas.
• A partir de esta edad gestacional es mayor el riesgo de infección que el de disadaptaciones
por la prematurez, por ello se promoverá la interrupción del embarazo:
• Se interrumpirá el embarazo al momento de confirmar el diagnóstico de ruptura de
membranas.
• Se realizará una inducción monitorizada siempre que sea posible. ( ver GC de Inducción y
conducción del trabajo de parto)
• Se deben agotar los recursos para lograr un parto por vía vaginal para evitar los riesgos de
infección abdominal.
• De tener una indicación de cesárea, se practicará la misma.
XV. INCAPACIDAD:
Comprenderá desde el día de su internamiento hasta la que le corresponde posnatal.
XVII.BIBLIOGRAFIA
1. Allahyar Jazayeri, MD, PhD, “Premature Ruptura of Membranas” Emedicine from Web
MD, August, 7, 2006.
2. Editors “Threatened of premature labour” Article ID: ebm00560 (026.020) 2006
Duodecim Medical Publications Ltd. 2006
3. Secretaria de Salud Honduras. “Normas Nacionales de Atención de Salud Materna-
Neonatal 2005” paginas 117-120 Tegucigalpa 2005.
4. Mozurkewich E: Management of premature rupture of membranes at term: an evidence-
based approach. Clin Obstet Gynecol 1999 Dec; 42(4): 749-56.
5. Kenyon SL, Taylor DJ, Tarnow-Mordi W, et al: Broad-spectrum antibiotics for preterm,
prelabour rupture of fetal membranes: the ORACLE I randomised trial. ORACLE
Collaborative Group. Lancet 2001 Mar 31; 357(9261): 979-88
133
I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD
SINDROME HELLP
V. DEFINICIÓN DE LA ENFERMEDAD:
Es una etapa más avanzada y de suma gravedad de la preeclampsia-eclampsia y se caracteriza por
hemólisis (aumento de las bilirrubinas), aumento de las enzimas hepáticas (TGO, TGP, LDH) y
disminución en el número de plaquetas; estas manifestaciones pueden llevar a una anemia severa
por la hemólisis, a una falla hepática o a una coagulopatía intravascular diseminada por el
consumo de plaquetas inicialmente y de otros factores de la coagulación posteriormente.
VI. CLASIFICACION.
Algunos médicos subclasifican el síndrome de acuerdo a la severidad de la trombocitopenia.
X. METODOS DIAGNOSTICOS.
Criterios Diagnósticos
A. Hemólisis
• Anormalidades en el frotis de sangre periférica (esquistocitos).
• Bilirrubina total mayor de 1.2 mg/dl.
• Deshidrogenasa Láctica (LDH) mayor de 600 U/l.
B. Elevación de las enzimas Hepáticas
• Transaminasa Glutámica Oxaloacética (TSGO) y pirúvica (TGSP) en suero mayor de 70 U/l.
C. Trombocitopenia:
• Plaquetas en número menor de 100,000 células por milímetro cúbico.
MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS
§ Reposo en cama, la mayor parte del tiempo en decúbito lateral izquierdo, en ambiente
tranquilo.
§ Oxigeno vía mascarilla.
§ Restricción dietética de sal.
§ Colocar catéter venoso central y sonda de Foley.
§ Líquidos de mantenimiento con soluciones cristaloides isotónicas según requerimientos.
MEDIDAS FARMACOLOGICAS
1. Iniciar Sulfato de Magnesio, sin importar los niveles de presión arterial, para prevenir la
eclampsia (ver Guía Clínica Trastornos hipertensivos inducidos por el embarazo)
2. Uso de Vasodilatadores para mantener presión arterial diastólica menor de 100 mmHg
(hidralazina, Labetalol o nifedipina). (ver Guía Clínica Trastornos hipertensivos inducidos
por el embarazo).
• Paquete Globular: hemoglobina menor de 8gr./dL mas evidencia de pérdida aguda o signos
de hipoxia o cirugía inminente.
• Plasma Fresco Congelado: deficiencia múltiple de factores de coagulación con TP o TTP
mayor de 1.5 de lo normal.
• Plaquetas: recuento de plaquetas menor de 20,000 por mm cúbico o menor de 50,000 mm
cúbico antes de la cirugía, o función plaquetaria anormal con tiempo de sangrado mayor de
9 minutos.
• Crioprecipitado: paciente con sangrado o cirugía próxima en quien se haya demostrado
deficiencia de fibrinógeno.
