S rt A. RcsenteM. eis m.

o de'ios Miauscss-'de la escuela k ¿imana

mayor a-sperieroiá chuica y extraordinaria capacidad técnica.- En
libre uírect rus ímno. ..m™? apo’-tacíon-ís a la comyi-¿,-jsí5n del
imiem-- psteoavaiiíicy. ¿r h ,.u \e!«:a, la hipocondría, la dro-
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'usi- males ec-osótityea aportes -clásie-us,' p ip s han pasado &for-,
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y' .ycióñ, ‘-¡ve. pone,a1-iía.este.tema de actualidad.

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Se terminó de imprimir o
en el mes de marzo de 1988,
en los Talleres Gráficos Edigraf S.A., c
calle Delgado 834, Buenos Aires, Arg.
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 COLECCION: PSICOLOGIA DE HOY
H ER BER T A. RO SEN FELD
Biblioteca: Psiquiatría
1. H. A. Rosenfeld: Estados psicótícos
2. Goldberg, Benjamín-Cxeed./Psiquiatría en la práctica
médica

ESTADOS
PSICOTICOS

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EDICIONES HORME S. A. E.

Distribución exclusiva
ED ITO RIA L PAIDOS
VOLUMEN 1
BUENOS AIRES
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Título del original inglés: S '/ ‘ 3
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Editado por:

T h e H ogarth P ress, L ondon I c

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Prefacio 7
c
Version castellana de:
Introducción li
'•>. ’ a ì ;f r e d o : l )i t i s ì ì e i m q c
1 Análisis de un cuadro esquizofrénico con despersona­
lización (1947) 15 c

2 Observaciones sobre la relación entre la homosexua­ c

33 edición 1988
lidad masculina y la paranoia, ansiedad paranoide
y narcisismo (1949) 41 c
i

3 Nota sobre la psicopatologia de los estados confusio- (,

if
nales en esquizofrenias crónicas (1950) 63
c
4 Observaciones sobre el psicoanálisis del conflicto del
superyó en un paciente esquizofrénico agudo (1952) 77 c
I. S. B. N. : 950-618-051-2
5 Fenómenos transferenciales y análisis de la transfe­
rencia en un caso de esquizofrenia catatònica aguda
c.
(1952) 123

6 Consideraciones relativas al abordaje psicoanalítico K

,© .
139
de la esquizofrenia aguda y crónica (1954)
Copyright de todas las ediciones en castellano por (
47 Sobre la adicción a las drogas (1960) 153
ED ICIO N ES HÓRME S. A. E. c
8 El superyó y el ideal del yo (1962) 171
Castillo 540 Buenos Aires if
9 Observaciones sobre la psicopatologia y el tratamiento c

psicoanalítico de la esquizofrenia (1963) 183 c.

Queda hecho el depósito que previene la ley 11.723
10 Psicopatologia del narcisismo: enfoque clínico (1964) 199
IMPRESO EN LA ARGENTINA
c
6 HERBEBT A. ROSENFELD

11 Psicopatologia de la hipocondría (1964 ) 211

12 Una investigaciónsobre la necesidad de “acting out”

en los pacientes neuróticos y psicóticos durante el
análisis (1964) 235

13 Psicopatologia de la drogadicción y elalcoholismo.

PREFACIO
. (Una revisión crítica de la literatura psicoanalítica)
(1964) 253

Bibliografía 283 El establecimiento de un vínculo psicoanalítico con pacien­

tes que padecen de graves trastornos psicóticos, durante mucho
tiempo fue considerado imposible a causa del profundo retrai­
miento, en estos pacientes, del interés por el mundo externo.
Utilizando las innovadoras investigaciones de Melanie Klein
como base para la comprensión del origen y desarrollo de la
capacidad para relacionarse con los otros, algunos de sus dis­
cípulos pudieron sostener, durante largos períodos, intensos
tratamientos psicoanalíticos de un amplio espectro de enferme­
dades. Son pocos los casos tratados como para evaluar sus
efectos terapéuticos, pero no existen dudas en cuanto al enorme
valor de dicho trabajo como aportación a nuestra comprensión
de la naturaleza y origen de las psicosis y posiblemente del
desarrollo temprano de la personalidad en general.
Como en toda labor psicoanalítica, la investigación obra
con métodos que. de por sí están estrechamente relacionados
con la teoría. Para los fines científicos sería más sencillo separar
la teoría de la práctica. Pero, como lo demuestra con amplitud
el doctor Rosenfeld, la relación de transferencia con estos dife­
rentes pacientes fue comprendida y desarrollada únicamente por
medio de qna aproximación teórica. Su obra posee la calidad
de una conquista y, cómo tal, será de gran interés para todos
aquellos que estemos deseosos de ampliar nuestros recursos en
el tratamiento y, posiblemente, la; prevención de estas trágicas
enfermedades.

J. D. S.
 AGRADECIMIENTOS

Deseo en primer término expresar mi profunda gratitud a

la extinta Melanie Klein, cuya obra y ayuda personal hicieron
posible que llevara a cabo el análisis de pacientes psicóticos.
Hago extensivo este agradecimiento a los pacientes con los que
trabajé y que así contribuyeron a mi comprensión de la psicosis.
También deseo agradecer a mis colegas, en particular a la seño­
rita Betty Joseph, por sus provechosas sugerencias y críticas.
Tengo para con mi mujer una especial deuda de gratitud: su
apoyo y estímulo posibilitaron este libro.
V

INTRODUCCION

Este libro reúne una cantidad de artículos escritos a partir

de 1946 desde la perspectiva del psicoanálisis relacionado con
la psicopatología y el tratamiento de varios cuadros psicóticos
y fronterizos.
Me interesé en el tratamiento de esquizofrénicos antes de
graduarme de psicoanalista y me interesó el hecho de que era
posible relacionarse con ellos. Concluí que estos pacientes son
capaces de conformar algún tipo de relación con el terapeuta,
'conclusión a la que Sullivan y después de él Fromm-Reichmann
arribaron por la misma época. Después de recibirme de psico­
analista mi experiencia con una de mis primeras pacientes, que
padecía de un cuadro esquizofrénico con despersonalización,
me impulsó a continuar utilizando el método psicoanalítico con
numerosos pacientes esquizofrénicos agúdos y crónicos. Luego
traté, también psicoanalíticamente, otros cuadros psicóticos gra­
ves, como la hipocondría, la adicción a las drogas, depresiones
y estados maníaco-depresivos. Mi objetivo fue no sólo lograr
resultados terapéuticos, sino también un mayor conocimiento
respecto de la psicopatología de la esquizofrenia y las otras
psicosis.
En sus contribuciones a la psicopatología de la paranoia
y la demencia precoz, Freud puso énfasis en la fijación de estos
pacientes a fases muy tempranas del desarrollo. Ya en 1911
escribió que los pacientes paranoides estaban fijados y regresa­
ban a la fase del narcisismo, en tanto que los pacientes esqui­
zofrénicos lo hacían “no meramente al narcisismo, sino al aban­
dono completo de la libido objetal y al autoerotismo infantil”.
Además de sus contribuciones a la psicopatología de la paranoia
y la. esquizofrenia, Freud trató la hipocondría, la depresión y

12 HERBERT A. ROSENFELD
la adicción a las drogas pero siempre tuvo dudas respecto de
la posibilidad de tratar psicoanalíticamente los cuadros psicó-
ticos. En 1904 expresó: “Las psicosis, los estados confusionales,
y las depresiones profundas, no se adecúan al psicoanálisis; al
menos tal como se aplica hasta el presente. . . ” Posteriormente
explicó en forma más detallada las dificultades que tuvo que
enfrentar en el tratamiento de pacientes psicóticos, diciendo
que “la experiencia muestra que las personas que sufren de
neurosis narcisísticas no tienen la capacidad de transferencia, o
sólo poseen residuos insuficientes de ella. Se alejan del tera­
peuta no por hostilidad sino por indiferencia. Por lo tanto, no
se ven influidos por él. Lo que dice los. deja fríos, no les causa
impresión alguna y por eso el proceso de cura que puede lle­
varse a cabo con otros no es eficaz en ellos”. Repitió este punto
de vista al final de su vida en una publicación postuma: Es­
quema del Psicoanálisis: “Siendo así sabemos que debemos
renunciar a la idea de intentar la cura de psicóticos, renunciar
a ella definitivamente o sólo hasta el momento en que hayamos
descubierto alguna otra estrategia más adecuada”. De estas citas
se infiere que las investigaciones de Freud sobre los. estados
psicóticos llegaron a un punto muerto por las dificultades que
encontró en la transferencia de los pacientes narcisistas. Es por
eso que toda investigación de los estados narcisistas debía estar
en primer lugar y ante todo dirigida a indagar si los psicóticos
producen alguna transferencia. Si esa pregunta podía ser con­
testada con la afirmativa, el segundo paso consistiría en clari­
ficar las dificultades que impidieron el reconocimiento y com­
prensión de las manifestaciones psicóticas de la transferencia.
La obra de Melanie Klein desarrolló en forma gradual una
técnica analítica que hizo posible la investigación de fases muy
tempranas de la infancia en el análisis transferencial; estas po­
sibilidades me estimularon y alentaron mis investigaciones.
Klein concluyó de su experiencia que el niño, desde el comienzo
de la vida, establece relaciones de objeto parcial y luego de
objeto total con el pecho y con la madre. El niño experimenta
amor, odio y ansiedad en relación con estos objetos, y al mismo
tiempo desarrolla una diversidad de defensas que intervienen
en los conflictos resultantes. En mi labor con psicóticos utilicé
la técnica psicoanalítiea tal como es descripta por Melanie Klein
•- o
c
y
ESTADOS F S I C O. TIC O S Ç
y la teoría sobre la que se basa. En los siguientes artículos se f
explica esta técnica en forma.más detallada. Aquí sólo deseo
señalar lo que he concluido: si evitamos la producción de una
transferencia positiva por el reaseguramiento o expresiones de
c
amor, y nos limitamos a .interpretar todas las manifestaciones
de-la transferencia positiva o negativa del paciente psicòtico,
c
se desarrolla una psicosis de transferencia. En todos los casos
que traté, intenté el estudio de esta psicosis de transferencia
c
manteniendo la situación psicoanalítiea. El tratamiento de pa­
cientes psicóticos agudos se asemeja al análisis de niños más
c
que al de adultos, puesto que dependen del cuidado de otros c.
para ser traídos al tratamiento. Por lo general no usan el diván,
y con frecuencia, tienen dificultades para expresarse en palabras,
y por lo tanto el analista debe incluir los actos y gestos como
c
material analizable de la comunicación. El paciente psicòtico c
ejerce de maneras muy diferentes una presión consciente e
/
inconsciente sobre el. analista para que renuncie al abordaje
analítico. En el capítulo sobre acting out intenté arrojar alguna
luz con. respecto a este problema. Encontré que era esencial c.
resistir a la presión mientras se intenta entender en detalle el
significado y la razón para ello. Aun a riesgo de enfrentarme c
con dificultades en apariencia insuperables en la situación de t
transferencia, decidí adherirme a mi técnica analítica siguiendo
el principio según el cual, si no lograba relacionarme con el
paciente mediante mis interpretaciones, ello no se debía a lo
c
erróneo de la técnica sino que mi comprensión de lo que sucedía S '
L
en la situación transferencial era errónea.
I.as contribuciones de este libro están primordialmente, ba­ c
sadas sobre la investigación de la transferencia de los pacientes
psicóticos, en otras palabras, sobre la comprensión de la psicosis (
de transferencia. En alguna ocasión mencioné que un trata­ ; \
miento en particular constituía un éxito terapéutico. Sin em­ Y
bargo, siento que es demasiado temprano para intentar estimar
el valor del tratamiento psicoanalítico de esquizofrénicos y otros c
pacientes psicóticos. ^Debemos recordar que el tratamiento con
frecuencia es interrumpido, no tanto porque el paciente no res­ c
ponda al análisis, sino porque todos los responsables del trata­
miento, los padres u otros familiares, deciden suspenderlo por
una variedad de razonesj En apariencia, las razones son de
c
14 HEUBEBT A. KOSENFELD

orden práctico. Sin embargo, algunas veces se relacionan con

problemas emocionales de los padres, problemas que tienden
a exacerbarse por el intenso acting out de los psicóticos, el que
aprendí a tener muy en cuenta en el tratamiento. Hay motivos
para esperar que, a medida que progrese el conocimiento del
conflicto del esquizofrénico en profundidad, este tipo de actua­
ción disminuirá en intensidad o duración.
En relación con mi artículo “Consideraciones relativas al
abordaje psicoanalitico de la esquizofrenia aguda y crónica” ANALISIS D E UN CUADRO ESQUIZOFRENICO
(cap. 6 ). Emest Jones manifestó su agrado por el énfasis puesto CON DESPERSONALIZACION1
en la investigación y las funciones exploratorias de mi trabajo (1947)
y no en los aspectos curativos, ya que sólo el tiempo dirá si los
pacientes psicóticos exitosamente analizados permanecen clíni­
camente bien. No obstante, deberíamos recordar que todo aná­ La' paciente que describiré me fue enviada con motivo de
lisis de los cuadros psicóticos, sean éstos por largos o cortos diversas quejas físicas de origen funcional. En el curso del tra­
períodos, exitosos o no, enriquecerán nuestro conocimiento y tamiento se hizo evidente que estaba frente a una psicosis de
facilitarán el tratamiento de otros pacientes psicóticos. tipo esquizofrénico. En este artículo me concentraré única­
mente en ciertos aspectos del caso, en especial en la sintoma­
H .R . tologia esquizoide y en algunos de ios mecanismos esquizoides
que hallé. Un objetivo adicional será el de arrojar luz sobre
la despersonalización e intentar mostrar la relación que existe
entre gos procesos de desintegración del yo y la despersonali­
zación. ;

SIN TESIS D E L CASO

Mi paciente, Matilde, es una joven que tenía 29 años cuando

comenzó el tratamiento, en marzo de 1944. Es de altura y con­
textura medianas y pelo totalmente rubio. No puede decirse
que sea fea, pero habitualmente lo parecía por su falta de
expresión. Durante la fase posterior de su tratamiento su expre­
sión se hizo más vital y a veces sonreía. Su salud se quebrantó
por primera vez cuando tenía 17 años, y por segunda vez a los
25, al comienzo de la guerra, mientras trabajaba en el Servicio1

1 Basado sobre un articulo leído en un congreso de la Sociedad

Psicoanalítica Británica, el 5 de marzo de 1947. Publicado originalmente
en el International Journal of Psijcho-Analysis, 2S.

16 HERBER! A. ROSENFELD
Territorial Auxiliar. Comenzó a padecer una enfermedad física
tras otra, tales como gripes y dolores de garganta, hasta que
fue dada de baja del servicio. Después de un tiempo se repuso
e hizo otro intento de superar sus enfermedades recurrentes
incorporándose al ejército, pero nuevamente sus problemas físi­
cos le impidieron continuar. Cuando me consultó, en marzo
de 1944, había estado sufriendo de una supuesta gripe durante
cuatro o cinco meses. Accedió a analizarse, pero pronto nos
dimos cuenta que no tenía deseo alguno de tratarse, sobre todo
a causa de una profunda desesperanza respecto de su posible
mejoría.
FAMILIA E HISTORIA VITAL
en la familia, pero un tío era alcoholista, y su padre sufrió de
una neurosis toda su vida. La paciente lo describió como evi­
tando toda compañía y muy dependiente de su esposa. Lo con­
sideraba chapado a la antigua, en extremo dominante y muy
nervioso”. Siempre le había disgustado, pero la mayor parte
del tiempo lo ignoraba. Durante el tratamiento, su relación con
él mejoró mucho. Fue siempre muy apegada a su madre y a
menudo se apoyó en ella por los problemas de su infancia. De
niña escribió poesías y cuentos de hadas, hallando siempre en
su madre una oyente .alenta y una adulta que la trataba como
una igual. Tenía un hermano, Juanita, 19 meses menor, y una
hermana, Ruth, 6 años más joven.
Juanita parece haber sido un niño muy atractivo e inteli­
gente, adorado por todos. Matilde era ambivalente, pero en
general muy apegada a él y dependiente en grado sumo. De
modo bastante consciente intentó adoptar su personalidad y sus
intereses, pero falló. Cuando Juanita se mató en un accidente
de aviación para la Navidad de 1940, ella en ese momento no
sintió nada; pero durante el tratamiento comenzó a darse cuenta
del impacto que había constituido su muerte, y cuán respon­
sable se sentía. Su hermana era muy neurótica y sufría desde
niña de muchas ansiedades; mientras Ruth fue pequeña, Ma­
tilde se comportó maternalmente para con ella, lo que le per-
9 1\_•i
c
f
E S T A DOS ] ? S I CÓTI COS 17 f-
mitió aceptar sin demasiados celos la mayor atención prestada
a su pequeña y ansiosa hermana. En contraste con Matilde,
Ruth mejoró cuando creció, y se desempeñó muy bien durante
la guerra en la Fuerza Aérea Auxiliar Femenina. También so-
o
dalmente adquirió confianza en sí misma, circunstancias ambas r
que promovieron considerables celos en mi paciente.
Nada anormal me fue comunicado respecto del desarrollo C
temprano de Matilde. Pude saber que de pequeña lloró poco,
y ante el destete no mostró en apariencia ninguna reacción. C
Debemos recordar, sin embargo, que las reacciones esquizoides
en niños pequeños se suelen pasar por alto, obteniéndose una c
historia de un bebé particularmente bueno, como en este caso.
Ella comenzó a hablar y caminar normalmente. Además de
su madre que la alimentó a pecho, tuvo una niñera que la quería
c
mucho. Nacida en 1915, fue poco lo que vio de su padre, quien c
sirvió durante toda la guerra de 1914-1918. Pero siempre que
estuvo de licencia se ocupó mucho de su pequeña hija. Juanito
nació cuando ella tenía 19 meses, y su madre se internó durante
o
tres semanas en un sanatorio. Esta era la primera vez que Ma­ c
tilde se separaba por un tiempo de su madre, y sólo después
del décimo día se le permitió visitar a su madre y al bebé. c
L a madre, le dijo luego, que después de haber visto a Juanito
por primera vez se hizo silenciosa y retraída. Esta reacción c
molestó mucho a su madre, puesto que hasta ese momento
Matilde le había hablado normalmente. Cuatro semanas des­ L
pués del nacimiento de Juanito, la niñera de Matilde se fue
para casarse y la nueva niñera se ocupó principalmente de Ju a­ c
nito. Durante los años siguientes hubo frecuentes cambios de
c
niñeras. A Matilde le disgustaban todas, quejándoseme de que
la trataban en forma cruel y que con frecuencia le pegaban,
hecho que tal vez fuera cierto, puesto que debe de haber sido
(
una niña muy difícil de manejar. A menudo le decían que ella
c.
no era buena mientras se le mostraba a Juanito como ejemplo
de bondad.
Tuve la impresión de que tras el nacimiento de Juanito,
o
no sólo hubo deterioro en el desarrollo, sino también una defi­ c
nida regresión a un nivel temprano de su evolución. No solo
dejó de hablar durante un considerable período, sino que tam­ ó
bién disminuyó su capacidad para caminar, de modo que Jua-
c
 18 HERBERT A. ROSENFELD
nito la sobrepasó de lejos. Cuando Matilde tenía 6 años, llegó
una institutriz que, aunque parece haber sido muy estirada y
formal, fue querida por ambos niños por sus otras buenas cua­
lidades. Cuando tenía 8 años Matilde enfermó de mastoiditis
y debió someterse a dos operaciones, las que incrementaron en
gran medida sus reacciones paranoides. Recuerda haber sen­
tido que, sin ninguna razón aparente, los médicos la invadieron
para atemorizarla y lastimarla, no pudiendo en adelante superar
nunca el temor a los médicos. Tardó varios meses en reponerse
de estas operaciones, y cuando se restableció sufrió un gran
golpe. Juanito fue enviado a la escuela y "ya no fueron educados
juntos.
Ella fue educada en su hogar por una institutriz, y durante
mucho tiempo le fue imposible aprender. Su capacidad inte­
lectual se desarrolló nuevamente recién a los 12 años, fue en­
viada a un internado, llegando inclusive a ser la primera de
la clase. Al dejar la escuela su salud se quebrantó, hasta el
punto de padecer una enfermedad física tras otra, culminando
en un período de llanto incontrolable. El análisis reveló que la
envidia provocada por el superior desempeño de su mejor com­
pañera de escuela desencadenó este quebrantamiento en su sa­
lud un año antes de terminar la escuela. Más tarde, y hasta
poco tiempo antes de la guerra, vivió en su hogar, permitién­
dosele hacer todo lo que deseaba. En general se sentía bastante
bien, leía mucho, pero no se interesaba en el manejo de la casa.
Tuvo frecuentes períodos de retraimiento tanto respecto de sus
amigos cuanto de sus padres; en esos momentos se sentía físi­
camente indispuesta y pasaba la mayor parte del tiempo en
cama. Además, su condición mental empeoraba siempre du­
rante la menstruación, cuando sufría gran malestar y dolor.
Como mencionáramos anteriormente, sirvió con posterioridad
en el A. T. S. (Servicio Territorial Auxiliar) y en el Ejército
Femenino.
ESTADOS PSICOTICOS 19
ESTADO EN LA PRIMERA ENTREVISTA Y
DURANTE LA FASE TEMPRANA D EL
TRATAMIENTO
Cuando la vi por primera vez, vivía en un amplio piso de
Londres con sus padres, y durante bastante tiempo se mantuvo
apartada de la vida familiar, dejando todo el trabajo del depar­
tamento a su madre y a una vieja criada. Aunque consciente­
mente estaba encariñada con su madre; durante el análisis
comprendimos que trataba de mantenerla bajo su control, igno­
rando su deseo de ser ayudada, aun cuando no se sintiera bien.
En cambio, ella quería que su madre la cuidara, que le sirviera
las comidas en la cama, si ella misma se sentía indispuesta.
Esperaba que su madre se interesara en cualquier cosa que
hiciera, pero no podía soportar de ella crítica alguna ni siquiera
una sugerencia o pregunta con referencia a algo que estuviera
haciendo. Por ejemplo, le prohibía a su madre que le pregun­
tara si tenía o no la intención de permanecer en la cama
durante el día, y cuando se abocaba a alguna tarea tal como la
lectura, cualquier comentario le era ofensivo. Si su madre hacía
alguno, Matilde perdía inmediatamente todo deseo de continuar
lo que estaba haciendo, replegándose dentro de sí misma. Con
posterioridad comprobé que se había producido un cambio
gradual de esta actitud tras un año de análisis.
Poco después de iniciar el tratamiento retomó nuevamente
su trabajo, cumpliendo algunas horas de trabajo en una fábrica
de aviones, y con posterioridad consiguió un trabajo por la
tarde en una conocida librería. Su salud física mejoró paulati­
namente y concurrió a su análisis con bastante regularidad,
aun durante sus menstruaciones, aunque a veces llegaba muy
tarde. Hubo grandes dificultades con la asociación libre, difi­
cultades que tendieron más bien a incrementarse que a decre­
cer. Por lo general hacía una larga pausa al comienzo de la
hora, y a veces permanecía en silencio a lo largo de toda la
sesión o bien pronunciaba algunas palabras al final. Algunas
veces, la carencia de material hacía necesario interpretar sobre
la base de una sola oración. Además, debieron utilizarse ante­
riores entrevistas u observaciones de su conducta general para

20 HERBERT A. ROSENTELO
las interpretaciones que con frecuencia eran de carácter tenta­
tivo, io que creaba dificultades en la evaluación de sus reac­
ciones en el período de elaboración. Sólo en muy raras ocasiones
lograba hablar con cierta fluidez durante la mayor parte de la
sesión, y luego hablaba de manera fundamental de los hechos
reales del pasado o del presente.
Otra dificultad técnica era su resistencia particularmente
fuerte a las interpretaciones que vinculaban material de varias
entrevistas, porque muy rara vez podía recordar consciente­
mente lo que se había discutido en sesiones anteriores.2 Ello
dificultó el logro de una cooperación consciente e intelectual
que es tan útil para esas perturbaciones esquizoides cuando el
intelecto ha sido poco afectado.
LA DESPERSONALJZACION
Su conducta consciente en análisis estuvo signada por un
rígido distanciamiento y una negación de sus afectos, actitud
que con escasos intervalos era interrumpida por sospechas
paranoides o por la desesperación Gausada por su falta de
progresos. Ya en una temprana etapa de su análisis describió
síntomas y sensaciones de tipo claramente esquizoides y senti­
mientos de despersonalización. Se sentía confusa y adorme­
cida, semiinconsciente y manteniéndose despierta con mucha
dificultad. En ocasión de describir su experiencia explicaba
que algo así como una manta la separaba del mundo, que se
sentía muerta, o no se sentía aquí, o que estaba separada de
sí misma. Otras veces a estos sentimientos los denominaba
‘‘sentimientos de estancamiento”, y explicó que se habían incre­
mentado algunos meses antes que comenzara el tratamiento.
En esos momentos también tuvo vértigo y desmayos.3 Con fre­
cuencia temía no poder hablar en absoluto y caer en un estado
2 Esta actitud recuerda a la de un paciente despersonalizado de
Bergler y Eidelberg (1935), el cual no recordaba ninguna de las inter­
pretaciones previas y por momentos daba la impresión de estar demente.
3 E s interesante advertir que tanto Mayer-Gross (1935) como Shorvon
(1946) señalan en sus artículos sobre despersonalización, que el comienzo
del síndrome se ve con frecuencia marcado por sentimientos de languidez
y vértigo.
4 O
p
r '•
V.
ESTADOS PSICÓfICOS 21
f
de inconsciencia total. Comprendí que estábil enterada del
peligro de enloquecer, porque dijo que si trataba de juntarse
(
consigo misma podría provocar un desbarajuste total en su
psiquismo. o
Tengo la impresión de que aunque este estado ocurría con
frecuencia como defensa contra impulsos de todos los niveles,
c
era también y tal vez fundamentalmente una defensa contra f .
los sentimientos de culpa, depresión y persecución. De vez en
cuando su estado experimentaba una leve mejoría aparente,
pero la mínima dificultad, en particular cualquier interpretación
de la transferencia positiva, producía largos silencios. Cuando
estaba otra vez en condiciones de hablar, contaba que había
experimentado algunos de los síntomas esquizoides que acabo
de enumerar. Como siempre, había amnesia con respecto a
todo lo que habíamos discutido previamente. Su incapacidad c
para vincularse, en particular con la interpretación de la trans­
ferencia positiva, estaba basada en su marcada ambivalencia,
de la cual me ocuparé en detalle más adelante.4 En cuanta
oportunidad se presentaba, yo interpretaba sus impulsos de
amor y odio hacia el analista, pero dosificando estas interpre­
taciones con todo cuidado por la gravedad de las reacciones
esquizoides que les seguían. L a transferencia positiva hacia el
analista como figura paterna o fraterna siempre era desplazada e
hacia otras personas. Pero sus relaciones objétales eran muy
inseguras en esta etapa, y se vio en el análisis que la gran L
mayoría de las veces las otras personas representaban partes
de sí misma. L
Daré un pequeño ejemplo de este proceso: Daniel, el es­ i
poso de su mejor amiga, sufrió una crisis nerviosa mientras se
encontraba separado de su mujer, la que esperaba un segundo
hijo. Hizo lo mejor que pudo para seducir a mi paciente. Al
c
principio ella tuvo gran dificultad para controlarlo. El deseo
c ■
de separarlo de su esposa surgió rápidamente como un impulso
consciente. Pero no pareció tener impedimento alguno para
enfrentar directamente este deseo. Toda su ansiedad estaba
o
4 Es interesante hacer notar que una de las pacientes de Reik (1927)
o.
se despersonalizaba cada vez que Reik intentaba hacer conscientes sus
sentimientos positivos hacia su marido, con quien su relación era cons­
cientemente mala.
vj
 22 HERBERT A. ROSENFELD
puesta en su capacidad para controlar los deseos y argumentos
de Daniel. Ella me repetía algunos de estos argumentos, y es­
taba claro que Daniel representaba sus propios y vehementes
deseos sexuales, con los cuales tenía dificultades de comunica­
ción y que por lo tanto proyectaba en él. Daniel parecía la
persona más indicada para la proyección, puesto que el factor
precipitante de su neurosis correspondía a la situación temprana
de mi paciente, cuando el nacimiento de su hermano precipitó
su primera crisis. El análisis de este mecanismo ayudó a Ma­
tilde a enfrentar a Daniel, sin que tuviera necesidad de evitar
los encuentros. Además de la proyección de impulsos que eran
sentidos como malos por la paciente, también había una pro­
yección continua de impulsos buenos sobre otras personas, en
particular sobre amigas mujeres, quienes no sólo representaban
buenas figuras maternas, sino también la parte buena de sí
misma. Ella se sentía en extremo dependiente de estas amigas
y difícilmente podía funcionar sin ellas. Es probable que su
gran dependencia respecto de Juanito, que la llevó a su inca­
pacidad para aprender sin él, fuera de la misma índole.
D ETA LLES D E L ANALISIS
Al entrar a considerar los detalles deí presente análisis,
expondré las instancias más importantes en orden cronoló­
gico, pero se comprenderá que debo seleccionar mojones de una
vasta colección de material, ,del cual intento elegir aquello que
sea más relevante para el tema central de mi articulo. En el
invierno de 1944-45 la paciente contrajo una gripe por primera
vez desde el comienzo del tratamiento. Ella temió que la en­
fermedad se prolongara durante meses, pero desapareció en
término normal. Cuando regresó al análisis, me contó que había
averiguado bastante con respecto al significado de su gripe,
fundamentalmente que le gustaba su enfermedad y que gozaba
quedándose en cama y apartándose del mundo. Pudo describir
de manera espontánea las fantasías de vivir cálida y conforta­
blemente dentro de otra persona, que pensabafíiebía ser su
madre, a quien recordó haberle dicho siempre que deseaba no
haber nacido. Ella misma relacionó su irresistible deseo de
ESTADOS PSICÓTICOS 23
dormir, o de tornarse inconsciente, a este particular estado, y
admitió que algunas veces, sencillamente no podía soportar
permanecer despierta y debía desaparecer en la inconsciencia.5
Esta parte del análisis tuvo un efecto claramente positivo
sobre sus síntomas físicos. Sus dificultades se centraron princi­
palmente en levantarse de mañana para venir a análisis a las
diez y media. Durante semanas aparecía hasta con cuarenta
minutos de retraso. Al principio parecía despreocupada con res­
pecto a su incapacidad para cooperar. Sólo en forma gradual
pude mostrarle la ansiedad que ocultaba bajo su falta de afectos,
comenzando entonces a quejarse .en los siguientes términos:
“No hay nada que me haga levantar para venir a tratarme”. Al
principio no estaba seguro del significado de esta queja reite­
rada. Un día vino casi llorando. Le había pedido a su madre
que le sirviera el desayuno en la cama. Pensó que con el
desayuno dentro de sí iba a poder levantarse. Pero después
que lo tomó se sintió igual que antes y dijo: “Es inútil inten­
tarlo de todas las maneras posibles”. Analicé este incidente y
otros similares en términos de relaciones objétales internas y
externas, y sentí que, sus dificultades se debían fundamental­
mente a la falla en la introvección y mantenimiento de un objeto
bueno interno como el representado por el desayuno. Su queja
acerca de que no había nada capaz de hacerla levantar signi­
ficaría por lo tanto que no había dentro de ella ningún objeto
bueno que la ayudara a levantarse. El desayuno debía llenar
esta brecha pero había fallado.
Poco después me relató otra fantasía espontánea que tenía
desde su infancia y que relacionabá con sus dificultades para
'cooperar. Ella sentía que había un demonio que atacaba a lo
que ella denominaba “las buenas personas” y los mantenía
amarrados en calabozos. Estaban imposibilitados de moverse y
amordazados. No bien lograban cierta libertad aparecía el de­
monio, quien atacaba con violencia a sus víctimas y las ama­
rraba con más fuerza que antes. Las víctimas no eran ejecuta­
das pero existía incertidumbre en cuanto a sí estaban aún con
vida. No tenía sentido luchar contra este demonio puesto que
5 Otros analistas, por ejemplo Nunberg (1924), han descripto las
fantasías, en los pacientes despersonalizados, de vivir dentro del útero
materno.

24 HERBERT A. ROSENFELD
era más fuerte que todos. El único método posible de defensa
era e! de ignorarlo. Esta fantasía echó luz sobre la reacción
terapéutica tremendamente, negativa que sucedía a cualquier
mejoría o liberación de su personalidad. Indicaba la profundi­
dad de la situación paranoide a esperarse en la transferencia
analítica cuando el analista se transforma en el padre demo­
níaco. Durante un tiempo se produjo una mejoría en su capa­
cidad para llegar a tiempo al tratamiento, y la transferencia
positiva apareció entonces, desplazada, como siempre, sobre un
joven pariente que apenas conocía. Tras enterarse que se había
comprometido, se sintió muy desilusionada y temió no poder
controlar sus lágrimas durante la sesión analítica. Explicó que
si empezaba a llorar tal vez no podría parar y se sentiría muy
enferma. Durante una semana no reveló las razones de su tris­
teza. Una hora después de haber admitido lo sucedido, se sintió
muerta y perdió tan absolutamente sus afectos que no pudo
creer que alguna vez hubiera tenido sentimientos de amor.
Cuando le interpreté la intensidad de su amor y de su odio, su
temor a ser incapaz de controlarlos, y que se estaba defendiendo
contra la depresión, al principio se mostró incrédula y sintió
que sólo le estaba reasegurando de que ella tenía sentimientos.
Hacia el final de la hora comprendió que estaba evitando sen­
timientos de dolor y dijo: “Es como apretarse un dedo con
una puerta y decir que no se sintió nada”. En esta situación
la dcspersonalización era muy marcada. Le sucedió a una
desilusión y pareció ser un mecanismo de defensa contra la
depresión. Pero posteriormente esta perspectiva resultó ser
incompleta.®
Durante la entrevista siguiente, la despersonalización se
incrementó y estuvo acompañada de sentimientos de persecución
y de sensaciones de estar partida en dos. Habló de su temor
a los terapeutas y posteriormente mi discurso fue sentido como
un ataque, haciéndola sentir que la estaba empujando hacia un
pozo, poniéndole encima una tapa y dejándola allí. Como resul­
tado de este ataque se sintió muerta aunque otra parte de ella
estaba viva. L a parte viva y la parte muerta no sabían nada 6
6 En particular Reík (1927) y Feigenbauni (1937) han destacarlo a
la despersonalización como un mecanismo de defensa.
O
r ■
ú
ESTADOS R S I C Ó T I C O S 25 f
una de otra. Era obvia la vinculación de este material con la
fantasía demoníaca donde los objetos eran introducidos en ca­
(
labozos, y aparentemente el demonio persecutorio atacaba no
C
solamente sus objetos sino también su propio self. Luego del
ataque, su yo quedó completamente dividido. Esto no pude
(
interpretárselo a mi paciente en forma detallada en ese mo­
mento, puesto que estaba incapacitada para prestar atención a f
cualquier interpretación elaborada de los mecanismos, lo que
sólo pudo hacer en la fase ulterior del tratamiento. Me limité c
aquí a demostrarle sus impulsos ambivalentes, que la hacían
sentir dividida en dos. En las semanas siguientes esperé que (
la represión vinculada con la desilusión que había experimen­
tado por el casamiento de su amigo surgiera más a la superficie. c
Pero en cambio, comenzó a deslizarse paulatinamente desde un
cuadro de despersonalización a un cuadro esquizofrénico, mar­
cado por el desarrollo de una relación paranoide con el analista.
En el comienzo de este período esquizoide ella no estaba c
enteramente exenta de sentimientos positivos,, pero los escindía
y transfería a una amiga con la cual salía a menudo y que orga­ c
nizaba fiestas para ella. En su momento, nada me contó al
respecto. Para completar la división, no estaba permitida la c
mezcla de algo bueno con algo malo, y como yo era considerado
como casi enteramente malo, ella actuaba en consecuencia.
(
Comenzó a alejarse del tratamiento, a. veces por dos o tres días
consecutivos, y cuando venía lo hacía a menudo con un retraso
(
de treinta a cuarenta y cinco minutos. A veces parecía confusa
(..
y desconectada, y era muy marcado su olvido en lo concerniente
a los temas relativos al análisis. En ocasiones admitía sus sen­
c
timientos de persecución y explicaba que no me contaba nada
que le importara porque yo lo convertiría en malo o se lo ro­ c.
baría, o bien haría desaparecer sus sentimientos al respecto.
Ella estaba tratando de ordenar las cosas en su mente. Yo lo e
estaba enturbiando todo. Cada vez que interpretaba y cual­
quiera que fuera la interpretación, ella creía y sentía firmemente c
que yo le estaba diciendo que cesara de pensar lo que tuviera
en mente y tratando de hacerle pensar en alguna otra cosa. Su - i
mayor sospecha era de que yo le estaba haciendo pensar por
completo a mi manera, de modo que ya no sabía lo que habla c
pensado anteriormente, con lo cual perdería su propio self.
c
 26 HERBERT A. ROSENFELD
Aparecieron agudos temores de encontrarse un día hablando
con la gente con una voz o un acento extraños. Estoy conven­
cido de que esta voz hubiera hablado con la voz y el acento
del analista, pero la paciente no podía admitir conscientemente
esta conexión. Por esa época criticaba a menudo a su padre
por su egoísmo y su voracidad en la relación con su madre y
ella misma apenas soportaba hablar con él. Otro material, por
ejemplo el miedo a los ataques de animales peludos, sugerían
el temor a un pene agresivo. En términos generales sus temores
persecutorios estaban en relación con un padre o pene malo
y los impulsos sádicos eran principalmente de. naturaleza oral
y anal. Pero la ansiedad central la constituía la fantasía del
analista persecutorio forzándose dentro de ella para controlarla
y robarla, no solamente, de sus posesiones internas, por ejemplo,
sus niños y sus sentimientos, sino su mismo self. No estaba
claro si en esta particular situación de ansiedad representé
siempre al padre malo u otra figura. En este punto de su
análisis la amiga dé la cual dependía fue llamada a cumplir
el servicio militar, y comenzaron a aumentar sus dificultades
para asistir a su tratamiento y para hablar.
Comprendí que a menudo no estaba lo suficientemente cons­
ciente de sí misma como para venir o hablar o ejecutar acción
alguna. A veces estaba más integrada y, en consecuencia, más
dueña de sí; entonces podía quejarse de sentirse tan escindida
y de que a veces no podía conectarse lo suficiente como para
pensar o aun hablar. Levantarse o irse a la cama solía insumirle
dos horas a causa de sus dificultades para ejecutar acciones
consecutivas. Su sentido temporal estaba muy alterado.- Le era
imposible evaluar el tiempo y a menudo partía de su casa sólo
poco antes o lo hacía aun después del momento en que debía
estar en mi casa.
En lo más agudo de esta psicosis de transferencia surgió
un estado alternativo de esta disociación. Se tenía la impresión
de que estaba alienada en un mundo propio y omnipotente,
donde estaba bastante abstraída de la realidad externa, donde
el tiempo y el paso del tiempo carecían de importancia, donde
se sentía cómoda y nada ansiosa con respecto a la gravedad de
su estado mental. Pero algunas veces se entregaba y demostraba
que, en efecto, estaba controlando una seria amenaza prove-
ESTADOS rSICÓTICOS 27
miente de la realidad ,externa. Expresó que tenía mucho que
pensar respecto de sí misma, pero no podía contármelo porque
me daría una- punta por la cual podría acercarme a ella y
hacerla hablar. E ste . retraimiento omnipotente parecía muy
semejante al que describió en relación con la gripe, cuando
admitió tener fantasías de estar viviendo dentro de su mamá.
Pero ahora parecía incrementado el impulso de estas fantasías.
Cuando no. ofrecía respuesta alguna, daba a veces la sensación
de estar viviendo lejos, en otro mundo.
Debo.admitir que la altérnancia de los estados de retrai­
miento narcisista y de desintegración yoica me pareció, durante
cierto tiempo, un problema que yo no era capaz de resolver. A
pesar de las dificultades me adherí en todo momento a la téc­
nica analítica con la esperanza de que paulatinamente surgiría
una pauta más clara en la situación analítica. En este punto
del análisis, mi: comprensión de la psicopatología de los meca­
nismos esquizoides de mi paciente era bastante fragmentaria,
y sus dificultades para cooperar no facilitaban la labor. Los
distintos, fenómenos que describí me impactaron, pero los con­
cebí; fundamentalmente como una defensa contra la depresión
y la persecución.' Sólo de manera gradual comencé a entender­
la naturaleza específica de los procesos esquizoides primitivos
que parecen afectar el núcleo mismo del yo. Por fortuna, de
un modo u otro el análisis prosiguió a pesar de sus breves y
raras apariciones a las sesiones. Estoy convencido de que ella
debe haber tomado, inconscientemente algunas de mis interpre­
taciones, pero en lo exterior parecía que yo le estaba hablando
a una pared desnuda. Comenzó a mostrar cierta respuesta y
comprensión sólo en forma muy paulatina. Un día explicó que
había comprendido que no soportaba ir a un tratamiento que
la informaba sobre sí misma y del estado de desesperanza en
el que estaba.
Su temor al fracaso del análisis me fue comunicado por ella
en forma indirecta. Expresó su temor de perder su puesto en
la librería donde hacía justo un año que estaba trabajando. Me
explicó que en su vida todo comenzaba a . andar mal después
de un año y que después de ocho o nueve meses más ella tenía
que retirarse. Como en ese momento hacía exactamente dieci­
nueve meses que estaba bajo tratamiento le pude demostrar en

28 HEHBERT A. ROSENFELD
forma convincente que su temor más profundamente negado
en el momento actual era el de que yo no continuara más
con su análisis. Se recordará que ella tenía 19 meses cuando
nació su hermano Juanito y comprendimos en análisis que este
nacimiento significó para ella que todo había llegado a su fin
y que sus padres, en especial su madre la habían abandonado.
La verificación de la repetición de la temprana situación infan­
til la impactó violentamente. Esto produjo una llama de espe­
ranza y una actitud ligeramente más positiva hacia el trata­
miento.
Durante las siguientes semanas las pautas transferenciales
mostraron que, tras una entrevista particularmente exitosa,
cuando yo era capaz de demostrarle algunas vinculaciones im­
portantes, a la sesión siguiente no volvía y si lo hacía no hablaba.
Me impactó la similitud de su reacción cuando vino completa­
mente silenciosa, con lo acontecido después del nacimiento de
Juanito. Comprendí entonces que en la transferencia yo era
la madre, y que cualquier hora que fuera productiva represen­
taba para ella un dar a luz un bebé por parte mía, ante lo
cual reaccionaba con un silencio y un retraimiento absoluto.
De modo consciente negaba toda hostilidad hacia el analista,
pero en mis interpretaciones le recordé los ataques envidiosos
del demonio, quien, en su fantasía, siempre agredía los objetos
buenos e intenté mostrarle que ahora se estaba comportando
como ese demonio sádico y que su silencio ocultaba los ataques
dirigidos contra mí en tanto madre envidiada y admirada.
Como era habitual, estas interpretaciones eran ignoradas al
principio, pero en el curso del extensísimo período de elabo­
ración admitió el temor a traicionar a sus amigas. Me propor­
cionó un ejemplo importante. En el ejército, su amiga María y
ella se habían propuesto formar una sociedad para cuidar vacas.
Ella se encargaría personalmente del ordeñe, pero María debía
encargarse del proyecto. Recordó haber sentido que de un
modo u otro abandonaría a María. En realidad jamás llegaron
a trabajar juntas porque sufrió una crisis, y ahora podía dar la
explicación por sí misma. Pensó que su temor a herir a María
le provocó su enfermedad. El análisis prolongado de este inci­
dente con María reveló que lo que temía ante todo era no
poder levantarse de mañana para ordeñar las vacas. Soñaba
O
C
c
ESTADOS PSICOTICOS 29
í
que se olvidaba de las vacas durante días, lo que significaba
que se desperdiciaba toda la leche buena y nutritiva, y que se
(
infligía dolor a los animales. Sugerí que María representaba a
la madre y las vacas a los pechos. Además, esta situación mos­
c
traba una clara similitud con la situación transferencial, cuando ív
se apartó y rehusó ingerir el nutritivo análisis. De ello concluí
que yo representaba no sólo a la madre embarazada y a la í
madre que dio a luz a Juanito, sino también a un objeto parcial,
en especial el pecho, que ella atacaba de una manera particu­ c
larmente agresiva y atormentadora, rehusándose a tomar leche.
Tuve la impresión de que estos ataques a los pechos provenían c
no sólo de los celos que sentía por Juanito, quien fue alimen­
tado a pecho por su madre, ni de la fantasía profundamente C.:
reprimida de haber robado a Juanito a su madre, sino que
parecían haberse reactualizado tempranos impulsos sádicos con­ v
tra los pechos.7' Por supuesto que el incidente con María no
constituía el único ejemplo de sus dificultades con las mujeres.
Admitió entonces que a menudo se retraía de sus amigas de
c
la misma manera como reaccionaba ante mí en el análisis. Con c
anterioridad se había pintado a sí misma como compartiendo
con ellas una relación armoniosa e idealizada. (
Al ordenar toda la información obtenida hasta ese momento,
concluí que aun de niña los impulsos sádicos de Matilde debie-
(
7 En el análisis de otros pacientes esquizoides, a menudo observé la 1,
reaparición de ataques sádicos similares contra el pecho en la situación
transferencial, los que se manifestaron en la incapacidad del paciente para
hablar y cooperar. El sadismo que de modo paulatino surgía a la super­
c
ficie era de una calidad particularmente atormentadora: el paciente pare­
c
cía tratar de despertar continuamente el interés y entusiasmo del analista,
sólo para frustrarlo y desalentarlo tan pronto mostrara alguna respuesta
por medio de una interpretación. A pesar de un trauma por un temprano e
destete, en la historia de la mayoría de estos casos, el paciente, siendo
bebé, jamás había rehusado el pecho u otro alimento. Por el contrario,
algunos de los pacientes eran descriptos como modelos de bebé. Quiero
c.
sugerir aquí una explicación de este hecho. Los ataques sádicos y el
rechazo del pecho existen sólo en la fantasía de estos bebés, mientras c
que por un lado el temor a morir por inanición, y las ansiedades perse­
cutorias por el otro,- obligan al niño a someterse a tomar el alimento. En c
la situación analítica, se actúa un gran número de estas fantasías profun­
damente reprimidas antes de hacerse conscientes, y constituyen nuestra
L
información más valiosa con respecto al trabajo de las pulsiones en la
más temprana infancia.
 .30 HERBERT ROSENFELD
ron haber sido muy poderosos. Dehe haber luchado con ellos
sin mayor éxito en momentos en que su madre quedó nueva­
mente embarazada. En forma temprana se había establecido
un vínculo positivo con su padre, pero el nacimiento de Juanito
le causó una aguda desilusión, y actuó, junto con la pérdida de
su primera niñera, como un gravísimo trauma en contra de un
yo ya debilitado, amenazando toda su organización. En conse­
cuencia, las situaciones del nacimiento de Juanito y su separa­
ción de la madre fueron negadas. La madre fue idealizada y
de modo simultáneo controlada con omnipotencia. Parte de su
sadismo se proyectó sobre su padre, en la forma típica, con­
virtiéndose éste por lo tanto en un violento demonio persecu­
torio. Pero la regresión a k relación temprana con el pecho, la
cual causó una movilización de los procesos esquizoides, absor­
bió el remanente de su agresión. Más adelante mostraré en
detalle este método de absorción de la agresión.s
Ahora se notaba el progreso en el hecho de que venía regu­
larmente y por lo general a tiempo, pero a pesar de la compren­
sión intelectual de los impulsos agresivos que albergaba dentro
de sí, aún no lograba experimentarlos como sentimientos cons­
cientes. Sin embargo, observamos que siempre que tenía ocasión
de sentir envidia o frustración aparecían algunos de los síntomas
de despersonalización o de desintegración yoica que describí
antes. Aparentemente los impulsos destructivos, en lugar de ser
registrados como agresión, por su yo, y de ser dirigidos hacia
afuera contra ún objeto externo, se volcaban contra sus propios
impulsos libidinales, provocando la carencia de deseo y de
afectos, así como también contra su yo, produciendo diversos
grados de clivaje y por ende desórdenes en el funcionamiento
de su yo, Los puntos culminantes del estado esquizoparanoide
duraron días, en los cuales su yo cesaba de funcionar en rela­
ción con el analista. Por lo tanto no podía venir a las sesiones,
s La regresión de mi paciente me recuerda la sugerencia de Melanie
Klein (1946) según la cual la regresión de una etapa más tardía a la _
posición paranoide ocurre con'frecuencia en los casos en los que fuertes'
temores paranoides han impedido la normal elaboración de la posición
depresiva. Por otra parte Fedem (1928) sugiere que la despersonalización
está directamente basada sobre una conmoción sufrida en la temprana
infancia por la que el yo se debilita permanentemente.
ESTADOS PSICOTICOS 31
y cuando lo hacía era incapaz de sentir, pensar o hablar. La
mejoría de su estado se manifestaba en que ahora, aun cuando
estaba en una fase mala, los impulsos destructivos dejaron parte
de su yo intacto, lo que significaba que la autoobservación, el
habla y la simple acción eran posibles, por lo que los procesos
esquizoides de disociación interna y proyección excesiva de
impulsos y de partes de su yo podían observarse de modo más
detallado. Uno debía estar continuamente a la búsqueda de
esas partes de sí misma que proyectaba en otras personas, prin­
cipalmente sus amigos, su hermana o el analista, y también de
disociaciones internas, manifestadas en la monotonía del habla
o en su incapacidad para hacerlo, en la modorra u otras difi­
cultades tales como perturbaciones en el pensamiento y en la
acción.
Hubo gran resistencia a cualquier intento de integrar las
partes proyectadas y escindidas, aun tras el reconocimiento in­
telectual de dicho proceso. Detrás de esta resistencia se ocultaba
una gran dosis de odio. Esta hostilidad sólo surgió de manera
gradual a la superficie y formaba parte de las fuerzas destruc­
tivas que albergaba dentro de sí y que dividían prácticamente
todo. Con esto quiero significar que la división se observaba
no sólo entre los impulsos y objetos buenos y malos, o entre
lo que ocurría dentro de ella y la realidad externa, sino que
parecía como si todos los procesos del pensamiento, acciones
e impulsos se hallaran fragmentados en numerosas partes, ais­
ladas entre sí y mantenidas en un estado de división. La pa­
ciente se refería espontáneamente a este estado diciendo “estoy
nuevamente fragmentada”. L a persistente interpretación de to­
das las disociaciones y divisiones, dondequiera que se notaran,
parecía traer un gran alivio a la paciente. Estimulaba la inte­
gración e incrementaba su esperanza de establecimiento total.
L a disociación de pensamiento y acción se mostraba particular­
mente en relación con la situación analítica. Por ejemplo, sus
frecuentes llegadas tarde a análisis surgían de dividir el hecho
en diversas acciones parciales. Levantarse, vestirse, desayunar,
viajar en ómnibus y la sesión analítica en sí eran para ella actos
no relacionados unos con otros. Levantarse temprano no signi­
ficaba necesariamente que iba a llegar a tiempo. Podía insumir
■ con toda tranquilidad una hora en vestirse sin ponerse ansiosa

32
HERUERT A. ROSENFELD
ante el hecho de que se hiciera tarde. Luego tal vez se apurara
para desayunar sólo para esperar después un largo rato antes
de decidirse a concurrir a su cita. Algunas veces llegaba con
bastante puntualidad pero no comenzaba a hablar, como si
hubiera terminado la acción de llegar a análisis y entonces se
abriera una brecha de silencio. L a acción de hablarme se había
escindido y no existía deseo de hablar. Como lo señalé antes,
a causa de esta división en acciones parciales era poca la ansie­
dad consciente que sentía respecto de su fracaso de venir al
tratamiento, y hasta que no pensara en todas las acciones par­
ciales como una totalidad no se podía lograr ningún ajuste en
el tiempo o aprendizaje de la experiencia. En su vida cotidiana
aparecían dificultades similares. A menudo se tomaba mucho
trabajo para concertar una cita con su peinadora, quien vivía
a media hora de su casa, sólo para entorpecer la cita yéndose
de su casa en momentos en que ésta debía llegar. No había
olvidado que el viaje tomaba treinta minutos, pero este hecho
y la acción de viajar se habían disociado totalmente uno del
otro. Su apreciación emocional sufría con frecuencia a causa
de este proceso de disociación, incluso en una etapa ya avanzada
de su análisis cuando se habían registrado progresos notables.
Sucedió que su prometido tuvo que ir a Bombay donde ocu­
rrieron tumultos y se produjeron tiroteos con soldados britá­
nicos. Durante días no se preocupó por él, porque el hecho de
que estuviera en Bombay estaba desconectado de la situación
allí existente. Cuando esta disociación se corrigió a través del
análisis, acusó un gran impacto de ansiedad y su normal pre­
ocupación por su prometido pudo emerger.
Seleccioné algún material de un momento en que ella misma
se había percatado de sus impulsos, a fin de demostrar la vuelta
de la agresión sobre sí misma.
Durante todo el tratamiento ella había deseado hacer pre­
guntas, pero en realidad pocas fueron formuladas, porque sabía
que yo sólo iba a interpretarlas, cosa que no podía tolerar.
También en esto se registró una mejoría con su creciente capa­
cidad para hacer preguntas, que en sí mismas constituían una
importante fuente de información en lo concerniente a sus deseos
y ansiedades, y que además arrojaban luz sobre sus reacciones
0
ESTADOS ESI GÓTICOS 33 1
frente a la frustración. En cuanto yo comenzaba a interpretar­ (
las, ella se quejaba de sensaciones de inercia o no podía recordar
lo que había preguntado. Esto sucedía a menudo, hasta que c
un día entendió y admitió que me estaba exigiendo una res­
puesta inmediata. Dijo sentirse enfadada y tensa. Porque ¿cuál
era el objeto de querer hacer una pregunta si no se iba a obtener
respuesta? Tras ello entró en un largo silencio. Cuando le c
interpreté que se había desembarazado de sus sentimientos afir­
r
mó sentirse contenta por no experimentar tensión alguna, pero
poco después demostró comprender el peligro que entrañaba
el uso de este mecanismo diciendo: “Si uno deseara librarse
c
de la propia curiosidad se moriría, porque uno no tendría deseos
de vivir. No es que se desee morir, simplemente uno se muere” .
(.
En lugar de atacar y destruir al analista, los impulsos destruc­ o
tivos se habían vuelto en contra de su deseo de vivir, su libido,
dejándola, por así decirlo, moribunda, y por lo tanto en un es­ o
tado de despersonalizaciónd L a intensidad de la ambivalencia,
en ésta y otras ocasiones similares, me sugirieron que los impul­ (
sos eran de naturaleza pregenital y su curiosidad parecía ser
primariamente un impulso oral, en tanto que los impulsos agre­
c
sivos estaban ligados a fantasías y síntomas anales. Por ejemplo, c
el deseo de averiguar a través de la vista o leyendo, le provo­
caba a menudo una indigestión. Una vez, cuando le interpreté c ■
su enfado como un ataque con heces contra el analista, faltó
a la siguiente sesión. Luego explicó que se había constipado o
tanto que, en lugar de venir a análisis, había vuelto a su casa
para hacerse una enema. Hechos similares le fueron mostrados o
a la paciente una y otra vez, y por primera vez aparecieron
de manera paulatina pero en forma muy clara impulsos geni­ c
tales en la transferencia. Por ejemplo, cuando abandonaba la
librería para ir a su sesión analítica, comenzó a sospechar que
G
0 La importancia del conflicto de ambivalencia en la despersonaliza-
G
ción fue comprendida en especial por Reik (1927), quien señala que la
carencia de sentimiento se relaciona con los deseos de muerte dirigidos O
contra el yo. Cita las palabras de uno de sus pacientes: “En lugar de
saber que quieres matar a alguien, te destruyes a ti mismo” . Melanie Klein ü
(1946) describió la vuelta de los impulsos destructivos contra el yo como
un mecanismo esquizoide.
c
 34
HERBERT a . roseneeld
sus compañeras pensaban que salía para divertirse. Tras inter­
pretarle que ella sentía que venía a disfrutar de su análisis se
durmió, pero tuvo un sueño -q u e me relató al despertar— en
el cual sostenía en su mano la tapa de una tetera y sentía que
al tocarla aumentaba de tamaño. L a tapa tenía aquí un signi­
ficado claramente fáiico.
También comenzó a manifestar más sus sentimientos. Un
amigo le escribió una carta de despedida antes de irse, hecho
que la trastornó mucho, y por primera vez pudo permitirse
llorar bastante abiertamente durante la sesión analítica. Pero
no podía tolerar oírme hablar porque, como expresó, la hería,
la sacudía, lo sentía como un ataque que la fragmentaba en
mil pedazos, como si uno martillara una gota de mercurio.
Sugerí que el odio por el amigo que la abandonó estaba aquí
volcándose contra sus sentimientos y en contra de sí misma.
Sin embargo, en un intento de salvarse, los impulsos destructivos
fueron proyectados sobre el analista en lugar de sí misma, y
por lo tanto los sentimientos de persecución del exterior retor­
naron. Como era casi de esperar luego de esta sesión no volvió
por unos días para elaborar por sí misma su odio.
Pero cuando volvió me comunicó que acababa de descubrir
que se sentía avergonzada por no haber sido nunca capaz de
sentir afecto o de demostrarlo. Esta concepción estaba aún
completamente disociada de la experiencia analítica. Entonces,
durante casi una semana, hubo una lucha para que se percatara
de la disociación y pudiera hacer consciente la transferencia
positiva. Cuando por fin fue capaz de expresar gratitud, era
por el hecho de que ahora se le hacía posible sentirse, por pri­
mera vez, una persona entera y viva.
Fue al poco tiempo que conoció a un joven de quien se
enamoró profundamente. Al mismo tiempo, sus celos de otras
mujeres pudieron hacerse por completo conscientes. Esto suce­
dió en particular en relación con una amiga, la misma que
se lo había presentado. Su relación con el muchacho se desa­
rrolló satisfactoriamente.,y luego de algunas semanas se compro­
metieron. El debía ausentarse al exterior durante dos meses,
concertándose el casamiento para su regreso a Inglaterra. Ella
reaccionó ante su partida con un agudo ataque de despersona-
ESTADOS PSICÓTICOS 35
lización. Esta situación coincidió con mis vacaciones de verano,
y cuando la vi a mi regreso no presentó signos de recuperación
espontánea. Perdió nuevamente todo deseo de hablar o de ve­
nir a tratarse, al tiempo que desaparecieron todos los sentimien­
tos para con su prometido. Había llorado durante días antes
de que se separaran, porque temía que algo le sucediera en
su viaje en avión, como una repetición de lo acontecido con
su hermano Juanito. Pero cuando en realidad se fue ella no
sintió nada, y allora se preguntaba si sentía algo de amor por
él, ya que sólo sentía un estremecimiento ante la perspectiva
de casarse, pero él no parecía existir. Se mostraba preocupada
por esta situación y ansiosa de cooperar. Además de la ausencia
de afecto, apareció otro síntoma que había mencionado sólo
una vez durante la culminación del estado psicòtico. Sentía que
se estaba inflando como un globo doce veces su propio tamaño
y, al mismo tiempo, que ella era una pequeña dentro de ese
globo. Mi paciente describió este estado como muy desagra­
dable y la única clave que me brindó era que la espera tenía
algo que ver con todo eso. Si esperaba algo de otra persona o
de sí misma, o alguien quería algo de ella, este síntoma se
incrementaba. Esta descripción me recordaba los momentos
de sus agudos temores paranoides con respecto al analista, en
los cuales temía que éste le hablara o bien que al hablar ella él
se le metiera dentro. Sus activos impulsos de querer meterse
dentro de otras personas para dominarlas, usarlas y tirarlas, que
se correspondían con sus temores paranoides pasivos, habían
sido reprimidos de manera particularmente enérgica, negados y
escindidos. Tuve la clara impresión de que una de las razones
por las cuales los impulsos agresivos se habían volcado tan vio­
lentamente en contra de su libido, era una fusión de los im­
pulsos libidinales con su self primitivo, voraz y dominador,
contra el cual sentía un odio violento. Anteriormente, siempre
era dificultoso que se percatara de sus deseos, porque todo deseo
estaba inconscientemente relacionado con esa parte voraz de
sí misma que tenía-que ser suprimida. ___ _
En esta etapa del análisis algunas veces le era posible admi­
tir sus deseos, comprendiendo entonces que no quería que su
prometido viajara al exterior. L a frustración de su partida sus-
 36 HERBEBT a . HOSENi-’EU)
citó sus deseos voraces y agresivos. Habían tomado la forma
de fantasías en las que ella se introducía dentro de él para
compelirlo a hacer lo que ella quisiera y al mismo tiempo sentía
que lo estaba vaciando de todo lo bueno.10* El resultado de este
ataque voraz y agresivo fue que ella se sintió dentro de él. La
sensación del gran globo se relacionaba con el hecho de que
el objeto dentro del cual se había metido estaba muerto, vaciado
mediante sus demandas orales y lleno de aire a causa de sus
controladores ataques anales. Por identificación proyectiva con
el objeto, ella se sentía muerta. Por otra parte, la pérdida de
sentimientos en razón de este proceso parecía corresponderse
con esa parte de sí misma y de su libido que había sido escin­
dida por medio de la proyección. Esto se relacionó inmediata­
mente con la transferencia. L e señalé la ansiedad provocada
por su separación de mí durante las vacaciones y su ansiedad
porque finalizara su análisis después de su casamiento. Pero
cuando le interpreté que estos temores habían incrementado su
deseo y voracidad por el tratamiento y que también tenía la
fantasía de meterse dentro de mí para sacarme todo lo que
ella deseaba, entró en un largo silencio y entonces me pregunté
si iba a poder hacerse cargo de lo señalado por mí. Finalmente
pudo hablar nuevamente y dijo haber sentido inmediatamente
que mis interpretaciones eran correctas, pero, al darse cuenta,
se cansó tanto que perdió conciencia por unos minutos. Sin
embargo nuevamente había logrado salir de ese estado por sí
misma. Entendimos que esta reacción era la confirmación de
mi interpretación y que este estado de inconsciencia y pérdida
total de sí misma se vinculaba con el temor de meterse comple­
tamente dentro de mí y de perderse allí. Me llamó la atención
entonces que su temor actual de perder sus afectos y la des-
personalización eran sólo cuantitativamente distintos del aban­
dono total de sí que experimentaba en el estado esquizoide de
10 Winnicot (1945) describe reacciones similares en pacientes desper­
sonalizados. Fedem (1928) discute la despersonalización como perturba­
ción actual y directa de la libido narcisista y sugiere que en la desperso-
nalización-tiene lugar una regresión a las fronteras más tempranas de!
yo, lo que ocasiona perturbaciones en los sentimientos del yo. Melariie
Klein (1946) demostró la relación que existe entre la disociación esqui­
zoide del yo y la identificación proyectiva.
desintegración. Si en sus deseos voraces sentía que penetraba
completamente dentro de orto objeto, se dormía o bien se sentía
gravemente disociada. Si otras partes más pequeñas sufrían el
mismo proceso ella mantenía la conciencia de sí y sólo se per­
cataba de la pérdida de los sentimientos.
Encontré que se daba una situación similar con respecto a
los procesos de disociación que tienen lugar en el yo, que ya
he descripto. Aquí también el hecho de que se produzca una
despersonalización o un grado variable de desintegración pa­
rece depender de la cantidad y energía de las fuerzas destruc­
tivas volcadas contra el self. En los últimos meses de análisis
apareció más material interesante. Tras una larga resistencia
admitió haber sido completamente frígida en sus intentos de
relaciones sexuales con su novio. L a frigidez se relacionaba
claramente con sus sentimientos de despersonalización. Encon­
tramos que tuvo fantasías masturbatorias de ser violada, las que
se relacionaban muy estrechamente con sus temores de ser pe­
netrada por penes u otros objetos. Las interpretaciones que
establecían las relaciones entre sus primitivas fantasías orales y
su despersonalización con posteriores fantasías genitales, si­
guiendo las mismas el modelo más arcaico, producían un gran
alivio a mi paciente. Ello disminuyó su temor a los impulsos
genitales y permitió que afloraran más a la superficie realizando
paulatinamente una mejoría simultánea de su despersonaliza­
ción, su frigidez y sus relaciones objétales. Otro hecho notable
al final del tratamiento fue que con la mayor integración de
su yo, el proceso de introyección se hizo más manifiesto. Ante­
riormente la introyección había sido ampliamente eclipsada pol­
los mecanismos de proyección. O para decirlo de otro modo, el
proceso de introyección se había inhibido a través de la ansiedad
paranoide que producían los objetos que podían introducirse
en ella. Fue particularmente la disminución de estos temores
paranoides específicos, por medio de la comprensión de los im­
pulsos y procesos primitivos descriptos, la que posibilitó que
funcionaran nuevamente los mecanismos de introyección.11
11 Melanie Klein (1946) realizó similares observaciones. Señala:
“Como resultado de sentir el cuerpo o la mente controlados por otras per­
sonas de manera hostil, posiblemente exista una gran perturbación en la
introyección de objetos buenos”.

38 HERBERT A. ROSENFELD
Cuando se casó y se fue a vivir con su marido al exterior, tuvo
que interrumpir el análisis. L a vi algunas veces después de
su luna de miel. Estaba feliz y confiada, y las relaciones sexuales
con su esposo se desarrollaban satisfactoriamente.
En muchos aspectos, el análisis aún está incompleto y hay
peligro de recaída. Por otra parte, el casamiento tiene razona­
bles probabilidades de éxito y puesto que la paciente retornará
con su esposo en dos o tres años más, no la presioné para que
continuara su análisis en ese momento.
estados psicoticos
39
Intenté mostrar en este artículo que existe una estrecha re­
lación entre los procesos esquizoides y la despersonalización.
Los mecanismos de disociación esquizoide descripios se mani­
festaron tanto en la desintegración yoica esquizoide como en la
despersonalización de mi paciente. Sugiero entonces que sólo
hay una diferencia cuantitativa entre los dos cuadros. De los
analistas, H. Deuísch (1942) llamó la atención sobre ciertos
estados emocionales similares a la despersonalización y su rela­
ción con la esquizofrenia. Más tarde, Melanie Klein (1946)
sugirió que en la despersonalización se produce una regresión
a la posición esquizoparanoíde.

RESUM EN

Resumiré brevemente mis conclusiones del análisis de este

caso.
Los procesos esquizoides, incluyendo la despersonalización,
pueden ser usados por el yo como mecanismo de defensa ,en
fases comparativamente tardías del desarrollo. Son, sin embargo
procesos que afectan la estructura misma del yo, causando varios
grados de disociación y proyección del yo. Estos procesos se
relacionan con la existencia de impulsos destructivos dentro del
yo, que son sentidos como alienados (escindidos) y por lo tanto
persecutorios. Los impulsos sádico-orales y sádico-anales, diri­
gidos contra el interior del cuerpo de la madre, también incre­
mentan la ansiedad persecutoria. Estos factores sugieren el
origen de estos mecanismos esquizoides en un nivel paranoide,
los cuales debilitan el ulterior desarrollo del yo. El yo debilitado
de mi paciente acusó el nacimiento del hermano y las circuns­
tancias que lo rodearon, como un impacto, produciéndose una
considerable regresión por medio de la cual se reforzaron los
procesos esquizoides.
Tanto los psiquiatras como los psicoanalistas consideran a
la despersonalización un tema muy oscuro. Se la encuentra a
menudo en el comienzo o al final de una neurosis o una psicosis.
Acompaña algunas enfermedades orgánicas del cerebro, cuadros
esquizofrénicos, depresiones, neurosis obsesivas, cuadros histé­
ricos y ha sido descripta como una entidad patológica separada.
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OBSERVACIONES SOBRE LA RELACION EN TR E LA
c
i HOM OSEXUALIDAD MASCULINA Y LA PARANOIA, c;
i ANSIEDAD PARANOIDE Y NARCISISMO 1
(1949) c

c
TEORIAS PSICOANALITICAS SOBRE LA PARANOIA
c
Los problemas que deseo discutir atañen a las interrela­
ciones entre la homosexualidad y la paranoia, la ansiedad para- c
noide y el narcisismo. Ya en 1908, Freud discutió con algunos
prominentes analistas de entonces, en especial Ferenczi y Jung, c
i sobre la estrecha relación que existía invariablemente entre la
paranoia y la homosexualidad latente.' Desde entonces en la (
i literatura analítica han aparecido muchos artículos sobre la pa­
c ..
ranoia. L a mayoría de los primeros - autores y algunos de los
más recientes3 piensan que la proyección de la homosexualidad
latente es el factor más importante en esta enfermedad... F e­ c
renczi (1911a) llegó a sugerir que la paranoia pudiera ser sim­
plemente una forma distorsionada de homosexualidad;4 Freud
G
1 Ampliadas de una escuela comunicación.leída como parte de un c
simposio sobre Homosexualidad Masculina en la Sociedad Psicoanalítica
Británica, noviembre de 1948. Publicada originariamente en el Inl. ]. G
Psycho-Anal., 30.
- Freud (1911), Ferenczi (1911a, 1914), Grebelskaja (1912), Has-
sais (1913), Kempf (1921), Morichau-Beauchant (1912), Payne (1914-
C
15), Shockley (1914), Wulff (1911).
A Posteriormente: Brunswick (1928), Gardner (1931), London .G
(1931), Knight (1939), Reich (1936), Ackennann (1938).
/'
4 Dice Ferenczi en el mismo artículo: “ El mecanismo de defensa v..
paranoide no se dirige contra toda forma de catexia libidinal, sino única­
mente contra las catexias homosexuales” .
C
 !
42 HElffiERT A. ROSENEELD
expresó sus opiniones sobre k paranoia en el caso Schreber.5
Allí presentó su famosa fórmula sobre la paranoia,15 sobre cómo
los intolerables sentimientos conscientes de homosexualidad se
~ toman hostiles con propósitos, defensivos, y luego son proyecta­
dos. Al mismo tiempo demostró que el mecanismo proyectivo
podía ser usado con otros propósitos: “Al comienzo de la enfer­
medad (dementia paranoides), toda_eatexiai.de_ objeto es reti­
rada de los objetos del entomo, produciéndose una regresión al
narcisismo. En el proceso de restablecimiento, la libido es de­
vuelta a las personas que había abandonado. En la paranoia,
este proceso se lleva a cabo por el método de proyección”.
L a temprana fijación del paranoico ha sido destacada por
muchos autores, como por ejemplo Abraham (1924)’* y más
tarde por Bychowski (1930)8*y Holstijn (1933).° Pero fue prin­
cipalmente Melanie K lein10 quien destacó la importancia pri­
mordial de esta temprana fijación. Desde 1919 desarrolló
paulatinamente sus puntos de vista en lo que concierne a las
5 En su más antiguo artículo sobre la paranoia (1896), Freud no
reconoce a la homosexualidad como factor de la enfermedad, pero por
primera vez describe allí a la proyección como típico mecanismo de defen­
sa en la paranoia. En 1905 destaca que la frecuente transformación de
los impulsos tiernos en hostiles era en general característico de la pa­
ranoia.
u Yo (un hombre) lo amo (un hombre). Esto se contradice por:
“ Yo no lo amo - lo odio” . Yo lo odio se transforma por proyección en:
El me odia (persigue), lo que justifica que yo lo odie.
7 Abraham, alentado por el trabajo de Staerke y Ophhuijsen, describió
la fijación del paranoico en una etapa más temprana, la sádico anal. El
trabajo de Bibring (1928, 1929) está estrechamente ligado a los puntos
de vista de Abraham.
8 Bychowski (1930) destacó la importancia primordial de la fijación
oral del paranoico.
8 Holstijn (1933) demostró el elemento oral en el delirio del parafré­
nico, en una gran cantidad de pacientes.
10 En sus artículos anteriores, en particular los de 1930 y 1932, Me­
lanie Klein hace aún la diferencia en sus discusiones teóricas entre los
puntos de fijación de la esquizofrenia (etapa oral sádica) y la paranoia
(etapa anal primaria) siguiendo la terminología de Abraham. En su ma­
terial casuístico ella siempre vinculó los tempranos impulsos sádico orales
con las ansiedades paranoides. En 1935 y 1946, describe la temprana fase
oral sádica como punto de fijación tanto de la esquizofrenia como de la
paranoia (posición esquizoparanoide). Deseo hacer recordar que Freud
diferencia (1911) entre la fijación del esquizofrénico a la fase autoerótica
y la del paranoico a la narcisista, ambas dominadas por la libido oral. Sin
ESTADOS PSICOTICOS 43
fases tempranas del desarrollo infantil. Ella piensa que los
primeros tres, cuatro o cinco meses de vida del niño son domi­
nados por las ansiedades paranoides, y denomina por lo tanto
a esta fase de máximo sadismo “posición paranoide” ; Es a esta
posición paranoide a la qué" regresa el paranoico. Es también
Klein (1932) quien demostró que la homosexualidad se desa­
rrolla con frecuencia como defensa contra las ansiedades para­
noides, lo que explicaría la frecuencia de la combinación de
paranoia y homosexualidad.
Al margen de Klein sólo hallé tres autores, fundamental­
mente Maeder (1910), Pfeiffer (1920) y Róheim (1922), que
supusieran algún tipo de actitud paranoide primaria en el niño.
Maeder describió una tendencia paranoide primitiva relacionada
con el animismo, el cual es no sólo característico de la paranoia
sino que"puedé observarse en los niños. “Esta tendencia pro­
bablemente biológica se revivifica en la paranoia”, aunque
encuentra “difícil afirmar si este tipo de persecución existe en
forma aislada”. En su opinión se halla siempre combinada con
la proyección de tendencias homosexuales latentes.-
Revisando Psicología de las Masas y Análisis del Yo de
Freud, Róheim (1922) se refiere a un artículo inédito de Pfeiffer
(1920), donde este último expresa que la raíz filogenètica de
la paranoia se remonta a la horda primitiva. Róheim piensa
que Freud demuestra la exactitud de la teoría de Pfeiffer, y
sugiere que la fórmula de Freud debiera continuarse más allá:
. . . “Yo lo amo” significaría en realidad: “Yo amo al padre” ,
pero ésta sería una formación reactiva contra el estado original:
“Yo odio al padre”. En consecuencia, “la homosexualidad en la
estructura de la paranoia sólo sería un factor secundario”.
El mismo Freud, en 1922 y 1923, insinúa la importancia del
conflicto ambivalente en la paranoia y pone énfasis en que la
homosexualidad puede ocultar el temor al padre (sin referirse —
al temor al padre como de carácter particularmente paranoide).
Mi propia experiencia con pacientes paranoides coincide
estrechamente con el punto de vista de Klein respecto del punto
embargo, Freud nunca adaró cuál era la duración de las fases autoerótica
--y narcisista. En determinado momento dice que el narcisismo y el auto-
j-erotismo se superponen con frecuencia.
 ‘ C

(
45
44 HERBERT A. ROSENFEI.D
ESTADOS VSICÓTÍ. COS
r
de fijación del paranoico en la temprana etapa oral (posición HOMOSEXUALIDAD MANIFIESTA Y PARANOIA
(
paranoide) y de la naturaleza secundaria y defensiva de la
homosexualidad del paranoico. Es mi propósito en este artículo Caso A
c
llamar la atención acerca de esta función defensiva de la homo­
sexualidad. Además, presentaré algún material clínico para
Estoy tratando un paciente homosexual manifiesto que c
mostrar que la fijación en esta etapa temprana del desarrollo
contribuye considerablemente al desarrollo de una ulterior ho­
sufre de un cierto tipo de paranoia a la que muchos psiquiatras
denominan parafrenia.13
c
mosexualidad.11 El paciente es un artista cuya homosexualidad se tomó ma­
nifiesta hace 16 años, cuando éste tenía 25. Aun cuando su
c
Encontré que mientras los autores psicoanalíticos concedie­
ron una gran atención a la homosexualidad latente en la para­
homosexualidad todavía era latente, en ocasiones se sentía per­
seguido y pensaba que la gente se refería a él como un homo­
c
noia, pocos son los que discutieron el problema de la homo­
sexualidad manifiesta en la paranoia.1-
sexual. Es interesante destacar el hecho de que se haya decidido
a poner en práctica sus fantasías homosexuales, las que existieron
c
11 Compárese Klein (1932), Bergler y Eidelberg (1933), Holstijn
(1933), G. Bibring (1940) y Bergler (1944).
durante largo tiempo, después de haberse hecho claro para él
que los homosexuales eran en realidad perseguidos por la lev
c
12 Hay varios autores, en particular Shockley (1914), para quienes
los homosexuales manifiestos desarrollan con frecuencia ideas levemente
inglesa -u n hecho que hasta ese momento, de un modo u otro,
había logrado negarse a sí mismo. Durante un período man­
c.
paranoides cuando no se comprometen en ninguna práctica homosexual,
pero estos autores atribuyen la paranoia simplemente a la conversión
tuvo relaciones promiscuas con hombres y estaba totalmente
obsesionado por el problema homosexual, pero en apariencia
c
directa de la libido homosexual (tal vez en el sentido de Ferenczi, 1911a).
Shockley resume así sus puntos de vista: “En la dementia praecox no se sentía perseguido;. (I
paranoide, la homosexualidad siempre está en relación con los impulsos
homosexuales inconscientes que irrumpen en la mentalidad consciente y
que son distorsionados por la censura:' Las inclinaciones homosexuales
Fue probablemente doce meses más tarde que se puso
ansioso, v sospechaba que era seguido por policías de civil quie­ c
pueden ser claras y bien aceptadas por el yo, en cuyo caso todo intento nes trataban de dirigirse a él y arrestarlo tras haber respondido
de supresión, si es infructuoso, conduce a la génesis de ideas persecutorias a sus propuestas homosexuales. Estas sospechas paranoides L
que pueden o no estar sistematizadas, dándole de este modo al individuo
una reacción compensatoria que se manifiesta en una gradación que va
desde un carácter paranoide hasta una psicosis paranoide” .
nunca lo abandonaron, pero variaron en intensidad.
En la mayoría de sus relaciones homosexuales desempeñaba
■c
Hassals (1915) habla de dos pacientes que con posterioridad desa­ el papel activo, pero era pasivo con un amigo más viejo que
c
rrollaron ideas persecutorias, a los que describe como un homosexual lo sostenía financieramente y con quien ha vivido desde los 26
franco y otro con inclinaciones homosexuales conscientes, respectivamente.
Schmideberg (1931) habla en su artículo de dos pacientes que mos­
años. Aun después de esa época proseguía con las relaciones
homosexuales promiscuas, pero la intensidad de sus impulsos
c
traron tanto una conducta manifiestamente homosexual como tendencias
psicóticas paranoides.
Bolhneier (1938) hizo la descripción de un paciente que mostraba
homosexuales eran variables.
Cinco años más tarde, en 1939, tuvo una aventura amorosa
c
a menudo una conducta abiertamente homosexual. Como consecuencia del
rechazo provocado en su trabajo, desarrolló la idea paranoide de estar
homosexual que fue interrumpida por la guerra. Esta le pro­
dujo una gran conmoción y, puesto que sostenía puntos de vista
c
siendo seguido por treinta detectives. El analista llega a la conclusión de
que el mecanismo paranoide es una proyección de la hostilidad reprimida
del paciente. ---•■■ ' ~ se desarrolló después que la relación homosexual, que había sido sexual-
rc
Knight (1939) describe un corto y exitoso tratamiento de un pa­
ciente al que había diagnosticado como esquizofrénico paranoide, quien
mente satisfactoria, concluyera.
13 La parafrenia es una esquizofrenia paranoide no deteriorante con
c
desarrolló sospechas paranoides con respecto a su nueva esposa, algunos
meses después de haber sido seducido por un homosexual. L a paranoia
alucinaciones auditivas.
c
 46
HERBERT A. ROSENFELD
pacifistas, se negó a ingresar en el ejército. Durante la guerra
su paranoia empeoró. Estaba convencido de aue en el pueblo
donde vivía, tocios estaban en contra de él y comentaban sus
actividades homosexuales.11 A lo largo de la guerra trabajó a
gusto en la tierra, pero cuando aquélla estaba por finalizar se
deprimió mucho e intentó suicidarse. Ante el consejo de su
médico y amigo decidió efectuar un tratamiento psicoanalítico.
Comenzó su análisis con un psicoanalista y al poco tiempo se
sintió aliviado.
Luego de tres meses interrumpió el tratamiento en un estado
de exaltación en el que su homosexualidad se tornó violenta­
mente activa,, Su deserción del análisis coincidió con la vuelta
de su amante homosexual de 1939, pero, tras desilusionarse de
él, se volvió cada vez más promiscuo. Comenzó a usar lápiz
de labios, a pintarse las mejillas y a maquillarse. Quería atraer
la atención de todo, el mundo, y obtenía un placer deliberado
en que la gente hablara sobre la manera como se estaba prosti­
tuyendo. Poco a poco comenzó a escuchar voces insultantes y
burlonas. Las voces manifestaban principalmente palabras tales
como: “es un «m antenido»..., un « p u to » ..., «com ilón»...,
«am bidextro»...” y otras palabras que en la jerga común se
usan para designar a los homosexuales. Las voces se volvían
cada vez peores, y comenzó a gritar a las personas de quienes
sospechaba que lo perseguían.
Fue enviado a un hospital psiquiátrico donde se le practicó
una lobotomía a los dos meses de estadía. Durante cierto tiempo
después de la lobotomía las voces cesaron, pero se sintió triste,
deprimido y sin energías. Luego las voces recomenzaron, y
repentinamenté decidió que debía retomar al tratamiento psico­
analítico, sobre el cual no había pensado desde que lo abandonó.
Como su anterior analista no podía tomarlo, fue enviado a mí.
El paciente ha estado bajo tratamiento sólo un año, pero mejoró
en gran medida. Por ejemplo, recobró su capacidad para pintar,
que había perdido casi por completo.
11 En realidad en éLpüeblo existía cierta hostilidad contra él por
negarse, por sus convicciones pacifistas, a prestar servicio militar. Sus
actividades homosexuales cesaron casi por completo durante la guerra,
pero proseguía con fantasías masturbatorias, o se transformaban en alguna
actividad fetichista.
ESTADOS PSICÓTICOS 47
El hecho sobre el que quiero llamar la atención en este
caso es la manifestación de la homosexualidad después que el
paciente se percatara de que era susceptible de ser enjuiciado
y juzgado por la ley.. Por lo general, el paciente es muy sensible
a toda crítica o agresión extemas, las que incrementan en gran
manera tanto su persecución interna como externa.. L a homo­
sexualidad fue utilizada para reprimir y negar la ansiedad ~
paranoide, hasta el momento en que los hombres con quien
tuvo relaciones se tornaron también perseguidores (policías de
civil).
Otra característica interesante es que las actividades homo­
sexuales sólo cesaron cuando su paranoia empeoraba, tal como
durante la guerra y antes de ser enviado al hospital. Tengo la
impresión de que si las ansiedades paranoides son muy serias,
se rompe la defensa homosexual. Por consiguiente la paranoia
se mostrará en toda su plenitud, lo que clínicamente sería una
psicosis paranoide.
He recopilado algún material analítico para mostrar un
mecanismo repetido por el paciente una y otra vez en la situa­
ción transferencial. Está tomado de un período del análisis en
el que elaboraba la razón del abandono de su anterior análisis,
y cuando temía repetir conmigo el mismo proceso. Por consi­
guiente nos dirá algo respecto al estado de exaltación homo­
sexual y el consecuente agravamiento de la paranoia simple del
paciente en una parafrenia. Hay un recuerdo infantil que men­
ciona con frecuencia. Recuerda que cuando niño pugnaba con­
tra el impulso de embadurnarse enteramente con heces. Cuando
tenía cuatro años tomó bastante hollín de la chimenea y se
ennegreció la cara. Sus actuales impulsos de empolvarse y de
pintarse los labios y la cara se enlazan, según el mismo paciente,
con su recuerdo infantil.
Además hay un recuerdo de cabalgar excitadamente sobre
la rodilla de su padre combinado con una fantasía de defecación
en sus propios pantalones en esos momentos, sin que su padre
lo supiera. Antes de que apareciera este recuerdo, se sentía a
menudo muy' ansioso y deprimido por ciertos pensamientos y
sensaciones que tenía en mente, pero era suficiente que me los
comunicara para sentirse aliviado y gozoso. Yo tenía la impre­
sión de que se aliviaba de su depresión por el proceso de expul-