4. El recuento plaquetario deberá mantenerse mayor de 20,000/ mm3 para parto vaginal y
mayor de 50,000 para cesárea.
5. Si la trombocitopenia es severa el bloqueo regional y pudendo pueden estar
contraindicados.
XVIII.RECOMENDACIONES AL ALTA:
Acudir a II nivel a la semana con los respectivos exámenes solicitados. Guardar reposo
recomendado y asistir a la Emergencia en caso de presentarse los datos de alarma explicados por
el médico. Planificación familiar y consulta preconcepcional para el futuro embarazo.
BIBLIOGRAFIA
I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD:
II. CÓDIGO:
O11 Trastornos hipertensivos preexistentes, con proteinuria agregada
O13 Hipertensión gestacional inducida por el embarazo sin proteinuria significativa
O14 Hipertensión gestacional inducida por el embarazo con proteinuria significativa
O15 Eclampsia
O16 Hipertensión materna, no especificada
IV. DEFINICION:
§ La Hipertensión durante el Embarazo es la presencia de cifras tensionales 140 / 90
mmHg, o un aumento de la presión sistólica 30 mmHg o diastólica 15 mmHg
respectivamente tomadas en condiciones basales con un intervalo de 6 hr.
§ La Pre-eclampsia se define como la presencia de hipertensión y proteinuria en una mujer
embarazada después de las 20 semanas o durante el puerperio.
§ Cuando las cifras tensiónales se eleven antes de las 20 semanas se considerará como
hipertensión arterial crónica.
§ La proteinuria de hasta 0.3 g/dia puede observarse en el embarazo normal, no obstante
para el diagnostico de pre-eclampsia esta debe ser de 0.5 g/ día o mayor.
§ Pre-eclampsia sobre Agregada se diagnostica cuando la Hipertensión crónica se acompaña
de proteinuria después de las 20 semanas.
V. CLASIFICACION:
diana.
§ SNC: Cefalea, visión borrosa, escotomas, incluso ceguera cortical o retiniana, alteración
§ HTA, taquipnea.
§ Hiperreflexia, clonus
§ Diabetes.
X. DIAGNÓSTICO CLÍNICO:
La Historia Clínica mas el Examen Físico son las claves principales del diagnostico.
LABORATORIO Y GABINETE:
- Hemograma: Recuento de plaquetas, Anemia hemolitica(HELLP)
hemoconcentración
- Enzimas hepáticas
- BUN, creatinina
- General de orina
- Proteinuria de 24 horas
- Tiempos de coagulación
- Ácido úrico
- Glucemia
PRUEBAS DE IMÁGENES:
- Ecografía obstétrica.
- Tomografia craneal. En casos necesarios si el cuadro clínico lo amerita, para
evaluar hemorragia intracraneal, subaracnoidea o accidentes
cerebrovasculares, hematomas.
- Valoración Doppler de vasos uterinos, placentarios y fetales
- Monitoreo fetal electrónico (semanal a partir de 32 semanas)
- Amniocentesis (en casos selectos para evaluar madurez pulmonar fetal)
1. MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS:
§ Reposo en cama, la mayor parte del tiempo en decúbito lateral izquierdo, en ambiente
tranquilo.
§ Oxigeno vía mascarilla.
§ Restricción dietética de sal.
2. MEDIDAS FARMACOLOGICAS
A) Líquidos:
Idealmente a toda paciente con diagnóstico de preeclampsia-eclampsia se le realizará
reposición de volumen, al inicio se repone volumen en una carga de 500 ml en 2-4 horas.
140
§ Dosis: variable según necesidad se inicia con 250 mg vo / 12hr hasta un máximo de 2
gramos al día (500 mg cada 6 horas).
o Presentación: METILDOPA (levo-alfa) 500 mg. tableta.
o Cantidad a prescribir: entre 30 y 60 tabletas por mes.
Los casos de hipertensión crónica más preeclampsia agregada se manejará como una
preeclampsia severa.
La vía de terminación del embarazo dependerá del estado de la paciente, de la edad gestacional y
de las condiciones del cuello uterino. Se realizará cesárea en los casos de mayor compromiso
materno-fetal, cuellos no favorables para inducción o en casos de prematurez (<34 semanas),
pudiéndose inducir el trabajo de parto en caso leves o conducción en pacientes con dilatación
avanzada.
XII. COMPLICACIONES:
Maternas: Neurológicas: accidentes cerebros vasculares, convulsiones y desprendimiento de
retina.