48 HEHhKUT A. HOSENl’JSIJ)
.sarla dentro de mí (proyección) como si hubiera defecado. El
mismo vinculó esta experiencia transferencial con los procesos
anales. El análisis detallado reveló que los pensamientos y si­
tuaciones internas depresivas y persecutorias se enlazaban con
estas fantasías-anales, las que a su vez se vinculaban con objetos
totales y parciales que previamente había incorporado con una
modalidad oral o anal. Comprendimos también que, además
del evidente mecanismo anal de proyección, tenía durante estos
períodos de exaltación fantasías sexuales de forzar su pene dentro
de mí. Después de cada una de dichas ocasiones en las que
parecía expulsar algún material del modo descripto, al comienzo
sentía exaltación, pero más tarde la persecución de sus voces
aumentaba, lo que podía relacionarse con la situación transfe­
rencial. Se concluyó que estaba aterrorizado tras expulsar su
material pensado y por lo tanto se desligaba totalmente de toda
interpretación que yo intentara, como si temiera que algo horri­
ble le fuera metido por mí a la fuerza.
Dos sueños mostrarán aun más los puntos que intenté cla­
rificar.
El paciente observa desde atrás a un conocido y exitoso
pintor. Este pintor está muy deprimido y parece más pequeño
que en la vida real. En el sueño, mi paciente lo somete. En
el segundo sueño, un hombre conduce unos cerdos sucios a tra­
vés de la cocina del paciente. El hombre está de ánimo petu­
lante y sugestivamente se toca el pene y tira de la cola de uno
de los cerdos como si fuera un pene. El paciente interpretó
ambos como ademanes homosexuales.
En el primer sueño, el paciente está envidioso de su exitoso
rival. Lo castra, lo humilla y lo deprime por medio del coito
homosexual. Pero también mediante esta relación homosexual
el paciente se libera de su propia depresión. Ahora es el otro el
que está deprimido. El segundo sueño pone en evidencia la
persecución. Puesto que el hombre en realidad no es homo­
sexual, el paciente puso en él su propia y sucia homosexualidad.
En el sueño, este hombre conduce los sucios penes (cerdos)
homosexuales en forma petulante,,de vuelta dentro de mi pa­
ciente.
En la totalidad del material presentado, es indudable la
presencia del elemento anal como telón de fondo, pero el pa-
-(
c
(
ESTADOS PS1COTICOS 49
(
cíente nunca jugó el papel de homosexual pasivo durante ei (
estado de exaltación. En realidad, la genitalidad (el pene)
oculta el ataque anal dirigido contra sus rivales. Podemos decir
c
por lo tanto que el papel homosexual activo es usado como
defensa contra las tendencias sádico-anales. Sin embargo la ge­ c
nitalidad falla en su función defensiva. El pene se torna indis­
tinguible de las heces (cerdos sucios) de manera que lo que c
se arrojó dentro de otros hombres era el revoltijo interno. Por
otra parte sabemos que las heces, a partir de la labor de Stárke c
(1919),'13 Ophhuijsen (1929), Abraham (1924) y en particular
(
13 Stärke subrayó la identificación del objeto amado con el escíbalo
( heces) que actúa de perseguidor mediante la actitud ambivalente del
paciente hacia el objeto de amor intemo y extemo: Ophhuijsen encontró,
c
independientemente de Stärke, que el perseguidor podría ser la personi­
ficación del escíbalo.
Abraham (1924) retomó las observaciones de Stärke y de Ophhuijsen,
c-
reconociendo su total importancia y desarrollándolas más ampliamente.
Dice, tras hablar de Stärke y del caso Schreber de Freud: “Podemos agre­
c.’
gar ahora que en este proceso de reconstrucción (de las catexias de objeto
perdidas) el paranoico incorpora una parte de su objeto. Al hacerlo, pa­
(
dece un destino similar al del melancólico, el cual introyectó la totalidad
de su objeto por un proceso de incorporación. Tampoco puede de este c
modo escapar a su ambivalencia. Por lo tanto, como el melancólico, trata
de desembarazarse de esa parte del objeto que ha incorporado. Y en el
nivel de desarrollo psicosexual en el que se encuentra esto solo puede
í
ser para él un proceso anal. Por lo tanto, para un paranoico el objeto
amado es equivalente u iá fh e c e s de las cuales no se puede desembarazar.
L a parte introyectada de su objeto amoroso no lo dejará, tal como en el
c.
caso del melancólico el objeto que ha sido introducido in foto continúa
ejerciendo su poder despótico desde adentro” .
c
Hasta ahora parece claro que Abraham tiene en mente la incorpo­
ración oral, pero más adelante menciona que “ esta introyección parcial í
no necesita ser efectuada con una modalidad oral sino que puede ser
pensada como un proceso anal” . " " (,
Abraham piensa que el paranoico no regresa al narcisismo o a la
fase de incorporación total, sino a la fase anal primaria con incorporación ((
parcial de amor.
Melanie Klein (1935) describió en detalle las ansiedades depresivas
y persecutorias internas. L
Lo más frecuente es que se identifique al objeto malo con las heces.
El objeto malo representa los impulsos sádicos malos, la parte mala de
la personalidad del paciente y, por último, un objeto interno sádico o
destruido (objeto parcial o total), que puede tomarse persecutorio.
Además, E. Bibring, Bender, Alexander y Menningen Young y otros
L
han destacado la importancia del factor anal en la paranoia.
L
 50 HEBBEBT A. ROSENFELD
de Klein (1932, 1935, 1946), pueden ser identificadas con un
objeto interno. En el caso de mi paciente, la incorporación
voraz o agresiva del pene (padre), y en otras ocasiones del
pecho, causa una situación interna de ansiedad depresiva o per­
secutoria intolerable. Es la proyección al exterior de esta situa­
ción interna de ansiedad, identificada con las heces, la que
produce el conocido mecanismo de exaltación. Pero en nuestro
caso es el pene, funcionando de modo manifiestamente homo­
sexual, el que llevaría a cabo el mecanismo de proyección.
El otro aspecto significativo sería la falla de esta defensa.
Este mecanismo maníaco conduce a medidas retaliativas por
%parte de los hombres del mundo exterior. Clínicamente, el pa­
ciente comenzó a oír voces.
Para sintetizar mis conclusiones: la homosexualidad mani­
fiesta en el estado de exaltación, antes que se desarrollara la
parafrenia, estaba al menos en parte al servicio de un mecanismo
defensivo de proyección con claras características maníacas. La
depresión y persecución que fueron homosexualmente forzadas
hacia el mundo externo, retornaron al paciente bajo la forma de
voces persecutorias.
ANSIEDAD PARANOIDE Y HOMOSEXUALIDAD
MANIFIESTA ( NEUROSIS )•
Caso B
En el siguiente caso deseo mostrar que tras la homosexua-
-J- lidad manifiesta suelen ocultarse fuertes ansiedades paranoides.
Este es un hecho que ha sido enfatizado y discutido, en particu­
lar por Melanie Klein (1932). Nunberg (1936) menciona que
además de la gran importancia de la ambivalencia en la homo-
sexualidad, debe tomarse en cuenta la frecuencia con que
ocurren las ansiedades paranoides en los homosexuales mani­
fiestos. Benedek (1934)10 describe a un homosexual manifiesto
18 E s la figura de la madre persecutoria la que juega un importante
papel en el caso B. En el simposio y la siguiente discusión en la Sociedad
Psicoanalítica Británica, los doctores Usher, Thomer y Heimann atrajeron
la atención sobre la madre persecutoria y devoradora, mientras que Anna
ESTADOS PSICOTICOS 51
que por momentos sufría de fuertes ansiedades, descriptas como
paranoides.
El paciente B es un homosexual manifiesto de treinta y ocho
años de edad. Tiene una gran cantidad de síntomas de con­
versión histérica, y tiende a tener estados de ánimo de tipo
maníaco depresivo, pero de modo general sus perturbaciones
son de naturaleza más bien neurótica que psicòtica.
Al poco tiempo de iniciar el tratamiento sufrió un ataque
agudo de ansiedad paranoide que duró cerca de doce horas.
Acostumbraba venir a análisis en automóvil en un momento
en que no se permitía circular. Un día, al salir de mi casa, notó
que pasaba un automóvil con un hombre sentado al lado del
conductor que parecía esconder su cara tras un periódico. Luego
mi paciente sobrepasó el automóvil y durante cierto tiempo
observó por el espejo retrovisor que aquél permanecía detrás
de él. Entró en pánico y de repente se convenció de qué estaba
siendo seguido por un automóvil policial. Pensó que yo había
llamado por teléfono a la policía para informar respecto del uso
ilegal que hacía de la nafta asignada. El análisis de este inci­
dente fue muy revelador y relataré el sueño que me trajo al
día siguiente del estado de ansiedad. En el sueño el paciente
venía a su sesión analítica. En la misma yo le estaba diciendo
a uno de sus amigos que él (el paciente) no era bueno, y le
pedía a mi paciente que se enfermara para traerme material,
cosa que no logra hacer. Luego le introduje una jeringa en la
boca para ayudarlo. Más tarde el paciente me sacó la jeringa
de la mano y se la puso él mismo en la boca. No tuvo éxito
en traer material. Yo estaba tan furioso contra él que le cobraba
elevados honorarios y concluía el tratamiento.
No puedo entrar en el detalle del análisis de este sueño, el
que en primer término destaca la ansiedad interna producida
por algo malo que obviamente había togado, y en segundo
término muestra la jeringa como un pene ambivalente, que
agresivamente podía introducirle aún más material o ayudarle
Freud discutió la figura materna que muerde y que castra en los homo­
sexuales masculinos. En todos los casos a los que hago referencia en este
articulo observé la presencia de una figura máterna persecutoria. Sin
embargo, he seleccionado fundamentalmente material relacionado con la
figura persecutoria del padre (pene).
52 HERBERT A. ROSENFELD
a extraer su maldad interna. El acto de sacarme la jeringa de
la mano, como lo demostró el material posterior, representa la
repetición del acto malo, en especial el tragarse el pene del ana­
lista, al que el analista del sueño reacciona con la hostilidad
persecutoria final y la castración del paciente.
En suma, el análisis del incidente paranoide reveló que los
hostiles y voraces impulsos orales dirigidos contra el pene del
analista, el temor a un pene robado y por lo tanto mal inter­
nalizado y el temor al analista como figura externa retaliativa,
eran las causas principales de este éstado de ansiedad paranoide.
Resumiendo, una parte de la homosexualidad del paciente
estaba determinada por sus intentos de aplacar a las figuras per­
secutorias externas por medio de un coito anal pasivo y por la
necesidad de comprobar y de reasegurarse por fellatio con res­
pecto a la destructividad de sus impulsos orales. Sin embargo,
encontré en el paciente otro mecanismo que éste mostró con
gran claridad. Noté que la homosexualidad del paciente se
tornaba muy compulsiva cuando estaba deprimido. Durante
algún tiempo toda manifestación de homosexualidad en el mundo
externo fue controlada en la situación transferencia!, la depresión
desaparecía como por arte de magia tras una buena interpreta­
ción. Después de que yo llamara la atención del paciente sobro
el hecho de su incorporación aparentemente mágica de algo
mío, que según yo interpretaba representaba para él mi pene,
se deprimió intensamente y quiso dejar el análisis. Á1 mismo
tiempo, comenzó nuevamente a efectuar proposiciones homo­
sexuales a hombres en la vida externa.
En esta ocasión la homosexualidad manifiesta fue utilizada
como defensa contra la depresión. En la elaboración de la de­
presión advertimos varios períodos en los que el paciente se
había vuelto completamente heterosexual, pero encontró que
lé era muy difícil tolerar la mínima ilustración impuesta sobre
él por una mujer. Admitió el deseo de depender de una mujer
que fuera rica para que él no tuviera que trabajar. Cualquiera
de dichos intentos era seguido por un intenso odio y depresión
y un alejamiento desesperanzado de las mujeres, luego de lo
cual reaparecía el interés homosexual.
__ Al comienzo era como si el paciente simplemente hubiera
transferido su amor por el pecho (había sido amamantado du­
rante dieciocho meses) al pene, pero un análisis más fino reveló
que en la depresión sentía que había incorporado y destruido la
madre y el pecho amados. Se sintió incapaz de reparar esta ma­
dre, lo que en la fase genital le significaba una incapacidad para
utilizar de manera satisfactoria su pene con las mujeres. Un
día en una de dichas situaciones de ansiedad, sintió de repente
que yo era mucho mejor que él para cuidar de mujeres. Pensó
que si me contara todas sus dificultades yo podría sortearlas por
él, devolviéndole su interés por ellas y su potencia sexual, lo
que fue seguido por una fantasía homosexual con respecto a
mí. Esta fantasía transferencia! demuestra, creo, el siguiente
mecanismo:
La madre (pecho) destruida o dañada y toda la heterose-
xualidad, incluyendo al propio pene del paciente, fueron proyec­
tados sobre otros hombres (aquí, sobre el analista) para su
seguridad y reparación.17
El coito homosexual pasivo sirvió a los propósitos de reco­
brar el interés por las mujeres y la potencia y el pene perdidos
de los hombres que eligió para el coito homosexual. L a proyec­
ción del self malo o del pene malo desempeñó un papel igual­
mente importante en la homosexualidad del paciente. Describió
con cuánta frecuencia tuvo en el pasado el impulso homosexual
de acercarse a hombres que ni física ni mentalmente tenían
nada que él deseara, sino que representaban todo lo que odiaba
en sí mismo, en particular su pequeño pene, su pene malo. A
menudo soñaba con ellos y en sus sueños siempre encontrába­
mos que cuando los veía desnudos, los penes de estos hombres
parecían tan pequeños y poco atractivos como sentía el suyo.
HOMOSEXUALIDAD LA TEN TE Y PARANOIA
Caso C
Mi tercer caso es un carácter paranoide con fuertes compo­
nentes homosexuales latentes. El paciente fue tratado por mí
17 Compárese con Bychowski (1945). “La desviación hacia la ho­
mosexualidad fue el resultado de una búsqueda desesperada del yo, no
solo de su madre perdida sino también de su propia virilidad expulsada
y proyectada.”

54 HERBERT A. ROSENFELD
hace ocho años por dificultades y ansiedades en relación con
su esposa, a quien a veces hacía objeto de intensas sospechas
y celos. Casi desde el principio del análisis me desconcertó
el hecho de que sus sentimientos carecieran de profundidad, y
observé la proyección de mecanismos paranoides. L a mayor
parte de su análisis consistía en las fantasías y actitudes homo­
sexuales del paciente. Después de alrededor de dos años y
medio de tratamiento desarrolló una pleuresía y debió inter­
narse en el hospital, donde padeció una psicosis aguda signada
por una depresión suicida y una paranoia de tipo hipocon­
dríaco. Estaba convencido de que iba a morir, y creía que los
médicos y enfermeras se confabulaban para negárselo. Debo
confesar que mientras había comprendido algunos de los aspec­
tos paranoides durante el tratamiento del caso, mi análisis de
la paranoia latente fue inhibido por una consideración, teórica,
en especial porque en esa época me enseñaron que la homo­
sexualidad latente es la responsable de la paranoia y de los
rasgos paranoides de carácter. Con este paciente aprendí, por
amarga experiencia, que no sólo la homosexualidad manifiesta
sino también la latente pueden estar ocultando una paranoia
latente. Varios autores, en particular Fedem (1943), han discu­
tido sobre la frecuencia con que los componentes neuróticos
ocultan un cuadro psicótico subyacente. Casi ninguno de estos
casos ha sido tratado en detalle, quizá porque la psicosis no
podía abordarse psicoanalíticamente.
Un caso famoso donde tanto la neurosis como la psicosis
subyacente aparecen descriptas en detalle es El Hombre de los
Lobos de Freud. Freud enfatizó los rasgos homosexuales pasi­
vos del Hombre de los Lobos y aparentemente hizo un análisis
muy detallado de la homosexualidad. Sin embargo, más ade­
lante desarrolló una grave paranoia. Muchos autores18 han
especulado sobre este caso y ofrecieron explicaciones del hecho.
Se recordará que Mack Brunswick (1929), quien más tarde ana­
lizara al Hombre de los Lobos, halló una transferencia irre­
suelta, positiva e idealizada hacia Freud, que pudo analizar
trayendo a la luz la oculta v.fuertemente negativa transferencia
hacia Freud. Ella no consideró la actitud negativa desde el
18 Véase Harnik (1930), Melanie Klein (1932).
ESTADOS PSICOTICO« 55
punto de vista puramente defensivo, como lo hizo Freud en el
caso Schreber, sino que analizó el odio y los deseos de muerte
contra Freud como derivados de la frustración de los deseos
homosexuales pasivos del paciente en relación con Freud. E s­
taba intrigada por la mejoría que el paciente comenzó a expe­
rimentar luego del sueño en el que su madre hizo pedazos todos
los iconos de su habitación, y no estaba segura del mecanismo
de curación que había llevado a cabo. Al estudiar su artículo '
sobre el Hombre de los Lobos uno tiene la impresión de que
el sueño representaba el reconocimiento del paciente del trabajo
exitoso realizado por el analista, fundamentalmente, su destruc­
ción de la imagen sagrada e idealizada de Freud en la mente
del paciente.
Es en particular Melanie Klein (1932, 1935 y 1946) quien
describió los mecanismos de idealización como defensa contra
las figuras persecutorias. En el nivel homosexual, ello significa
que la atracción hacia el padre idealizado se ve incrementada
para evitar el temor a que el padre se transforme en una figura
enteramente mala, y por lo tanto en un perseguidor. El padre
persecutorio no solamente es el objeto de amor frustrante, sino
también el padre rival de la situación edípica, y que posee ade­
más toda la agresividad y maldad, la que es continuamente pro­
yectada sobre un objeto malo, proceso que comienza desde la
más temprana infancia.
Hace dos años atrás, mi paciente retomó para tratarse. Se
sentía física y mentalmente inválido y capaz de realizar sólo
trabajos temporarios. Sentía que sus anteriores tratamientos
conmigo lo habían enfermado y, esto es interesante, se presentó
para tratarse con una persona a quien quizá conscientemente,
y sin duda inconscientemente, consideraba un perseguidor mor­
tífero. Durante los primeros seis a nueve meses de análisis me­
joró con rapidez, apareciendo un gran caudal de material inte­
resante. De todo este período relataré un sueño para demostrar
de qué manera su homosexualidad fue utilizada como defensa
19 Quiero recordar aquí que ya en 1912, Grebelskaja demostró la
ambivalencia de su paciente páranoide. Ella demostró que el odio contra
el padre había sido desplazado sobre otra figura paterna, el doctor Sch. . .
quien de este modo se convirtió en el más grande perseguidor de mi
paciente. El amor del paciente por su padre fue idealizado.

56 HERBERT A. ROSENTELO
contra los temores paranoides. En el sueño, él atraviesa un
pasaje subterráneo20 hasta llegar a una habitación. Allí en­
cuentra a un hombre de cara roja a quien reconoce como un
peligroso lunático. Ambos hombres portan revólveres. L a per­
sona peligrosa dispara contra mi paciente, pero su revólver no
funciona. Mi paciente lo hechiza y el hombre se transforma
entonces en una persona pálida y amistosa que dispara sobre
él hiriéndolo sólo en el brazo. Este es uno de esos sueños sobre
ios que mi paciente vuelve una y otra vez en varias etapas del
análisis, cuando entran en foco distintos aspectos del sueño. En
estos términos, el peligroso lunático fue a menudo identificado
con la parte enferma de la personalidad del paciente. Pero en
el momento del sueño el hombre con la cara roja se identificó
fundamentalmente con el analista sádico que amenazaba des­
truirlo. El paciente transformó omnipotentemente al analista
persecutorio en un amigo. El disparo en el brazo representaba
la relación homosexual con el amistoso analista, por medio del
cual fue castrado el paciente, castración que era aceptada de
buen grado para evitar el peligro de ser matado. Aquí, la
homosexualidad apareció como una defensa específica, donde=^f
el perseguidor es aplacado por el coito homosexual.
HOMOSEXUALIDAD D E TIPO NARCISISTA CREADA
M EDIANTE LA ID ENTIFICACIO N PROYECTIVA
Como cuarto punto deseo discutir la relación que hay entre
ciertos aspectos de la homosexualidad y la temprana fase nar-
cisista del desarrollo a la cual me he referido anteriormente con
el nombre de “posición paranoide”. Quiero demostrar esto por
medio del material del mismo paciente. Tras la gran mejoría
inicial en el segundo período de análisis, el paciente se aisló
20 E l pasaje subterráneo simboliza el interior del cuerpo de la madre
dentro del cual se introduce el paciente y donde se encuentra con su
padre. Las fantasías del paciente, del padre dentro de la madre, perte­
necen al más temprano inicio del complejo de Edipo alrededor de los
seis meses de vida. (Véase Klein, 1932.) Las ansiedades paranoides se
concentran con frecuencia en el pene sádico y persecutorio dentro de
la madre.
o
c
ESTADOS P S I C Ó T I C OS 57
c
cada vez más y por momentos se confundía. Se desarrolló una
c
relación transferencial a la cual me acostumbré a considerar r
como la forma típica que se presenta en una psicosis esquizo-
paranoide. Apareció un gran caudal de material oral sádico C
referido al pecho y al pene. Por ejemplo, un día dijo tener
ocultos sentimientos para con otro hombre. Cuando le dije algo, c
replicó que no podía incorporar lo que yo le había dicho. Mis
interpretaciones fueron malas y le produjeron una indigestión. c
Más adelante admitió que se había dedicado demasiado a incor­
porar cada una de mis pálabras. Cuando le interpreté que c
estaba incorporando de un modo tan voraz mis interpretaciones
que sentía que las había destruido y, por lo tanto, transformado c
en malas dentro de él, repentinamente se quejó del temor a ('
que yo lo atacara homosexualmente, de volverse loco, y de un L
repentino y agudo dolor de estómago.
En este caso mis interpretaciones parecían estar identifi­
c
cadas de manera directa con el pene oralmente incorporado y c
causante de los sentimientos homosexuales. Sin embargo, puesto
f
que se había transformado en malo dentro de él a través de su u
voracidad oral sádica, lo atacó desde adentro causándole el
temor a la locura, al dolor y a la castración. c
Los ataques sádico orales a su madre, y la consiguiente
persecución por parte de ella, se mostraron por ejemplo en un t
sueño donde mordía a su madre en la cara provocándole un
lunar maligno. (Esto se asociaba con la convicción, durante c
su enfermedad psicòtica, de que él tenía cáncer. ) Más adelante
se sintió rodeado y atormentado por mujeres. Tomó un hacha c
y mató a una de ellas. Luego, los sueños se tornaron cada vez
más esquizoides. Por ejemplo, en un sueño estudiaba un mapa c
donde figuraban los productos de la fisión de la bomba atómica.
En otro sueño vio a muchos cadáveres cayendo del cielo (pro­ -c
bablemente desde un avión), y sentía que estos cuerpos eran
parte de sí mismo. El paciente experimentó grandes dificultades c
para diferenciarse del analista. Por ejemplo, tuvo un sueño
donde un profesor alemán montado sobre una motocicleta tra­
c
taba de partirse en dos chocando contra la columna de un portal.
En este sueño, el mecanismo de disociación se vio incrementado
c
por el hecho de que el paciente mismo se veía tan confundido
c
'con el analista. En la relación de transferencia el analista repre-
L
58 HEBHERT A. BOSENFEIJD
sentaba no solamente Ja parte mala de su self sino a menudo
su parte buena. La atracción homosexual por el analista podía
rastrearse en las fantasías donde proyectaba dentro de él la
parte buena de su self y otras partes suyas, en particular su
pene bueno. En dichas fantasías o sueños el analista tenía la
misma profesión que el paciente y lograba grandes honores.
Invitaba al paciente a almorzar o si no mantenía con él rela­
ciones íntimas.
Freud ha descripto la homosexualidad de tipo narcisista
donde el paciente es atraído por un joven que representa al
mismo paciente. La definió como que el hombre estaba tra­
tando a otro como su propia madre en el pasado lo trató a él.
En la descripción de Freud, el mecanismo implícito era el de
la identificación con la madre. Yo sugiero que el mecanismo
de la atracción narcisista varía en gran medida. De acuerdo
con mi propia observación es con frecuencia la proyección den­
tro de otro hombre de partes del self, particularmente del pene,
la causante de la atracción homosexual narcisista.21
E L ORIGEN D E LA IDENTIFICACION PROYECTIVA
El mecanismo que está por debajo de esta atracción ha
sido descripto en primer término por Melanie Klein (1946) en
su artículo sobre los Mecanismos Esquizoides, concepto que yo
utilicé en mi artículo sobre despersonalización (cap. 1) para
explicar ciertas inclinaciones homosexuales en mi paciente. Anna
Freud, en su escueta comunicación sobre el tema de la homo­
sexualidad destacó la proyección del pene bueno y potente sobre
otros hombres, en cierto tipo de homosexuales. Sin embargo,
ella relacionó esto únicamente con la etapa fúlica. Creo que la
observación del mecanismo proyectivo no debe ser tratada, en
determinado período, como un fenómeno aislado. Además de
las situaciones internas y externas que pudieran incrementar
21 Weiss (1947) introduce el término de extrayección para caracte-
rizaf una cierta forma de proyección que Klein (1946) denominó iden­
tificación proyectiva. El relaciona el amor de índole narcisista con la extra­
yección y la objetivación. Habla de objetivación cuando el sujeto real­
mente encuentra rasgos extrayectados en un objeto real.
ESTADOS rSICOTICOS 59
momentáneamente la necesidad de proyectar, es importante
rastrear los orígenes de este mecanismo de proyección,22 qu ei-
se ubica en los tempranos impulsos sádico orales de forzar el
self dentro de otro objeto.23
Trataré ahora de demostrar el análisis de los tempranos im­
pulsos de este paciente. Observé que el paciente se volvía par­
ticularmente silencioso en los momentos en que tenía en su
mente pensamientos que él sentía que eran de especial interés
para mí. Le tomó varias horas decidirse a decirme el nombre
de un amigo, o hablar sobre un espectáculo teatral que había
presenciado, o sobre un sueño. Todo lo que podía decir con
respecto a esta dificultad era que temía que yo me interesara
demasiado en él y que debía mantenerne a distancia. Esto
siempre era seguido de fantasías sobre evitar el coito homosexual
conmigo. Durante un tiempo bastante prolongado no concretó
progreso alguno y la dificultad se repetía una y otra vez, hasta
que tuvo el siguiente sueño. El era un famoso cirujano en el
trance de operar a un paciente que observaba con gran admi­
ración su demostración de habilidad. El cirujano parecía muy
concentrado en su labor, hasta que de pronto perdía el equilibrio
cayendo precisamente denteo del paciente, con quien se había
embrollado de tal modo que apenas lograba zafarse. Casi se
ahogó y sólo pudo revivir después que le administraron oxígeno
con un aparato. Con la ayuda de este sueño, el paciente com­
prendió su gran temor a que yo me interesara tanto por él que
terminara metiéndome dentro suyo. Además del temor depre­
sivo de que yo y él muriéramos de esta manera, también se
sintió perseguido por el abrumador analista dentro de él, por
quien se sentía dominado y perseguido por doquier. Al mismo
tiempo tenía pesadillas con hombres que lo perseguían o que
miraban por la ventana de su habitación. Pudo admitir su
mayor interés por mi persona sólo en forma muy gradual pero,
puesto que también había un temor recíproco a meterse o caer
22 Compárese con el punto de vista de Tausk, 1919. E l relacionó
la persecución de su paciente con la proyección de una parte del self, èn
particular lbs genitales. Rastreó el mecanismo dé proyección hasta los pri­
meros meses de vida del infante.
23 Véanse los capítulos de Klein, 1946; Rosenfeld (capítulos anterio­
res); Rivière, 1948.
 O

c
f
60 HERBERT A. ROSENFELD
ESTADOS l’ S I C O T I C O S 61 f

dentro de mí, toda expresión de afecto era seguida por temores

a enredarse en mi interior.
En un momento posterior del análisis pudo establecerse con
toda claridad que los impulsos de meterse dentro de la madre,
los que pertenecen a la fase más temprana de la infancia (Klein,
1946), estaban muy presentes en el paciente y más tarde fueron
reforzados por la regresión y ciertos factores relacionados con
ella. En especial por la actitud subyugante de la madre del
paciente, quien gobernó por completo su vida hasta su casa­
miento, y que virtualmente había forzado sus propias ideas
aentro de él desde su más tierna infancia. Estos impulsos fueron
en parte transferidos con rapidez al padre, constituyéndose en
el punto de fijación más importante tanto de su homosexualidad
como de su paranoia. Al mismo tiempo eran responsables de la
profusa utilización del mecanismo de proyección por parte del
paciente. Clínicamente, las fantasías homosexuales y su actitud
y preocupación paranoides sólo comenzaron a desaparecer en
forma gradual luego que se comprendiera y elaborara en la
transferencia toda la estructura temprana y reciente de la rela­
ción con la madre, y al mermar de modo considerable su deseo
y necesidad de proyectar.
En la literatura analítica se encuentran observaciones simi­
lares realizadas por otros analistas de pacientes paranoides. El
siguiente material que transcribo se halla en un artículo de
Grebelskaja (1912), donde ella describía la homosexualidad de
un esquizofrénico paranoide. Cita las palabras del paciente:
“Primero A me penetró, él era quien se metió en mí. Esta
penetración era tan notable que la sentí en todo el cuerpo”.
Las personas que lo penetraron eran también sus perseguidores.
Prosigue: “Cuando A estuvo dentro de mí, las voces dijeron:
ahora me tiene totalmente en su poder, ahora yo no soy más,
pero A está activo en mi interior”.
A través de esta descripción me parece claro que el paciente
sintió que toda la personalidad de A entraba en su cuerpo, no
solamente su pene. Como consecuencia se sintió dominado por
completo y perdió su self. (Véanse los anteriores capítulos.)
Este caso muestra, a mi entender, cuán útil puede resultar el
relato textual de los pacientes para otros observadores, puesto
que el paciente de Grebelskaja tenía obviamente fantasías simi­
lares a las del mío, pero, en ese momento, no pudieron ser
c
comprendidas en su plenitud.
r
V
C
RESUM EN
c
El propósito de este artículo ha sido demostrar lo siguiente:
a) El desarrollo de la teoría psicoanalítica de la paranoia c
en relación con la homosexualidad. Hay varios autores que
sugieren un estadio paranoide primario de desarrollo, en especial C i
Maeder, Róheim, Pfeiffer, y en particular Klein, quien describió
(
en detalle la posición paranoide en la más temprana infancia.
El incremento de las ansiedades paranoides estimula el desa­
rrollo como defensa de fuertes tendencias homosexuales mani­
o
fiestas o latentes.
b) Tanto el paciente homosexual manifiesto como el latente
o
desarrollaron una paranoia cuando falló la función defensiva de G
la homosexualidad. L a homosexualidad está relacionada con la
( :
idealización de la buena figura patema, la que es utilizada para
negar la existencia del perseguidor. O bien, la homosexualidad
puede ser utilizada por el sistema de defensas maníacas. G1
c) Se presenta un caso para demostrar que, aun en la
homosexualidad manifiesta de tipo no psicòtico, se encuentran, ü
a menudo ocultas, graves ansiedades paranoides.
d) Aparece descripta la importancia de los procesos pro­
yectaos en los homosexuales. Se describe un tipo narcisista de
G'
homosexualidad donde, por medio de la proyección, otro hom­
bre se identifica con el self. C'
e) Se rastrea el origen del mecanismo de identificación pro-
yectiva hasta su raíz, fundamentalmente en los más tempranos G
impulsos infantiles de forzar el self dentro de la madre. Se
sugiere y demuestra que la fijación en este temprano estadio, ü
que ha sido denominado “posición paranoide” por Melanie
■ L '
Klein, puede ser la responsable de la frecuente combinación de
la paranoia con la homosexualidad.
Ó
u
 3

NOTA SOBRE LA PSICOPATOLOGIA D E LOS ESTADOS

CONFUSIONALES EN ESQUIZOFRENIAS CRONICAS 1
(1950)

En el curso de los últimos diez años traté por medio del

psicoanálisis varios pacientes esquizofrénicos, algunos de ellos
de muy larga data. Mi propósito era no solamente obtener re­
sultados terapéuticos sino descubrir algo más de la psicopato-
logía de este grupo patológico. Para lograr este propósito adherí
a la situación analítica clásica, desviándome lo menos posible
de la técnica empleada en el tratamiento de pacientes neuró­
ticos pues creía, y creo aún, que sólo en esta forma es posible
ampliar nuestro conocimiento de la psicopatología de la esqui­
zofrenia.
Este trabajo trata de la psicopatología de los estados con-
fusionales que pude investigar en el transcurso del análisis de
pacientes esquizofrénicos crónicos. Los sentimientos de confu­
sión forman parte del desarrollo normal12 y constituyen un
rasgo corriente en muchos estados patológicos. Pero en el pro-

1 Trabajo leído en el XVI Congreso Internacional de Psicoanálisis

de Zurich, agosto de 1949, y publicado en The International Journal of
Vsycho-Analysis, tomo XXXI, partes n<? 1 y 2, 1950.
2 Podemos suponer que en la más temprana infancia, el niño vive en
un estado de _nO;integTación (Winnicott, 1945) en el cual la percepción
I es incompleta y los estímulos externos e internos, los objetos externos e
internos y las partes del cuerpo pueden a menudo no ser diferenciados.
Esta confusión debida a la no-integración es normal y desaparece gradual­
mente durante el desarrollo. Debemos también tener presente que todo
progreso en el desarrollo puede conducir momentáneamente a cierta con­
fusión hasta tanto se produzca un nuevo ajuste.

64 HEKBEBT BOSENFELD
A.
ceso esquizofrénico los estados confrisionales fr a y e s parecen
desempeñar un papel importante; también noté que el estado
confusional era seguido ya de un progreso, ya de un desmejo­
ramiento del estado de mis pacientes.
Emplearé el material de un paciente esquizofrénico-para­
noico crónico para ilustrar mis puntos de vista. Se trata de un
pintor de cuarenta años de edad (en 1948), homosexual ma­
nifiesto.3 A partir de 1933 había desarrollado un delirio de
referencia y persecución. En 1946 había iniciado el tratamiento
analítico con un colega masculino, experimentando una rápida
mejoría. A los tres meses se produjo un cambio súbito en su
estado. Abandonó el tratamiento, empezando al poco tiempo a
actuar como si hubiera sido una joven prostituta homosexual.
A veces hacía creer a sí mismo y a los demás que era obrero
agrícola. Trataba de eliminar totalmente de su memoria y de
su personalidad el hecho de que era pintor. Cuando, más ade­
lante, empezó a oír voces, éstas discutían entre otras cosas su
edad y sus distintas personalidades, en particular si era una
prostituta o un pintor. Este estado en el que oía voces y con­
fundía realidad y fantasía se hizo tan serio que debió ingresar­
en un hospital para enfermos mentales, en el verano de 1947,
permaneciendo allí tres meses. En marzo de 1948 inició el tra­
tamiento conmigo, en mi consultorio.
Expondré ahora algunos conceptos con que se relacionan
mis observaciones. Melanie Klein4 descubrió cómo el niño a
partir de la más temprana infancia proyecta sus pulsiones libi-
dinales en un pecho que siente ser bueno, y sus pulsiones agre­
sivas en un pecho que siente ser malo. E l pecho bueno y el
pecho malo son introyectados y el lactante los siente como es­
tando a la vez fuera y dentro de él. E l pecho bueno constituye
el prototipo de todos los objetos buenos ulteriores mientras que
el pecho malo, sentido como perseguidor, constituye el prototipo
de todos los objetos perseguidores subsiguientes, como ser los
excrementos malos, el pene malo y así sucesivamente.
3 En el último capítulo expondré más detalladamente la historia de
este paciente. Aquí sólo agregaré que éste fue destetado a los quince
días y que al principio la alimentación con biberón presentó dificultades.
4 Véase en particular Melanie Klein (1935, 1946, 1948).
(^
c
c
ESTADOS PSICÓTICOS 65
o
("
-Durante los primerisimos meses de vida, que constituyen
lo que Melanie Klein denomina jporición paranoide, el lactante
mantiene separados entre sí el pecho bueno y el pecho malo. (
Ocasionalmente se presentan estados de integración, cuando el
amor y el odio llegan a ser vivenciados hacia un único y mismo
pecho, las pulsiones constructivas atenuando y controlando las
c
pulsiones destructivas. c
Deseo agregar algunas observaciones experimentales a los
mencionados conceptos, y sugiero que en determinadas condi­ o
ciones externas e internas, si llegan a predominar momentánea­
mente las pulsiones agresivas, pueden surgir estados en los que
c
las pulsiones de amor y odio así como los objetos buenos y malos
no logran ser mantenidos por separado y son por lo tanto senti­
c
dos como mezclados o confundidos.^;Estos estados confusionales
infantiles son estados de desintegración y se relacionan con los
o
estados confusionales esquizofrénicos de los adultos que describo —“
en este trabajo. El estado confusional se halla asociado a una
c
angustia extrema porque, al confundirse las pulsiones libidinales c
y destructivas, estas últimas parecen amenazar con destruir las
primeras. Por lo tanto el s'elf se halla en peligro de destrucción. c
El único escape a este peligro radica en la capacidad para dife­
renciar entre el amor y el odio. D e no lograrse la diferenciación
c
normal, son reforzados los mecanismos de disociación.^
c
3 En este trabajo concentro mis observaciones principalmente en la
confusión de las pulsiones agresivas y libidinales. Sólo señalo la confusión
c
entre las diferentes partes del cuerpo y la confusión entre fantasía y reali­
c
dad. Ño expongo en este trabajo la confusión surgida a través de la pro­
yección del yo o de partes del yo en otros objetos, la que constituye un
factor importante de la frecuente^ pérdida de identidad en los esquizofré­ c
nicos. En el capítulo anterior expuse el caso de un paciente paranoico
(Caso C ) quien tenía suma dificultad en diferenciarse de su analista. Por
ejemplo tuvo un sueño donde un profesor alemán, montado en una mo­
c
tocicleta, trataba de dividirse a sí mismo en dos, chocando contra un
c
poste. E l análisis mostró que la tentativa de dividirse en dos era efectuada
para escapar al estado de confusión causado por’ el séñtimientó déFpaciente
de estar completamente mezclado con la personalidad del .analista. (El c
analista era de origen germano y el paciente acababa de solicitar una
cátedra).
L
L
66 h e b b e b t a . r o ssn fe ld
CONFUSION D E PULSIONES
Trataré en primer lugar de ilustrar lo que entiendo por
confusión de pulsiones. A menudo hallamos en los esquizofré­
nicos una confusión de pulsiones y objetos que hace surgir no
un estado confusional agudo sino una confusión de carácter más
crónico, que puede manifestarse por trastornos del lenguaje,
trastornos locomotores o inhibiciones serias de otras actividades.
Cuando este paciente empezó el tratamiento conmigo estaba
totalmente inhibido en sus actividades artísticas. Después de
algún tiempo admitió que achacaba a su primer análisis la
culpa de esta dificultad, muy penosa para él. Me explicó que
al principio de su primer análisis había empezado a pintar más.
El analista, al comentar los colores sombríos de algunos cuadros
que le había mostrado, los relacionó en sus interpretaciones con
la preocupación del paciente por las heces y su deseo de emba­
durnar con ellas. El paciente pensaba que a raíz de esta inter­
pretación habíase vuelto poco a poco incapaz de pintar.
Quiero explicar aquí por qué incluyo en este trabajo varias
manifestaciones del paciente acerca de su análisis anterior, a
pesar de que es totalmente imposible saber si el primer analista
había interpretado exactamente en la forma que le atribuía el
paciente. Algunas de estas interpretaciones parecen muy plau­
sibles pero sugiero que eran inexactas en un sentido similar al
que Glover da a este término en su trabajo sobre el efecto tera­
péutico de las interpretaciones inexactas.0 En el caso de mi
paciente sin embargo no había efecto terapéutico causado por
una interpretación inexacta; por lo contrario, se sentía intensa­
mente perseguido por ella. En el tratamiento conmigo, el pa­
ciente me puso a prueba una y otra vez para ver si yo- haría
interpretaciones similares a las del primer analista, de manera6
6 En su trabajo, Glover (1931b) expone lo que entiende por interpre­
taciones “inexactas” . Sugiere que ei interpretar fantasías genitales sin
tratar de descubrir las fantasías anales, constituiría una interpretación
“inexacta” . En el caso de mi paciente, el interpretar su preocupación pol­
las heces simplemente como una actividad autoerótica sin tratar de descu­
brir las fantasías anales libidinales y agresivas relacionadas con los objetos,
constituiría una interpretación inexacta.
67
ESTADOS PSICOTICOS
pues que debí volver repetidas veces sobre ciertas interpreta­
ciones que el paciente atribuía al primer análisis y tratar de
comprender por qué las sentía él tan peligrosas.
Muy al principio del análisis de este paciente conmigo, me
impresionaron sus fuertes pulsiones constructivas asociadas con
fantasías sobre las heces. Por ejemplo, estudiaba varios tipos
de abonos para mejorar la tierra de su jardín. El jardín y la
tierra eran claros símbolos de su madre, a la que había atacado
y herido en la realidad y en su imaginación y había querido
restaurar. En los sueños y asociaciones, las pulsiones agresivas
relacionadas con las fantasías de heces malas y envenenadas
estaban continuamente confundidas con fantasías libidinales
acerca de heces buenas. Tan pronto como el paciente, ayudado
por las interpretaciones del analista, pudo diferenciar las fanta­
sías y símbolos de heces buenas y malas, y las pulsiones libidi­
nales y agresivas relacionadas con aquéllos, comenzó a pintar de
nuevo. L a inhibición parecía deberse a la confusión en sus fan­
tasías de heces buenas y malas y de pulsiones libidinales y
agresivas. Sus críticas del primer analista por haber provocado
su inhibición para pintar significaban que lo acusaba de no
haber diferenciado en sus interpretaciones las heces buenas de
las malas, lo que equivalía a mezclar y confundir las heces
buenas y malas y las pulsiones relacionadas con ellas en la mente
del paciente. Volveré más adelante sobre esta acusación contra
el analista a propósito de un sueño.
E L MECANISMO DISOCIATIVO ACTUANDO COMO
D EFEN SA CONTRA E L ESTADO CONFUSIONAL
Expliqué más arriba que si la diferenciación normal entre
objetos buenos y malos así como entre pulsiones libidinales y
agresivas no se logra, se refuerzan los mecanismos disociativos.
Por ejemplo, como resultado de la confusión entre el pecho
bueno y el pecho malo, la fantasía de pecho bueno puede ser
proyectada hacia afuera y el pecho malo perseguidor fantaseado,
identificado con heces malas, puede ser guardado enteramente
dentro del paciente. Este mecanismo fue utilizado por mi pa­
ciente para escapar a un estado confusional, que trataré de
 c-

c
68 HEU8RBT A. ROSEXKEI.D
ESTADOS rSICOTICOS 69
c
exponer. Este estado se produjo durante un espectáculo de va­
de un tórax, corriendo sobre el piso. Pensó que aquella “cria­ c
riedades. Finalizado éste, el paciente tuvo un sentimiento de
tura” era las dos langostas y le dio caza para matarla. Sentía
irrealidad y se sintió perseguido por sus voces. Dos comediantes
se hallaban sobre el escenario y uno de ellos simulaba ser presa
tener que matarla, pero también pensaba que era insoporta-.
blemente horrible.
c
de un intenso cólico. Se agarraba el vientre y corría por el esce­
nario, buscando obviamente oportunidad de aliviarse. Entró
Las langostas de mar hacían recordar al paciente a sí mis­ c
mo, pues a menudo se había identificado con una langosta de
entonces en una pequeña cabaña que representaba un retrete.
Se oyeron ruidos anales provenientes de allí. Al reaparecer a la
mar anteriormente. A través de otras asociaciones, comenzamos o
a darnos cuenta de que el hombre por quien se sentía perseguido
vista, el comediante agitaba triunfalmente un gran trozo de rui­ c
en aquel entonces representaba una parte de su propia persona,
barbo que llevaba en la mano, gritando: “Salvé el ruibarbo”.
identificada con pulsiones oral-sádicas. Su angustia y confusión
En ese instante el paciente se sintió completamente confundido c
eran debidas al sentimiento de que su persona mala estaba de­
y, al contarme por primera vez el espectáculo, me dijo “que no
vorando una parte buena de sí mismo, identificada con pulsiones ru .
había comprendido el chiste, pues la pequeña choza en el esce­
libidinales. L a tentativa de matar a la criatura en el sueño repre­
nario debía ser una cocina: no podía ser otra cosa”. Con fre­
senta un mecanismo disociativo esquizoide, por el que las partes
cuencia el paciente había tenido sueños donde alimentos y heces
de su persona irremediablemente mezcladas son eliminadas.
C
estaban confundidos con boca y ano. L a escena había aumen­
tado su confusión entre objetos parciales, especialmente el pecho
Otras asociaciones revelaron que los trozos de tórax se referían
no sólo a partes de su persona sino a un objeto, es decir, el
c
bueno interno y las heces malas. A fin de separar nuevamente
el pecho bueno de las deposiciones malas, había proyectado al
pecho, que el paciente siente haber incorporado y destruido en
sus fantasías oral-sádicas. Hay por lo tanto otra razón para que
c
exterior el pecho bueno, lo que causó la ilusión de una cocina,
pero produciéndole al mismo tiempo un sentimiento de irrea­
la “criatura” fuera tan insoportablemente horrible, pues el pecho
destruido es en efecto sentido como un perseguidor interno. Al
c
lidad; la existencia del retrete, relacionada con las heces malas,
analizar procesos de disociación del yo, es frecuente darse cuenta <L
debía ser negada en la realidad externa, pero su sentido interno
que las distintas partes del yo disociadas son identificadas con
de persecución y sus voces perseguidoras (relacionadas aquí con
las heces malas) se hicieron más fuertes. objetos introyectados buenos o malos.7 C
c
ESTADO CONFUSIONAL Q UE SURGE EN UNA
CONFUSION D E PARTES D E L YO
TENTATIVA D E CURACION c
Describiré ahora un sueño donde vemos que dos partes del
yo del paciente fueron confundidas. En la época de este sueño Haré ahora algunas sugerencias acerca de cómo un estado c.
el paciente se hallaba en un estado de angustia y confusión por­
que estaba convencido de que otro hombre, sumamente egoísta,
confusional agudo puede surgir en una tentativa de curación.
Recordaré que Freud (1911,1924)8 sugiere que varios síntomas
c
ávido y tiránico, trataba de dominarlo y destruirlo.
En este sueño el paciente se encontraba en un recinto, o b ­
7 Para más detalles sobre los mecanismos disociativos, véase Klein
c
servando varias langostas de mar que yacían unas al lado de
otras. De repente, una de las langostas trepó sobre otra y la
(1946) y Rosenfeld, capítulo 1 de este libro.
s Freud (1911) dice a propósito del caso Schreber: “ El sistema deli­
rante que consideramos un producto patológico, es en realidad una tenta­
c
tragó completamente. Al poco rato el paciente vio un objeto tiva de curación, un proceso de reconstrucción” .
En su trabajo Neurosis y Psicosis (1924) dice: “En la descripción
c
absolutamente horrible, parecido a un esqueleto o a los huesos
clínica de las psicosis, a menudo las manifestaciones de procesos patogé-
c
 70 HEBBEKT A. BOSENEELD
esquizoides constituyen tentativas de curación, concepto que vi
confirmado repetidas veces. Ninguno de los estados eonfusio-
nales que describo (el sueño dé las langostas de mar y el espec­
táculo de variedades) se aclaró mediante la mayor capacitación
del paciente para establecer la diferencia entre sus pulsiones
libidinales y agresivas, sino mediante el fortalecimiento de los
mecanismos disociativos. Esto implica que existió un desmejo­
ramiento momentáneo del estado del paciente porque si los me­
canismos disociativos se fortalecen, aunque desaparezca el estado
confusional, se intensifican los procesos de desintegración del yo.
Al principio del tratamiento, debí por lo tanto concentrarme
en el análisis de los procesos disociativos, que no puedo ahora
exponer más detalladamente.
Cada vez que se debilitan los procesos disociativos, ya sea
espontáneamente o mediante el análisis, las pulsiones libidinales
y las pulsiones agresivas se hacen más activas. Las pulsiones
libidinales ayudan al yo en su lucha por una mejor integración
y por la síntesis de sus objetos internos. D e ser exitosos estos
procesos, el resultado sería la curación. Sin embargo, en los
momentos en que hay acercamiento de las pulsiones libidinales
y agresivas, surge el peligro particular de un estado confusional
agudo, porque las pulsiones agresivas pueden predominar y do­
minar las pulsiones libidinales y el yo.
Existen dos razones principales para que predominen las
pulsiones agresivas cuando progresa el análisis en pacientes es­
quizofrénicos.
En primer lugar, una gran cantidad de energía agresiva es
utilizada en mantener los procesos discciativos. Al debilitarse
éstos, la energía agresiva es liberada y puede temporariamente
ser excesiva.
En segundo lugar, con la disminución de los procesos diso­
ciativos, las pulsiones libidinales son liberadas y buscan satis­
facción inmediata. L a frustración de estas pulsiones libidinales
también contribuye al fortalecimiento de las pulsiones agresivas.
Trataré de aclarar este problema exponiendo algunos sueños
de una etapa posterior del tratamiento de este paciente. En
nicos son oscurecidas por aquellas que resultan de una tentativa de cura­
ción o reconstrucción” .
ESTADOS l’ S I C Ó T I C O S 71
aquella época hacía firmes progresos. En determinado momento
del análisis de estos sueños pareció ser momentáneamente do­
minado por sus pulsiones agresivas y apuntó el peligro de recu­
rrencia del estado esquizofrénico agudo sufrido tres años antes.
Estos sueños nos ayudaron a comprender y prevenir el desastre
que amenazaba.
Primeramente soñó que todas las Navidades estaban juntas
y que estrechaba la mano de una mujer que padecía su misma
enfermedad, es decir, la esquizofrenia. En el segundo sueño,
una mujer estaba hirviendo y mezclando heces viejas y-nuevas
en una cacerola. El paciente se preguntaba si él podría distin­
guir las distintas heces. El análisis de estos sueños prosiguió
durante varias semanas. En su primera asociación relacionada
con el sueño de Navidad hizo una descripción de lo que llamaba
su “año de locura”. Nos dimos cuenta entonces de que el pe­
ríodo en que se comportaba como una prostituta homosexual
estaba ligado a determinada época de su infancia en la que la
relación con los padres era buena, y a una etapa de la adoles­
cencia en que los despreciaba. Más adelante él sugirió que
en su imaginación había transformado a sus padres en gentes
sencillas del campo. En su opinión, esas gentes llevaban una
vida sexual libre. Al mismo tiempo, en esta forma se burlaba
del snobismo de sus padres. El estrechar la mano de la mujer
paranoide era un gesto amigable hacia ella, pero al mismo tiempo
significaba que había hecho de ella una enferma como él, po­
niendo en ella su propia enfermedad. En todas estas asociacio­
nes están activas las pulsiones libidinales y agresivas pero el
paciente las diferencia claramente. Retorna a aquellas épocas
de su vida en que su actitud hacia sus padres era amigable
y a aquellas en que era agresivo hacia ellos. Permite que sus
padres, tengan una vida sexual libre, pero al mismo tiempo los
humilla y se burla de ellos al transformarlos en campesinos.9
Se interesa por una mujer enferma, pero agrega su propia en­
fermedad a la de ella al unirla a él.
Volvamos ahora al sueño de la mujer que hacía hervir heces.
La mezcla de heces en una cacerola significa que las heces son
tratadas cómo si fueran alimento. El paciente piensa primero
9 De hecho, muchos de los delirios y voces del paciente estaban rela­
cionados con esas gentes del campo.

72 HERRERT A. ROSENFELI)
en su anterior análisis. Sugiere que el primer analista a menudo
había interpretado su preocupación por el pecho, partes de sí
mismo y heces, simplemente como una preocupación por las
heces. Criticaba al analista por haber mezclado en esta forma
comida y heces y haberlo alimentado con esa mezcla. En el
sueño el paciente trata de distinguir las heces nuevas y viejas
que está mezclando la mujer. Esto indica un progreso bien
definido. Durante el primer análisis y al principio del trata­
miento conmigo, el paciente tragaba por así decir cualquier
interpretación que se le daba. Nunca había la menor crítica
por parte suya. Ahora su capacidad para criticar empieza a
desarrollarse, según aparece en este sueño.
La sesión fue seguida de un fin de semana donde tuvo un
sueño en el que su madre estaba borracha y peleaba con su
padre. En la segunda parte de este sueño aparecía una mujer
colgando de una cuerda alrededor del cuello, en un retrete, y
él corría a salvarla. En la realidad su madre jamás bebe dema­
siado mientras que él, a veces, lo hace con exceso, de manera
pues que ha proyectado agresivamente su persona mala dentro
de su madre, la hace suicidarse y luego trata de salvar a ambos.
Al principio se negó a asociar, diciendo que no valía la pena
analizar ese sueño porque había realmente vivido ese sueño.
Puesto que en él había matado a su madre y se había matado,
la afirmación de que lo había vivido significaba que estaba per­
diendo el control de sus pulsiones agresivas y que sentía que la
muerte de su madre y la suya se iban haciendo reales. D e ser
esto cierto, ya no valía la pena analizar el sueño porque la
tentativa de curación, el rescate de la mujer en el sueño, estaban
condenados al fracaso. Hacia el final de la sesión, volvió el
sueño de la Navidad. Dijo: “Se reciben regalos en Navidad, sus
interpretaciones para mí son regalos, pero como Ud. hace esto
todos los días, el tiempo queda eliminado, de modo que hay en
realidad una sola Navidad, y todas las Navidades son una; por
eso estaban todas juntas en el sueño”. Agregó que durante la
Navidad que siguió al fin de su análisis anterior, estaba com­
pletamente loco y que había hablado asociando libremente.
Aquí el paciente confundía regalos y locura e indicaba que
no podía distinguir si yo lo enloquecía o lo hacía mejorar. La
observación acerca de las asociaciones libres y de su locura pa­
O
c
c
ESTADOS PSICÓTICOS 73
c
rece relacionarse con el análisis anterior, que confundía con el
actual. Interpreté que él sentía que su análisis anterior lo había
o
enloquecido y que en ese momento, a pesar del mayor insight c
actual, me transformaba agresivamente en la mujer que hervía
deposiciones en una cacerola y me confundía con su yo malo,
su madre mala y su análisis anterior que significaba locura. A
o
consecuencia de ello estaba empezando a confundir la fantasía r
y la realidad, las situaciones pasadas y presentes y todo parecía
transformarse en una sola cosa. E l paciente replicó que por la c
mañana había pensado que estaba viendo al anterior analista
en todas partes: en los Lenes, en los autobuses y en la calle, y c
había tenido miedo de enloquecer nuevamente.
El ulterior análisis de este estado confusional reveló un c
ataque oral-sádico y anal hacia su madre y su pecho, durante
el cual ella era tragada, desmenuzada y mezclada con heces.
o
El paciente trataba de restaurar la madre destruida y su pecho,
y las partes del yo mezcladas con ellos; pero agobiadoras pul­
o
siones agresivas interferían continuamente, impidiendo la repa­
ración. Fuertes angustias paranoides se relacionaban con esta
o
situación porque el pecho destruido mezclado con heces malas
se había transformado en un perseguidor interno, que atacaba
c
y confundía al paciente desde adentro. Esto uníase a angustias c
relacionadas con la madre real, a sus tempranas dificultades en
la alimentación y a las angustias del aprendizaje del control de G
esfínteres.
Estos factores eran importantes para el manejo de la situa­ O
ción de transferencia analítica. El paciente consideraba cual­
quier interpretación inexacta10 por parte del analista, como
prueba de que su ataque contra éste había tenido éxito. El
analista era sentido como destruido y transformado en perse­
guidor. El paciente temía que, a manera de retaliación, el
analista, sádicamente, uniera confundiéndolos su mente, su yo
y los objetos, lo que significaba que iba a enloquecerlo. Es
posible que en caso de ser erradas e inexactas varias interpre­
taciones del analista, la fantasía del paciente de que su analista
C
lo persigue se vuelva completamente real y que se activen los
procesos persecutorios y confusionales. Esta puede ser una de
10 Véase Eclwarcl Glover (1931b).
L
74
HERBERT A, ROSENFELD
las formas en que un estado confusional esquizofrénico agudo
se manifieste en el análisis. Durante y luego del análisis de estos
dos sueños, retrocedieron los estados confusionales en que oía
voces y mejoró su contacto general con la realidad.^
CONCLUSIONES Y RESUM EN
Resumiré brevemente los principales puntos que traté de
presentar en este trabajo. Al observar estados confusionales en
el transcurso del análisis de pacientes esquizofrénicos crónicos,
me impresionó especialmente el hecho de que estos pacientes
eran incapaces de distinguir entre sus pulsiones libidinales y
agresivas, y sus objetos buenos y malos. Sentían que sus pul­
siones y objetos se hallaban en un estado de confusión. También
el yo estaba comprendido en este estado de confusión, lo que
traté de ilustrar mediante un sueño de mí paciente donde la
confusión de dos partes del yo era representada bajo forma de
una parte de la persona tragando a la otra, de manera que resul­
taba imposible distinguir una de otra.
Además pude observar dos maneras de sobreponerse al
estado confusional. En la primera, el yo recupera el poder de
diferenciar las pulsiones libidinales y agresivas, de lo que resulta
una mejor integración y un progreso clínico. En la segunda,
fracasa la diferenciación normal entre las pulsiones agresivas y
libidinales y a continuación aparecen nuevos mecanismos diso­
ciativos o se refuerzan las tendencias disociativas existentes. D i
dos ejemplos que ilustran los mecanismos disociativos siguientes
a la confusión. Una vez activada la disociación, desaparecen la
angustia y la confusión, pero desde el punto de vista clínico
existe un desmejoramiento del estado del paciente, puesto que
la disociación causa la desintegración progresiva del yo. El
estado confusional es propenso a presentarse cuando disminuyen
los procesos disociativos, ya sea espontáneamente, ya por obra
del análisis; las pulsiones libidinales y agresivas se hacen más
activas pues las últimas pueden predominar momentáneamente
e interferir en la tentativa de curación.
Expondré brevemente mi hipótesis acerca del estado con­
fusional que puede presentarse al fracasar la tentativa de cu­
ración.
ESTADOS PSICÓTICOS 75
Melanie Klein mostró que la disociación de los objetos y
del yo es característica de la posición paranoide, mientras que
la posición depresiva es introducida a través de un debilitamiento
de los procesos disociativos que permite el acercamiento de las
pulsiones libidinales y agresivas. En esta forma las pulsiones
libidinales ayudan a modificar y controlar el peligro que repre­
sentan las pulsiones agresivas y pueden comenzar a desarrollarse
los sentimientos de reparación.
Cuando un paciente esquizofrénico progresa, se muestran
más abiertamente sus tendencias reparativas. Sus pulsiones libi­
dinales se van relacionando con fantasías de reparar su yo y
sus objetos extemos e internos, que había atacado y destruido en
sus fantasías agresivas y que él siente despedazados. En caso
de tentativa de curación exitosa, las pulsiones libidinales, rela­
cionando correctamente entre sí los distintos pedazos, logran
la restauración del yo y de sus objetos.
No obstante, si llegan a predominar momentáneamente las
pulsiones agresivas, el proceso de reparación puede ser interfe­
rido en una forma particular. L as pulsiones libidinales logran
reunir los pedazos de los objetos y del yo, pero las pulsiones
agresivas impiden que esos pedazos sean ordenados y unidos
correctamente. En el peor de los casos los objetos y el yo son
reunidos, pero en forma totalmente desordenada y defectuosa.
El resultado es un estado confusional que puede ser descrito
por el mismo paciente, o diagnosticado por un observador úni­
camente, quien halla al paciente confundido, desorientado y
carente de insight.
Traté de ilustrar este proceso reparativo defectuoso y las
graves angustias persecutorias relacionadas con él en mi pa­
ciente esquizofrénico. El análisis pareció prevenir la manifes­
tación de un estado confusional agudo, que en ese momento
amenazaba presentarse.
f

OBSERVACIONES SOBRE E L PSICOANALISIS D E L

CONFLICTO D E L SUPERYO EN UN PACIENTE
ESQUIZOFRENICO AGUDO 1
(1952)

Durante el análisis de una cantidad de pacientes esquizo­

frénicos agudos y crónicos, en los diez últimos años, he cobrado
creciente conocimiento de la importancia del superyó en la
esquizofrenia. En este artículo he de presentar detalles del psi­
coanálisis de un paciente catatónico agudo con el objeto de
iluminar un poco la estructura del superyó esquizofrénico y su
relación con las alteraciones esquizofrénicas del yo. Asimismo
deseo analizar la controversia sobre métodos de aproximación a
pacientes esquizofrénicos agudos.

LA CONTROVERSIA SOBRE LA APROXIMACION

PSICOANALITICA A PACIENTES
ESQUIZOFRENICOS

Al discutir el valor de la aproximación psicoanalitica a la

esquizofrenia, debemos recordar que psicoterapeutas con teorías
ampliamente diferentes y técnicas igualmente distintas sostienen
haber tenido éxito tratando casos agudos de enfermedad esqui­
zofrénica. L a tentativa de concentrarse en la obtención de un

1 Publicado en el lnst. ]. Psych-An., 33, y también en Nuevas direc­

ciones en psicoanálisis, M. Klein, P. Heimann y otros. Ed. Paidós, 1965.
 78
HERBERT A. ROSENFELD
rápido resultado terapéutico en la fase aguda-de la esquizofrenia,
independientemente del método de abordaje, puede ser tempo­
rariamente valiosa para el paciente individual y gratificante pava
el terapeuta; pero estas “curas” por lo general no son duraderas
y los terapeutas frecuentemente olvidan la importancia de con­
tinuar el tratamiento durante la fase crónica muda de la enfer­
medad que sigue a la aguda.2 El método psicoanalítico puede
utilizarse tanto en la fase aguda como en la crónica de la en­
fermedad. He hallado que cuando se lo utiliza en la fase aguda
puede ser continuado en la fase crónica sin cambio importante
alguno en la técnica; en efecto, el empleo de la técnica analítica
en la fase aguda prepara y ayuda al tratamiento psicoanalítico
de la fase muda. El éxito último parece depender del manejo
de esta fase. Mas, si se emplea un método no analítico de
fuerte sugestión o de apoyo en la fase aguda, se halla que en
la fase crónica el psicoanálisis es por demás difícil y su éxito
final puede verse perjudicado. Por lo tanto, si de alguna manera
ha de emplearse el análisis en el tratamiento de la esquizofrenia,
es recomendable comenzar con él en la fase aguda.
Muchos hay que estarían en desacuerdo con esta opinión
de que la técnica psicoanalítica puede aplicarse en el tratamiento
de la esquizofrenia aguda. L a mayoría de los psicoanalistas nor­
teamericanos que se han ocupado de la esquizofrenia, por ejem­
plo, Harry Stack Sullivan, Fromm-Reichmann, Federn, Knight,
Wexler, Eissler y Rosen, han cambiado su método de aproxima­
ción tan considerablemente que ya no puede seguir llamándose
psicoanálisis. Todos ellos parecen estar de acuerdo en que es
inútil considerar el método psicoanalítico como utilizable para
la psicosis aguda, y sostienen que la reeducación y el apoyo-son
absolutamente necesarios; algunos autores, como Federn, van
más lejos y manifiestan que debe fomentarse la transferencia
positiva a la vez que se evita la negativa. Asimismo nos ha pre­
venido contra la interpretación del material inconsciente. Rosen
parece interpretar el material inconsciente tanto en la transfe-
2 Eissler (1951) sugirió los nombres: “aguda” (o primera) y “muda”
(o segunda) fases de la esquizofrenia. Señaló que la fase aguda puede
durar muchos años y que la enfermedad puede definir su curso ya sea
en la primera o en la segunda fase. Eissler pretende que todo el problema
del psicoanálisis en la esquizofrenia puede decidirse sólo en la segunda fase.
ESTADOS PSICOTICOS 79
renda positiva como en la negativa, pero emplea también una
buena dosis de apoyo, problema que discutiré más adelante con
mayor detalle. Pero un número de psicoanalistas ingleses,3 esti­
mulados por la investigación de Melanie Klein sobre las etapas
tempranas del desarrollo infantil, sostienen haber tenido éxito
en el tratamiento de esquizofrénicos agudos y crónicos mediante
un método que conserva los rasgos esenciales del psicoanálisis.
El psicoanálisis en este sentido puede ser definido como una
técnica que incluye là interpretación de la transferencia positiva
y negativa sin el empleo de medidas educativas o de reasegu­
ramiento, y el reconocimiento e interpretación del material in­
consciente aportado por el paciente. L a experiencia de los ana­
listas de niños puede ayudarnos aquí a definir con más detalle
la aproximación psicoanalítica a esquizofrénicos agudos, puesto
que los problemas técnicos que surgen en el análisis de psicótí-
cos agudos son similares a los que se hallan en el análisis de
niños pequeños.
Al considerar el análisis de niños desde la. edad de dos
años y nueve meses en adelante, Melanie Klein ha señalado que
interpretando la transferencia positiva y negativa desde el co­
mienzo del análisis, la neurosis de transferencia se desarrolla.
Sostiene que cualquier intento de producir una transferencia
positiva por métodos no analíticos, tales como consejos o regalos
, o recuperación de la confianza por diversos medios, no sólo es
innecesario sino positivamente perjudicial para el análisis. Tam­
bién halla que ciertas modificaciones del análisis de adultos son
necesarias para analizar niños. De éstos no se espera que se
tiendan en el diván, y no sólo sus palabras sino también su
juego son utilizados como material analítico. L a cooperación
entre los padres del niño y el analista es deseable, desde que
el pequeño debe ser traído a sus sesiones y los padres propor­
cionan la historia infantil e informan al analista acerca de los
hechos reales. Sin embargo, en el análisis de niños tal como lo
3 Pilerie haber un número de terapeutas en USA y América del Sur
tales como Kaufmann y Pichón Rivière que hayan tratado pacientes esquizo­
frénicos mediante el psicoanálisis. Sin embargo, no han descripto su apro­
ximación clínica. (Los trabajos de Pichón Rivière sobre esquizofrenia son
sólo teóricos.)

so HERBEKT A. EOSENFELD
describe Melanie Klein, los principios fundamentales del psico­
análisis son plenamente conservados.
Toda la experiencia así ganada se ha empleado como prin­
cipio-guía en el análisis de psicóticos, en especial pacientes es­
quizofrénicos agudos. Si evitamos los intentos de obtener una
transferencia positiva mediante el apoyo directo o las expresiones
de cariño, y simplemente interpretamos las transferencias posi­
tiva y negativa, las manifestaciones psicóticas se unen por sí
solas a la transferencia, y del mismo modo que se desarrolla
una neurosis de transferencia en un neurótico, se desarrolla
en el análisis de psicóticos lo que podría denominarse una “psi­
cosis de transferencia”. El éxito del análisis depende de nuestra
comprensión de las manifestaciones psicóticas en la situación
transferencia!.
Hay ciertos detalles técnicos que deberían mencionarse
aquí. Nunca invito a un paciente esquizofrénico agudo a acos­
tarse en el diván psicoanalítico. Una vez pasada la fase esqui­
zofrénica aguda, uno debe considerar muy cuidadosamente el
momento en que debería introducirse la posición yacente. De
ningún modo es ésta una decisión fácil, aunque comprobé que
muchos esquizofrénicos son mejor tratados en la posición se­
dente. Los pacientes esquizofrénicos cambian con frecuencia su
posición en el consultorio durante una sesión cualquiera y tam­
bién de una sesión a otra, y esta conducta es significativa como
expresión de las fantasías inconscientes del enfermo. Yo utilizo
como material analítico la totalidad de la conducta del paciente,
sus gestos y actividades de diversa índole, en una medida mu­
cho mayor que con pacientes neuróticos. L a cooperación estre­
cha de familiares y enfermeros es esencial, especialmente si el
paciente ha de ser visto en un hospital para mentales o en un
asilo o si debe ser llevado al analista por un enfermero o pa­
riente. Otro punto de importancia es la frecuencia y la duración
de las sesiones. He comprobado que los pacientes esquizofré­
nicos agudos deben ser vistos por lo menos seis veces por se­
mana, y que frecuentemente la sesión usual de cincuenta minutos
ha demostrado ser insuficiente. Según mi propia experiencia,
es mejor no variar el número de las sesiones, sino dar al paciente,
en caso necesario, sesiones mayores (noventa minutos) mientras
persiste la fase aguda. También es una imprudencia interrumpir
'( 1
ESTADOS PS I COT I COS 81
c
el ¡ratamiento por muchos días mientras el paciente se halla aún c
en la fase aguda, pues esto puede significar un prolongado
retroceso en su estado clínico y en el análisis. r
El análisis de pacientes esquizofrénicos agudos presenta
muchas trampas, ya que la naturaleza del proceso esquizofrénico c
hace la labor analítica por demás difícil. El analista debe en­
frentarse con sus propias perturbadoras reacciones contratrans- c
ferenciales y se siente muchas veces tentado a cambiar o aban­
donar su técnica analítica. Esta puede ser una de las causas de c
la controversia sobre la posibilidad de una aproximación psicu-
analítica. L a solución sólo puede hallarse en la práctica: señalan­ c
do que el análisis de transferencia en pacientes esquizofrénicos
agudos es posible; y examinando la naturaleza de la transferencia c
esquizofrénica y otros importantes problemas y ansiedades es­
quizofrénicos.
c.
Tengo la impresión de que la necesidad de emplear mé­
c
todos de control y de recuperación de la confianza se relaciona
con la dificultad de tratar mediante el psicoanálisis con el su-
peryó esquizofrénico. Milton Wexler (1951) ha contribuido a
o
la comprensión de este punto en su artículo “El problema es­ c
tructural en la esquizofrenia”. Al criticar el punto de vista de
(
Alexander, quien niega la existencia de un superyó en los esqui­
zofrénicos, E. Wexler dice: “Explicar los conflictos del esqui­
zofrénico (alucinaciones e ilusiones) como expresiones de una c
total desorganización de las demandas instintivas que han per­
dido su interconexión, es una parodia del cuadro clínico de la c
esquizofrenia, que refleja a menudo la moralidad más brutal
c
que haya encontrado nunca. Por cierto que no estamos tratando
con un superyó con todas sus funciones intactas, sino con una c.
estructura primitiva, arcaica, en la que la identificación primaria
(figura materna incorporada) significa sólo la promesa de con­ (
denación, abandono y muerte consecuente. Aunque esta estruc­
tura puede ser solamente la predecesora del superyó que emerge c
con completa resolución de la situación edípica, su perfil y su
fuerza dinámica pueden percibirse tanto en niños pequeños c
como en pacientes esquizofrénicos, y si no lo vemos (al superyó),
sospecho que sucede porque no hemos aprendido aún a reco­
c
nocer los aspectos más arcaicos de su desarrollo”.
 82 HERBEET A. ROSENFELD
Si bien, reconociendo plenamente la importancia del superyó
arcaico, Wexler, sin embargo, se ha desviado considerablemente
del psicoanálisis en su enfoque clínico. Aparentemente no in­
tentó analizar la situación transferencia!. De modo deliberado
trató de identificarse con el superyó de su paciente, concordando
con sus más crueles autoacusaciones morales. De esta manera
logró establecer contacto con su paciente, cosa que antes no
había conseguido. El tratamiento continuó mientras el terapeuta
desempeñaba el papel de persona que controla y prohíbe (por
ejemplo, prohibió al paciente cualquier provocación sexual o
agresiva que amenazara perturbar la relación terapéutica).
Wexler dejó bien aclarado que actuó también de manera muy
amistosa, recuperando la confianza del paciente.
El fundamento teórico de su aproximación consiste en su
intento como terapeuta de identificarse con el superyó de su
paciente. Tan pronto como logra de esta forma contacto con
él, considera que ha llegado a su primera meta, y entonces co­
mienza él mismo (el terapeuta) a actuar como superyó contro­
lador pero amistoso. Sostiene que de esta manera se establece
gradualmente un control de! yo y un superyó satisfactorio, lo
que pone punto final a la fase aguda de la esquizofrenia. La
paciente a quien evidentemente el método de Wexler resultó
de ayuda era una mujer esquizofrénica que había estado durante
cinco años en un hospital psiquiátrico.
Rosen (1946) describió una técnica de acercamiento a
pacientes con excitación aguda, catatónicos, que se sentían per­
seguidos por figuras amenazantes. Establecía contacto “asumien­
do deliberadamente la identidad (o identidades) de las figuras
que al paciente parecían amenazantes y le aseguraba al mismo
que, lejos de perseguirlo, habrían de amarlo y protegerlo”. En
otro caso, Rosen (1950) dilectamente asumió el papel de una
persona que controla diciéndole a la paciente que arrojara un
cigarrillo que había tomado. Asimismo la controló físicamente
indicándole que se quedara quieta en el diván sin moverse. Pero
hacia el final de la sesión descripta cambió su actitud diciéndole:
“Ahora soy su madre y le permitiré que haga todo lo que quiera”.
En el caso de Wexler y de Rosen está claro que el enfoque-
peculiar se encamina a la modificación del superyó esquizofré­
nico mediante el control directo y la recuperación de la con­
ESTADOS PSICÓTXCOS 83
fianza. Wexler sugiere que los éxitos de Knight y Hayward en
el tratamiento de sus pacientes esquizofrénicos deben atribuirse
también al hecho de asumir ellos el control del superyó. Parece
ser que todos estos métodos que emplean el reaseguramiento
amistoso tienen un objetivo similar que es la modificación del
superyó.
En efecto, desde este estudio crítico, parecería que todos
estos métodos psicoterapéuticos están directamente encaminados
a modificar el superyó. Pero yo agregaría que ninguno de los
investigadores que he mencionado ha aclarado si intentó acer­
carse al paciente esquizofrénico agudo mediante una técnica
psicoanalítica, y, si lo hizo, por qué fracasó.
ALGUNOS CONCEPTOS PSICOANALITICOS SOBRE
E L SUPERYO EN LA ESQUIZOFRENIA
Freud (1924) dijo: “Una neurosis de transferencia corres­
ponde a un conflicto entre el yo y el ello, una neurosis narcisís-
tica a uno entre el yo y el superyó, y una psicosis a un conflicto
entre el yo y el mundo exterior”. Freud no se ocupó explíci­
tamente de la esquizofrenia en ese trabajo; con todo, esta for­
mulación parece indicar que no pensó que el superyó pudiera
desempeñar un papel importante en la esquizofrenia (dementia
pracecox). Pero antes, en 1914, señaló un paralelo entre los
delmos de observación tales como la audición de voces en los
trastornos paranoides, y las manifestaciones de la conciencia.
Sugirió que “el delirio de ser vigilado presenta a la conciencia
en una forma regresiva, revelando de tal modo la génesis de
esta función”. Procedió entonces a unir el yo ideal con la homo­
sexualidad y la influencia de la crítica parental. Más adelante,
en el mismo trabajo, sostuvo que en las perturbaciones paranoi­
des el origen “o la evolución de la conciencia es reproducido
regresivamente”. Estas manifestaciones de Freud implican que
él apreciaba la importancia del superyó en la esquizofrenia.
También parece señalar que el análisis de esquizofrénicos regre-
sionados que sufren de alucinaciones auditivas podría ayudar
a explicar el origen del superyó.

84 HERBERT A. ROSENFELD
E. Pichón Rivière (1947) subrayó la importancia del su-
peryó en la esquizofrenia. Sugirió que las psicosis (incluyendo
la esquizofrenia) así como también las neurosis, son el resultado
de un conflicto entre el ello poi un lado y el yo al servicio del
superyó por el otro. Dice: “En el proceso de la regresión surge
una disociación de los instintos, y el de la agresión es canalizado
tanto por el yo como por el superyó, determinando así la actitud
masoquista del primero y la sádica del último. L a tensión entre
los dos instintos origina ansiedad, sentimientos de culpa, y la
necesidad de castigo .. . ”
Pious (1949) manifestó que “se había convencido de que
la patología estructural más importante en la esquizofrenia reside
con la mayor probabilidad en la formación del superyó”.
Cree en el desarrollo temprano del superyó, pero sólo señala
sus aspectos positivos. Dice: “El superyó se desarrolla desde
varios loci, el más temprano de los cuales es la introyección de
la imagen de la madre amante y protectora. Creo que el desa­
rrollo es comprometido por una prolongada privación y por hos­
tilidad en la madre”. En su opinión el esquizofrénico tiene un
superyó defectuoso, pero su estructura no es explicada.
Nunberg expresó su opinión sobre el superyó en la esquizo­
frenia en 1920. Su paciente, que sufría de un extremadamente
severo sentimiento de culpa, sostenía que había destruido al
mundo; y resultó evidente que creía que lo había hecho comién­
doselo. Nunberg dice: “En sus fantasías canibalísticas el pa­
ciente identificó a la persona amada con el alimento y consigo
mismo. Para el niño el pecho de la madre es el único objeto
amado, y este amor, en esa etapa, tiene un carácter predomi­
nantemente oral y canibalístico. Allí no puede existir todavía
sentimiento de culpa”. Nunberg, sin embargo, sugiere que cier­
tos sentimientos y sensaciones de las zonas oral y anal, que to­
davía no pueden hallar expresión en el lenguaje, “forman la base
emocional para el desarrollo de ese complejo de ideas conocido
como sentimiento de culpa”. Leyendo la descripción que hace
Nunberg de su paciente, nos sorprende su afirmación de que
“todavía no puede existir un sentimiento de culpa” en la etapa
oral. Porque su caso sugiere que los sentimientos de culpa y
el superyó existen en un período preverbal y parece mostrar
-c
C
c
ESTADOS P S I CÓT I C OS 85 r
V
que las sensaciones del tracto oral a que hace referencia se rela­
c
cionan con fantasías de consumir objetos.
Melanie Klein4 ha contribuido mucho a nuestra compren­ f
sión de los tempranos orígenes del superyó. Descubrió que,
proyectando sus impulsos libidinales y agresivos sobre un objeto c
externo que al comienzo es el pecho de su madre,, el niño crea
imágenes de un buen y mal pecho. Estos dos aspectos del pecho c
son introyectados y contribuyen ambos a formar el yo y el su­
peryó. Asimismo ha descripto dos tempranas etapas del desa­ c
rrollo correspondientes a las dos predominantes ansiedades tem­
pranas del niño; la “posición esquizoparanoide”, que se extiende
durante los primeros tres a cuatro meses de vida, y la “posición
c
depresiva”, que la sigue y se extiende durante la mayor parte c
de los restantes meses del primer año. Si, durante la fase pa-
ranoide, aumenta la agresión y por lo tanto las ansiedades para- c
noides por causas internas y externas, predominan las fantasías
de objetos persecutorios y perturban la capacidad de mantener c
en el interior objetos buenos de los cuales depende el desarrollo
normal del yo y del superyó. c
Ella ha subrayado que “si el temor persecutorio y, corres­
pondientemente, los mecanismos esquizoides, son demasiado
c
fuertes, el yo no es capaz de elaborar la posición depresiva.
Esto a su turno obliga al yo a regresar a la posición esquizopara­
c
noide y refuerza los primitivos temores persecutorios y los fenó­ c
menos esquizoides”.5 En tales casos los objetos internos, inclu­
yendo el superyó, sólo serán ligeramente modificados por el pos­ c
terior desarrollo, y mantendrán así muchas de las características
de la temprana posición esquizoparanoide, esto es, los objetos (
son disociados en buenos y malos. Existe una interrelación entre
buenos y malos objetos en que, si los objetos malos son extre­
madamente malos y persecutorios, como formación reactiva los
c
objetos buenos serán extremadamente buenos y altamente ideali­ c.
zados. Tanto los objetos idealizados como los persecutorios con-
c
4 No intento aquí presentar una descripción detallada de las ideas de
Melanie Klein; sólo trato de concentrarme en aquellos puntos que son de c
importancia para mi trabajo.
3 Melanie Klein: “Notas sobre algunos mecanismos esquizoides” en
Desarrollos en psicoanálisis, Buenos Aires, Edic. Hormé, 1967, 2? edición,
c
p. 252.
c

86 HEBBEBT A, ROSENFELD
ti'ibuyen a formar el primitivo superyó, y en pacientes que han
regresado a la posición paranoide podemos observar que ciertos
objetos idealizados y algunos persecutorios poseen funciones
superyoicas. En el análisis de muchos pacientes esquizofrénicos
agudos tenemos dificultad para detectar los objetos idealizados
que funcionan como superyó y sólo nos impresiona la calidad
persecutoria del mismo. Esto puede ser debido en parte a las
extremas demandas de los objetos idealizados, que hacen tan
difícil diferenciarlas de las demandas de los objetos persecu­
torios.
Hablando en términos generales, en los pacientes esquizo­
frénicos la capacidad de introyectar y mantener en el interior
objetos buenos está severamente dañada. Sin embargo, aun en
pacientes esquizofrénicos agudos podemos ocasionalmente ver
intentos de introyectar objetos buenos, lo que coincide clínica­
mente con la aparición de ansiedades depresivas. Como durante
el desarrollo normal el niño tiende hacia la posición depresiva,
la ansiedad persecutoria y la disociación de objetos disminuyen,
. y la ansiedad comienza a centrarse en torno del miedo de per­
der al objeto bueno interno y externo. Luego de los primeros
tres o cuatro meses de vida, el acento se desplaza del miedo a
que el yo sea destruido por un objeto persecutorio, al miedo
de que sea el objeto bueno el destruido. Al mismo tiempo apa­
rece un deseo mayor de preservarlo en el interior. L a ansiedad
y la culpa relacionadas cón la incapacidad de restaurar este
objeto en el interior, y secundariamente en el exterior, toman
entonces la delantera y constituyen el conflicto superyoico de
la posición depresiva. L a salida normal de la posición depre­
siva es el fortalecimiento de la capacidad de amar y reparar el
objeto bueno adentro y afuera.
En los pacientes esquizofrénicos ha habido una falla en la
elaboración normal de la posición depresiva, y ha tenido lugar
una regresión a la fase paranoide. El proceso no queda estacio­
nario en este punto y se producen frecuentes fluctuaciones que
incluyen progresos y regresiones.6
"E sto puede explicar por qué se observa a menudo en pa­
cientes que han hecho una regresión esquizofrénica aguda un
6 Melanie Klein, id.
ESTADOS PSICÓTICOS 87
superyó que muestra una mezcla de rasgos persecutorios y de­
presivos. Clínicamente, podría verse al paciente en una “lucha”
con objetos internos, los que lo atacan criticándolo y castigán­
dolo, y que parecen representar un supeiyó persecutorio. Pero
con frecuencia, dé manera bastante súbita, la naturaleza de los
objetos internos parece cambiar y éstos asumen un carácter más
quejumbroso y hacen repetidas demandas de reparación, rasgos
que son más característicos de lo que podría llamarse un superyó
depresivo”.1 Rara vez puede mantenerse el conflicto en el nivel
depresivo durante cierto tiempo y nuevamente se incrementa la
persecución.
En la siguiente descripción de la lucha de un paciente con
sus objetos internos me concentré de propósito en aquellos obje­
tos internos que van a formar el superyó. L a contribución de
los objetos internalizados al yo y su relación con el ello son
también de importancia vital, pero no me ocupé con detalle de
eso en este trabajo.
La investigación de la psicopatología de la esquizofrenia ha
mostrado también la importancia de ciertos mecanismos tales
como la disociación del yo y de sus objetos, los que fueron de­
nominados por Melanie Klein “mecanismos esquizoides”. Des­
cribió, por ejemplo, entre otros, la disociación del yo causada
por la agresión vuelta contra él mismo y por la proyección de
todo o parte de él sobre objetos internos y externos —proceso
que ha denominado “identificación proyectiva”.8
En trabajos anteriores he llamado la atención hacia la im­
portancia de la identificación proyectiva en la esquizofrenia. En
el análisis de transferencia de pacientes esquizofrénicos agudos
es posible con frecuencia rastrear el mecanismo de la identifi­
cación proyectiva hasta su origen. He observado que cada vez
que un esquizofrénico agudo se acerca a un objeto con amor u
odio parece quedar confundido con este objeto. Esta confusión
7 En el concepto de Melanie Klein, el superyó de la posición depre­
siva, entre otros rasgos, acusa, se queja, sufre y hace demandas de repa­
ración, pero, si bien aún persecutorio, es menos rígido que el superyó de
la posición paranoide.
8 Para el estudio más detallado de estos mecanismos véanse M. Klein
(1946) y H. Rosenfeld (1947).

88 HFKHERT A. ROSENFELD
parece deberse no sólo a fantasías de incorporación oral que
conducen a una identificación introyectwa, sino al mismo tiempo
a impulsos y fantasías del paciente de entrar en el objeto con la
totalidad o parte de su yo, lo que conduce a la “identificación
proyectiva”. Esta situación puede considerarse como la más
primitiva relación objetal, a partir del nacimiento. En mi opinión
el esquizofrénico jamás emergió por completo de la más tem­
prana fase del desarrollo a que pertenece esta relación objetal,
y en el estado esquizofrénico agudo regresa a este primitivo
nivel. Mientras la identificación proyectiva está basada prima­
riamente sobre una relación objetal, puede también emplearse
como mecanismo de defensa: por ejemplo, disociar y proyectar
partes buenas y malas del yo en objetos externos, los que se
identifican entonces con las partes proyectadas del yo. El pa­
ciente esquizofrénico crónico hace amplio uso de este tipo de
identificación proyectiva como defensa. Sin embargo, si la pro­
yección como defensa se hace demasiado extensa, el yo, en lugar
de fortificarse, pierde su propia capacidad de funcionar y puede
sobrevenir un estado agudo de desintegración esquizofrénica.
En pacientes neuróticos el severo superyó causa con frecuencia
la proyección de impulsos que son insoportables al mundo exte­
rior, o en la manía el superyó es proyectado al mundo exterior
para liberar al yo de su atormentador interno. En la esquizo­
frenia aguda observé que no sólo los objetos internos, incluyendo
el superyó, son frecuentemente proyectados en objetos exterio­
res, sino que la proyección del superyó era acompañada por la
proyección masiva de partes del yo en objetos externos, lo que
era causa de severa disociación y desintegración del yo.
No puedo discutir en este artículo todos los mecanismos de
disociación del yo, pero deseo llamar la atención hacia las for­
mas en que el superyó es responsable por la disociación del yo.
También deseo demostrar que existe un superyó primitivo en
el paciente esquizofrénico agudo, que el origen de este superyó
se remonta al primer año de vida, y que este temprano superyó
tiene un carácter particularmente severo, debido al predominio
de rasgos persecutorios.
c
c
ESTADOS PSICOTICOS 89 r
C
EXAMEN D E ALGUNOS ASPECTOS D E L PSICOANA­
LISIS D E UN PACIENTE ESQUIZOFRENICO AGUDO C
Diagnóstico
c
Cuando vi al paciente por primera vez, había estado su­ rs.
friendo de esquizofrenia aguda durante cerca de tres años. Ha­
bía respondido siempre durante un corto tiempo al electroshock c
y a los comas insulínicos, de los que había recibido por lo
menos noventa. Existía duda acerca de si era un hebefrénico c
por causa de su frecuente risa tonta, pero, a pesar de ciertos
rasgos hebefrénicos, todos los psiquiatras que lo habían visto c
diagnosticaron un tipo catatónico de esquizofrenia de mal pro­
nóstico. Se había sugerido la lobotomía para disminuir su vio­
lencia y ayudar al problema de su cuidado, pero en el último
c
momento su padre decidió probar con el psicoanálisis. ('
Historia del paciente c
El paciente, que tenía veintiún años de edad, había nacido c
en el extranjero, luego de un laborioso parto con fórceps. Era
el hijo mayor (nació un hermano cuatro años más tarde). No 1
pudo mamar satisfactoriamente, y después de cuatro semanas
se le dio mamadera. Cuando niño lloraba durante horas por­ L
que a los padres se les había aconsejado no levantarlo. Las
dificultades para alimentarse se mantuvieron durante la niñez c
y el período de latencia. Varios años antes de comenzar su en­ <
fermedad se produjo un cambio, cuando desarrolló súbitamente
un apetito enorme. Desde niño tenía frecuentes ataques de vó­
(_
mitos nerviosos. Otros síntomas eran las perturbadoras sensa­
ciones de tener muertos y rígidos sus piernas y brazos, y una c
sensación de que se le retorcía la lengua. Nunca podía soportar
ser lastimado, y cuando sentía dolor trataba de pellizcar a su Q
madre como si estuviera enojado con ella por lo que sucedía.
En el colegio era muy popular y tenía muchos amigos. Entre los • c.
nueve y once años tuvo un período de exhibicionismo. Cuando
tuvo cerca de dieciséis se produjo un incidente que alarmó a los (
padres y les hizo conocer que había algo que marchaba muy
90 HERBERT A. ROSENFELD
mal en el paciente. Este y su hermano ocupaban un dormitorio
vecino al de sus padres durante las vacaciones. Su madre lo
vio sobre el parapeto del balcón, que se hallaba en el cuarto
piso, y pensó que estaba a punto de suicidarse arrojándose abajo.
Logró detenerlo, y él se “derrumbó” y acusó a su padre por no
haberle contado las cosas de la vida. Aparentemente antes de
este episodio el paciente había pasado un período de intensa
masturbación. A los diecisiete se enamoró de una bailarina.
Ella lo rechazó y poco después tuvo su primera caída esqui­
zofrénica.
Padres del paciente
Su madre no se sintió bien durante el embarazo, y luego
de su puerperio enfermó de asma y no pudo cuidar al niño,
quien fue confiado a una nodriza. Es muy difícil determinar
con claridad la relación con su hijo, pero parece ser que prefería
al niño menor.9 Cuando el paciente creció, sostuvo, frecuentes
peleas con ella, y se llevaba mucho mejor con el padre. Cuando
enfermó, no quiso tenerlo en su casa y luego se opuso enér­
gicamente a su tratamiento psicoanalítico. Su padre era un
hombre muy emotivo, que quería mucho a su hijo mayor, pero
indeciso y de poca confianza.
Tratamiento
La primera vez que vi al paciente, estaba apartado de todo
ñato social, tenía alucinaciones y estaba casi mudo, y algunas
0 En algunos trabajos sobre esquizofrenia, especialmente de autores
norteamericanos como Pious y Fromm-Reichmann, se ha subrayado la
actitud hostil y “esquizofrenogénica” de la madre. En este caso la madre
parece haber sido inconscientemente hostil hacia el paciente, y la enfer­
medad de éste aumentaba sus sentimientos de culpa. Pero no debemos
olvidar que en todas las perturbaciones mentales existe una estrecha inter­
relación entre factores externos que actúan como trauma, e internos, de­
terminados mayormente por herencia. En nuestro enfoque analitico debe­
mos saber que es inútil y aun dañino para el progreso del análisis aceptar
sin crítica los intentos del paciente de culpar al medio externo por su
enfermedad. Hallamos generalmente que hay una gran distorsión de los
factores externos a través de la proyección y debemos ayudar al paciente
a comprender sus fantasías y reacciones a situaciones externas hasta que
es capaz de diferenciar entre sus fantasías y la realidad externa.
ESTADOS PSICOTICOS 91
veces .se mostraba impulsivo. Durante la primera quincena era
traído en coche desde el hogar para mentales donde estaba
internado. Luego lo vi allí; tenía dos enfermeros privados. Du­
rante las primeras cuatro a cinco semanas de tratamiento estuvo
a veces peligrosamente violento. Desde entonces la violencia
disminuyó en buen grado v se tornó mucho más fácil de manejar.
Esto nuevamente cambió en un momento en que los enfermeros
y yo comenzamos a darnos cuenta de que sus padres, especial­
mente la madre, intentaban detener el tratamiento. Yo tenía el
fuerte convencimiento de que, si bien el paciente no había sido
informado directamente de esto, debía haberlo percibido en su
contorno. Fui llevado a esta suposición porque desde ese mo­
mento se tomó progresivamente más violento, si bien aun
entonces nunca intentó atacarme. Hasta entonces había coope­
rado conmigo en estados positivos y negativos.
Técnica
Lo vi regularmente todos los días excepto domingos, du­
rante cerca de una hora y veinte minutos. Cuando hablaba,
raramente empleaba oraciones completas. Casi siempre decía
sólo unas pocas palabras, esperando que yo lo comprendiera.
Frecuentemente admitía interpretaciones que reconocía correc­
tas y podía mostrar claramente cuán complacido estaba por
comprender. Cuando sentía resistencia contra las interpreta­
ciones o cuando ellas le despertaban ansiedad, muy a menudo
decía “no”, y luego “sí”, expresando a un tiempo rechazo y acep­
tación. A veces demostraba su comprensión por la claridad y
coherencia del material que proporcionaba después de una inter­
pretación. A veces tenía gran dificultad para emitir palabras y
mostraba lo que quería decir mediante gestos. Otras veces, en
relación con ciertas ansiedades, perdía por completo su capaci­
dad para hablar (por ejemplo, cuando sentía que todo dentro
suyo se había transformado en heces), pero su capacidad mejo­
raba en respuesta a interpretaciones pertinentes. Más adelante,
en e l curso de su tratamiento comenzó a jugar de manera dra­
mática, ilustrando así sus fantasías, particularmente sobre su
mundo interior.
92 HERBERT A. ROSENFELD
E L PROBLEMA D E LA PRESENTACION D E L CASO
Al presentar ciertos aspectos de un análisis como éste, es
imposible reproducir todo el material aportado por el paciente
y todas las interpretaciones. Debe también recordarse que con
un paciente tan severamente enfermo el analista no puede com­
prender todo lo que el paciente dice o trata de decir.
Sin embargo, espero poder mostrar que este paciente pro­
fundamente regresionado, que tenía gran dificultad para verba-
lizar sus experiencias, me trajo sus problemas no sólo con la cla­
ridad suficiente para hacer posible una relación continua, sino
también de una manera que proporcionaba un cuadro bastante
detallado de su conflicto de culpa en la situación transferencial,
y de la forma en que trataba de manejarlo.
Desde que algunos analistas, como Eissler, niegan la im­
portancia de las interpretaciones en la esquizofrenia aguda, es
necesario discutir el significado de las interpretaciones verbales.
Eissler subrayó el conocimiento que tiene el esquizofrénico de
los procesos primarios en la mente del analista, y en su opinión
el resultado del tratamiento depende de estos procesos primarios
y no de las interpretaciones. Yo entiendo que esto significa que
el esquizofrénico es en extremo intuitivo y parece ser capaz de
obtener ayuda de un terapeuta que inconscientemente está
acorde con su paciente. Eissler parece estimar como falto de
importancia y conducente a una autodecepción considerar si el
psieoterapeuta comprende o no conscientemente al paciente
esquizofrénico. Escribe: “No obtuve la impresión de que en
casos en que se utilizaron interpretaciones en el curso de la fase
aguda hubiera una relación específica entre interpretación y
recuperación clínica. Puede suponerse que otras interpretaciones
habrían llevado a resultados similares”.
En mi opinión la comprensión intuitiva inconsciente por
parte del psicoanalista de lo que un paciente le está comunicando
es un factor esencial en todos los análisis, y depende de la capa­
cidad del analista para usar la contratransferencia10 como una
10 Véase Paula Heimann (1 9 5 0 ): “ On counter-transference” . “ M i .
tesis es que la respuesta emocional del analista a su paciente dentro de la
especie de sensible “receptor”. Al tratar esquizofrénicos con tan
grandes dificultades verbales, la comprensión intuitiva incons­
ciente del analista a través de la contratransferencia es aun más
importante, porque lo ayuda a determinar lo que realmente
importa en ese momento.
Pero el analista también debería ser capaz de formular cons­
cientemente lo que ha reconocido inconscientemente, y de co­
municarlo al paciente de manera tal que lo comprenda. Esta es
después de todo la esencia de todo psicoanálisis, pero cobra
especial importancia en el tratamiento de esquizofrénicos, los
que han perdido gran parte de su capacidad de funcionamiento
consciente, de modo que sin ayuda no pueden comprender cons­
cientemente sus experiencias inconscientes, que a veces son tan
vividas. Al presentar el siguiente material, pediría por lo tanto
al lector que recuerde que continuamente hube de observar las
reacciones del paciente a mis interpretaciones, y con frecuencia
tantear el camino hasta estar seguro de dárselas de una manera
que él pudiera utilizar. Por ejemplo, me sorprendió descubrir
que podía seguir sin mucha dificultad la interpretación de com­
plicados mecanismos si yo usaba palabras sencillas.
Aun así, era obvio a veces que no podía entender la comu­
nicación verbal, o por lo menos que comprendía erróneamente
lo que le decía. Sabemos por el tratamiento de neuróticos que
las palabras del analista pueden transformarse en símbolos de
situaciones particulares, por ejemplo, una relación alimentaria
u homosexual; y esto debe comprenderse e interpretarse. Pero
con el esquizofrénico la dificultad parece ser mucho mayor. A
veces toma muy concretamente todo lo que le dice el analista.
Hanna Segal (1950) ha mostrado que si interpretamos una fan­
tasía de castración a un esquizofrénico, éste toma la interpre­
tación misma como una castración. Ella sugirió que el esquizo­
frénico tiene dificultad ya sea en formar símbolos o en usarlos,
ya que se convierten en equivalentes en lugar de símbolos. En
mi experiencia he hallado que muchos esquizofrénicos sólo tem­
porariamente son incapaces de usar símbolos, y el análisis del
paciente que tratamos contribuyó a mi comprensión de las cau-
situación analítica representa uno de los útiles más importantes para su
trabajo. L a contratransferencia del analista es un instrumento de investi­
gación del inconsciente del paciente” .
94 HERBERT A. HOSENFEU)
ESTADOS PSICÓT1COS 95
sas más profundas de este problema. Este paciente ciertamente
perdido su pene: “Alguien se ha llevado el tenedor”; “mujer
había formado símbolos, por ejemplo su descripción simbólica
tonta”. Le preocupaba el ser mujer, y tenía un deseo de renacer
de los objetos internalizados era sorprendente. Pero siempre
como niña:11 “Príncipe Ana”. Analizando material como éste:
que el contacto verbal estaba perturbado, a través de la difi­
“La Virgen María fue muerta” o “Una mitad fue comida”,12 y
cultad del paciente por comprender las palabras como símbolos,
‘Bid (el pene) fue asesinado”, comenzaremos a comprender
observé que sus fantasías de entrar en mí y estar en mi interior
que atribuía sus peligrosos y criminales sentimientos contra su
se habían intensificado, y habían llevado a su incapacidad de
madre, y contra las mujeres en general, a su mitad masculina y
diferenciar entre él y yo (identificación proyectiva). Esta con­
a su pene. También comprendimos que sus fantasías de ser
fusión entre el propio ser y el objeto, que también llevaba a
mujer estaban grandemente reforzadas por su deseo de liberarse
una confusión entre realidad y fantasía, iba acompañada de
de su agresión. Cuando empezó a entender este método de
una dificultad para diferenciar entre el objeto real y su repre­
tratar con su agresión, su deseo de convertirse en mujer dismi­
sentación simbólica. Las proyecciones del yo y de los objetos
nuyó y se volvió más agresivo.
internalizados se encontraban siempre en cierto grado, pero no
A veces su agresión se volvía hacia afuera y atacaba a las
necesariamente perturbaban la comunicación verbal. Porque
enfermeras, pero con frecuencia se dirigía contra él mismo.
es la cantidad del yo.implicada en el proceso de identifica­
Hablaba entonces de “alma que es asesinada”, o “alma que
ción proyectiva la que determina si pueden o no diferenciarse
comete un suicidio”, o “alma que está muerta” : significando
el objeto real y su representación simbólica. El análisis de los
“alma” claramente una parte buena suya. Una vez, cuando dis­
impulsos que subyacen a la identificación proyectiva puede
también explicar por qué tan a menudo el esquizofrénico trata cutíamos estos sentimientos de muerte, ilustró este volver la
agresión contra sí mismo diciendo: “Yo quiero seguir —Yo no
a las fantasías como reales situaciones concretas, y las situacio­
.quiero seguir— vacío —Alma está muerta—”, y luego me dejó
nes reales como si fueran fantasías. Cada vez que veía que la
estupefacto diciendo claramente: “El problema es -cóm o im­
identificación proyectiva había aumentado, interpretaba sus im­
pedir la desintegración—”. (L a vuelta de la agresión contra sí
pulsos de entrar en mí en la transferencia, con lo cual su capa­
ha sido descripta como parte del proceso de disociación que
cidad para comprender símbolos y por ende palabras e inter­
causa la desintegración en la esquizofrenia por Melanie Klein,
pretaciones mejoraba.
1946, y H. Rosenfeld, 1947.)
Una ansiedad predominante en la situación analítica, que
E L PROGRESO D E L TRATAMIENTO en raras ocasiones era capaz de formular el paciente, se relacio­
naba con su necesidad de mí. Le resultaba intolerable que yo
Antes de describir ciertas etapas del tratamiento que me no estuviera con él los domingos, y una vez, un sábado, me dijo:
proporcionaron algún material detallado e interrelacionado sobre “¿Qué haré entretanto?, mejor será que encuentre a alguien en
el problema superyoico de mi paciente, bosquejaré brevemente el hospital”. En otra oportunidad me dijo: “No sé qué hacer
las primeras cuatro semanas del tratamiento, durante las cuales
éste cooperó particularmente bien. En las primeras sesiones 11 Compárese con Rosen, quien describió las frecuentes fantasías de
renacimiento de mujeres esquizofrénicas que desean renacer como niños.
mostró claros signos de transferencia positiva y negativa. Sus
12 Durante el análisis quedó claro que el paciente sentía que había
ansiedades predominantes se referían a su temor de perderse y disociado o matado aquellas partes suyas qué sentía malas y peligrosas
de perderme a mí, y a su dificultad para diferenciar entre él para sus objetos buenos. AI atribuir sus peligrosos impulsos agresivos a
y yo, entre realidad y fantasía, y también entre interior y exte­ su pene, creía que su pene iba a ser matado, o comido, o destruido, y
por lo tanto perdido, lo que incrementaba grandemente su angustia de
rior. Hablaba acerca de su temor de estar perdiendo y haber castración.