Cardiovasculares: infarto agudo del miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva,
edema agudo de pulmón.
Renales: insuficiencia renal aguda.
Otras: hematoma subcapsular hepático, alteraciones hematológicas, síndrome de
HELLP, coma y muerte.
Fetales: sufrimiento fetal agudo, óbito, restricción de crecimiento intrauterino,
desprendimiento prematuro de placenta.
más debe estar en observación continua intrahospitalaria, y decidir interrupción del embarazo
de acuerdo a evolución clínica.
XV. INCAPACIDADES
Postnatal en caso de llevarse a cabo la interrupción de la gestación. En los demás casos se
evaluará la necesidad de incapacidad fraccionada según amerite el caso.
XVII. BIBLIOGRAFIA
1. Anneli Kivijärvi. “Pregnancy and blood pressure” Article ID: ebm00559 (026.014) Duodecim
Medical Publications Ltd, EBM Guidelines13.4.2006
2. British National Formulary “Hydralazine, Labetalol, Sulfato de Magnesio, Metyldopa” 53
ed. BMJ Publishing Group and RPS Publishing march 2007.
3. Dawn C Jung, MD, “Pregnancy, Preeclampsia” Emedicine web MD March 7, 2007.
4. L Duley, DJ Henderson-Smart, S Meher. “Drugs for treatment of very high blood pressure
during pregnancy” Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 Issue 2
10.1002/14651858.CD001449.pub2
5. Stephen C Morris, MD. “Pregnancy, Eclampsia” ” Emedicine web MD September 28, 2006
143
I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD:
TUBERCULOSIS PULMONAR Y EMBARAZO
Grupos de riesgo:
§ Bajo nivel socioeconómico
§ Alcoholismo y drogadicción
§ Inmunodeficiencias, VIH positivo, SIDA
§ Contacto con paciente tuberculoso
§ Hacinamiento
§ Estancia intrahospitalaria prolongada
• Quimioprofilaxis :
La quimioprofilaxis puede ser primaria, que tiene por objeto evitar la primoinfección
tuberculosa en personas con riesgo de contagio, y secundaria, que pretende evitar que el
infectado desarrolle la infección tuberculosa.
Se administrara a pacientes según positividad de la pruevade tuberculina:
PPD>5mm: Infectados por HIV, niños sin BCG contactos recientes de enfermos baciliferos.
PPD>10mm: Diabetes Mellitus, tratamiento inmunosupresor prolongado, gastrectomía,
malabsorcion cronica, Insuficiencia renal cronica, Linfomas, Leucemias, niños < de 4 años,
sin BCG sin contacto reciente con baciliferos, niños con BCG contacto reciente con
baciliferos.
El medicamento de elección será Isoniazida , en casos de Hepatotoxicidad se utilizara
Rifampicina. La dosis recomendada en adultos es de 300 mg/día , y 5mg/Kg/día en niños,
durante 6 meses excepto en los pacientes VIH positivos, donde se recomiendan 12 meses de
profilaxis.(ver presentación en sección de tratamiento).
X. MEDIDAS TEAPEUTICAS
Rifampicina 600 mg
300 mg tabletas
Piracinamida 1.5 a 2 g
500 mg tabletas
Estreptomicina: No debe utilizarse durante el embarazo (ototoxicidad irreversible,
nefrotoxicidad), es remplazado por el Etambutol.
PRESENTACIONES DISPONIBLES:
• ISONIAZIDA 100 mg tableta ranurada
• ETAMBUTOL (Clorhidrato) Base 400 mg tableta recubierta
• PIRAZINAMIDA 500 mg tableta
• RIFAMPICINA 100 mg / 5 ml suspensión oral Fco 60 ml
• RIFAMPICINA 300 mg. cápsula
• FINATERAMIDA Isoniazida 75 mg + Rifampicina 150 mg + pirazinamida 400 mg
Tableta
• ( Programa de la Secretaría de Salud)
• REFINA Isoniazida 200 mg + Rifampicina 150 mg, Tableta
146
En el puerperio:
147
TUBERCULOSIS Y ANTICONCEPCIÓN:
En pacientes en tratamiento con Rifampicina, la efectividad de los
anticonceptivos orales suele ser mas baja, por lo que se recomienda cambio
de método contraceptivo.
XI. BIBLIOGRAFÍAS.
1. Farga V. La conquista de la Tuberculosis, Rev Chilena. Enf Resp, 2004; 20(2); 101-
108.