96 HERBERT A . ROSENI'ELD
sin usted”. Repetidamente me decía que su problema estaba
relacionado con el “tiempo”, y cuando sentía que necesitaba algo
de mí debía dársele “inmediatamente”.
Cada vez que atacaba a alguien físicamente reaccionaba
con depresión, culpa y ansiedad; y se hizo gradualmente evidente
que cuando su agresión no se volvía contra sí mismo, sino contra
objetos internos o externos, surgía un problema de culpa y an­
siedad que en efecto ocupaba la mayor parte del tiempo del
análisis.
Deseo ahora dar ciertos detalles del material que siguió a
un ataque a la hermana X cuatro semanas después del comienzo
de su tratamiento. Algunos días antes del ataque parecía pre­
ocupado con fantasías de atacar y morder pechos y con temor
a las mujeres (brujerías). Se encontraba inarticulado y com­
prendía con dificultad. Hablaba de tres “bollos”, lo que pro­
bablemente significaba tres pechos, pero no resultaba claro en­
tonces por qué eran tres. Atacó a la hermana X repentinamente,
mientras tomaba el té con ella y con su padre, golpeándola du­
ramente en la sien. En ese momento ella le rodeaba afectuosa­
mente los hombros con sus brazos. El ataque ocurrió un sábado,
y el lunes y martes lo hallé silencioso y a la defensiva. El miér­
coles habló un poco más, dijo que había destruido al mundo
entero y agregó luego: “asustado”. Agregó “Eli” (D ios), varias
veces. Al hablar parecía abatido, y tenía la cabeza caída sobre
el pecho. Le interpreté qiie cuando atacó a la hermana X sintió
que había destruido al mundo entero y que sólo Eli podía arre­
glar lo que él había hecho. Permaneció silencioso. Después
de proseguir mis interpretaciones diciéndole que no sólo se sentía
culpable sino también temeroso de ser atacado adentro y afuera,
se volvió un poco más comunicativo. Dijo: “No puedo soportarlo
más”. Luego miró la mesa y dijo: “Está todo ensanchado, ¿qué
van a sentir los hombres?” 13 Le dije que él no podía aguantar
más la culpa y la ansiedad dentro suyo y que había puesto su
depresión, ansiedad y sentimientos, y también a él mismo, en
el mundo exterior. Como resultado de esto se sentía ensanchado,
dividido en muchos hombres y se preguntaba qué irían a sentir
13 “Está todo ensanchado” se refiere también al mundo que está des­
truido, pero su yo está incluido en el mundo destruido y esto pareció ser
el factor importante a reconocer.
r
c
ESTADOS PSICÓ TICOS 97
todas sus diferentes partes. Se miró entonces un dedo que tenía
c
torcido y dijo, “No puedo hacer nada más, no puedo hacerlo c
todo”. Luego de lo cual señaló uno de mis dedos que también
está ligeramente torcido y manifestó “tengo miedo de este de­ c
do”. Su propio dedo torcido a menudo había representado a su
enfermedad y se había convertido en el representante de su c
propio yo dañado; pero él indicaba también que representaba
al mundo destruido dentro suyo, respecto del cual sentía que c
no podía hacer más. Al decir que no podía hacerlo todo, im­
plicaba la búsqueda de un objeto exterior. ¿Pero qué clase de c
relaciones objétales hallamos en la situación transferencial?
Inmediatamente parecí volverme como él y era temible. Le c
interpreté que él se ponía a sí mismo y a los problemas que no r
podía manejar dentro de mí, y temía haberme cambiado en él; y V.
también que ahora tenía miedo de lo que yo podía devolverle.
Contestó con una observación que mostraba su ansiedad porque
c
yo pudiera suspender el tratamiento y agregó explícitamente
c
que deseaba que yo lo siguiera viendo.
Examinaré ahora este material desde el punto de vista teó­
rico. Después de su ataque a la hermana, el paciente se sintió
c
/'
deprimido y ansioso. Su conducta, sus gestos, y las pocas frases V
y palabras que articuló mostraron que creía haber destruido todo
el mundo exterior, y que sentía asimismo destruido su mundo c
interno. Posteriormente aclara esto en su análisis, pero es muy
importante a esta altura darse cuenta que sentía haber llevado c
el mundo destruido dentro de sí y que debía repararlo. A esta
tarea se veía llevado por un avasallante superyó, y su omnipo­
c
tencia le fallaba. También se sentía perseguido por el mundo
destruido y tenía miedo. Bajo la doble presión de la culpa ago­
c.
bia dora y la ansiedad persecutoria, las que eran causadas por c
el superyó, su yo comenzó a desmembrarse: no podía soportarlo
más y proyectaba hacia afuera su mundo interno destruido y a c
sí mismo. Después de esto, todo parecía ensanchado y su yo
L
era disociado en muchos hombres que sentían todos su culpa y
su ansiedad. La presión del superyó es aquí demasiado grande
para que la soporte el yo: éste trata de manejar la insoportable
c
ansiedad mediante la proyección, pero de esta manera tiene
lugar la disociación del yo, y en este caso la desintegración del
c
L
98 HERBERT A. ROSENFELD
yo.1* Este es, por supuesto, un proceso muy grave; pero si so­
mos capaces de analizar estos mecanismos en la situación trans­
ferencia!, es posible superar analíticamente los resultados desas­
trosos del proceso de disociación.
El paciente mismo dio la clave de la situación transferencia!
y demostró que había proyectado su yo dañado, que contenía
al mundo destruido, no sólo dentro de todos los otros pacientes,
sino dentro de mí, cambiándome de esta forma. Pero en lugar
de sentirse aliviado con esta proyección se puso más ansioso,
porque sentía temor por lo que yo entonces volvía a poner en
su interior, con lo cual sus procesos introyectivos quedaron seve­
ramente dañados. Por lo tanto era de esperar un serio deterioro
en su estado, y en realidad su cuadro clínico durante los si­
guientes diez días se hizo muy precario. Comenzó a sospechar
más y más de los alimentos, y finalmente rehusó comer o tomar
nada. Se puso violento y pareció tener alucinaciones visuales y
gustativas. En la transferencia sospechaba de mí, pero sin vio­
lencia, y a pesar del hecho de que estaba prácticamente mudo
nunca perdimos el contacto por completo. A veces decía “sí” o
“no” a las interpretaciones. En éstas hice amplio uso del mate­
rial previo y lo relacioné con sus gestos y conducta presentes.
Me parecía que el punto principal había sido su incapacidad
para tratar con su culpa y ansiedad. Después de proyectar su
yo malo y dañado en mí, se veía continuamente afuera en todas
partes. Al mismo tiempo, todo lo que llevaba a sú interior le
parecía malo, dañado y venenoso (como heces), de modo que
no había manera de comer nada. Sabemos que la proyección
lleva nuevamente a la re-introyección, de manera que él sentía
como si tuviera dentro suyo todos los objetos malos y destruidos
que había proyectado en el mundo exterior: e indicaba por me­
dio de la tos, eructos, y movimientos de su boca y dedos que
estaba muy preocupado por este problema. L a primera mejoría
evidente tuvo lugar luego de diez días, cuando el enfermero
había dejado un jugo de naranja sobre la mesa que el paciente
miraba con mucha sospecha. Recurrí al material anterior y le
mostré que la presente situación difícil había surgido a través
14 Véase la más detallada discusión sobre la relación entre disociación
y desintegración del yo, que sigue.
ESTADOS PSICÓTICOS 99
de su intento de librarse de la culpa y ansiedad interiores po­
niéndolas afuera. Le dije que no sólo temía poner algo malo
en su interior, sino que también temía tomar cosas buenas, el
jugo de naranja bueno y las buenas interpretaciones, puesto que
temía que estas cosas nuevamente le hicieran sentir culpa.
Cuando dije esto, una especie de shock atravesó su cuerpo;
emitió un gruñido de comprensión y su expresión facial cambió.
Al final de la hora había vaciado el vaso de jugo de naranja, el
primer alimento o bebida que tomaba en dos días. A partir de
entonces hubo una franca mejoría en su alimentación, y me
pareció muy significativo que un paciente en este verdadero
estado de alucinación fuera capaz de beneficiarse con una inter­
pretación que le mostraba la relación del estado alucinatorio
agudo con su problema de culpa.
El material analítico y los mecanismos que he descripto
aquí no constituyen una observación aislada. Parecen ser típicos
de la forma en que se desarrolla un estado esquizofrénico agudo.
He subrayado que es la incapacidad del paciente esquizofrénico
para soportar la ansiedad y la culpa causadas por su objeto u ob­
jetos introyectados, incluyendo el superyó, lo que origina la pro­
yección de la personalidad o partes de la misma que contienen el
objeto internalizado, en objetos externos. Esto da por resultado
la disociación del yo, la pérdida de la personalidad y de los
sentimientos.1415 Al mismo tiempo se desarrolla una nueva situa­
ción de peligro y ansiedad que conduce a un círculo vicioso y
a una mayor desintegración. Por medio de la proyección de la
personalidad mala y todos sus contenidos en un objeto, el pa­
ciente percibe éste como cambiado y vuelto malo y persecutorio,
tal como lo ha indicado el material que relatamos. La persecu­
ción esperada después de esta forma de proyección es un nuevo,
forzado y agresivo reingreso del objeto en el yo.16 Durante esta
fase, por lo tanto, la introyección puede verse inhibida en un
intento de impedir la entrada del objeto perseguidor.
13 En mi trabajo “ Analysis of a Schizophrenic State with Depersona­
lization” he abordado con más detalle este problema de la disociación del
yo, pérdida del yo, y pérdida de los sentimientos.
16 Este proceso ha sido descripto por Melanie Klein: “Notas sobre
algunos mecanismos esquizoides”. Op. cit.

HEBBERT A. ROSENEELD
100
Así, una muy importante defensa contra el reingreso de los
objetos en los cuales ha tenido lugar la proyección es el negati-
visino, que puede manifestarse como rechazo de todo contacto
con el mundo externo, incluyendo los alimentos. Sin embargo,
tal defensa rara vez tiene éxito, dado que casi simultáneamente
con la proyección de la personalidad en un objeto externo, éste,
que contiene a la personalidad, es también introyectado. Esto
implica que en la fantasía el objeto al mismo tiempo existe en
el interior y en el exterior. En este proceso el yo se halla en
peligro de ser completamente anonadado, casi expulsado de la
existencia. Además debemos recordar que el proceso en su tota­
lidad no es estacionario, porque tan pronto como el objeto que
contiene partes de la personalidad es reintroyectado, surge de
nuevo la tendencia a proyectar, que conduce a una íntroyección
posterior de naturaleza más perturbadora y desintegrante. Esto
significa que no tratamos simplemente con un acto de disocia­
ción, proyección e Íntroyección, sino con un proceso en que
pueden tener lugar múltiples proyecciones e introyecciones en
un muy corto lapso.
Tanto clínica como teóricamente es importante considerar
el proceso desde por lo menos dos ángulos: primero, la proyec­
ción se produce para resguardar al yo de la destrucción y por
lo tanto se la puede considerar como un proceso defensivo no
satisfactorio, incluso peligroso, debido a la disociación y por
ende desintegración del yo; segundo, existe también una relación
objetal de naturaleza extremadamente primitiva relacionada con
la proyección, porque los objetos introyectados y partes de la
personalidad son proyectados en un objeto. E s importante com­
prender esto porque la intensidad de los temores persecutorios
en tomo de la reintroyección del objeto depende de la intensidad
de los impulsos agresivos pertenecientes a esta primitiva relación
objetal. En un trabajo anterior (1951) he descripto esta relación
objeta! con mayor detalle, de modo que aquí sólo deseó repetir
que hay evidencia de que aparte de la relación con el pecho,
a partir del nacimiento, el niño tiene impulsos y fantasías libidi-
nales y agresivos de entrar en el cuerpo de la madre con partes
de sí mismo.17 Cuando existen fantasías de penetrar dentro del
17 Estos impulsos y mecanismos han sido descriptos por M. Klein:
“Notas sobre algunos mecanismos esquizoides” . Op. cit.
c
í
ESTADOS PSICOTICOS 101
C
cuerpo materno agresivamente para dominarlo y poseerlo com­
pletamente, debemos esperar que se produzca angustia, no sólo c
por la destmcción de la madre y el propio ser que se introduce,
sino también por la madre que se transforma en perseguidora r
y de quien se espera que se introduzca a. la fuerza en el yo para
r
poseerlo en venganza. Cuando esta figura materna persecutoria
es introyectada, surge la más primitiva figura superyoica que
representa para el yo un terrible peligro de aniquilación desde c
adentro. Es muy probable que la incapacidad del esquizofré­
c
nico de tratar con figuras introyectadas surja de esta temprana
relación objetal.
(
En el material clínico descripto más arriba no he explicado
por qué atacó el paciente a la hermana X. Deseo agregar aquí
que en una fecha posterior obtuve más material sobre el inci­
c
dente, y comprendí que en el momento en que la hermana X
puso sus brazos a su alrededor sintió miedo de que ésta fuera
c.
a penetrar en su interior por la fuerza, con el objeto de tomar (
posesión de él. Cuando le interpreté esto, tembló y levantó su
brazo como para protegerse de un ataque.
Quince días más tarde c
Expondré ahora el material obtenido alrededor de quince t
días más tarde. Un lunes, antes de ver al paciente, supe por el
enfermero que el domingo anterior había estado tenso y a punto c
de atacarlo. El ataque no se materializó, pero el paciente se
puso muy pálido y dijo “Hiroshima”. c.
Cuando el lunes me acerqué a él, me recibió diciendo: “llega
usted demasiado tardé”. Sus extremidades temblaban y saltó c
asustado cuando en la habitación vecina estornudó la enfer­
mera. Más tarde dijo: “no puedo mirar”, y repitió varias veces: (.
“no puedo hacer nada”. Mencionó varías veces la muerte y
luego quedó silencioso. Abrió su boca como para hablar, pero
no emitió palabra. Dije que no podía hablar porque tenía miedo
c
de lo que sentía en su interior y de lo que podía salir de él.
Replicó “sangre”. En mis interpretaciones le dije que me había
extrañado durante el fin de semana y se había sentido muy im­
c
paciente. Sentía que me había matado en su interior, y pen­ L
saba que como persona externa había llegado demasiado tarde
L
102 HERBEBT A. ROSENFELD
para hacer algo que lo ayudara y me ayudara en su interior.
Tenía miedo de mirar la destrucción interior, y su dificultad
para hablar, y su miedo de que pudiera salir sangre de él, mos­
traban cuán real había sentido este asesino ataque interior.
El martes dijo: “debemos detenernos, no puedo hacerlo
más”. Nuevamente mostró su dedo torcido, mencionó muerte y
sangre, y se encogió de hombros. Después de que hube subra­
yado nuevamente cuán real y concreto había sido su interior
ataque mortal a mí, y que no podía hacer nada por volverme a
la vida, señaló a cierta parte del hospital y dijo: “deseo que
me traten con shock”. Cuando le pregunté qué significaba para
él el tratamiento por shock, me contestó sin la menor vacilación:
“muerte”. Le dije que habiéndome matado, sentía ahora que
debía morir como castigo, a lo cual asintió.
Lo significativo en estas dos entrevistas es que se daba más
cuenta de haberme atacado como objeto interno. Al saludarme
a mi llegada con las palabras: “llega usted demasiado tarde”,
estaba reconociéndome como objeto exterior y hasta cierto punto
había diferenciado mi persona externa de la interna asesinada
(sangre). Luchaba por reparar el daño que había causado,
pero se sentía bastante incapaz de hacerlo. Se sentía menos
perseguido y más culpable, y su deseo de ser tratado por shock
expresaba su necesidad de castigo para aliviar su culpa. Sin
embargo, el proceso no se detuvo aquí. Como antes, bajo la pre­
sión de la culpa, el proceso de disociación se incrementó tem­
porariamente. Cuando lo vi el miércoles, parecía muy confuso.
Preguntó: “¿puedo ayudarlo?” Miraba hacia el piso a su alre­
dedor como si estuviera buscando algo que había perdido, y
levantó trocitos imaginarios. Le interpreté que se sentía con­
fundido conmigo como persona útil, que se había colocado en
mi interior en busca de ayuda porque no podía tratar más con
sus problemas interiores, pero que ahora se sentía disociado y
“desparramado”, y por lo tanto trataba de recuperarse. Hizo
un movimiento con sus hombros como si quisiera decir: “por
supuesto, ¿qué otra cosa puedo hacer?” Luego de esto hizo mo­
vimientos de comer y le interpreté que sentía que me estaba
comiendo- para tener algo bueno dentro suyo, y también para
volver a tragar el yo que había puesto en mí. De inmediato se
ESTADOS PSICÓTICOS 103
detuvo y dijo: “uno no puede seguir comiendo. ¿Qué puedo
hacer?”
L a respuesta del paciente a mis interpretaciones da la im­
presión de que tomó aquello de que me estaba comiendo como
reproche. En pacientes esquizofrénicos, la errónea comprensión
de las interpretaciones es debida por lo general a que atribuyen
el carácter de concreto al contenido del pensamiento y al pro­
ceso del pensamiento, esto es, cualquier cosa en la que piensan
existe de manera real y concreta. En esta ocasión el paciente
reacciona a lo que dijo el analista con la idea de que en realidad
lo está comiendo de hecho, y por lo tanto no debe hacerlo.
Desde el punto de vista técnico se puede interpretar al paciente
que ha tomado la interpretación simplemente como reproche, y
se sintió atacado por ella. Esto puede ser útil a veces, pero es
un acercamiento más efectivo el entender las causas más pro­
fundas de la comprensión equivocada. Cuando me ocupé de la
incapacidad temporaria del esquizofrénico para usar símbolos
(en la pág. 93), sugerí que cuando se refuerza la identificación
proyectiva el paciente pierde algo de su capacidad para com­
prender símbolos y por ende palabras, y toma las interpreta­
ciones muy concretamente. Creí que la proyección del objeto
interno (el superyó) en mí, que conducía a la identificación
proyectiva, era en este caso el factor esencial, sobre el cual me
concentré en mis interpretaciones. De manera que nuevamente
expliqué al paciente que se había puesto en mí como objeto
externo porque no podía evitar la culpa por haberme matado
en su interior. Como resultado de esta interpretación, dijo “san­
gre y muerte”, lo que parecía indicar que había revertido el
.proceso de proyección y reintroyectado el objeto dañado, y
entonces habló de Eli, en un intento de hallar una solución
omnipoténte para el conflicto que habíamos tratado previamen­
te. Después pareció más relajado, y dijo “hijo mío, hijo mío”,
de manera amistosa y amable, y agregó “recuerdo”. Le mostré
que había sido capaz de revivir el recuerdo de una buena rela­
ción con su padre y así conmigo, y que había comenzado a
darse cuenta de que los buenos sentimientos y recuerdos sobre
su padre y sobre mí lo estaban ayudando a enfrentarse con su
odio y con su culpa. Durante esta sesión el paciente había
repetido un método de tratar con su culpa mediante, la proyec-

104 HERBERT A. ROSENFELD
ción de sí mismo en un objeto externo —proceso que ya he des-
cripto al tratar sesiones anteriores (después del ataque a la
hermana X ) - . La identificación proyectiva iba en ambos casos
acompañada de confusión y disociación, pero esta vez, después
de la interpretación, pudo invertir el proceso e intentó otros
medios de enfrentar su culpa.
Trataré de explicar algunas de las diferencias entre estas
dos situaciones de culpa, que terminaron ambas en la proyección
de la culpa y partes de la personalidad en un objeto externo.
En el primer caso el paciente atacó un objeto externo, la her­
mana X, y sintió que había destruido el mundo entero. Parecía
que había vivido la destrucción como interna y externa. Des­
pués de , proyectar la situación de culpa en mí sintió que yo
había cambiado y me había vuelto perseguidor. En el segundo
caso (cuando el paciente dijo “Hiroshima” ), debió haberse sen­
tido violentamente agresivo y su descripción posterior de lo que
experimentó dentro de sí acentuó que sintió que había matado
un objeto en su interior ( “sangre, muerte” ), pero en el momento
de ira violenta pudo controlarse y no atacó a una persona real.
Luego, cuando se proyectó a sí mismo y a su culpa en mí, no
pensó que me había cambiado en su yo malo, sino que sintió
que él se había transfonnado en mí y se había convertido así
en la persona útil que, en esta situación, creía que yo era.
Unos días más tarde
L a siguiente entrevista mostró otra variación de los intentos
del paciente de tratar con su superyó. Al comienzo de la misma
tocó varias veces mi mano, mirándome ansiosamente. Interpreté
que quería ver si yo estaba bien. Entonces me preguntó direc­
tamente: “¿Está usted bien?” Yo señalé que tenía miedo de
haberme dañado y que ahora era más capaz de admitir su pre­
ocupación por mí como persona externa. Dijo entonces “pollo”,
“calor”, “diarrea”. L e repliqué que a él le gustaba el pollo y
que sentía haberme comido como a un pollo, y que su diarrea
le hacía sentir que me había destruido como objeto interno en
el proceso de comerme. Esto aumentó su temor de haberme
dañado o destruido como objeto externo también, y ahora se
preocupaba más por su interior. Primero dijo “movimiento” y
c
r
E S T A 1>O >> l‘ •> I (r i I ( o s 105
“aliento”,, lo que interpreté como una esperanza de que estuviera (
vivo dentro suyo. Pero luego mantuvo su pierna rígida durante
varios minutos, y preguntado sobre lo que significaba, contestó f
'muerto”. Interpreté esto como una sensación de que estaba
muerto en su interior. Entonces dijo: “imposible”, “Dios”, “di- (
recto”, lo que interpreté como que creía que yo debía ser todo­
poderoso como Dios y hacer algo directo para mejorar esta im- C.
posible situación interior. Entonces dijo varias veces: “Asus­
tado , y claramente daba la impresión de estarlo. De repente (
dijo “no guerra”. Se puso de pie y me dio la mano de la manera
más amistosa, pero diciendo mientras lo hacía “blu ff’. Yo dije (
que se sentía en guerra conmigo en su interior después de haber
tenido la fantasía de comerme, y que ahora tenía miedo de mi C
venganza desde adentro y afuera. Deseaba estar en paz con­
migo afuera y adentro, pero sentía que una paz verdadera no C
era posible, que sólo era "‘b lu ff’. Relacioné esto con su vida
pasada, con su creencia de que su buena relación con la gente C
en el mundo exterior estaba basada en el “bluff”, pero también
con que había sentido que su llegar a un acuerdo con su culpa
y ansiedad frecuentemente se había basado en el “b lu ff’ y la
decepción. ^
Al considerar esta sesión, sugiero que mi paciente trató de ^
aclarar que su culpa y temor se relacionaban con un objeto in-
troyectado que él creía haber matado devorándolo. Mostró que /
su relación con este objeto internalizado era una mezcla de
persecución e interés; cuando aumentaba el temor de la per- ^
secución por el objeto muerto interno, la única solución, aparte
de la omnipotencia, parecía ser el apaciguamiento de los perse- (
guidores, los que también representaban su superyó. El vivía
esto como un “b lu ff’. Q
En la siguiente sesión el paciente descubrió un método di­
ferente para ayudarme a entender su relación interna conmigo, (.
y así su conflicto superyoico. Cuando me acerqué a él estaba
sentado muy quieto en una silla, mirando intensamente la mano, L
al principio examinándola desde el exterior. Luego miró fija­
mente la palma: parecía que imaginaba que estaba teniendo
algo allí. Le pregunté qué veía, y contestó “cráter”. Le pregunté
entonces si había algo dentro del cráter. Me contestó, como para
alejarme, “nada, vacío”. Interpreté ahora que tenía miedo de
 HERBERT A. ROSENEELD
106
que yo estuviera en el cráter, y que estuviera muerto. Más tarde
cerró su mano y se la apretó fuertemente. Le interprete que
sentía tenerme prisionero en su mano y que me estaba destro­
zando. Continuó apretando su mano durante cierto tiempo, en
apariencia ausente. De repente se puso de pie, miró a su alre­
dedor asustado y escapó de la habitación, que no estaba cerrada.
Los enfermeros lo trajeron de vuelta, y se sentó sin ofrecer resis­
tencia. Le señalé que mientras fantaseaba teniéndome y estru­
jándome en su interior, la habitación se había vuelto de repente,
para él, una peligrosa prisión de la que había tratado de escapar.
También interpreté que se había identificado conmigo porque
se sentía culpable por lo que estaba haciéndome en su interior.
Mientras le interpretaba el temor a la habitación, su ansiedad
pareció disminuir, y volvió a apretar su mano.
El día siguiente los enfermeros informaron que el paciente
se había asustado mucho durante un paseo. Se había detenido
súbitamente, mirando al suelo. No quería avanzar más. Al inte­
rrogarlo, los enfermeros hallaron que oía voces que amenazaban
castigarlo con la muerte. Había detenido su paso porque veía
un abismo enfrente suyo. Después de un tiempo se calmó. Más
tarde tuvo lo que parecieron ser dos ataques catalépticos en los
que de súbito cayó hacia adelante como si estuviera muerto.
Los enfermeros estaban seguros de que durante los ataques no
estaba inconsciente. Al día siguiente utilicé esta información con
el paciente, si bien él mismo no hizo referencia a ella, y expli­
qué esta aterradora experiencia como continuación de lo que
habíamos estado discutiendo durante la sesión previa. Relacione
el abismo con el cráter e interpreté que no sólo sentía haberme
matado y destruido en el cráter, sino también que me había
cambiado en un objeto retaliativo que lo amenazaba con el cas­
tigo y la muerte. Los ataques catalépticos representaban tanto
su muerte como la mía. El rasgo llamativo en esta experiencia
es la clara conexión entre las amenazantes voces superyoicas y
sus propias fantasías agresivas contra mí. Aquí nuevamente el
superyó es persecutorio y amenazante para él de acuerdo con
el principio del tabón.
Hasta aquí hemos visto que el paciente estaba principal­
mente preocupado conmigo como objeto interno, al que había
matado con sus impulsos orales sádicos. Al revisar estas sesiones
ESTADOS PSTCÓTICOS 107
parece que se sentía culpable y perseguido por este objeto in­
terno que, especialmente en su forma persecutoria, tenía una
función superyoica.
Presentó varios métodos para tratar con este superyó terro­
rífico. Intentó expulsarlo proyectándolo en un objeto externo.
Pero esto no condujo a una mejoría clínica, porque al proyectar
el superyó proyectaba también partes de su yo. En el primer
caso (después del ataque a la hermana X ), en que proyectó su
yo malo en un objeto externo de manera agresiva, no sólo
aumentó la disociación sino también la persecución exterior.
En el segundo caso de proyección (“¿puedo ayudarlo?” ), el su­
peryó también era proyectado, pero aquí el énfasis estaba en la
proyección de la parte buena del yo y del objeto que necesitaba
ser reparado en objeto externo, el analista. Esto no creó un
sentimiento de persecución externa, pero la proyección de la
bondad produjo una disociación del yo, la que es percibida como
un agotamiento de la bondad en la personabdad. En este caso,
condujo a una incrementada voracidad oral en un intento de
recapturar al yo bueno y al objeto bueno, comiéndolos en la
fantasía.
Estos dos ejemplos ilustran la relación del superyó con la
disociación del yo, y sugiero que como métodos de tratar con
el superyó, ocurren comúnmente en estados esquizofrénicos
confusionales agudos.
Los otros métodos mostrados por el paciente en este mate­
rial son el deseo de castigo y el apaciguamiento de los perse­
guidores: los dos ataques catalépticos18 parecen implicar una
completa sumisión masoquista 19 al superyó asesino, y la misma
explicación se aplica a la necesidad de castigo al solicitar el
tratamiento por electroshoek (muerte). En este último caso,
sin embargo, la sumisión masoquista no era al superyó interno,
sino a un objeto extemo. Esto, incidentalmente, arroja cierta
luz sobre la importancia psicológica del tratamiento por elee-
18 Estos ataques semejaron un estupor catatònico. La psicopatologia
sugerida aquí puede contribuir también a nuestra comprensión del estupor
catatònico.
19 Véase de A. Garma (1932) y Pichón Rivière (1947) la teoría sobre
el yo masoquista y el superyó sádico en la esquizofrenia.

108 HEIABERT A. ROSEAEELD
troshock,20 que somete al paciente a la experiencia de la muerte
sin matarlo realmente. El apaciguamiento del superyó perse­
guidor por medio del “b lu ff como lo ilustró mi paciente, es un
mecanismo muy común, especialmente en esquizofrénicos cró­
nicos. Asimismo desempeña un importante papel como defensa
contra un estado esquizofrénico agudo. Más aún, el esfuerzo
de los mecanismos de apaciguamiento puede ocasionar la remi­
sión de un ataque agudo; pero la mejoría por este medio no es
satisfactoria, porque sofoca completamente cualquier desarrollo
de la personalidad.
El superyó “servicial”
En la siguiente sesión, a la que me referiré como ( a) , lle­
gamos a comprender más sobre la relación positiva del paciente .
con su superyó. Al comienzo de la sesión buscaba algo en su
bolsillo. No podía encontrarlo y resultó que era un pañuelo lo
que deseaba. Yo interpreté que no era sólo su pañuelo lo que
buscaba, sino también aquella parte de sí mismo que le ayudaba
a controlarse, pero que no podía hallar. Le señalé que frecuen­
temente se había perdido a sí mismo y a su control interior
porque sentía que no podía soportar la ansiedad y la culpa.21
Me miró entonces directamente a la cara y dijo: “el problema
es cómo sentir el miedo”. Le interpreté que él quería sentir el
miedo que significaba culpa y ansiedad interior, porque se daba
cuenta de su necesidad de control. Miró entonces hacia afuera
por la ventana, donde un hombre estaba cortando los cercos.22
20 Si el paciente hubiera sido sometido al electroshock cuando él lo
pidió, su conflicto de culpa habría sido temporariamente aliviado, y muy
probablemente hubiera tenido una remisión del estado agudo que aún per­
sistía, pero esto habría significado abandonar toda posterior comprensión
analítica de su conflicto.
21 Por la actitud total del paciente sentí que esta interpretación era
necesaria en ese momento, pero no quiero dar la impresión de que buscar
un pañuelo siempre tiene este significado particular en un esquizofrénico.
Siempre se deben considerar una multitud de factores para comprender el
significado de las acciones esquizofrénicas.
22 Uno podría, por supuesto, pensar que el hombre con las tijeras
despertó su angustia de castración. Pero pienso que en ese momento este
aspecto no estaba en primer plano.
r
ESTADOS P S I C ÓT I C O S 109
C
Lo observaba fascinado y aparentemente sin miedo. Le señalé
(
que este hombre estaba cortando los cercos, conservándolos así
en forma y controlados, sin dañarlos. Esta es la relación que s~-
K
deseaba sentir conmigo en su interior; un control útil sin sentirse
dañado. La observación del paciente “el problema es cómo sen­ C
tir el miedo”, es significativa porque implica su comprensión de
que había evitado experimentar culpa y angustia, y se encon­
traba así sin medios internos de control. Los enfermeros infor­
c
maron que después de esta sesión estuvo sensato por primera
vez desde que había entrado al hospital. Fue capaz de conversar
c
con médicos y enfermeras. Este estado duró varias- horas y se c
repitió casi todos los días durante cerca de tres semanas. La
mejoría coincidió con una mayor capacidad para reconocer la (
necesidad de un objeto intemo como figura controladora útil,
y una disminución de su ansiedad persecutoria. Durante la si­ (
guiente sesión ( b ) pudo verbalizar mejor su conflicto super-
yoico. Lo encontré sentado en una rígida posición. Pasaron c
más de veinte minutos hasta que disminuyó su rigidez. Entonces
(
dijo: “Ninguna energía”, ‘lucha”, y luego “estoy equivocado” .
Suspiró y continuó: “muy cansado”. “Hércules”. Más tarde en
c
el curso de la sesión dijo: “sólo puedo hacer lo que está a mi
alcance, no puedo hacer nada más”. (Se lo veía muy cansado.)
í
También dijo “religión”, pero no pudo discutir en detalle lo que
significaba. Interpreté que estaba tratando de enfrentar su c
sentimiento de culpa, lo cual era una lucha, que las exigencias
de su conciencia eran tan enormes que se sentía agotado, y que (.
pensaba que debería ser un Hércules para hacer todo lo que
sentía que debía hacer. Hacia el final de la sesión abrió una c
caja negra que estaba en un rincón de la habitación donde lo
trataba. Esta caja contenía huesos humanos, empleados para la c
enseñanza de estudiantes y enfermeras.23 Casi siempre a partir
de ese momento abría la caja una o dos veces durante o al final c
23 Desgraciadamente el hospital no tenía consultorios adecuados. Tu­ c
ve que cambiar varias veces de habitación, y al final el superintendente
pensó que sería menos molestado en la sala de conferencias. Un día, e’ c
paciente descubrió la caja negra con los huesos, de cuya existencia yo
tenía noticia previa. Decidí no retirar la caja sino analizar el interé'
c
paciente por ella. Pero deseo aclarar que yo estaba en esa habitad''
la fuerza de las circunstancias extemas solamente, no por mi elecr
/
110 HERBEBT A. ROSENFELD
de la sesión, hasta que, en una fecha posterior, dio una completa
ilustración de lo que este esqueleto en la caja (su superyó)
parecía significar.
Sugiero que podemos considerar este material analítico des­
de dos puntos de vista: a) El paciente estuvo en esta hora
deseoso de enfrentar y aceptar su mundo interno destruido. Esta
experiencia iba acompañada de mayor depresión. Me pareció
que su abrir la caja simbolizaba el mirar dentro suyo. Lo que
la caja contenía eran huesos reales de un esqueleto, y puede
suponerse por sus observaciones previas que el objeto que sentía
tener en el interior estaba destruido, b) Este objeto destruido
lo había amenazado previamente con la destrucción, pero pareció
durante esta sesión que existían demandas internas para su re­
paración, las que él sentía tan abrumadoras que lo dejaban ago­
tado. Parecería que, o bien este objeto interno destruido poseía
una función superyoica, o bien que otro objeto en posesión de
esta función hacía demandas para la reparación de este objeto
destruido.
Envidia primaria
Durante la siguiente sesión (c) el paciente estuvo preocu­
pado con la envidia y la forma de librarse de ella. En la sesión
posterior a ésta (d ) se sentó silenciosamente en una silla, mi­
rando con ansiedad el exterior e interior de su mano. Le pre­
gunté: “;qué teme?” Replicó: “tengo miedo de todo”. L e dije
entonces que temía al mundo externo e interno, y a sí mismo.
Contestó “volvamos”, lo que entendí que significaba su deseo
de entender la temprana situación infantil en la transferencia.
Extendió sus manos hacia mí sobre la mesa, y señalé que estaba
tratando de dirigir sus sentimientos hacia mí. Entonces y como
ensayando tocó la mesa, retiró sus manos y las puso en sus
bolsillos, y se recostó nuevamente en la silla. L e dije que temía
su contacto conmigo, que representaba el mundo exterior, y que,
por miedo, se había retirado del mundo exterior. Escuchó aten­
tamente lo que dije y nuevamente sacó las manos de los bolsillos.
Dijo entonces: “el mundo es redondo”, y continuó clara y deli­
beradamente: “lo odio porque me hace sentir quemado por den­
tro”. Y luego anadió, como para aclarar esto aun más: “ama­
ESTADOS PSieÓTÍCOS 111
rillo”, “envidia”. Le interpreté que el mundo redondo me repre­
sentaba a mí en forma de un pecho bueno, y que odiaba mi
figura externa porque despertaba su envidia, porque su envidia
le hacía sentir que deseaba matarme y quemarme dentro suyo.
De este modo éi no podía mantenerme vivo y bueno dentro suyo,
y sentía que tenía un interior malo y ardiente. Esto aumentaba
su envidia y su deseo de estar dentro de mí, porque él creía que
mi interior era bueno. Al final de esta sesión (d ) tocó los ra­
diadores calientes del consultorio y el estante de madera que
había encima.
Esta sesión (d ) es particularmente significativa, porque
arroja cierta luz sobre el conflicto fundamental del paciente con
el mundo, y su profundamente arraigada envidia de la madre
buena y del pecho.
En el análisis de pacientes neuróticos y prepsicóticos esta
temprana envidia ha sido frecuentemente descripta. E s intere­
sante, sin embargo, que este paciente inarticulado, regresado,
subrayara así su envidia y sus celos en su más temprana relación
objetal con su madre. Algunas veces la refería al comienzo de
la vida, destacando repetidamente nacimiento y envidia, y era
evidente que los celos de su hermano, tema también frecuente­
mente discutido, no eran el problema que más ocupaba su mente.
Parece que parte de la más temprana agresión, a partir de la
separación del niño de su madre en el nacimiento, se experi­
menta como envidia, porque cualquier cosa que hace que el
niño se siénta más cómodo parece pertenecer al mundo externo,
la madre.
Este conflicto se hizo manifiesto en la situación transferen­
cia! cuando fui equiparado con la madre buena y el pecho
bueno. Históricamente el paciente había tenido un amamanta­
miento corto e insatisfactorio, y su madre no pudo cuidarlo por
causa de su asma. Previamente me había mostrado que me
odiaba cuando estaba ausente, pero en esta sesión (d ) es su
envidia lo que hace que le sea difícil tomar cosas buenas de mí.
La envidia de la madre buena y de su interior bueno asi­
mismo incrementan los impulsos voraces de forzar la entrada
dentro de ella, puesto que si la madre tiene toda la bondad, el
niño desea estar ahí dentro. Pero la envidia y los celos con que
en fantasía el niño entra en el cuerpo de la madre crean imá­

112 HERBERT A. ROSENFELD
genes de una madre destruida. Al finalizar la hora, el paciente
tocó los radiadores calientes, que le quemaron la mano, y luego
tocó el estante de madera, lo que pudo haber significado su
temor de cambiarme al entrar en mí, de modo que mi interior
fuera tan ardiente como el suyo.
Otro rasgo interesante es la forma en que el paciente, me­
diante el accionar de sus manos, mostraba si sus catexias es­
taban dirigidas a objetos internos o externos. Si volvía sus im­
pulsos instintivos hacia un objeto externo, sacaba las manos de
los bolsillos, e indicaba por el movimiento de los dedos que
estaba tratando de establecer contacto con el mundo externo.
Cuando retiraba la catexia del mundo exterior, y la dirigía hacia
lo que estaba ocurriendo dentro suyo, metía nuevamente sus
dos manos en los bolsillos. Cuando sus sentimientos simultánea­
mente iban dirigidos hacia afuera y adentro, mantenía una mano
en el bolsillo y ponía la otra sobre la mesa.24
Durante la sesión siguiente (e) miró dentro de la caja con
huesos y volvió a tocar los radiadores. Luego sacó de su bolsillo
un papel arrugado y trató de alisarlo; pero pronto pareció nue­
vamente asustado. Pasó junto a mí y miró por la ventana. En
la sesión siguiente (/) dijo enfáticamente: “mi propio naci­
miento”. Continuó mirando la palma de su mano y repitió varias
veces: “nacimiento, tiempo y celos”.
Sugiero que estaba tratando de indicar la conexión entre
nacimiento y envidia. Es la situación del nacimiento la que
inicia la envidia de la madre y de su interior bueno. El mirar
por la ventana probablemente significaba su creencia de estar
dentro de mí.25 He señalado antes que cuando se introyecta
un obieto que mediante la identificación proyectiva se ha iden­
tificado con partes del yo, surge una situación especialmente
comDlicada: aquí el paciente intentaba tratar con un objeto in­
terno. pero también tenía la sensación de estar dentro de este
obieto.
24 No quiero que el lector piense que siempre interpretaría el juego
de manos de esta manera, sino que a esa altura estaba convencido de que
ése era el significado.
25 En mi experiencia con otros pacientes esquizofrénicos el mirar por
la ventana a menudo significaba que el paciente sentía que estaba dentro
del analista.
f i
Ç.
c
E S T A D OS P s r C ÓTI c o s 113 p
Durante este período nuevamente pareció comprender erró­ r
neamente mis interpretaciones. Por ejemplo, cuando le inter­
preté durante la sesión (g ) que se sentía envidioso de mí, se c
paró súbitamente y se alejó un poco. Volvió entonces a la caja
y sacó de ella un hueso, me lo mostró y volvió a guardarlo.
Después de esto pareció tenerme más temor, y trató de salir de
c
la habitación. Se sentó, a cierta distancia, sobre el radiador y c
se rió de mí de manera agresiva y desafiante. Después de esto
caminó por la habitación ignorándome, y en actitud despectiva; c
hacía movimientos con sus piernas como si estuviera bailando.
Su actitud hacia mí había cambiado después de mi interpreta­ c
ción de sus celos. Parecía creer que con mi interpretación yo
c
lo había-atacado, culpándolo por su impulso. El tomar el hueso
de la caja acentuaba aquí lo concreto de sus experiencias: a
saber, que me identificaba con cualquier cosa que aquél signi­ c
ficara para él, probablemente un. superyó amenazante. Su baile
sugería que me había matado y se sentía triunfante y despre­ c
ciativo. Me trataba como si fuera basura. Esta realidad de las
experiencias del paciente continuaron después de la sesión. Las c
enfermeras informaron que después de irme había producido
una gran deposición y utilizado por lo menos cinco veces más c
papel higiénico que el usual.
c
Cuando llegué la vez siguiente (sesión h )', se sentó en la
silla acostumbrada. Sobre la mesa frente a él había dos peque­
ños montones: de un lado.uno de papeles de cigarrillo y tabaco
c
medio quemado, y cerca de él otro de cenizas grises. El tabaco (.
y el papel parecían una miniatura de papel y materia fecal. El
paciente mantuvo sus ojos fijos sobre los montones durante un
tiempo. Se acercó a ellos con la boca, luego se alejó. Repitió
c
esto varias veces, sin mostrar haber notado mi presencia. Inter­ c
preté que el montón que parecía una deposición me represen­
taba a mí y agregué que él creía que la última vez me había
cambiado en excrementos. El montoncito de cenizas parecía
c
representar aquellas partes suyas mezcladas conmigo, que asi­ c
mismo él creía quemadas y destruidas. Siguió mirando los mon­
tones y haciendo movimientos masticatorios. Interpreté que nos c
había quemado y destruido a ambos y que comiendo deseaba
volver a incorporamos. Ahora levantaba trocitos y trataba de cía c
sificarlos, pero todos caían nuevamente en la mezcla. Después
L
 114 HERBERT A. ROSENFELD
el mirar y comer, el tocar y jugar con el montoncito se hizo
mucho más intenso. Su juego con la mezcla parecía ser un
intento fracasado de diferenciarnos y restaurarnos. Después del
juego miró primero sus manos, que estaban sucias, y luego du­
rante un breve tiempo una mancha blancuzca que había en la
mesa. Le señalé que parecía confundirse entre jugar con sus
heces y jugar con su pene, porque la mancha brillante de la
mesa parecía estar relacionada con la masturbación (emisión).
Cuando disminuyó su aspecto confuso le di más detallada inter­
pretación, mostrándole con detención cómo había surgido la
presente situación. También la relacioné con el pasado, en es­
pecial con las primeras relaciones con su madre.
Del material presentado puede resultar difícil comprender
por qué me referí aquí a las fantasías masturbatorias de mi pa­
ciente, pero como lo expliqué antes, no siempre es posible en
un análisis como éste mostrar todas las razones por las que se
da una interpretación. Nunca durante su colapso mi paciente
había realmente jugado con heces, o comido heces, pero se mas-
turbaba mucho. Me pareció confuso, y con probabilidad creía
ser realmente la mezcolanza que me mostraba en el juego. Por
eso, las interpretaciones debían ser dadas de manera de ayu­
darlo a reconocer que sus impulsos diferían entre sí, y también
a diferenciar entre él mismo y los objetos con los que se sentía
confundido.
Estas últimas dos sesiones (g y h) están relacionadas con
las anteriores (después del ataque a la hermana X y “¿puedo
ayudarlo?” ) en que el paciente había proyectado su yo y su
superyó en mí como representante del mundo externo. En el
primer caso había rechazado la comida, y probablemente en
esa época tenía fantasías de que se lo forzaba a comer heces
—veneno— que representaban a su propio yo m alo'y objetos
persecutorios. En el segundo había tratado de recapturamos
a él y a mí, como objeto bueno perdido, comiéndonos. En el
ejemplo presente (g y h) ilustró esta experiencia en el juego,
y aclaró que las heces me representaban a mí como superyó
acusador al que trataba de expulsar y destruir. Cuando la
ansiedad persecutoria relativa a los objetos interiores, incluido
el superyó, aumentaba, expulsaba al superyó, pero su fantasía
de comer el montón de heces y su juego y clasificación del mis­
ESTADOS PSICÓTICOS 115
mo parecían señalar fantasías de reobtener y restaurar un objeto
bueno, lo que implicaría que estaba intentando aquí tratar con
su conflicto en el nivel depresivo.
Desearía referirme a la observación de Abraham (1924)
sobre fantasías coprofágicas en la melancolía. Abraham sugirió
que las fantasías coprofágicas de su paciente resultaron ser la
expresión de un deseo de volver a incorporar el objeto amado
que había expulsado en forma de excremento. Abraham pensó
que ‘la tendencia a la coprofagia parece contener un simbo­
lismo que es típico de la melancolía”. Describió impulsos de <■
expulsión (en un sentido anal) y de destmcción (asesinato):
“El producto de un tal asesinato —el cuerpo muerto— quedaba
identificado con el producto de la expulsión, el excremento”,
Mi experiencia con este paciente esquizofrénico parecería
confirmar la idea de que la fantasía coprofágica puede repre­
sentar un mecanismo depresivo de reincorporación de un objeto
perdido identificado con las heces. Pero entonces queda todavía
por contestar la pregunta: ¿Por qué la coprofagia y el juego
con heces son en el adulto típicos de la esquizofrenia? Me gus­
taría sugerir un intento de respuesta: El esquizofrénico trata
de recuperar no sólo el objeto que ha perdido sino también las
partes de su yo que están mezcladas con el objeto. Además, el
comer las heces en la realidad no sólo es un signo de regresión,
sino también de haber perdido la capacidad de representación
simbólica. Depende del grado en que sus experiencias (menta­
les ) realmente tienen un carácter concreto para él, la posibilidad
por parte del esquizofrénico de diferenciar entre fantasías de
heces como objeto destruido y heces mismas.
En su experiencia durante esta sesión el paciente se apro­
ximó peligrosamente a la pérdida de su capacidad de diferenciar
entre símbolo y objeto real, por causa de la intensificación del
proceso de identificación proyectiva que yo no había interpre­
tado suficientemente en la sesión (g ) (en la que su envidia
fue nuevamente muy fuerte). En la sesión (h) en que jugó
con el montoncito, tuve cuidado de ayudarlo a diferenciar nue­
vamente.
Durante la misma sesión (h) el paciente tuvo dificultad
para hablar, pero las enfermeras informaron que luego habló
racionalmente y no pareció confundido. Pero debe recordarse

116 HERBERT A. ROSENFELD
que estos períodos racionales nunca duraron más que unas pocas
horas.
En la siguiente sesión (i) comenzó apartando su mirada
de mi y guardando silencio; pero parecía interesado y menos
confuso, de manera que decidí repasar con él las últimas sesio­
nes, mostrándole con detalle de qué modo repetía experiencias
y fantasías de su temprana relación con su madre y sus pechos.
Vinculé su silencio con su cólera y sus celos del pecho. Hablé
de la redondez que al principio representaba el mundo para
él, y de sus dificultades para alimentarse al pecho por causa
de su cólera y sus sensaciones de que el pecho en su interior
se había transformado en heces, y lo estaba amenazando; que,
como habíamos visto la última vez, quería liberarse de este
perseguidor interno, pero que no podía soportar la pérdida de
este pecho interno aun cuando se hubiera transformado en heces,
y que estaba preocupado en reincorporarlo puesto que deseaba
tener un objeto que pudiera amar. Dije que había rehusado
tener nada que ver conmigo por su miedo a atacarme como
objeto externo representante del pecho, y que estaba tan colérico
y celoso porque yo estaba separado de él y no le pertenecía,
no era su propio yo. Después de esta interpretación se sostuvo
la cabeza con las manos. Le interpreté que quería tenerme a
mí y tener una buena relación conmigo dentro y fuera suyo.
Asintió, pero muy pronto retiró sus manos a sus bolsillos, lo que
parecía indicar aquí el retiro de la catexia libidinal del exterior.
Le interpreté que los sentimientos agresivos se habían reac­
tivado en él contra mí como objeto externo representante del
pecho, y que tenía miedo de su boca agresiva y mordiente.
Esa era la razón por la que se había alejado de mí. Al principio
dijo: “no puedo hacer nada”. Luego se levantó y se dirigió
lentamente hacia la caja negra y miró intensamente en su inte­
rior. Extrajo entonces un hueso de mandíbula, de maxilar infe­
rior. Le pregunté si sabía qué clase de hueso era ése. No con­
testó, pero se volvió hacia mí y puso el hueso en la posición de
su maxilar inferior para mostrarme que sabía. Después puso el
hueso en la caja y repitió la conducta de la sesión (g ), sólo
que esta vez mostró claramente que estaba atemorizado de mí,
y se alejó con toda rapidez. Interpreté que tenía miedo de
que yo lo atacara y mordiera, porque pensaba que yo me había
c
c
ESTADOS PSICÓTICOS 117 r
transformado en una boca que ataca. Se acercó entonces a mí
y me dio un ligero puñetazo (que evidentemente no tenía la
c
intención de lastimar sino que era parte de la dramatización de
la situación). Después de esto, caminó de un lado a otro de la
c
amplia habitación de manera muy singular, con las espaldas c
encorvadas y una fiera expresión. Movía sus piernas como si
tuviera alucinaciones de cuerpos yacentes sobre el suelo, por
sobre los cuales él debía pasar. Se parecía tanto a un lobo, co­
c
rriendo de un lado a otro de su jaula, que le grité: “se comporta
usted como un lobo enjaulado”. Asintió con fuertes carcajadas
c
y siguió corriendo de un lado a otro, y por dos veces intentó
salir de la habitación.
c
Durante la sesión siguiente (k ), estuvo mucho más racio­ (
nal. Me preguntó cómo se relacionaba todo esto con el pasado,
con los temores nocturnos, y conmigo, lo que fue discutido en c
detalle. Después dijo de nuevo: “estoy equivocado”, lo que me
sugirió que él sentía que todo lo que habíamos estado elabo­ c
rando juntos durante las últimas sesiones (g a k) se relacionaba
(
con sus sentimientos de culpa. Dijo “lupus”, “vaca marrón”,
“vaca amarilla”. Luego de lo cual sacó de su bolsillo un fósforo
que quebró en tres trozos, y preguntó: “¿Cómo hay tres peda­
c
zos?” Le dije que él me mostraba que actualmente su conciencia (
estaba dividida en tres partes: “lupus”, “vaca marrón” y “vaca
amarilla”, y le expliqué que me había mostrado esto durante
los últimos días. Había dramatizado “lupus”, el lobo, la última
c
vez, después de sacar el hueso de mandíbula de la caja negra.
Este hueso representaba el pecho internalizado que había ata­
c
cado como un lobo agresivo y hambriento, y que en sus fantasías
se había transformado en una boca agresiva y mordiente. L a
c
vaca marrón parecía ser el pecho que él sentía haber destruido
y cambiado en heces; mientras que la vaca amarilla parecía ser
c
un pecho que había transformado mediante ataques envidiosos c
y urinarios, y que también se había vuelto malo y amenazante.
Los tres pedazos del fósforo parecían corresponder aquí a tres c
aspectos de su superyó. El número tres había aparecido antes
cuando habló sobre tres bollos, que parecían representar tres •c
'pechos. Pero también a veces hablaba del tercer pene y en una
fecha posterior se refirió al tercer hombre. Es muy posible que L
un análisis posterior mostrara que el tercer hombre y el tercer
L.
 HEItBERT A. ROSENTELO
118
pene no sólo se referían a su verdadero padre o hermano, sino
también a tres aspectos masculinos de su superyó.
Es, por supuesto, imposible clarificar todos estos detalles,
pero pensé que estaba bastante claro que el paciente usaba la
caja que contenía los huesos para ilustrar de manera concreta
fantasías y sensaciones de objetos internos que representaban
también a su superyó. En particular, éstos eran representados
dramáticamente por “vaca marrón”, el pecho destruido y vuelto
heces, y “lupus”, la boca internalizada persecutoria y atacante
(la conciencia mordiente). L a “vaca amarilla” se refería a las
veces en que habló de envidia, del nacimiento y del amarillo,
qüe yo había vinculado con fantasías de entrar en la madre.
Pero estas fantasías eran probablemente más difíciles de repre­
sentar en una forma dramática.
Durante las semanas siguientes el paciente estuvo más de­
primido y parecía menos maníaco y perseguido. Estuvo ansioso
durante la sesión, demostrando con palabras y actos que trataba
de juntar las cosas en su interior, y sentía que deseaba dar las
cosas buenas a Dios y al analista. Había a veces un definido
deseo de ser guiado por mí, pero también había un temor de
devolverme todo por no quedarse después con nada para él. Para
resguardarse de esto jugaba a un juego en el que mantenía algo
escondido de mí. Por ejemplo, tenía algo en una mano, mientras
solamente me permitía ver la otra. Durante este período dijo
una vez a la enfermera que tenía muchas cosas por qué preocu­
parse, pero que creía qüe todo iría bien al final. A veces nue­
vamente proyectaba su depresión con partes de él mismo en mí;
y en esas oportunidades se preocupaba más por la pérdida de
su propio yo y su estar dentro de un objeto, que con sus objetos
interiores. Cuando fumaba un cigarrillo, parecía identificar las
cenizas con una parte proyectada de su yo. Esto me pareció
ser la explicación del hecho de que sé ponía ansioso y pertur­
bado cuando dejaba caer las cenizas al suelo. Su búsqueda de
las cenizas parecía simbolizar que estaba intentando recapturar
su yo perdido. Una vez dijo: “¿Cómo puedo salir de la tumba?”
Pensé aquí que quería decir, que al proyectar su yo, su depre­
sión, en mí, se sentía encerrado en mí y yo me transformaba en
una tumba de la que deseaba liberarse con mi ayuda. Otras
veces, cuando estaba deprimido, parecía enteramente ocupado
ESTADOS r s i c ó TICOS 119
en intentos de restaurar un objeto bueno e idealizado interno.
Se sentaba quieto y pensativo, y cuando yo le preguntaba, qué
estaba haciendo, replicaba que “estaba reconstruyendo el cielo”.
Durante este período las depresiones duraron más y los períodos
de excitación fueron más breves.
Para la época de la llegada de la madre del paciente a
Inglaterra, éste dejó de cooperar en la forma como lo venía
haciendo, y fue obvio que había que superar considerables difi­
cultades. Es difícil establecer hasta qué punto la esperada
llegada de la madre se relacionaba con el empeoramiento de la
cooperación del paciente, que podría considerarse una dificultad
temporaria. Pero es evidente que cuando su llegada se produjo,
y demostró su desaprobación por el psicoanálisis, pidió nuevas
opiniones, y consideró la lobotomía, el paciente se volvió rápi­
damente violento e incontrolable. Debemos recordar que al
tratar pacientes psicóticos agudos estamos en la misma situación
que el analista de niños al tratar un niño pequeño. No hay
manera de impedir que los padres interfieran o interrumpan el
tratamiento, si así lo desean.
Sin embargo, antes de surgir este problema, había coope­
rado conmigo tan bien, a pesar de la gravedad de su estado,
que considero el progreso hecho en análisis, y la comprensión
derivada de él, como merecedores de reconocimiento por propio
derecho.
Después de los tres meses de tratamiento precedentes al
arribo de la madre del paciente, las enfermeras, los médicos del
hospital y yo mismo, estábamos de acuerdo con que había habido
una clara mejoría en el estado del paciente, que se había pro­
ducido gradualmente desde el comienzo del análisis, cuando
había estado agudamente excitado y había rehusado por entero
alimentarse. Después de un tratamiento tan breve, por supuesto,
no podía considerarse en ningún caso la mejoría como estable.
Parecía, sin embargo, que el análisis había reducido mucho
los temores persecutorios del paciente y asimismo había afec­
tado en cierto grado el proceso de disociación del yo. Como
resultado de esta labor la depresión llegaba más claramente a
la superficie, lo que coincidía con una disminución del carácter
persecutorio del superyó.
120 HERBERT A. ROSENTELO
Deseo destacar aquí que al tratar esquizofrénicos graves
mediante el psicoanálisis debe tenerse presente que la tendencia
a las fluctuaciones en su estado clínico debe esperarse en mayor
grado que en pacientes neuróticos, aun cuando el análisis pro­
grese bien. Pero con todo, los puntos que acabo de exponer
pueden considerarse como criterios mediante los cuales puede
juzgarse el progreso en el análisis de un esquizofrénico durante
períodos prolongados: una mejoría estable depende de una dis­
minución gradual de la ansiedad persecutoria y de la disociación
del yo, y de una mayor capacidad para enfrentar los conflictos
en el nivel depresivo, lo que implicaría una mayor capacidad
para mantener objetos buenos adentro y afuera. Estos cambios
también afectan al superyó, de modo que se hacen manifiestos
rasgos más positivos del mismo.
CONCLUSION
En éste trabajo he examinado el problema del superyó en
la esquizofrenia con ilustraciones del análisis de un paciente
esquizofrénico agudo. Mis hallazgos en este caso no constituyen
una observación aislada, ya que en otros esquizofrénicos encon­
tré también un superyó particularmente severo de naturaleza
persecutoria.
En casos neuróticos lleva un largo y profundo análisis seguir
el desarrollo de un superyó de este tipo hasta su origen en la
temprana infancia. Al tratar a un esquizofrénico agudo regre­
sivo, sin embargo, obtenemos una comprensión de los tempranos
procesos infantiles cerca del comienzo del análisis, lo que puede
proporcionarnos cierto grado de confirmación de las teorías y
conceptos que fueron gradualmente edificados a partir del aná­
lisis profundo de niños y adultos neuróticos y psicóticos. Hallé
muy valioso el concepto de Melanie Klein sobre el temprano
desarrollo infantil, incluido su punto de vista sobre el origen
temprano del superyó, ya que me permitió comprender los cam­
biantes y difíciles problemas que uno encuentra en tales casos,
y mi experiencia confirmó plenamente sus ideas.
Los analistas que están deseosos por tratar esquizofrénicos
deben recordar que han de enfrentarse, a un gran número de
dificultades que al principio pueden parecer insuperables, pero
que se rinden a una más profunda comprensión psicoanalítica.
Si abandonamos por estas dificultades el enfoque psicoanalítico,
abandonamos la esperanza de una mayor comprensión psico­
analítica. Observando el desarrollo del conflicto del superyó
durante un análisis como el que he descripto, puede sentirse la
tentación de cambiar de técnica. Algunos colegas americanos
pueden argüir: ¿Por qué no superar de una vez el tema mortal
del superyó diciendo al paciente: “No estoy muerto, no voy a
matarlo, voy a amarlo, a protegerlo y controlarlo”? líosen ha
mostrado que con frecuencia este enfoque tiene éxito, aunque
no está suficientemente aclarado de qué manera. Sin embargo,
quisiera referirme a la sesión en que mi paciente dijo “no
guerra”, y en que me dio la mano de la manera más amistosa,
diciendo “blu ff’. ¿Estaba su adaptación anterior basada en el
bluff exitoso? De ser así, una obligada recuperación de la con­
fianza puede volver a edificar una situación de “bluff” más
estable. Tuve la oportunidad de analizar a un esquizofrénico
crónico que había tenido una esquizofrenia aguda muchos años
antes. Durante la etapa aguda, y luego durante doce años, fue
tratado con mucha cordialidad y recuperación de confianza por
un terapeuta que estaba muy interesado en él. El paciente había
hecho una mejor adaptación, pero había desarrollado otros sín­
tomas muy perturbadores. Cuando analizamos la superestruc­
tura de su enfermedad, quedó claro que su mejoría, y su coo­
peración eran debidas a un terror del mundo exterior, y que
continuamente aplacaba a perseguidores fantaseados. El amis­
toso doctor era una figura persecutoria para él, y el tratamiento
previo y la primera parte del tratamiento conmigo estuvieron
dominados por un continuo apaciguamiento y “b lu ff’ (repre­
sión). Llevó varios años de labor analítica modificar esta
actitud que había sido reforzada por la recuperación de la
confianza.
Yo no creo que haya una situación central de “bluff’ en
todos los esquizofrénicos, pero pienso que es muy común. Al
juzgar el éxito de los métodos de recuperación de la confianza,
debe tenerse presente que todo paciente esquizofrénico se pro­
yecta continuamente a sí mismo y a sus objetos internos, inclu­
yendo el superyó, en el terapeuta. El hecho de que el tera­
122 HERBERT A. ROSENEELD
peuta no se altere, y permanezca amistoso, es importante para
la situación psicoanalítica como para la psicoterapéutica. El
psicoterapeuta que emplea la recuperación de la confianza ali­
via temporariamente la ansiedad del paciente respecto de su
peligroso superyó y de su peligroso yo. Cuando el terapeuta
dice: “Lo amo y he de cuidarlo”, quiere decir: “Usted no es
malo y yo no me vengaré”, y también: “puede usted poner toda
su maldad en mí, yo me encargaré de ella”. Esto puede ayudar,
pero es la comprensión inconsciente del terapeuta y la aceptación
de los sentimientos del paciente lo que hace que la recupera­
ción de la confianza sea efectiva, y es dudoso si un paciente tal
puede alguna vez independizarse del terapeuta y desarrollar
su personalidad. En el psicoanálisis de la esquizofrenia tenemos
también que enfrentar y aceptar la continua proyección del
esquizofrénico de sus objetos internalizados, incluidos él mismo
y su superyó, en el analista; pero éste interpreta la situación y
los problemas conectados con ella-, hasta que gradualmente el
paciente es capaz de reconocer y retener su amor y su odio así
como su superyó, como pertenecientes a él mismo. Sólo entonces
podemos considerar que el análisis de un esquizofrénico ha
tenido éxito.
He registrado un fragmento del análisis de este paciente
severamente enfermo para contribuir a la investigación de la
psicopatología de la esquizofrenia. El problema del superyó,
su desarrollo y orígenes, no sólo es importante para la esquizo­
frenia, sino para todas las neurosis y psicosis. L a investigación
de Melanie Klein sobre los primeros orígenes del superyó, y
las más tempranas ansiedades, ha sido aceptada por muchos
pero no por todos los analistas. Algunas de las dudas que tienen
sobre su concepto de que estos orígenes han de hallarse en la
más temprana infancia surgen de sus dificultades en establecer
el período evolutivo a que corresponde cierto material. Se ha
sugerido con frecuencia que el análisis de niños muy pequeños,
y de esquizofrénicos muy regresivos, puede ayudar a esclarecer
este problema.
Mi intención aquí ha sido mostrar que es posible el análisis
transferencial de un esquizofrénico profundamente regresivo, y
que puede iluminar los primeros objetos introyectados y su fun­
ción superyoica.
5
FENOM ENOS TRÀNSFEREN CIALES Y ANALISIS D E
LA TRANSFERENCIA E N UN CASO D E ESQUIZO­
FRENIA CATATONICA A G U D A 1
(1952)
Hasta hace poco la mayoría de los analistas se abstenían
de tratar pacientes esquizofrénicos, en la creencia de que el
esquizofrénico es incapaz de establecer transferencia. La expe­
riencia propia me enseñó que en este caso nos enfrentamos no
a una ausencia de transferencia, sino al difícil problema del
reconocimiento e interpretación de los fenómenos transferen-
ciales esquizofrénicos. Puede tener valor examinar en primer
lugar las observaciones de otros analistas.
Freud (1911 y 1914) y Abraham (1908) puntualizan con
toda claridad que, en su opinión, el esquizofrénico es incapaz
de establecer una transferencia, debido a su regresión al nivel
autoerótico del desarrollo. Explican esto exponiendo que en el
primerísimo nivel infantil (que ellos llaman fase autoerótica)
no existe aún conciencia de un objeto. Algunas afirmaciones
de Freud sin embargo, parecen contradecir el concepto de fase
autoerótica en la que no existe relación con un objeto; por
ejemplo, en El Yo y el Ello (1923): “Muy al principio de la
fase oral primitiva de la existencia del individuo, la catexia de
objeto y la identificación pueden difícilmente distinguirse una
de la otra”. De esta ulterior opinión suya podemos concluir
que reconoció la existencia de la catexia de objeto en la tem­
prana infancia. No obstante; Freud nunca dio indicación alguna
1 Trabajo publicado en The International Journal of Psycho-Analysis,
1952, tomo XXXIII, parte 4, págs. 457-464.
124 HERBERT A. ROSEM-T.I I>
de haber cambiado de opinión respecto de la falta de transfe­
rencia en la esquizofrenia (quizá por no haber tenido ulterior
experiencia con este tipo de pacientes).
Nunberg (1920) tuvo oportunidad de observar un paciente
esquizofrénico durante largo tiempo. L a descripción de Nun­
berg es muy ilustrativa y su mismo paciente relaciona la ma­
yoría de sus vivencias con la transferencia. Nunberg dice que
la transferencia se estableció mayormente en el nivel anal homo­
sexual, pero su trabajo también proporciona una descripción
clara de relaciones de objeto en el nivel oral. En el punto
máximo de la transferencia oral sádica el paciente perdió interés
por el analista como objeto externo; la relación de objeto interna
sin embargo, aparentemente se conservó. Nunberg mismo su­
giere que el paciente era capaz de recuperar ocasionalmente
su objeto devorándolo y describe lúcidamente los síntomas y
vivencias del paciente luego de haber “devorado al analista en
su imaginación”.
Mary O’Malley (1923) describe las reacciones transferen-
ciales positivas y negativas en sus pacientes esquizofrénicos.
Barkas (1924) afirma que en los pacientes esquizofrénicos la
transferencia negativa y positiva es de naturaleza violenta. L a­
forgue (1936) expone el análisis exitoso de una niña esquizo­
frénica. Al principio del análisis la paciente desarrolló tan
extrema angustia que era incapaz de permanecer con el analista
más de unos pocos minutos, escapándose luego hacia la sala
de espera. Mediante el análisis perseverante de la transferencia
negativa, gradualmente disminuyó la angustia de la paciente y
ésta pudo hablar libremente, desarrollando una evidente trans­
ferencia positiva. Fedem (1943) señala que el esquizofrénico
desarrolla tanto transferencia negativa como, positiva. Subraya
que los pacientes esquizofrénicos sólo pueden ser tratados en
la transferencia positiva, la que necesita ser alentada constan­
temente. No interpreta la transferencia positiva ni la transfe­
rencia negativa e interrumpe el tratamiento cuando aparece
una transferencia negativa. Rosen (1946, 1947, 1950) afirma
que todos sus pacientes esquizofrénicos mostraron fuertes trans­
ferencias positivas y negativas a las que manejó mediante el
reaseguramiento y la interpretación. Otros analistas de los
Estados Unidos que trataron pacientes esquizofrénicos, como
Harry Stack Sullivan, Fromm-Reichmann, Robert Knight y
colaboradores, describen la importancia de la transferencia en
la esquizofrenia y concluyen que el lactante es capaz de esta­
blecer una relación de objeto desde el nacimiento. Eissler
(1951) destacó íecientemente que el esquizofrénico responde
a casi cualquier acercamiento psicoterapéutico enfático, factor
éste que se debe, según él, a la aguda conciencia que posee el
esquizofrénico del “proceso primario” en la mente de los demás.
Eissler, sin embargo, no reconoce que esta peculiaridad del
esquizofrénico constituye un fenómeno transferencia! que puede
estar ligado a determinada relación de objeto primitiva.
En Inglaterra, las investigaciones de Melanie Klein acerca
de las más tempranas fases del desarrollo infantil alentaron
mucho a los analistas en el estudio de estados psicóticos de
diversa gravedad. Ella halló pruebas de que, desde el naci­
miento, el lactante desarrolla una relación de objeto con objetos
externos y, mediante la introyección, con objetos internos. Re­
conoce la importancia del autoerotismo y del narcisismo, pero
su mayor aporte a la comprensión de estos fenómenos es la
hipótesis de que incluyen el amor hacia el objeto internalizado.
Con su trabajo “Notas sobre algunos mecanismos esquizoides”,2
contribuye a la psicopatología de la esquizofrenia. En él des­
cribe los mecanismos esquizoides empleados por el lactante
como defensa contra la angustia que, en los niveles más tempra­
nos del desarrollo, es de tipo paranoide. Melanie Klein llama
a este período “posición esquizoparanoide”. Está de acuerdo
con Freud en que el esquizofrénico sufre una regresión al nivel
infantil más temprano, el de los primeros meses de vida, pero
sus puntos de vista acerca de este período difieren de los de
Freud.
En el presente trabajo me propongo: a) mostrar que en un
caso de esquizofrenia aguda el paciente fue capaz de establecer
una transferencia positiva y negativa, b ) que es posible inter­
pretar los fenómenos transferenciales al paciente esquizofrénico,
y c) que a veces las respuestas del paciente esquizofrénico a
las interpretaciones pueden ser claramente percibidas. Además,
deseo atraer la atención sobre una observación mía: el paciente
2 Véase Desarrollos en psicoanálisis, Buenos Aires, Ediciones Hormé,
1967.
126 HEBBERT A. ROSEN'FELD
esquizofrénico que presento aquí, así como todos los demás
pacientes esquizofrénicos que he estudiado, mostraron muy cla­
ramente una forma determinada de relación de objeto; en efecto,
tan pronto se acercan a cualquier objeto con amor u odio, pare­
cen confundirse con ese objeto, a causa no sólo de la identi­
ficación por introyección sino de impulsos y fantasías de entrar
dentro del objeto con la totalidad o partes de su self, a fin de
controlar al objeto. Melanie Klein sugiere aplicar el nombre de
“identificación proyectiva” a estos procesos. L a identificación
proyectiva, complementaria de la introyección del objeto, arroja
alguna luz sobre la dificultad del lactante en distinguir entre
“yo” y “no yo” y explica varios fenómenos comúnmente llamados
uutoeróticos o narcisísticos. También está relacionada con los
procesos de disociación del yo, descriptos por Melanie Klein en
1946 y por mí mismo en 1947. Los impulsos y fantasías de hacer
entrar por fuerza su self dentro de un objeto puede considerarse
como el tipo más primitivo de relación de objeto, existente
desde el nacimiento. Pueden colorear las pulsiones orales, ana­
les, uretrales y genitales y, de esta manera, influir en las tem­
pranas relaciones con los objetos y aun tardíamente. En mi
opinión, el esquizofrénico jamás logró completar la más tem­
prana fase del desarrollo a la que pertenece esta relación de
objeto y, en el estado esquizofrénico agudo, regresa a dicho
nivel temprano. L a gravedad del proceso depende de un factor
cuantitativo, vale decir, de la proporción del yo y de las fuerzas
instintivas comprendidas en esta regresión.
Las defensas del yo contra los impulsos a introducirse por
fuerza en otros objetos también tienen gran importancia en la
esquizofrenia; no las expongo sin embargo detalladamente en
este trabajo. El negativismo, por ejemplo, constituye una de
estas defensas. En el capítulo 1 “Análisis de un cuadro esqui­
zofrénico con despersonalización”, me refiero a un paciente cuya
actitud negativa hacia todo lo concerniente al analista cedió
cuando empezamos a comprender su temor paranoide de que
el analista penetrara por fuerza en ella, por lo que hubiera per­
dido su identidad. Mediante su actitud negativa la paciente
se defendía contra sus activos deseos de amor, porque éstos
estaban relacionados con impulsos y fantasías de introducirse
por fuerza dentro del analista para robarlo y vaciarlo. También
ESTADOS V S J C Ó I' í C O S 127
se defendía en esta forma del temor a perderse a sí misma
dentro de él. Anna Freud describe un material clínico muy
similar en su trabajo “Negativismo y sometimiento emocional”.3
Halla que el negativismo de la paciente del caso estaba rela­
cionado con el temor a vivenciar sentimientos de amor hacia la
analista porque esto equivalía a una rendición y por lo tanto
sería “invadida” por la analista. Anna Freud sugiere que estos
procesos se remontan a los primeros meses de vida, que posi­
blemente están ligados a la introyección y pueden estar rela­
cionados con la esquizofrenia.4
El material clínico que expongo en este trabajo pertenece
a un esquizofrénico muy grave, de veinte años, que traté me­
diante psicoanálisis durante cuatro meses.
Este paciente estaba enfermo desde tres años atrás cuando
lo vi por primera vez. Sufría alucinaciones, se sentía confuso
y a veces era violento. L e habían efectuado 90 comas insulí-
nicos y varios electroshocks.
El administrador del sanatorio para enfermos mentales
donde vivía el paciente lo describía como uno de los peores
casos de esquizofrenia jamás enfrentado por él. Se decía que
era peligrosamente impulsivo, retraído y, por momentos, prác­
ticamente mudo. Ni los médicos ni las enfermeras habían podido
entablar contacto con él. Sin embargo, cuando dos colegas ana­
listas lo vieron en consulta, pudieron establecer cierto contacto
y tuvieron la impresión de que podía intentarse un tratamiento
psicoanalítico. Inicié el tratamiento al principio de ese mismo
año. Durante unos quince días lo traían en auto a mi consulto­
rio; después lo vi en el sanatorio donde se le cuidaba. E l análisis
fue interrumpido a los cuatro meses por los padres, quienes
vivían en el extranjero; es de lamentar esta interrupción pues
se había realizado una buena parte de labor analítica. Desde el
. 3 Leído en el XVII Congreso Internacional de Psicoanálisis, Amster-
dam, agosto de 1951.
4 Estas observaciones y sugerencias de Anna Freud, virtualmente idén­
ticas a algunos aspectos del concepto de Melanie Klein de “identificación
proyectiva” constituyen una de las indicaciones de la creciente corrobo­
ración (proveniente de distintos círculos psicoanalíticos) del concepto de
M. Klein de procesos introyectivos y proyectivos tempranos, angustias pa-
ranoides y mecanismos esquizoides; concepto éste que es parte integrante
de sus contribuciones a la teoría de los estadios tempranos del desarrollo.

128 HERDEBT A . ROSENFELD
principio del tercer mes el paciente tenía períodos de razón que
duraban varias horas, fuera de las sesiones; pero era evidente
que pasarían aún algunos meses antes de que pudiera esperarse
un progreso estable.
El rasgo más importante y notable del análisis de este pa­
ciente en apariencia totalmente inaccesible y retraído reside en
el interés que demostró desde el primer momento hacia el
analista y el procedimiento analítico. Ya a partir de la primera
sesión hubo señales claras de una transferencia positiva y en la
tercera sesión se manifestó una violenta transferencia negativa.
Mi propio acercamiento fue analítico en la medida en que inter­
preté buena parte de lo que podía comprender de las palabras
del paciente y que, siempre que fuera posible (y a menudo lo
era), el material analítico fue relacionado con la situación
transferencial. El paciente respondía de manera notable con
alivio o ansiedad; solía confirmar directa o indirectamente lo
que yo decía y a veces me corregía. Puede decirse que el pro­
cedimiento analítico en este caso fue en lo esencial el mismo
que en los casos de neurosis. No obstante no utilicé el diván.
En .el capítulo 6 expongo algunos ligeros ajustes de la técnica
que a veces fueron necesarios, por ejemplo, el uso de los infor­
mes de las enfermeras. Sólo remarcaré aquí que jamás usé
reaseguramiento directo alguno en el tratamiento. El material
presentado por este paciente era,, sin embargo, más difícil de
comprender que en los casos de neurosis; a veces debía entender
e interpretar rápidamente un material muy escaso. En un esta­
dio ulterior el análisis se asemejó al análisis de niños.
A fin de dar una descripción más clara del comportamiento
de este paciente, de su manera de hablar y sus respuestas a mis
interpretaciones, transcribiré con algún detalle la mayor parte
de las cuatro primeras sesiones y de una sesión ulterior. Antes
de la primera sesión un colega había informado al paciente que
sería visto regularmente por mí todos los días, excepto los
domingos.
Cuando el paciente se encontró a solas conmigo por pri­
mera vez, se sentó en una silla; parecía muy perplejo y confuso.
Transcurridos unos minutos,- logró decir una única palabra:
“Resurrección”. Luego nuevamente pareció sentirse confuso.
(.
c
ESTADOS rSICÓTICOS 129
Dije: “Resurrección significa volver a vivir”. Me miró de ma­
nera directa y dijo: “¿Es usted Jesús?” Dije que Jesús podía
hacer milagros y que él esperaba que yo le haría bien en una
forma milagrosa. Pareció entonces angustiado y vacilante y
c
luego de considerable silencio mencionó el nombre del doctor
A., quien lo había tratado por medios físicos durante más de un
c
año. Luego de otra larga pausa dijo: “Catolicismo”. Interpreté
que él había creído en el doctor A. y que se sentía defraudado
c
porque el tratamiento había fracasado. Entonces replicó enfáti­
camente: “Los rusos eran nuestros aliados”. Contesté que él
c:
sentía que el doctor A. había sido un aliado y que ahora se había
vuelto contra él, y temía que yo también pudiera pasar a ser de
c
aliado, enemigo. Dijo entonces claramente: “Es cierto”. Se
volvió más razonable y hablador y mencionó algunos de sus
c
problemas sexuales, la circuncisión, por ejemplo, que él pensaba
era una forma de revancha, y dijo: “No comprendo el amor y el
o
odio”. Más adelante dijo: “Había un niño en la escuela”; luego
de una pausa prosiguió: “Se sentaba detrás de mí; lo malo era
c-
qu e. . . otro niño se sentaba a su lado”. Interpreté que empezaba C'
a quererme como había querido al niño en la escuela; pero me
quería para sí y se daba cuenta de que yo tenía otros amigos y
pacientes. Asintió, pero pnaito se mostró inquieto, se levantó
c
de la silla y dijo: “Uno debe salir enseguida. Mejor que me vaya c
ahora”, y luego dijo entre dientes: “Necesito una sierra”. Pensé
que tenía miedo de sus celos de los demás pacientes y que c
quería úse de manera de evitar odiarme y atacarme. Se lo
señalé, pero siguió mostrándose inquieto hasta el final de la
hora.
Considero que los rasgos salientes de esta sesión fueron:
este paciente muy enfermo y confuso trató casi enseguida de c
relacionar su presente vivencia conmigo a una vivencia anterior
en términos de una relación personal. E l médico que había
interrumpido el tratamiento, de amigo y aliado se había con­
vertido en enemigo, en su imaginación. Al preguntarme si yo
era Jesús, aparentemente pensaba que yo era una persona omni­
potente; más adelante dio señales de haber establecido una c
transferencia en un nivel homosexual. L a angustia de dejarme
y la necesidad de una sierra no fue suficientemente compren­ c
dida en la primera sesión, pero implicaba su incapacidad de
c
130 HERBEBT A. ROSENFELD
separar de mí partes de su persona. En conjunto, era indudable
su interés por mí como objeto.
Al principio de la segunda sesión, el paciente parecía bas­
tante más confuso que durante la primera y preocupado por
alucinaciones. No se fijó en mí y miraba alrededor del cuarto
de manera perpleja, tratando de fijar los ojos en un punto y
luego en otro. Parecía estar totalmente fuera de contacto con­
migo. Luego de cierto tiempo interpreté que me había perdido
y que trataba de encontrarme nuevamente. Dijo con claridad:
“No es cierto”, y prosiguió la búsqueda alrededor del cuarto.
Recordando su observación acerca de la sierra al dejarme la vez
anterior, interpreté que sentía que se había perdido a sí mismo
y que se estaba buscando en mi cuarto. Su expresión se volvió
casi inmediatamente menos confusa y me miró de manera di­
recta, diciendo: “Uno debe hallar sus propias raíces”. Algo más
tarde dijo: “No sé si está bien que yo lo quiera demasiado”.
Interpreté que temía que al quererme demasiado entrara directa­
mente en mí y perdiera sus raíces y su persona. Replicó: “Quiero
seguir mi propio camino tranquilamente”. Después de esto
quedó totalmente inmóvil por espacio de diez minutos. Cuando
lo interrogué me dijo que tenía miedo de moverse. Luego de
una pausa dijo que sentía un peso sobre los hombros y agregó
rápidamente, mirándome: “Es más liviano ahora”. Señalé que
quería decirme que deseaba desembarazarse del peso rápida­
mente.
En la primera parte de esta segunda sesión, el paciente
parecía por completo retraído en un mundo privado, olvidán­
dose de mí y ocupándose sólo de sus alucinaciones visuales.
Corrigió una interpretación de transferencia, referente a su pér­
dida de mí; pero respondió a una interpretación de que habíase
perdido a sí mismo. Es evidente que esta última interpretación
constituía también una interpretación de transferencia, si se
tiene en cuenta que el paciente sentía que al quererme dema­
siado se había perdido a sí mismo en mi cuarto, símbolo de sí
mismo. El estado de retraimiento en apariencia narcisístico
estaba claramente relacionado con la identificación proyectiva.
Lo que significaba el peso sobre los hombros y cómo se había
aligerado tan rápidamente no me resultaba claro, pero la expre­
sión del rostro del paciente indicaba que el peso tenía algo que
ESTADOS PSICÓTICOS 131
ver conmigo, vale decir, que mediante la introyección yo me
había vuelto un peso interno para él.
Al principio de la tercera sesión, el paciente estaba muy
inquieto y reía mucho en una forma agresiva y provocativa.
También se preocupaba por las alucinaciones y cuando no se
reía de mí, me ignoraba. A1 comienzo no parecía posible el con­
tacto con el paciente: éste no decía nada. Al observar su com­
portamiento noté que hacía movimientos con las manos, como
siúne estuviese echando a un lado. Interpreté entonces que él
quería demostrarme que el tratamiento ya no servía de nada.
Dijo de inmediato, riendo agresivamente con más fuerza aún:
“No sirve de nada” haciendo movimientos con las manos como
si todo hubiera terminado. Señalé que había esperado una cura­
ción maravillosamente rápida y que, defraudado y rabioso, sen­
tía que me había destrozado y que había hecho que ni yo ni el
tratamiento sirvieran ya de nada. Después de esto cambió la
expresión de su rostro, pareciendo atemorizado y desconfiado;
cuando le hablé, saltó de su asiento como si le hubiese atacado.
Interpreté que se sentía atontado y confuso y que me culpaba
por sentirse tan mal. Se sentía atemorizado cuando yo hablaba
porque creía que yo, de manera agresiva, ponía palabras en él
para confundirlo. E sa era la razón por la que se cerraba frente
a nn y trataba de no advertir mi presencia. Debí repetir inter­
pretaciones de este tipo varias veces, hablando en forma muy
pausada y clara. Al rato se sentió menos atemorizado y habló
de colores. Señaló mi cuaderno de apuntes, de color azul, y dijo
que era castaño. Consideré esto como un gesto de cooperación,
destinado a mostrarme con más claridad lo que él sentía, vale
decir, que su ataque me había transformado en heces y que,
como venganza, yo le devolvía la confusión (heces) a él.
La violenta transferencia negativa surgiendo al principio
del tratamiento constituye el rasgo saliente de esta sesión. Su
risa expresaba un ataque sádico contra mí y un triunfo sobre
mí. Su ataque anal me había transformado en un perseguidor.
Esta situación de persecución fue repetida con frecuencia en
distintas formas, y más adelante se hizo evidente que el ataque
no podía interpretarse como meramente anal. Dije que al fina­
lizar la sesión anterior había hablado de un peso sobre sus hom­
bros. En sesiones posteriores apareció que el peso sobre los
132 HERBERT A. ROSENFELD
hombros representaba todos los problemas que estaban en su
interior, sus objetos introyectados, angustias, depresiones, per­
secuciones y su propia persona mala; sus fantasías de colocar
ese peso sobre mí o dentro de mí eran siempre sentidas por él
como un ataque violento hacia mí en el que no sólo yo era
transformado en heces sino también en su propia persona mala.5
Otro punto que me limitaré a señalar es el hecho de que cada
vez que el paciente sentía haberse liberado de su peso, no sólo
se sentía perseguido por mí sino que le parecía que había colo­
cado su peso en innumerables personas, de modo que tenía la
impresión de estar disociado y dividido en muchos hombres que
se convertían todos en perseguidores. Se quejaba entonces de
ser perseguido, y también de haber perdido partes de su propia
persona.
Otro rasgo importante de esta sesión consistía en el retrai­
miento del interés del paciente. L a falta de interés mostrada
por los esquizofrénicos y su retraimiento son con frecuencia
atribuidos únicamente a su autoerotismo; en esta sesión sin
embargo, y más adelante, resultó evidente que el retraimiento
del mundo exterior estaba relacionado con el temor a la perse­
cución. Cuando el objeto externo que representaba al mundo
había sido atacado, el mundo era sentido no solamente como
destruido sino que el mundo exterior y los objetos que lo repre­
sentaban se convertían en perseguidores. De esta manera, pues,
el retraimiento del interés por el mundo exterior era usado como
defensa contra los perseguidores internos.
Resultó una experiencia muy ilustrativa para mí darme
cuenta de que este paciente, que al iniciar la sesión era total­
mente inaccesible, padecía comprender las interpretaciones de
sus temores a la persecución y responder a. ellas en la situación
transferencial. Hacia el final de la sesión, su risa había cesado
por completo y parecía mucho menos alucinado..
5 Una vez que el paciente sintió haberse desembarazado de su per­
sona mala así como de su culpa y angustia, proyectándolos en el analista,
su comportamiento presentó rasgos de negativismo durante varios días en
los que rehusó comer y beber. Expongo más detalladamente esta parte
del anáhsis y los mecanismos utilizados por el paciente en el capítulo 4
de esta misma obra.
En la cuarta sesión parecía estar mejor; sin embargo al
principio me confundió con el doctor A. Dijo varias veces: “Esto
sucedió antes” o “Esto pasó la última vez”. Interpreté su angus­
tia de que todo se repitiera y de que yo también lo dejara, como
lo había hecho el doctor A., y cuánto le importaba que yo me
volviera contra él. Entonces vinculé las angustias persecutorias
de la sesión anterior con la situación en la realidad. Le expliqué
que cuando el doctor A. había interrumpido el tratamiento él
había pensado que, progresivamente, el doctor A. lo había
dejado en un estado de confusión. Sentía esto como retaliación
por haber hecho que el tratamiento del doctor A. no sirviera de
nada, en la misma forma en que el día anterior me había mos­
trado que mi'tratamiento no servía de nada. El paciente dio
repetidas señales de haber comprendido mis interpretaciones y
al finalizar la sesión dijo: “Quiero hacer todo lo posible para
ayudar”.
Recordarán ustedes que durante la primera sesión misma el
paciente me había prevenido acerca de sus temores de perse­
cución y que luego había dicho: “Los rusos eran nuestros alia­
dos”. En esta sesión las sospechas del paciente podían relacio­
narse con la vivencia anterior del tratamiento previamente
efectuado. Las angustias persecutorias del paciente referentes
a su abandono fueron más adelante relacionadas con tempranas
vivencias de la realidad, particularmente con la madre, quien lo
había dejado llorar horas seguidas cuando era un bebé.
Podemos resumir que en esta sesión el paciente continuó
elaborando su transferencia negativa. El temor de repetir viven­
cias anteriores y la repetición efectiva de vivencias anteriores
en la transferencia constituyen por supuesto uno de los factores
más importantes de cualquier análisis de transferencia.
Transcribiré ahora otra sesión ulterior (a las cinco semanas
de iniciar el tratamiento) a fin de ilustrar con más detalle algu­
nos de los aspectos de la relación de objeto en este paciente que
se repitieron en la transferencia. Dije al principio que el hogar
del paciente se hallaba en el extranjero; su padre lo había traído
a Inglaterra para ser tratado. Dos días antes de la sesión que
expongo ahora, el padre había partido de regreso al hogar. Al
principio de la sesión el paciente parecía algo confuso, pero, sin
esperar comentario o ayuda de parte mía, dijo claramente:
134 HERBERT A. ROSENFELD
“Confundido” y cuando lo interrogué, agregó: “con mi padre”.
Luchó para hallar las palabras y.dijo: “Debí haberme quedado
más tiempo”.6 Le señalé que estaba mostrando hasta qué punto
estaba “confundido” con el padre, pues obviamente quería decir
que su padre hubiera debido permanecer más tiempo. De in­
mediato prosiguió: “El doctor A. se suicidó por medio de la
psiquiatría”. Señalé que también confundía al doctor A. consigo
mismo. Al interrumpir el doctor A. el tratamiento, el paciente
había estado deprimido y había pensado suicidarse, pero sentía
que había colocado su persona deprimida y con ideas de suici­
dio dentro del doctor A. Relacioné esto con la partida del padre
y le recordé que a menudo había manifestado el temor de que
yo lo dejara. Dijo entonces: “Ateísmo”. Interpreté que él que­
ría decirme que ya no podía creer en nadie después de haberse
sentido defraudado por la partida del padre, en ésta y en ante­
riores ocasiones. Poco a poco se mostró sin embargo más inte­
resado y vivaz, su actitud hacia mí se hizo más amistosa y
confidencial, como queriendo explicarlo todo. Dijo: “Si uno va
hasta el final del camino, no puede recuperar todo”. Interpreté
entonces que cuando quería a alguien y creía en él (o ella)
deseaba ir hasta el final del camino, lo que significaba ir den­
tro de la otra persona y mezclarse y confundirse con ella. Tam­
bién sentía que cuando se había colocado en alguna otra persona
0 El paciente de Nunberg se sentía a veces confundido con éste. En
esas ocasiones hablaba de Nunberg como si él y su analista fueran una
única y misma persona. Por ejemplo, el paciente decía: “ Quiero irme” en
lugar de “ Quiero que usted se vaya” . Nunberg llegó a la conclusión de
que había producido una identificación narcisística. Dice que en esta fase
el deseo del objeto conduce a la desaparición de la distancia entre el yo
y el objeto. El paciente se había posesionado del objeto y lo había incor­
porado al yo.
En mi opinión la introyección de un objeto externo por sí sola no
lleva a la confusión con el objeto. En todos los casos de confusión de
objeto y sujeto que pude observar hasta ahora, tuvo lugar una identifi­
cación proyectiva, agregada a la identificación introyectiva. E l deseo de
penetrar dentro de un objeto es determinado no sólo por el deseo omni­
potente de eliminar la distancia entre el sujeto y el objeto, sino también
de desembarazarse del “tiempo” como explicó ulteriormente el paciente
esquizofrénico cuyo caso expongo aquí. La distancia al objeto o la sepa­
ración del objeto está íntimamente ligada a la conciencia del pasar del
tiempo, porque tan pronto como se desea un objeto, se exige la gratifi­
cación inmediata de este deseo.
ESTADOS PSICÓTICOS 135.
lo era difícil salir de nuevo. Le dije que para él era muy impor­
tante que yo comprendiera cuánto de sí mismo había colocado
en mí y que ésta era una de las razones por las que temía ser
abandonado, porque temía perderme no sólo a mí sino a sí
mismo. Asintió enérgicamente y me miró de nuevo diciendo en
tono de confidencia: “Lm hombre huesudo come mucho” e hizo
movimientos masticatorios. Le dije que me estaba previniendo
acerca de su voracidad y mostrábame que en su deseo amoroso
de entrar en mí, me devoraba. Pronunció entonces gran can­
tidad de palabras, refiriéndose a su patria y habló de colores.
Aparecía claramente que necesitaba recalcar su abandono y que
los distintos colores representaban distintos aspectos de su
persona; hecho éste que ya habíamos entendido anteriormente.
Preguntó entonces: “¿Cómo se relaciona el color rosado con
todo esto?” Puesto que el color rosado había llegado a ser la
palabra clave de deseos orales del pene, lo que había sido ana­
lizado y discutido repetidamente, resultaba claro que los im­
pulsos de entrar dentro de mí estimulaban sus deseos orales
homosexuales. Se levantó del asiento y, encontrando una jarra
llena de agua, bebió de ella; se reclinó luego haciendo movi­
mientos de succión y masticación. Mientras hacía esto, parecía
totalmente retraído. Interpreté que al beber fantaseaba que lo
hacía de mi pene y que lo masticaba. Sugerí que sus deseos de
penetrar dentro de mí estimulaban sus deseos de mi pene. En
su estado de retraimiento estaba confundido conmigo no sólo
porque sentía que estaba dentro de mí sino también que me
estaba devorando, a mí y a mi pene, al mismo tiempo. Nueva­
mente se volvió más atento; parecía escuchar con cuidado y
asintió varias veces.
En esta sesión el paciente ilustraba con más claridad la
relación de objeto que había empezado a comprender en la
segunda sesión. Mostraba ahora que los deseos orales eran los
que predominaban en sus impulsos a entrar dentro de un objeto;
lo que el paciente llamaba “ir hasta el final del camino”. Esto
lo condujo a un estado de confusión que el propio paciente
pudo describir. Cuando el estado de confusión y el estado de
disociación eran más severos, el paciente se volvía incapaz de
hablar, y otras funciones del yo, como la coordinación de movi­
mientos, presentaban serios trastornos.
 C‘
c
136 HESBEBT A. BOSENFELD ESTADOS PSICÓTICOS 137
c
L a tendencia a dejar partes de su persona dentro del ana­
lista constituía un aspecto importante de la transferencia tratado
de estar mezclado con alguna otra persona (su objeto). Otro
objetivo de este trabajo consiste en ilustrar la regresión de este
c
en esa sesión. Es importante que el analista lo comprenda por­ paciente esquizofrénico a un estadio de la temprana infancia
que las interpretaciones de los procesos de identificación y de para el que Melanio Klein sugirió el nombre de “posición esqui-
c
disociación capacitan gradualmente al paciente para “recuperarse
a sí mismo” —utilizando las propias palabras de mi paciente—,
zoparanoide”. El paciente da muestras de una relación de objeto
en la que tiene impulsos v fantasías de introducirse por fuerza
c
lo que constituye una necesidad del proceso de integración
del yo.
a sí mismo o partes de su persona dentro del objeto; esto lo
conduce a estados de confusión, de disociación del yo, a la
o
El estado en apariencia autoerótico en que entró el paciente
al finalizar la hora constituye otro punto interesante. Todo el
pérdida de su persona y a estados de persecución con pronun­
ciadas alucinaciones visuales y auditivas.
c
material de la sesión sugería que en el estado de retraimiento
estaba introyectándome a mí y a mi pene y que al mismo tiempo
La relación de objeto y los mecanismos desarrollados y o
vinculados con ella, tiene un importante significado en muchas
estaba proyectándose a sí mismo dentro de mí. De modo que
sugiero aquí nuevamente que a veces es posible detectar una
otras neurosis y psicosis; tienen empero un significado especial c
para la totalidad del grupo de las esquizofrenias.
relación de objeto en un estado aparentemente autoerótico. Sugiero que la más amplia comprensión de la identificación
C'
En posteriores sesiones el paciente a menudo pudo dife­
renciar con más claridad los objetos dentro de sí, de las partes
proyectiva empieza a abrir un campo nuevo de investigación y
en este trabajo traté de mostrar cómo esto hizo posible la com­ c:
de su persona que penetraban o estaban dentro de su objeto; prensión e interpretación de los fenómenos transferenciales en
en otras palabras, sólo en una etapa ulterior del tratamiento fue este paciente esquizofrénico.
c
posible distinguir entre los mecanismos de introyección de obje­
tos y de identificación proyectiva, que con frecuencia obran
c
simultáneamente.
c
RESUM EN

En este trabajo me he concentrado en ciertos aspectos de

o
este caso. Mi intención es mostrar cómo en un caso de esquizo­
frenia grave, con gran retraimiento, el paciente fue capaz de
o
establecer una transferencia positiva y negativa; esta transferen­ c
cia pudo ser observada e interpretada al paciente y éste respon­
dió a las interpretaciones de la transferencia positiva y negativa.
Trato asimismo de mostrar que el estado de retraimiento del
c
paciente esquizofrénico no puede ser considerado tan sólo como
una regresión autoerótica. El retraimiento del esquizofrénico
c
puede constituir una defensa contra los perseguidores externos, c
o puede deberse a la identificación con un objeto por introyec­
ción y proyección. En el estado de identificación, que puede ser c
vivenciado por el paciente como confusión, éste tiene conciencia
(
!
i

CONSIDERACIONES RELATIVAS AL ABORDAJE

PSICOANALTITCO D E LA ESQUIZOFRENIA
AGUDA Y CRO N ICA 1
(1954)

Me propongo comentar el tratamiento psicoanalítico de la

esquizofrenia, tal como está siendo desarrollado por una can­
tidad de psicoanalistas en Inglaterra, entre los cuales me incluyo.
Este trabajo deriva de las investigaciones de Melanie Klein,
sobre las fases tempranas del desarrollo infantil y de las técnicas
que ella utiliza, tanto en pacientes neuróticos adultos como en
los psicóticos fronterizos y en el análisis de niños.
En nuestro enfoque de la esquizofrenia conservamos los
aspectos esenciales del psicoanálisis: fundamentalmente la inter­
pretación detallada de la transferencia positiva y negativa sin
el empleo de reaseguramiento o de medidas educativas; el reco­
nocimiento y la interpretación del material inconsciente del
paciente; y por encima de todo, la focalización de las interpre­
taciones sobre las ansiedades manifiestas y latentes del paciente.
Se ha encontrado que las manifestaciones psicóticas se adhieren
a la transferencia tanto en los estados agudos como en los cró­
nicos, de modo que se desarrolla lo que podría denominarse una
“psicosis de transferencia”. L a tarea fundamental del analista
tanto en la esquizofrenia aguda como en la crónica consiste en
el reconocimiento del correspondiente fenómeno de la transfe-

1 Artículo leído en el simposio sobre “Terapia de la esquizofrenia”

en el XVIII Congreso Psicoanalítico Internacional en Londres el 28 de
julio de 1953. Publicado originariamente en el Int. ]. Psycho-Anal.
140 HERBERT A. ROSENFELD .
renda y su comunicación al paciente. Particularmente en el
análisis de la esquizofrenia aguda se presentan ciertos proble­
mas prácticos, tales como el manejo del paciente en el consulto-
ilo. Estos serán tratados más adelante.
MANEJO Y TRATAMIENTO D E LOS CUADROS
ESQUIZOFRENICOS AGUDOS
La primera dificultad en el manejo de un paciente esquizo­
frénico agudo fuera del análisis es la cuestión de si debe tenér­
selo en su casa, en un hospital neuropsiquiátrico o en una clínica.
Algunas de dichas dificultades pueden incrementarse durante
el análisis, puesto que los cambios de estado del paciente son
a menudo tan rápidos y dramáticos que sus familiares están
totalmente perdidos para responder a su conducta y no pueden
hacer frente a estos problemas durante mucho tiempo. Por otra
parte, si tomamos los recaudos necesarios para que el paciente
permanezca en una clínica y que venga desde allí en automóvil
con una enfermera hasta nuestro consultorio, podría agravarse
su estado cuando le fuera imposible trasladarse. Es por ello que
en todo tratamiento de una esquizofrenia aguda nos veremos
tarde o temprano frente a la obligación de visitar al paciente
en la clínica, lo que puede representar una gran pérdida de
tiempo en viajes. No es posible tratar un paciente esquizofré­
nico agudo a menos de tener un apoyo total del medio que lo
rodea. Por ejemplo, las enfermeras o familiares deben informar
todos los días con respecto a las conversaciones y la conducta
del paciente.2£L a infraestructura ideal para el. análisis de un
esquizofrénico agudo sería un hospital con personal especiali­
zado fácilmente accesible al analista. Ello no existe en Londres
2 A menudo, el analista debe conversar con las enfermeras acerca
de la dirección de las fantasías del paciente, con el fin de posibilitarles
un manejo no violento del mismo. Al tiempo que evito el empleo del
reaseguramiento a fin de no enturbiar la situación analítica, aliento a los
familiares y a las enfermeras a que lo usen. Por ejemplo, cuando un
paciente se niega a comer por un exceso de voracidad, aconsejo a la en­
fermera que el paciente puede ser ayudado a comer diciéndole “veré
que no comas demasiado” . Si se siente demasiado culpable como para
comer, la enfermera deberá'decirle “mereces comer” .
puesto que requiere medios financieros que están más allá de
nuestro alcance. Es por ello que el psicoanálisis de esquizofré­
nicos agudos debe a menudo llevarse a cabo bajo condiciones
muy insatisfactorias.
TRATAMIENTO ACTUAL D E LA ESQUIZOFRENIA
AGUDA
En el análisis de los pacientes con esquizofrenia aguda
debe utilizarse la totalidad de las conductas del paciente, sus
gestos y actos como material analítico en un grado mucho
mayor que el usual en el análisis de neuróticos. Con frecuencia
el paciente tiene dificultades para hablar y puede confundirse,
estar negativista o retraído. En la mayoría de los casos de
esquizofrenia aguda que observé en consulta o que traté por
medio del análisis, tal conducta típicamente esquizofrénica era
usada para encubrir ansiedades abrumadoras. El paciente no
será «-'paz de responder a una conversación ordinaria, pero si
usamos interpretaciones para acercarnos a él y si nuestras inter­
pretaciones tocan sus ansiedades, obtendremos alguna respuesta,
se<registrará un cambio en su comportamiento, o bien hablará.
Con pacientes afectados de esquizofrenia aguda, estas fuer­
tes ansiedades se ligan a la situación transferencial. Expondré
material del análisis de una joven de 17 años con esquizofrenia
aguda, no tanto con la intención de justificar la corrección de
mis interpretaciones, sino con la finalidad de ilustrar el hecho
de que un esquizofrénico agudo y confuso puede ser abordado
por medio de interpretaciones transferenciales y que a menudo
puede observarse claramente la respuesta a esas interpretaciones.
Ana está en un tercer episodio de esquizofrenia aguda, que
ya tenía una duración de más de seis meses, cuando inició el tra­
tamiento a fines dé mayo de 1953. El primer ataque ocurrió
cuando tenía trece años. En varias ocasiones se le practicaron
tratamientos de electroshock y de insulina, pero debieron inte­
rrumpirse porque se excitaba demasiado. L a madre no pudo
amamantarla de pequeña y la dejó desde el principio casi exclu­
sivamente a cargo de una nodriza, mientras que ella se ausentaba
por negocios. El padre estuvo ausente durante la mayor parte
142 HEEBERT A. BOSENFELD.
de la guerra y por lo tanto hubo una considerable privación de
amor parental en la temprana niñez. A menudo Ana está confun­
dida y alucina, en otros momentos es obstinada y negativista.
Es capaz de experimentar intensas emociones de amor y odio,
que oscilan rápidamente de un extremo al otro, haciendo muy
difícil su trato. Al comienzo del tratamiento fue traída a mi
consultorio por su madre y una enfermera. Exhibía agudos
indicios de ansiedad y no se quería separar de la madre, por lo
que debí interpretarla en presencia de ella durante las primeras
cinco sesiones. Ello constituye una gran desventaja, a causa de
las sospechas que provocó en la paciente. Además el analista debe
ser más cauteloso en sus interpretaciones a fin de no despertar
las ansiedades de la madre. Al comienzo de cada sesión Ana
parecía no notar mi presencia, pero era claro que trataba de
utilizar la presencia de la madre para reactualizar algunos aspec­
tos de la situación edípica, en particular para acusarla y desva­
lorizarla ante mis ojos. Dijo, por ejemplo, que su madre era una
asesina, que la había vendido por cinco libras esterlinas, y la
había obligado a someterse a los tratamientos con electroshock
y con inyecciones.
En úna de las siguientes sesiones Ana modificó su actitud y
dijo que su madre era maravillosa, que no había nadie como
ella en el mundo. L e pedía cigarrillos a la madre, los fumaba
en forma excitada y me daba totalmente la espalda, aliándose a
ella en contra de mí. Más tarde en la sesión adquirió más interés
por mí, tocándome las manos y besándolas antes de dejar la
habitación.
En la quinta sesión hubo una escena tormentosa. Ana le
tiró con desprecio un broche a su madre diciéndole: “Obvia­
mente quieres estar sola con él. Yo no soy nada, me siento mal,
mejor me las arreglo sola”. En la misma sesión, con posteriori­
dad al momento en que intentara irse de mi casa, le dijo a su
madre: “¿Qué has dicho? Dijiste algo muy grosero”. Era obvio
que la paciente escuchó una voz interna que le dijo algo. Cuan­
do le interpreté que la voz escuchada era la de su madre inter­
na, con quien se estaba peleando, y que esta madre quería
adjudicarse todo el mérito y hacerla sentir a ella estúpida ante
mí, replicó enfáticamente, “eso es exactamente lo que está tra­
tando de hacer”. Después de esto le hice una seña a la madre
ESTADOS PSICÓTICOS 143
y, por primera vez Ana le permitió que abandonara la habita­
ción. A partir de este período de análisis se registró un cambio
en la conducta de la. paciente en su hogar. Aun cuando ante­
riormente había ignorado a su padre, a partir de entonces se
interesó mucho por él y a menudo se sentaba sobre sus rodi­
llas. De noche no se quedaba en su habitación, estaba muy
excitable y con frecuencia trataba de penetrar en el cuarto.de
sus padres. En el análisis se quejó de sentir calor, de estar en­
ferma y encerrada. El calor y la enfermedad se referían a sus
deseos sexuales omnipotentes para hacerme sentir caliente y ex­
citado e incorporarme de esta manera, lo que la condujo a sen­
tirse perseguida por mí desde adentro. Ilustró esto fumando
vorazmente un cigarrillo y haciendo girar luego el extremo de
la brasa hacia sus labios, quejándose de sentirse enferma e in­
tentando salir de la casa de un modo muy particular. Le inter­
preté en la puerta mientras impedía que saliera, que ella creía
que yo estaba haciéndola sentir caliente, sexual y enferma
adentro. Replicó luego de cierto tiempo: “Yo sé que es así. No
hable de sexo”, y se cubrió los oídos con las manos. Interpreté
que ella sentía que yo le estaba poniendo ardientes sentimien­
tos sexuales dentro cuando le hablaba de sexo, a lo que con­
tesó, “¿Por qué lo hace?” Pero pronto desistió en su puja por
irse,' pidió un cigarrillo y volvió al consultorio, donde pude ha­
cer una interpretación más detallada de la situación. Su deseo
de fumar un cigarrillo significó entonces no tanto la admisión
de sus deseos sexuales hacia mí, sino más bien el reconocimien­
to de su deseo de recibir de mí una buena interpretación que
representaba un buen pene. El efecto de la interpretación en
la puerta disminuyó temporariamente su persecución posibili­
tándole la introyección de algo bueno proveniente de mí.
Hasta ese momento la enfermera informó que la paciente
no podía dormir aun tomando grandes dosis de embutal3. Poco
después de la sesión descripta se me comunicó que dormía mu­
cho mejor, lo que me pareció ser el resultado del análisis de
algunas de sus fantasías sexuales en el contexto analítico. Su
conducta en el hogar cambió un poco. Tuvo períodos de luci­
dez aunque por momentos estaba más confundida. Se quejó a
3 Ana se quejó de sentir calor de noche, levantándose muy a menudo.
144' HEBBEET A. BOSENFELD

licía. También mencionó un hospital y trató de escapar de mi

sus padres de no saber dónde estaba y de sentirse encerrada.
habitación. Le señalé que ella sentía que me había sacado toda
Se volvió muy negativista, no quería concurrir a las sesiones
la bondad, y ahora yo estaba acudiendo a la policía para des­
y cuando lo hacía se quedaba en silencio. Fue posible enten­
embarazarme de ella y castigarla encerrándola en un hospital.
der algunas de las razones de su negativismo, su confusión y
Entonces expresó inquietud por haberme herido, besó con afecto
sensaciones de encierro en la situación transferencia!. En una
la mejilla, mientras yo permanecía, por supuesto, bastante pa­
sesión en la que entré en la sala de espera ría paciente apa­
sivo, y me contó que me veía en las caras de la gente en la calle.
rentaba estar confundida y parecía no conocerme. Mientras es­
Interpreté que ella quería llevarme por ser una persona buena
peraba en la sala le dijo a su madre y a su hermano que la ha­
y saludable pero que tenía temor de secarme y de perderme
bían acompañado, que quería salir, ser libre; interpreté que se
dentro de ella. Luego, para protegerme,, me ponía en las perso­
sentía aprisionada por mí y que necesitaba de sus familiares
nas del mundo exterior y ésa era la razón por la que me veía
como protección contra mí. Tras diez o quince minutos pude
allí. Salió de la sesión de buen humor.
verla a solas. No hablaba, pero observé que miraba el cielo raso
Esta entrevista ilustra sobre algunos procesos de la esqui­
de una manera confusa y temerosa. Interpreté que se sentía
zofrenia aguda y el modo como son influidos por las interpre­
encerrada en algún lugar, pero que no estaba segura de si estaba
taciones. Como resultado de las interpretaciones en las que la
dentro de mí o dentro de alguna otra persona. Cuando dije esto
paciente se sentía dentro de mí, pudo desenredarse de mí, lo que
pareció mucho más asustada al principio, pero sus intentos por
disminuyó su confusión. Luego pudo percatarse de mí en tanto
escapar de mi consultorio disminuyeron. Repetí mis interpre­
objeto externo y hablarme. También fue capaz de expresar sen­
taciones de modos levemente diferentes. Al cabo de un rato no
timientos muy positivos hacia mí, porque después de extraerme
parecía estar tan confundida y realizó algunos intentos para ha­
la parte intrusa de ella, que sentía como mala, me transformé
blar. Me preguntó entonces si mi cuarto era el mismo, y más
de malo en la persona más buena del mundo. Sus sentimientos
tarde me dijo que estaba muy confundida y que no sabía cómo
sufrieron después, de esto muchos cambios rápidos, cada uno
había entrado en mi habitación. Ya más confiada dijo: “Quie­
de los cuales fue interpretado y estas interpretaciones apunta­
ro decirle algo. Yo estaba caminando por el parque y tenía bas­
laron el proceso de integración.
tante frío. De repente tuve una laguna y luego estaba en el
tapado de otro”. Le señalé que había penetrado dentro de otro Cuando yo me volví un objeto bueno, la paciente pudo ex­
y en consecuencia se sentía mezclada con otro. También le ex­ perimentar su voracidad y deseó usurparme la bondad, porque
pliqué con cierto detalle, que estaba experimentando la misma en ese momento me volví un objeto distinto de ella. Esta vora­
situación conmigo. Luego me miró durante bastante tiempo y cidad le produjo bien pronto miedo persecutorio así como culpa
dijo: “¿Por qué me imita?” Interpreté que se había metido den­ e inquietud por haberme herido. Su beso afectuoso no sólo era
tro de mí y sentía que yo era ella y debía hablar y pensar por un deseo de repararme, sino también un intento de íntroyec-
ella. Le expliqué que ésa era la razón por la que se sentía tan tarme como un objeto bueno. Esta experiencia transferencial
encerrada cuando venía a mi casa y por la que tenía que esca­ reactualiza la más temprana relación con su madre, porque el
parse de mí. Ella parecía ahora más cómoda y confiada y dijo: niño se mete, en su fantasía, dentro de ella, por una diversidad
“Es usted la mejor persona del mundo”. Interpreté que porque de motivos entre los que predomina el deseo de robar los conte­
ella sentía que yo era tan bueno ella quería estar dentro de mí nidos buenos de su cuerpo, produciendo sentimientos de perse­
y tener mi bondad. cución y de culpa. Durante las tres semanas siguientes ciertos
aspectos de esta situación aparecieron en la transferencia como
Al cabo de un rato replicó que al hablar yo me estaba se­
foco principal de la resistencia del paciente. Rehusó venir a mi
cando y que ella no se proponía venir a mí. Repentinamente
consultorio porque hacerlo significaba para ella admitir su deseo
pareció asustada y preguntó si yo estaba telefoneando a la po­
 146 HERBERT a . ROSENTELO
de meterse dentro de mí. Al final tuve que visitarla en su hogar.
Dijo que no deseaba venir a verme y preguntó por qué la estaba
manteniendo bajo mi campera y por qué jugaba con ella. Pero
al decir esto, en forma juguetona puso su mano dentro del bol­
sillo de mi campera, mostrándome que había invertido la situa­
ción y que era ella quien se ponia bajo mi campera y jugaba
conmigo. Resultó ser que por medio de tal inversión no sólo
deseaba negar su propio deseo de introducirse dentro de mí,
sino que, tras la .intrusión, todas sus experiencias parecían estar
invertidas, lo que la hacía sentirse encerrada y perturbada por
mí.
Cuando la paciente comprendió a través de las consecutivas
interpretaciones la relación entre sus impulsos de inmiscuirse y
su reverso, su negativismo disminuyó y pudo experimentar una
relación positiva sin forzarse tan completamente dentro de mí.4
Al análisis de esta situación transferencial siguió una notable
mejoría clínica, la que continuó hasta la fecha de publicación de
este artículo. Afrontó en forma satisfactoria la interrupción del
análisis durante las vacaciones de verano en agosto de 1953,
pudiendo asistir a mi consultorio por sus propios medios luego
de las vacaciones.
En el estado esquizofrénico agudo el paciente tiende a
poner su s d f de una manera tan total dentro de los objetos que
queda poco self fuera del objeto. Ello perturba la mayoría de
las funciones yoicas, incluyendo el habla y la comprensión de
palabras. Inhibe la capacidad de experimentar relaciones con
objetos externos e interfiere también con los procesos de intro-
yección.
En anteriores artículos describí los impulsos esquizofrénicos
de meterse en el analista con sentimientos positivos y negativos,
y las defensas contra esta relación objetal, como típico de la
relación transferencial en la mayoría de los pacientes esquizo­
frénicos. Esta temprana relación objetal se relaciona con los pro­
cesos de disociación del yo y ha sido llamada por Melanie Klein
“identificación proyectiva”.
4 L e estoy agradecido a la señorita Evans quien, en el curso de
una discusión, me llamó la atención sobre la importancia del hecho de
que la paciente experimentara sus impulsos en forma invertida.
ESTADOS VSI C OTI C OS 147
MANEJO Y TRATAMIENTO D E CUADROS
ESQUIZOFRENICOS CRONICOS .
Los pacientes con esquizofrenia crónica que analicé hasta
el momento de un modo general pueden dividirse en dos grupos.
En el primer grupo se registra una historia de un deterioro gra­
dual a lo largo de un período de años, sin que se registre ningún
ataque agudo. Estos pacientes carecen de sentimientos y están
desconectados del entorno, pero a menudo con cierto insight de
su estado. Encontré que algunos de ellos acuden regularmente
a su análisis a lo largo de muchos años y su estado presenta con
frecuencia una mejoría gradual pero clara. A veces existe el
peligro de un ataque agudo durante el análisis, particularmente
en momentos en que el paciente hace progresos, pero en general
esto se puede evitar. Casi nunca requieren un manejo particular
y su conducta en el análisis es muy semejante a la de los pacien­
tes neuróticos. Por ejemplo, no ponen reparos en recostarse
sobre el diván y pueden asociar.
Si durante el análisis se produce un ataque de esquizofrenia
aguda, es por supuesto importante que se prosiga el tratamiento
durante la fase aguda. Pero aquí nos enfrentamos nuevamente
con el problema del manejo, el cual puede causar la interrup­
ción del análisis en esta etapa vital.
Los pacientes del segundo gmpo son los que han tenido
uno o más ataques de esquizofrenia aguda de los cuales sólo se
recuperaron en forma parcial. Ya no hablan de sus delirios y
a menudo sostienen estar perfectamente bien, pero siguen inca­
pacitados para trabajar y la observación detallada revela con
frecuencia que aún persiste algún sistema delirante. Estos pa­
cientes raramente solicitan tratamiento por propia iniciativa,
pero acuden ante la sugerencia de un amigo o familiar. Una
vez que aceptan venir, lo hacen con regularidad y por sí mismos,
pero el tratamiento es muy difícil. Tienen tendencia a no hablar
de sus síntomas por miedo a que surjan sus delirios, y tienen
poco o nada de insight. Además no permiten la discusión de
problemas de la realidad, y cuando hacen alusión a ellos los
presentan desde su punto de vista particular, lo cual significa
que pueden estar muy distorsionados. Si el paciente es del tipo
 < )

c
r
y
148 HERBERT A. ROSENFELD
ESTADOS PSICOTICOS 149 c

paranoici crònico, a .menudo insiste en que no debiéramos dis­

cutir sus problemas con ningún amigo o pariente. Si tenemos
lo que aparecía ahora en la transferencia. Tenía la sensación C
de que la noción de su enfermedad existía ahora muy concreta­
algún contacto con parientes o amigos de un paciente paranoide r
mente en mi mente. No se percataba de haberla puesto allí,
crónico no podemos utilizar la información recogida en nuestras
pero a veces explicaba que yó tenía que ser cuidadoso porque
interpretaciones, como lo hacemos con frecuencia con los esqui­ f
había ciertos poderes que proyectaban en mí ciertas nociones
zofrénicos agudos. Lo que confirma nuestra percepción de lo
sádicas muy peligrosas, y que yo sin quererlo podía inculcár­
excluidos que estamos de los acontecimientos reales en lo que C
selas a él. Poco a poco fue posible discutir con él cómo creía
respecta a la vida del paciente. Los familiares de los pacientes
que lo enfermaban y no siempre tenía necesidad de demostrarme
esquizofrénicos paranoides crónicos pasan por períodos de gran
que estaba bien. El paciente era médico y a pesar de sentirse c
sufrimiento y preocupación, y a menudo piden ayuda y consejo
perseguido por el tratamiento, a veces insistía en que debería
al analista, pedidos que el analista no está en condiciones de (
permitirse a los psicoanalistas proseguir con su labor. Pero si yo
satisfacer. Creo que lo más conveniente es aconsejar a los fami­
interpretaba esto como una muestra de que él apreciaba lo que f
liares que discutan regularmente sus problemas con un colega
yo hacía por él inmediatamente se tornaba paranoide. Sin em­
que coopera de cerca con el analista.
bargo, aceptaba las interpretaciones en las que yo le mostraba {
Algunos de estos cuadros esquizofrénicos parecen a menudo que el psicoanalista al cual debiera permitirse desarrollar su
inaccesibles hasta que se comprenden e interpretan los hechos tarea representaba la parte buena de su self, la que sentía que
fundamentales de la psicosis de transferencia. Para ilustrar o
tenía derecho a existir y a trabajar. En forma paulatina comenzó
sucintamente esto, tomaré el caso del paciente Carlos, quien
padeció de una aguda crisis paranoide varios años antes y aún
a tolerar las interpretaciones según las cuales yo representaba c
también la parte mala y peligrosa de su self cuando él trataba
estaba incapacitado para trabajar. Su principal actitud consciente
de demostrarme cómo podía abusar de mis poderes siendo omni­ 'v
hacia mí puede resumirse en su constante intento de conven­
potente, sádico y ejerciendo egoístamente mis propias ideas. L a
cerme de que él estaba bastante bien. Culpó a los psiquiatras que c
incapacidad de este paciente de aceptar toda interpretación
lo habían visto cuando estaba muy enfermo, de -tratar de enfer­
marlo inculcándole la idea de una crisis psicòtica grave por su durante los primeros tres meses de tratamiento estaba relacio­
L
sola presencia. Casi cualquier interpretación promovía en él nada con su sentimiento de que cada vez que yo hacía una
fuertes ansiedades paranoides. Cuando le interpreté que tenía interpretación, me metía dentro de su mente incluyendo a su c
miedo de enterarse de que estaba enfermo, reaccionó inmedia­ self omnipotente y sádico. Sentía esto tan concretamente que a
tamente diciendo que yo estaba tratando de enfermarlo, y se veces amenazaba con informar a la policía sobre lo que yo le
puso excitado y agresivo. Rehusó discutir la relación que man­ estaba haciendo. Puesto que casi todo lo que yo dijera era sen­
tenía con sus padres u otras personas, y cuando le hacía una tido por él como un verdadero ataque, fue absolutamente nece­ ■ c
interpretación transferencial y la relacionaba con sus padres, se sario analizar el fundamento de esta experiencia concreta a fin
ofuscaba y decía que la relación con sus padres era bastante de hacer algún progreso. Cuando consagré por entero el análisis c
norma i. Durante cierto tiempo sentí que no había interpreta­
ción que impidiera incrementar su aguda sensación de ser ata­
a la interpretación de la proyección de la parte buena y la parte
mala de su self dentro de mí y la persecución a ella vinculada, o
cado por mí. También era obvio que durante los primeros meses
de tratamiento empeoró y me acusó de empeorarlo inculcándole
sin utilizar, por supuesto, términos analíticos, de'los cuales él
sospechaba mucho, no sólo se registró una mejoría en el estado
o
la noción de estar enfermo. Paulatinamente me fui dando cuenta
clínico del paciente, sino que pareció más dispuesto a escu­ -C
de la importancia de su sentimiento respecto de que su enfer­
charme sin sentirse tan perseguido. Este paciente discutió con
medad sólo había existido en la mente del psiquiatra y era esto
frecuencia lo concreto de sus experiencias sin darse cuenta de c
 ESTADOS PSICÓTICOS 151
150 HERBEBT A. BOSEMFELD

frenia aguda o crónica, aunque fuera tratado por un breve lapso,

que eran fantasías paranoides o delirios.5 El análisis transferen­ enriquece nuestra comprensión de la psicopatología y facilita el
cia! de los procesos de identificación proyectiva, fundamental­
análisis de futuros pacientes.
mente de la proyección del self bueno y del sslf malo en el
He discutido las muchas dificultades con las que nos enfren­
analista, disminuyó lo concreto de las experiencias del paciente
tamos en este trabajo. Pero debiéramos recordar que existen
y pareció ser la causa de su leve mejoría.
pacientes esquizofrénicos agudos o crónicos que responden con
La dificultad del analista para efectuar la interpretación
más facilidad al abordaje psicoanalítico. Ganan en insight, coo­
exacta que necesita el esquizofrénico en cualquier momento
peran en el análisis y parecen mejorar desde el comienzo. En
dado es muy grande y esto se aplica tanto a los pacientes cró­
estos casos parece haber una parte de la personalidad no total­
nicos como a los agudos. Con frecuencia nuestra contratransfe­
mente involucrada en la psicosis. Entonces, a pesar de sus graves
rencia es la única guía.
manifestaciones psicóticas, no pierden totalmente contacto con
No quiero significar con esto que debamos revelar nuestros
la realidad una vez que el análisis está en marcha. L a informa­
sentimientos al paciente, aunque parezca estar pidiéndolo, sino
ción recogida de estos pacientes esquizofrénicos menos difíciles
que debiéramos sensibilizarnos a todo lo que el paciente pro­
ha sido de gran valor para la comprensión de los casos más
yecte en nosotros por medios verbales y no verbales y poder
graves. Es que, a fin de tener acceso, por ejemplo, a un paciente
verbalizar lo que percibimos de manera inconsciente. Pero den­
esquizofrénico autista, o para comprender y utilizar la a veces
tro de los límites de este artículo no me es posible discutir el
escasa información que los esquizofrénicos pueden darnos, nece­
uso de la contratransferencia como instrumento terapéutico.
sitamos un gran caudal de conocimiento de la psicopatología.

RESUM EN Y CO NCLUSIONES

El objetivo de este artículo es el de ilustrar que en el análisis

de los esquizofrénicos agudos y crónicos las manifestaciones
psicóticas se ligan a la transferencia, produciéndose una psicosis
de transferencia. Los fenómenos más relevantes de la transfe­
rencia pueden interpretarse al paciente y su respuesta a las
interpretaciones a menudo se observan con claridad.
En el estado de nuestra investigación no hemos de sobre­
estimar las posibilidades terapéuticas del psicoanálisis en los
cuadros esquizofrénicos agudos y crónicos, porque el análisis, en
particular el de la esquizofrenia aguda, aunque prometedor, es
una tarea ardua y difícil y el manejo presenta aún dificultades
insuperables. Por lo tanto, hasta el momento sólo podremos
tener éxito en la minoría de los casos. Esta circunstancia no
invalida el abordaje psicoanalítico. Cada paciente con esquizo-

' 5 Psiquiatras como Goldstein y Vigotsky estudiaron las perturbaciones

del pensamiento en la esquizofrenia y enfatizaron el hecho de que los
esquizofrénicos pierden la capacidad del pensamiento abstracto y sólo s'on
capaces de procesos concretos de pensamiento.
 SOBRE LA ADICCION A LAS D RO G A S1
(1960)

Revisando la literatura existente sobre adicción a las drogas

y al alcoholismo, se pone en evidencia que la mayoría de los
artículos psicoanalíticos sobre el tema fueron escritos antes
de 1945. Una de las razones de la escasez de aportaciones psico-
analíticas durante los últimos veinte años podría ser el recono­
cimiento de la dificultad que plantea el tratamiento de la
adicción a las drogas en la práctica psicoanalítica.

E L MANEJO D E L ADICTO

Pienso que el adicto a las drogas es un paciente de difícil

manejo, puesto que el analista no sólo trata con un estado psico­
lógico determinado, sino con la combinación de un estado men­
tal y la intoxicación y confusión provocadas por las drogas.
Como el paciente gravemente intoxicado no es accesible al ana­
lista, se debe tratar de mantener la intoxicación bajo control
desde el principio del tratamiento o desde su diagnóstico
durante éste, debiendo contarse con la aceptación del paciente
para su asistencia privada o internación en una clínica u hospi­
tal. Si el pacienté acepta la condición de control de la intoxica­
ción, el análisis puede proseguir. Sin embargo, el exceso de

1 Leído en el XXI Congreso de la Asociación Psicoanalítica Interna­

cional en Copenhague, en julio de 1959, y publicado originariamente en
el Int. ]. Psycho-Anal. con una extensa introducción.
 154
HERBEKT A. P.OSEXt'ELO
acting out, el cual puede conducir a crisis, ocurre cuando el
paciente quiebra periódicamente el control. E l control no puede
ser demasiado severo y absoluto porque ello equivaldría virtual­
mente al encarcelamiento del paciente, situación que viviría
como castigo y no como ayuda en su intento de renunciar a las
drogas. Bychowski (1952) destacó las dificultades de estos tra­
tamientos, alertando a todo terapeuta entusiasta contra el trata­
miento de los drogadictos en la práctica privada. Agrega: “Ello
es posible sólo en casos excepcionales, creando una enorme
tensión tanto en el entorno del psiquiatra como en el del pacien­
te”. Mi propia investigación sobre adictos a las drogas se ha
limitado a unos pocos pacientes, pero hallé innecesario modificar
mi abordaje psicoanalítico habitual. Como en mis anteriores
investigaciones sobre los estados psicóticos, tales como los esqui­
zofrénicos y los maniaco-depresivos, siento que el avance en la
comprensión de la psicopatología específica de la adicción a las
drogas debe surgir a través de la comprensión de la neurosis
o de la psicosis de transferencia. Aunque resulte difícil, no
debería abandonarse el abordaje psicoanalítico.
PSICOPATOLOGIA D E LA ADICCION
A LAS DROGAS
En la investigación psicoanalítica de adictos a las drogas,
hallé que esta adicción se vincula estrechamente a la enfer­
medad maníaco-depresiva, sin ser idéntica a ella. E l adicto
a las drogas utiliza mecanismos maníaco-depresivos, los que se
ven reforzados por la droga y en consecuencia son alterados
por ella. El yo del adicto a las drogas es débil y no posee la
fortaleza para tolerar el dolor de la depresión, recurriendo fácil­
mente a mecanismos maníacos. Pero la reacción maníaca sólo
puede lograrse con la ayuda de las drogas, porque para la pro­
ducción de la manía se requiere de cierta fortaleza yoica. Tam­
bién debemos considerar el valor simbólico de la droga, el cual
se relaciona con las fantasías inconscientes vinculadas a la droga
y su ingestión y su efecto farmacotóxico que incrementa la
omnipotencia tanto de los impulsos como de los mecanismos
utilizados.
1w v
ESTADOS PSICÓTICOS loo
Gomo expresé anteriormente, la relación de la manía y la
depresión con la adicción a las drogas ha sido observada por
otros autores, pero el significado íntimo de esta relación no ha
sido elaborado.
En este artículo trataré de describir en detalle los meca­
nismos depresivos y maníacos, que pude observar en el adicto
a las drogas y relacionarlos con Jas drogas y su ingestión.
Las defensas maníacas se originan en la más temprana
infancia, en la fase que Melanie Klein (1940) denominó posi­
ción esquizoparanoide. Por esta razón, las defensas maníacas se
relacionan con las ansiedades y mecanismos tanto paranoides
como depresivos.
En primer término describiré los mecanismos maníacos uti­
lizados por el adicto a las drogas, fundamentalmente para con­
trolar las ansiedades paranoides, tales como la idealización, la
identificación con un objeto ideal, y el control omnipotente de
los objetos, los que pueden ser parciales o totales. Bajo el domi­
nio de estos mecanismos, se niega toda frustración y ansiedad,
en particular la ansiedad persecutoria, y se disocia la parte mala
y agresiva del self. L a droga simboliza un objeto ideal que
puede ser incorporado concretamente y su efecto farmacotóxico
es utilizado para reforzar la omnipotencia de los mecanismos de
negación y disociación. Ello puede observarse claramente cuando
el adicto a las drogas las utiliza para producir estados de mo­
dorra que conducen al sueño. Luego alucina dichosamente un
objeto ideal sintiendo su unión o identificación con él. No pa­
rece regresar al estado de satisfacción del bebé en el pecho, tal
como lo sugirió Rádo (1926), sino que lo hace a una etapa de
la infancia en la que el niño utiliza, para enfrentar sus ansie­
dades, la realización alucinatoria de sus deseos. Este estado
tiene estrecha vinculación con los mecanismos y defensas ma­
níacos; el efecto de la droga es utilizado como estimulante físico
artificial para la producción de alucinaciones, del mismo modo
que el niño usa sus dedos o su pulgar como estimulante para
alucinar el pecho ideal. De este modo, se utiliza la droga para
ayudar a la aniquilación de todo objeto o situación frustrante o
persecutoria. Además de emplearla para fortalecer los meca­
nismos de defensa contra las ansiedades persecutorias, las dro­
gas se relacionan más directamente con las ansiedades persecu-

156 HERBERT A. ROSENFELD
tonas y los impulsos sádicos. L a droga es sentida entonces como
una sustancia mala y destructiva, y su incorporación simboliza
una identificación con los objetos malos destructivos sentidos
como persecutorios tanto para los objetos buenos como para el
self bueno. El efecto farmacotóxico es empleado para incremen­
tar el poder omnipotente de la pulsión destructiva. Cuando la
ingestión de droga ocurre bajo el dominio de impulsos sádicos,
el paciente escinde y niega la parte buena de su self, sus objetos
internos buenos y su amor para con ellos. De este modo es
capaz de actuar sus impulsos destructivos sin ninguna ansiedad
o afecto pero también sin ningún control, lo que implica que
también se ha perdido el poder controlador del objeto interno,
su superyó. El paciente puede ahora entregarse a una orgía de
destrucción dirigida contra el objeto externo pero que incluye
también a sus objetos internos y a sí mismo. Esta ingestión des­
tructiva de drogas representa un grave peligro para el paciente
y una gran angustia para sus familiares. Además presenta gran­
des dificultades para tratarlo psicoanalíticamente porque du­
rante dichos estados se niega y se pierde todo progreso e insight.
Sugiero que esta ingestión destructiva y omnipotente de droga
se vincula estrechamente con la manía. Abraham (1924),
Róheim (1923), Weiss (1926), Alexander (1929), Eddison
(1934), Fenichel (1945 c ), Federa (1953), Rochlin (1953) y en
particular Melanie Klein (1957) destacaron la importancia de
la irrupción de impulsos destructivos en la manía. Melanie Klein
(1940) sugirió que el triunfo maníaco estaba en relación con la
omnipotencia destructiva, y en 1957 definió al elemento destruc­
tivo omnipotente en la exaltación como envidia oral primitiva,
punto de vista que ilustró con material del caso de un paciente
maníaco depresivo.
Hasta ahora discutí la relación que hay entre la adicción a
las drogas y la manía. Deseo agregar ahora una nota sobre su
relación con la depresión. Rádo remarcó una “tensa” depresión
primaria como base para la necesidad de tomar drogas. Simmel
(1928) sugirió que los períodos de hospitalización y aislamiento,
en la adicción a las drogas, eran análogos a la depresión perió­
dica en la medida que el paciente parecía, provocar el doloroso
tratamiento de aislación que para él significaba un autocastigo.
masoquista por el exceso de droga. Yo estaría de acuerdo con
--c
r
ESTADOS PSICÓTICOS 157 C
la importancia del punto destacado por Simmel, pero lo consi­ c
deraría sólo como uno de los factores de la relación de la depre­
sión con la adicción a las drogas. Desde mi punto de vista, el f
factor esencial de la relación que hay entre la adicción a las
drogas y la depresión es la identificación con un objeto enfermo
o muerto. En dichos casos, la droga representa a un objeto y su
c
ingestión implica una incorporación muy concreta de este objeto. c
El efecto farmacotóxico es utilizado para reforzar la realidad
tanto de la introyección del objeto como la de su identificación c
con él.
Deseo finalmente hacer una acotación con respecto a la C '
relación de la adicción a las drogas con la escisión del yo. Varios
autores, entre ellos Federn (1953), señalaron que el adicto a las c
drogas es incapaz de enfrentar el dolor y la frustración. En mi
opinión ello no sólo se debe a una regresión oral del drogadícto
c.
sino a la excesiva disociación de su yo y de sus objetos en el
c
marco de una debilidad yoica. En la situación analítica transfe­
rencia] se hace evidente que el exceso de disociación de objetos
en idealizados y denigrados juega un papel importante. Simul­
c
táneamente, los objetos extemos son extensamente utilizados con
G
el propósito de proyectarles partes buenas y malas escindidas
del self. Esta escisión del self conduce al pacienté a comportarse (.
tanto en su vida externa como en su análisis como si fuera dos
o más personas distintas. Este factor también contribuye a un c
excesivo acting out durante el tratamiento psicoanalítíco. Ade­
más, la disociación yoica puede conducir, por un lado, a intentos
de controlar de una manera elaborada a las personas sobre
o
quienes el paciente proyectó su self, pero por otro lado el pro­
ceso proyectivo tiene el efecto de producir en el paciente sobre­
c
dependencia e hipersensibilidad respecto de esas mismas per­ c
sonas.
Las observaciones anteriores arrojan alguna luz sobre la e
conducta y el yo del drogadicto, pero existe un vínculo aun más
directo entre la adicción a las drogas y la disociación yoica. c
A menudo, la droga aparece como el símbolo de la parte mala /
escindida del self y la ingestión de droga ocurre cuando este v.
self malo es proyectado sobre objetos externos o cuando se rein-
; (
troyecta la parte proyectada del self malo. Puede observarse
durante el análisis que el efecto farmacotóxico de la droga se
158 HEHBEHT A. ROSENFELD
utiliza para incrementar la omnipotencia de los mecanismos de
proyección y la omnipotencia de las pulsiones destructivas, las
que se vuelcan contra el análisis y contra los objetos usados para
el proceso proyectivo.
De lo expuesto hasta el momento, se desprende que el adicto
a las drogas está fijado a la fase infantil temprana que Melanie
Klein (1940) denominó posición esquizoparanoide, a pesar de
naber accedido parcialmente a la posición depresiva. Creo que
esto es de fundamental importancia para la comprensión de la
adicción a las drogas. El yo del adicto a las drogas y los meca­
nismos de defensa del yo son los que regresaron a esta temprana
posición. En cuanto a las relaciones objétales del drogadicto y
las etapas del desarrollo libidinal, la regresión no es siempre tan
acentuada, excepto cuando hay una total retracción de los obje­
tos externos en el estado de intoxicación. En los casos señalados,
y mientras los impulsos orales parecían cumplir su parte, a
menudo aparecían en primer plano los problemas edípicos.
Seleccionaré a continuación algunos puntos del análisis de
una mujer que fue adicta a los barbitúricos durante diez años
cuando inició su tratamiento conmigo. De su historia sólo quiero
mencionar que durante un. tiempo fue alimentada a pecho, pero
parecería que de bebé nunca lloró por su comida. Muy tempra­
namente se chupó y mordió con intensidad los dedos. Para
librarla de este hábito se emplearon muchos métodos que resul­
taron infructuosos. Desde muy pequeña se volcó hacia su padre,
a quien idealizó, y admiró su éxito y conocimientos. También
él parece haber sentido cariño y orgullo por ella. Cuando la
paciente tenía alrededor de 17 años, el padre sufrió una aguda
crisis de asma, muriendo seis años más tarde de este mal. Ella
lo cuidó con devoción y él le hablaba durante horas de proble­
mas que lo preocupaban en el momento de su enfermedad, en
particular del conflicto con su propio hermano. Tras la muerte
de su padre la paciente estuvo normalmente deprimida, y como
la madre, quien había sido muy dependiente de su esposo, quedó
muy afectada, ella se hizo cargo de la situación y pareció ser
bastante eficiente. Tenía una hermana tres años mayor y un
hermano dos años menor que ella, a los cuales estaba muy li­
gada. Este hermano sufrió una grave depresión después de la
muerte del 'padre. Comenzó a beber en exceso y finalmente se
ESTAD OS F S 1C OX i C OS 159
suicidó tomando una sobredosis de barbitúricos. Sólo dejó una
carta dirigida a la paciente, a quien el hecho conmovió profun­
damente. La primera noche que siguió a la muerte del hermano
hubo que administrarle una píldora para dormir, lo que parece
haber iniciado la adicción, que se agravó en forma paulatina.
Como consecuencia de la adicción, la paciente se extenuaba a
menudo y su madre la internó en forma reiterada en institutos
psiquiátricos para el tratamiento de recuperación. En varias
ocasiones fracasó la psicoterapia, y se renunció al tratamiento
porque se tornó muy hostil y perseguida.
Cuando la vi por primera vez en la consulta, estaba intoxi­
cada y confusa, aparentemente por una mezcla de drogas hip­
nóticas y excitantes; parecía estar muy enferma tanto física
como mentalmente. Tuvo que ser internada en una clínica para
el control del suministro de la droga y por su estado físico. En
forma gradual fue emergiendo su deseo de un tratamiento psico-
analítico. Se sentía perseguida por el tratamiento psiquiátrico,
incluyendo la terapia de shock que recibió anteriormente, y puso
todas sus esperanzas e idealizaciones en el psicoanálisis. Su
adicción a las drogas era muy compleja y estaba sobredetermi­
nada.
El tratamiento psicoanalítico reveló una fuerte identifica­
ción con el hermano, quien se suicidó tomando drogas, pero
además había un gran sentido de unión con él y con el padre,
como objetos idealizados, que era vivido como una posesión
sexual omnipotente de ambos, fantasía que a menudo condujo a
la ingestión de drogas y al sueño compulsivo. Aquí, la ingestión
de droga tuvo un significado depresivo y maníaco: la identifi­
cación con el heimano y el padre muertos implicó una reacción
depresiva, mientras que la omnipotente unión sexual pareció
tener un significado maníaco, la de idealizar tanto al padre como
al hermano y la negación de las ansiedades persecutorias ligadas
a ellos. Cuando estos sentimientos se expresaron en la transfe­
rencia, estos aspectos pudieron verse en él siguiente sueño. En
este sueño, ella se unía a mí cuando era enviado a un campo
de concentración para ser muerto, pero antes de la muerte,tuvo
conmigo una relación sexual satisfactoria. Durante varios días
antes de este sueño se sintió ansiosa y tuvo sueños de hombres
que la perseguían, y después de él atravesó una etapa de gran
160 HERBERT A. ROSENFELD
ansiedad, cuando se sintió encerrada y perseguida por mons­
truos. Por momentos la angustia era tan grande que se quejaba
de alucinar estos monstruos durante el día, y deseaba ingerir
droga para convertir la horrible situación en un sueño placen­
tero. Puesto que durante este período se le impedía el uso de
drogas, sus ansiedades persecutorias estaban menos escindidas
y negadas y aparecían casi simultáneamente con la idealización.
El hecho de drogarse tuvo a menudo el significado de controlar
en forma omnipotente al pene como objeto parcial idealizado.
Después de tomar drogas para dormir se excitaba sexualmente
y se tornaba ansiosa de noche en la clínica, lo que a su vez le
impedía dormir y la obligaba a tomar más drogas. Luego soñó
que su boca se hinchaba provocándole eyaculaciones en la boca.
L a ansiedad parecía deberse no sólo a la excitación sexual sino
también al sentimiento de persecución, porque la droga simbo­
lizaba el pene idealizado. Pero como sintió que mordió el pene
por envidia, éste se convirtió pronto en persecutorio dentro de
ella, por lo que debió tomar más drogas para apaciguar la per­
secución y reforzar la idealización del pene omnipotentemente
controlado. A menudo la droga era vivida representando un
pecho interno idealizado. Luego de una sesión en que el análisis
representó al pecho bueno, la paciente reaccionó con cólera y
envidia porque sintió que el analista controlaba el análisis, que
representaba al pecho bueno. Entonces permaneció en la clí­
nica cuando tenía que ir a su sesión, tomó una píldora y se fue
a la cama. De este modo repitió la temprana situación con su
madre, cuando siendo bebé no lloraba y se chupaba los dedos o
se dormía en lugar de alimentarse. L a ingestión de droga tam­
bién representó un refuerzo de su self omnipotente y destruc­
tivo, porque cuando se percató por primera vez de su envidia
por mi posesión del análisis como un pecho bueno, me comunicó
su ansiedad después de ver la película de Stevenson, El doctor
Jekyll y el señor Hyde. Se sintió identificada con Jekyll quien,
a través de la droga, podía, convertirse completamente en su
self malo, el señor Hyde. Esta división suya en un self bueno
y un oculto self malo, como él del señor Hyde, fue de particular
importancia en relación con su padre a quien, conscientemente,
sólo amó y admiró. Por ejemplo, tuvo un sueño casi manifiesta­
mente transferencia! en el que yo, que representaba a su padre,
ESTADOS I' S I C Ó T I C O S
161
tenía en ella una hija servicial que trabajaba para mí en el jar­
dín, pero también tenía una hija hostil de su misma edad que
me ignoraba por completo. Su parte mala y agresiva estaba rela­
cionada por un lado con sus intensos celos vinculados a la situa­
ción edípica, y por el otro a su extremada envidia de las mujeres
y en particular de los hombres, habiendo escindido y negado la
envidia profesada a su hermano como a su padre. Esta parte
envidiosa escindida de sí misma se proyectó durante el análisis
tanto en amigos como amigas de su ambiente, lo cual condujo
a un intenso acting out. En tales ocasiones trataba casi deses­
peradamente de probarme la realidad de los enfermizos rasgos
envidiosos de estos amigos, algunos de los cuales intentaban
ayudarla en forma desinteresada. El hermano y el padre tuvie­
ron una relación difícil, y se hizo manifiesto que el hermano no
pudo manejar su propia rivalidad y envidia del padre tras la
muerte de este último. El análisis reveló que la paciente sintió
que había escindido su propia relación envidiosa y agresiva con
el padre sobre su hermano, quien tuvo que cargar con la parte
mala de esta relación mientras que ella se las arreglaba para
aparecer siempre afable ante su padre. Esta proyección fue la
que condujo a tan intensos sentimientos de culpa y a una nece­
sidad de identificarse con su hermano tras la muerte de éste, lo
que se expresó en su inmediata necesidad de drogarse. L a droga
representó al hermano muerto y a la parte mala de su self pro­
yectada en él que se sintió compelida a retomar después de la
muerte de su hermano. La identificación con el padre y la
proyección en él de una parte mala de sí misma también cum­
plieron un papel importante que ilustraré con algún material
del decimoséptimo mes de ánálisis de la paciente. El material
se refiere a cuatro sesiones consecutivas comenzando un jueves.
Durante la sesión de este jueves noté que la paciente co­
menzó a tomar más drogas, lo que fue confirmado por ella.
Atacó a una amiga suya con más rencor que de costumbre,
tratando de probarme que esta amiga estaba llena de envidia
y de celos de ella y de mí. Además la acusó de no ver su propia
envidia y de necesitar de mi análisis. Hubo referencias a la
enfermedad de su padre. Intenté mostrarle que ella estaba
negando su propia envidia y sus celos de mí, representante del
padre, y que los estaba proyectando sobre su amiga. Esta pro­
162 HERBERT A. ROSENFELD
yección, no sólo le hizo sentir que su amiga estaba envidiosa
y celosa; también hizo que la atacara y la enfermara para que
necesitara tratamiento. Su amiga pareció estar representando
aquí al padre enfermo. Le señalé además que en la presente
situación utilizó la droga para creer y hacerme creer lo mala
que era su amiga. E l viernes manifestó su deseo de suprimir
el uso de drogas y comprendió que existía en ella un impulso
destructivo. Dijo: “cuando estoy bajo los efectos de las drogas
no logro entender sus interpretaciones, porque en ese estado
confiero a las drogas un poder omnipotente para destruir”.
También admitió que quería poner en su amiga todo su vicio
y toda su envidia para que al final su amiga resultara la mala
y ella la buena. Aquí pareció confirmarse que yo me había
vuelto el padre bueno y que ella, por medio de la droga, había
puesto de manera omnipotente sobre su amiga sus propios sen­
timientos destructivos contra mí, para convertirla en la mala.
El fin de semana la paciente se sintió deprimida y solitaria,
pero cesó de tomar drogas. Entrevistó a su amiga en la casa
y al retomar a su habitación en la clínica la encontró demasiado
repleta, se sintió asfixiada por toda la basura que había dentro
—parecía “llena de viejos periódicos”. Le señalé que se trataba
de la reintroyección del self malo, previamente proyectado sobre
su amiga, reintroyección que la hizo sentir asfixiada, pequeña y
llena de basura como su habitación. Luego se quejó de tener
un fuerte dolor de cabeza que se inició durante un sueño, en la
primera parte del cual un hombre y la amiga de mi paciente
se encontraban sentados en un bar. Ella misma estaba recostada
en un diván y el hombre le ofrecía una bebida diciéndole: “Aquí
tienes una nueva bebida sabrosísima que puedes tomar, pero al
tomarla deberás tragar lo que hay en el fondo”. -Cuando la
paciente miró dentro del vaso, observó en su fondo la flema de
su propio catarro y se sintió asqueada. En la segunda parte, una
simpática tía había enviado a Londres a su hija, que lleva el
mismo nombre de la paciente, para operarla de la garganta. La
paciente sabía que se trataba de cáncer. En el sueño, la tía le
decía que a ella misma le sucedía algo malo con sus ojos, lo que
le había provocado dolor de cabeza y quería consultar con un
especialista. En ese momento, la paciente sufrió en el sueño
un fuerte dolor de cabeza y quiso tomar una aspirina, pero
E S T A. D O S P S I C Ò T I C O S 163
cuando trató de tragarla se convirtió en su droga. En sus aso­
ciaciones, la repugnante flema le recordaba a la droga y al asco
que sentía cuando encontraba en la clínica otro adicto a las
drogas. Relacionó la tía con su amiga, quien el día anterior se
quejó del mismo problema con sus ojos. Ahora estaba en con­
diciones de mostrarle que la nueva y sabrosa bebida represen­
taba al tratamiento, que la obligaba a tomar dentro de sí sus
propios problemas, la flema de su catarro que proyectaba en su
amiga tan a menudo pero en particular el jueves. También le
mostré que sus propios problemas proyectados, la flema, repre­
sentante de su envidia y sus celos, se identificaban con las dro­
gas y su ingestión. En los comienzos de su análisis era clara la
identificación de sus problemas proyectados con sustancias cor­
porales como la orina o las heces.
Además, producto de su sentimiento de culpa, tuvo la nece­
sidad de identificarse con su amiga como la persona enferma,
evidenciada por el dolor de cabeza, pero en lugar de poder
hallar algún alivio tomando una aspirina, sintió la identificación
como un castigo. Esta es la razón por la cual, en el sueño, la
aspirina se transformó en droga. Durante toda la semana, la
amiga pareció representar de modo fundamental al padre enfer­
mo que ella atacaba con sus proyecciones, pero esto sólo fue
bien confirmado en la sesión siguiente. El martes manifestó
sentirse enfema, con depresión. Se percató de una sensación
molesta en la garganta y se preguntó si debía operarse de las
amígdalas. Mencionó sus muchas enfermedades de la garganta
y catarros durante su infancia. De repente, recordó que su padre
sufrió una operación de la garganta al comienzo de su grave
enfermedad y que uña vez ingirió una gran dosis de aspirinas
para aliviar el dolor, pero tomó tantas que se le produjo una
hemorragia. .En esos momentos, ella lo cuidó pero se sintió
asqueada. Explicó que despreció a su padre durante su enfer­
medad por la perturbación que a éste je producía la rivalidad
de su hermano. Cada vez que su padre hablaba del hermano
sufría un ataque de asma y ella comprendía que su padre no
podía enfrentar su propia envidia. L e interpreté qué élla!triunfó
sobre su padre a causa de ía debilidad demostrada por él en el
manejo de su envidia, lo que para ella implicaba que él estaba
castrado. Al mismo tiempo utilizó la debilidad de su padre para

164 HEBBERT A. ROSENFELD
proyectar en él su propia envidia y su incapacidad para enfren­
tarla, pero por culpa tuvo que reintroyectarla junto con los
celos proyectados en su padre. También por culpa tuvo que
identificarse con la enfermedad de su padre, su dolor de gar­
ganta, su asfixia y su incapacidad para manejar sus problemas,
todo lo cual estaba representado en el sueño por la aspirina que
se convirtió en droga. Así pude mostrarle que en la situación
transferencial su acting out al proyectar sobre su amiga tenía
relación con el pasado. Su amiga representaba al padre enfermo
y despreciado en quien había proyectado su propio self malo y
y envidioso, mientras que yo había permanecido el buen padre
representando a la nueva y sabrosísima bebida. En siguientes
sesiones la paciente manifestó sentirse muy aliviada por haber
reconocido y comprendido la identificación con el padre enfer­
mo. Además, se sintió con mayor confianza y capacidad para
vincularse con esa parte suya que proyectaba continuamente
su envidia y sus celos.
Hay otro punto que deseo considerar. Cabría preguntarse
por qué, siendo que había pruebas del origen de sus problemas
en la temprana infancia en relación con la madre y con el
pecho, la escisión y proyección de la paciente parecían estar
más en relación con el padre, el hermano y con la envidia del
pene. Un indicio del porqué surgió en un sueño en el que la
paciente ocultaba un plato lleno de comida sabrosa en un lugar
llamado “papi”. Hubo otras pistas que sugerían que gran parte
de la relación con la madre buena y mala fue puesta en la rela­
ción con el padre. Tras el análisis de la identificación con el
padre, el mismo se dirigió a la relación con la madre.
La interrelación de las más tempranas experiencias de la
paciente, sus fantasías y mecanismos y sus posteriores desarrollos
eran, al comienzo del tratamiento, hasta cierto punto observa­
bles. Pero quedaron claramente expresados en esos episodios
que la paciente llamaba sus “crisis”. En dichos momentos se
entregaba a algún tipo de orgía de ingestión de bebidas y dro­
gas que terminaba por lo general con la absorción de una
sobredosis de barbitúricos. Intentaré arrojar algo de luz sobre
la psicopatología de estas crisis utilizando material del sexto
mes de análisis.
- o
o
ESTADOS PSICOTICOS 165
r
Llegué a la conclusión de que las crisis formaban parte de
una reacción terapéutica negativa. Las reacciones terapéuticas C
negativas son comunes en los pacientes maníaco-depresivos, y
son tanto o más frecuentes durante el tratamiento de adicciones C
a las drogas. Joan Riviere describió la relación de la reacción
terapéutica negativa con la manía, mientras que Melanie Klein C
ayudó a nuestra comprensión de esta reacción relacionándola
con la envidia, la cual es movilizada por un trabajo analítico C
exitoso. Ambos factores pudieron observarse en el análisis de
las crisis de la paciente. Por una parte, la reacción maníaca O
pareció producida por sus sentimientos, de haber ganado mucho
con el análisis, pero queriendo sacánnelo para triunfar sobre mí. O
Por la otra, se encontró abrumada por sentimientos de culpa
i.
y depresión como resultado de un insight más profundo logrado
por el trabajo analítico y por lo tanto huyó de éste mediante
una reacción maníaca. Pero también estuvo claro que el progreso
c
del análisis redujo su tendencia a escindir una parte altamente
c
envidiosa y negativa de su personalidad que surgía a la super­
ficie durante las crisis, abrumaba el resto de su personalidad y c
causaba un peligroso acting out. Tras consumir una gran can­
tidad de alcohol o de drogas estimulantes, la parte destructiva c
de su personalidad se fortalecía como ya señalé y la parte posi- .
tiva no tenía oportunidad de controlar la situación una vez
iniciada la crisis.
c.
Antes de las primeras vacaciones navideñas, seis meses des­
pués de iniciado el tratamiento, la paciente se sintió tan bien
c
que se animó a trasladarse de la clínica hasta la casa de su ami­
ga. Durante el feriado de Navidad sufrió de una intensa ansie­ c
dad y depresión, pudiendo arreglárselas sin ingerir más drogas
de las prescriptas. Después de Navidad se sintió muy culpable c
por haber gastado mucho dinero en regalos y para sí. Compren­
dió que el exceso de gastos era no sólo la negación de poseer c
poco dinero, querer darse ínfulas y ser popular, sino que tam­
bién implicó el deseo de robarle a la madre, quien pagaba to­ c.
das sus expensas. Cada vez se fue dando más cuenta que una
(
gran parte de su excitación sexual se vinculaba con la ingestión
nocturna de barbitúricos, de la que comenzó a sentirse culpable
c
y a comprender que el exceso de gastos yide drogas tenía el
c.
166 HERBERT A. ROSENFELD
ESTADOS PSICÓTICOS 167

también al hecho de estar llena de cosas lindas e interesantes.

sentido de robarle a la madre, y que las drogas y el dinero sim­
El sueño expresaba claramente que ella se sentía repleta de cosas
bolizaban el pene del padre.
buenas, que eran parte de ella y que le pertenecían, pero puesto
Pensó seriamente en tomar medidas tendientes para resta­
que de hecho estuvo gastando en exceso el dinero de su madre
blecer su salud y normalidad mediante la reducción de sus gas­
y recibió mucha ayuda de su análisis, el sueño representaba
tos. También tomó la determinación de disminuir las dosis de
tanto una incapacidad para reconocer lo recibido de su madre
barbitúricos. Al día siguiente de esta decisión me dijo que in­
y de su analista como una negación de su robo. No tenía nece­
tentó irse a dormir con 1 Vz grageas de amital sódico en lugar
sidad de recibir o robar nada de nadie puesto que ella misma
de 4 Vz grageas, pero que permaneció despierta hasta después
era poseedora de tantas cosas buenas y valiosas.
de la medianoche y se sintió sola y miserable, deseando estar
Sin embargo, al ocultarme su sueño, hizo un acting out del
con su madre, con quien se llevó mal la mayor parte del tiem­
robo, y después de irse, comenzó a sentirse culpable. Al ver a
po. Al salir de esta sesión se dirigió a la casa de su amiga y la
su amiga enferma su culpa se incrementó, pero negó su inquie­
encontró indispuesta. Su amiga le pidió que la ayudara y le
tud y necesidad de reparar instalándose una reacción maníaca.
hiciera comida, pero ella sintió que no toleraba permanecer con
El llamar a su amigo por teléfono estuvo conscientemente rela­
su amiga enferma, representante de la madre robada y dañada.
cionado con un deseo de hacerle sentir envidia y triunfar sobre
Llamó por teléfono a un amigo, fue con él a una taberna, tomó
su amiga. De este modo intentó proyectar en ella la envidia
cuatro copas y se dirigió a una fiesta en la que pasó la mayor
parte de la noche bebiendo e ingiriendo tanto drogas estimu­ que estaba surgiendo en el análisis. Al confesarme en la misma
lantes como calmantes. Volvió tarde en la noche a la casa de su sesión que en la noche de bodas le comunicó a su esposo que
amiga, tomó 9 grageas de amital sódico y a la mañana siguiente había perdido el interés sexual por él y que despreció su poten­
cia, el ocultamiento de su sueño y la consecuente ingestión de
su amiga la encontró en estado de coma. El médico que lla­
drogas implicaron, en parte, un acting out de sus deseos de cas­
maron la envió al hospital para que le efectuaran un lavaje de
tración hacia mí; pero tomó cierto tiempo entender la naturaleza
estómago, puesto que no descartaba que hubiera ingerido una
compleja de esta crisis.
gran sobredosis. L a paciente pasó veinticuatro horas en el hos­
pital y debió faltar a una de sus sesiones. Pero al día siguiente A los pocos días tuvo el siguiente sueño. Era de mañana
y ella se iba a bañar al mar. El tiempo era bueno y se preparaba
se presentó a su sesión habitual2 sintiéndose muy culpable por
para zambullirse, pero repentinamente, a último momento, deci­
este episodio pero también furiosa por haber sido enviada al
dió que quería dormir para lo que tomó barbitúricos. En el
hospital. Recordaba sobre todo haber despertado en el hospital
sueño, se dormía gracias a las drogas y tenía otro sueño, en el
y sentirse muy humillada de estar sin zapatos. Esto se relacionó
cual soñaba que no necesitaba tomar ninguna droga para dor­
con la identificación con el hermano castrado. Hubo en su ni­
mirse, que estaba muy conforme consigo misma y lo bastante
ñez un incidente importante del que hablaba a menudo, en el
bien como para volver a su pueblo natal, curada de su adicción.
que el padre castigó a su hermano quitándole los zapatos. Ella
En el sueño decía: “Ahora ya no necesito hacer análisis con el
se sintió muy .apenada por él y muy enojada con su padre por doctor Rosenfeld, hay en casa otro terapeuta que puede tratar­
haberlo humillado de tal modo. También me dijo que se sentía me”. Sus asociaciones se enlazaban estrechamente con el conte­
muy culpable porque en la última sesión antes del incidente me nido manifiesto del sueño. Su intento de zambullirse en el mar
ocultó un sueño que tuvo. En el sueño, sus manos estaban implicaba el reconocimiento de la oportunidad que le brindó el
hechas de oro y diamantes. Estaba emocionada con la idea de tratamiento de decidirse y recomenzar su vida, que se había
ser rica. Pensaba que esto no'-se aplicaba sólo al dinero sino echado a perder por completo por su adicción a las drogas. Pero
justo en el instante en que estaba por hacerlo decidió echarse
2 Tras este incidente retomó a la clínica.

168 HERBERT A. E 0.SENEEL1)
atrás volviendo a su sueño drogado. En el sueño manifiesto, el
propósito del sueño con droga es el de crear la ilusión de estar
curado de la droga, de manera de independizarse de su análisis.
Estoy sugiriendo que el sueño ilustra ese aspecto de la reacción
terapéutica negativa de la paciente debida a la envidia movili­
zada por el análisis como resultante de haber experimentado
alguna mejoría. Los sentimientos envidiosos le impidieron reco­
nocer su creciente necesidad y voracidad por lo que el análisis
ofrece. La droga es utilizada por ella para alucinar el dormir y
una sensación de estar curada, representando a un pecho intemo
omnipotentemente creado y que la hace independiente del ana­
lista que representa a la madre real y a su pecho.
Esta experiencia analítica es la repetición de una situación
muy temprana. Cuando bebé, la paciente sintió hambre y nece­
sitó de su madre, pero rehusó llorar y se alejó de ella y del pecho
hacia sus dedos, que chupó hasta quedar dormida.
En este mismo artículo relaté la temprana experiencia in­
fantil del bebé que se vuelve a su pulgar y hacia una realización
alucinatoria de deseos y manía. Deseo agregar que la envidia
primitiva del pecho juega un papel importante en el temprano
vuelco del pecho al dedo pulgar, factor importante en la predis­
posición a la toxicomanía.
En apariencia, la crisis pareció producida por los deseos
envidiosos y castrantes de la paciente promovidos por la trans­
ferencia paterna. Pero llegué a la conclusión de que aun en los
momentos en que el acting out expresaba la transferencia nega­
tiva, paterna o fraterna, los primitivos impulsos agresivos contra
la madre y su pecho se había movilizado en la transferencia.
El análisis se interrumpió por la familia en forma prema­
tura después de veintidós meses, contra los deseos conscientes e
inconscientes de la paciente. Como lo dije anteriormente, por
entonces ya aparecieron más abiertamente en el análisis las
relaciones con la madre y con el pecho. Por momentos, su adic­
ción a los drogas se transformaba en adicción a la comida, por
ejemplo una compulsión a comer naranjas.
Es de destacar que ya. desde tiempo atrás los analistas han
buscado la base fundamental de la psicopatología de la adicción
a las drogas en la oralidad y los más primitivos impulsos sádicos,
que relacionaron con la defusión progresiva de los instintos.
r
("
ESTADOS P S I C Ó T I C OS 169
c
Este punto de vista es ampliamente confirmado por esta
investigación, la que destaca en la adicción no sólo la impor­ c;
tancia de los mecanismos maníaco-depresivos, sino también la de
la temprana escisión del yo. c
c
RESUM EN
c
En este artículo se sugiere que la adicción a las drogas se
relaciona estrechamente con la enfermedad maníaco-depresiva,
c
pero que no es idéntica a ella. El adicto a las drogas utiliza
c
ciertos mecanismos maníacos y depresivos, los que se ven refor­
zados y, en consecuencia, alterados por las drogas. L a droga
posee tanto un significado simbólico que se relaciona con las
c
fantasías inconscientes enlazadas a ella y a su ingestión y además c
un efecto farmacotóxico que incrementa la omnipotencia de los
mecanismos utilizados y la omnipotencia de los impulsos. c
El empleo de los mecanismos de idealización, identificación
con objetos ideales y la negación de las ansiedades persecutoria c
y depresiva se relaciona con un aspecto positivo o defensivo de
la manía. c
Las fases destructivas en la adicción a las drogas están
estrechamente aliadas #a los aspectos destructivos de la manía.
La ingestión de drogas posee también, a menudo, un significado c.
depresivo, en el que la droga simboliza un objeto muerto o
enfermo que, por culpa, el paciente se ve compelido a incor­
porar. Una parte importante de la adicción a las drogas la jue­
c
gan los mecanismos de escisión del yo y de proyección de las c
partes buenas y particularmente las partes malas del self, meca­
nismos que se ven más pronunciados que en los estados manía­ c
cos depresivos. L a parte mala de la personalidad del paciente
se identifica a menudo con una droga y, cuando está drogado, L
se proyecta en objetos del entorno, lo que conduce a menudo
a un grave acting out. También se drogan cuando reintroyectan c
en el yo la parte mala del self. Sugiero que la debilidad del yo
del adicto está en relación con la severidad del proceso de esci­ c
sión del yo y que el pronóstico del tratamiento psicoanalítico de
un drogadicto depende de la medida en que el análisis es capaz
c
170 HERBERT A. ROSENFEI.D

de ayudar al paciente a integrar Jas partes disociadas del self,

proceso que implica un refuerzo del yo del paciente.
Pueden ocurrir graves crisis de drogadicción cuando el
análisis está progresando y disminuyendo la disociación del yo,
lo cual conduce a un agresivo acting out Esta reacción puede
considerarse como una reacción terapéutica negativa.
En apariencia, el conflicto edípico y la homosexualidad
juegan un papel importante en la psicopatología del adicto a las
8
drogas, pero, durante el análisis, es evidente que la fuerza abru­
madora de sus conflictos sólo puede comprenderse por el examen
E L SUPERYO Y E L ID E A L D E L Y O 1
de sus fundamentos en los conflictos y mecanismos de la más
(1962)
temprana infancia.

Puesto que el objetivo de este simposio es el de examinar

los conceptos de ideal del yo y de superyó, primeramente trataré
de clarificar la manera como Freud empleó , estos términos.
Luego expondré mi propia comprensión de la terminología y su
uso en este artículo. El término “superyó” fue introducido por
Freud en 1923 como término alternativo al de “ideal del yo”, lo
que implicaba la equivalencia de ambos. Por otra parte, el tér­
mino “ideal del yo” que Freud introdujo por primera vez en
1914 tuvo un significado totalmente diferente. En ese momento
él diferenció el ideal del yo de una entidad psíquica especial,
la conciencia, relacionando el ideal del yo con la “perfección
narcisista de la niñez” y sugiriendo que este ideal era un sustituto
del narcisismo perdido en el cual fuimos nuestro propio ideal.
Esta explicación insinuaría la existencia de una relación entre el
ideal del yo y las fantasías omnipotentes de la temprana infan­
cia, en las que el bebé se fantasea a sí mismo en el papel de
una- figura ideal y omnipotente, o como poseedor de un objeto
ideal total o parcial, a menudo el pecho o el pene. Con frecuen­
cia comprobamos que los pacientes narcisistas poseen una ima­
gen muy idealizada y omnipotente de sí mismos que contrasta
con su verdadero self. Para estas fantasías específicas, de idea­
lización narcisista, preferí no emplear el término “ideal del yo”.

1 Leído como parte de un simposio en el XXII Congreso Psicoana-

lítieo Internacional en Edinburgo, julio-agosto de 1961, y publicado ori­
ginariamente en el Int. j, Lsycho-Aml.

172 HEHBERT A. ROSENEELU
En las “Nuevas aportaciones al Psicoanálisis” (1933) Freud
introdujo una distinción entre ambos términos y un significado
diferente al término de ideal del yo. Describe al superyó copio
aquel vehículo del ideal del yo mediante el cual el yo se mide
a sí mismo y cuya demanda de perfección se esfuerza por
cumplir. Agregó: “No cabe duda que este ideal del yo es el
residuo de la antigua representación de los padres, la expresión
de la admiración ante aquellas perfecciones que el niño las
atribuía por entonces”. Aquí emplearé el término “ideal del yo”
para describir aquellos aspectos que surgen por la identificación
con objetos idealizados.
En el examen del superyó haré la distinción entre el su­
peryó temprano y tardío. El superyó tardío comienza en el
período de latencia y sufre transformaciones durante la adoles­
cencia, hasta que finalmente emerge el superyó del adulto. Al
emplear el término “superyó temprano” indico mi adhesión al
trabajo de Klein sobre el superyó temprano (1933). Desde su
perspectiva los comienzos más tempranos del superyó contienen
fundamentalmente aspectos idealizados y persecutorios del pe­
cho, luego aspectos del pene y, con el comienzo del conflicto
edípico temprano a mediados del primer año, aspectos de las
figuras parentales edípicas. Freud pensó que el superyó se
desarrolla al final de la situación edípica clásica a través de la
introyección de las figuras parentales, punto de vista que pareció
modificar en 1933 cuando destacó más bien la importancia de
la identificación con el superyó de los padres que con los padres
mismos. Hasta donde es posible ver en la literatura analítica,
pocos son los autores que se pondrían de acuerdo en que no
existen formaciones superyoicas antes del período de latencia,
pero las opiniones difieren en lo referente al origen, contenido
y desarrollo del superyó temprano analizado bajo distintos tér­
minos (Beres, 1958; Fraiberg, 1952; A. Reich, 1954; Spitz, 1958;
VVeissman, 1954) tales como “arcaico”, “preedípico”, “precurso­
res del superyó”, etcétera. Hasta el momento no parece haber
ninguna investigaci6n psicoanalítica, y por cierto ningún acuerdo
entre los analistas, con respecto a cómo se relaciona el superyó
temprano con el tardío. A mi entender, el superyó, tal como
surge en el período de latencia, es én esencia una continuación
del superyó temprano, pero también está interrelacionado con
c
r
r
\
ESTADOS l’ S I C Ó T I C O S
I rfn
lo
c
él: los cambios que aparecen en la latencia no son alteraciones
(
fundamentales en el contenido, sino más bien cambios en el
modo de enfrentar las ansiedades del superyó temprano. Los (
objetos externos cumplen, en este desarrollo, un papel pro­
minente. c
Mi objetivo, en la primera parte de este artículo, es discu til­
la relación que existe entre el superyó tardío y el superyó tem­ c■
prano. Planteo que en el período de latencia, las ansiedades
internas derivadas del superyó temprano ejercen presión sobre 0
el individuo para identificarse más estrechamente con los objetos
externos, y que cuanto más fuertes sean las ansiedades persecu­ c
torias internas, mayor será la necesidad de efectuar identifica­
ciones totales y críticas con objetos externos. Existe alguna 1
proyección de aspectos idealizados y persecutorios del superyó
temprano sobre los objetos externos, pero las proyecciones son c
negadas en apoyo de las verdaderas cualidades de los objetos
externos. Las consiguientes identificaciones no modificadas con o
los objetos externos reales implican un intento, por parte del yo,
de escindir los aspectos persecutorios y altamente idealizados c
del superyó temprano. Estos aspectos escindidos del superyó
temprano reaparecen normalmente en la adolescencia y se pro­ O
yectan sobre objetos externos. Pero para facilitar la extemaliza-
t
ción hay una necesidad de negar los aspectos reales de los
objetos externos. En la segunda parte de este artículo exami­
naré los factores que posibilitan que el analista lleve a cabo
o
transformaciones en la estructura del superyó. En especial, dis­
cutiré el punto de vista que sostiene que el superyó no puede
o
ser entendido y tratado con éxito sin traer a la situación analítica
sus aspectos más primitivos.
o
Presentaré ahora algunos casos para ilustrar la interrelación c.
que hay entre las situaciones del superyó temprano y el superyó
tardío. La paciente de la cual me ocupo aquí era una mujer c
soltera y atractiva de alrededor de 35 años. En apariencia, todo
le había ido bien hasta cerca de los 20 años cuando, tras un leve c
desengaño sentimental,- desarrolló síntomas neuróticos. Al co­
menzar el tratamiento sufría de insomnio durante mucho tiempo c
y además dificultades para tragar y severa ansiedad y depresión.
De su historia vital surgió que se alejó de su madre desde muy c
niña, aparentemente después del destete, volcándose hacia el
L
174 HERBEBT A. BOSENFELD
padre que la quería mucho. Su madre era una mujer tranquila
y afectuosa que se complacía en las tareas del hogar: en cierto
modo, era despreciada por la paciente. El padre era muy ambi­
cioso y le exigía a la paciente ser una estudiante aventajada,
tanto en el colegio- como en la universidad. De carácter iras­
cible, perdía con facilidad los estribos y resultaba difícil com­
placerlo, pero la paciente satisfacía la mayor parte de sus
demandas. También entabló buenas relaciones con algunos de
sus maestros, y siempre que pudiera admirarlos o idealizarlos
trabajaba extremadamente bien para ellos. El padre también era
estricto en cuanto a sus salidas y reuniones con amigos, esti­
mando que ninguno de ellos era lo- suficientemente adecuado
para ella. Sin embargo, a los 17 ó 18 años logró mayor inde­
pendencia y pudo tolerar la desaprobación paterna. Entabló
durante varios años una amistad idealizada con. un hombre de
su misma edad. El pareció asumir con mucha seriedad la rela­
ción pero, cuando en una ocasión dejó de verla durante dos
sémanas, la paciente se rehusó a verlo nuevamente. Se sintió
decaída y recuerda haber vuelto a una imagen mental de su
padre, pensando: “después de todo papá tiene razón, uno no
debiera confiar en nadie”.
Parece ser que la paciente se identificó con las demandas
y restricciones del padre en algún momento de su niñez, cons­
truyendo su ideal del yo alrededor de una imagen idealizada
de él y de sus maestros. Pero no daba sensación de masculi-
nidad; por el contrario era sorprendentemente femenina. En la
primera parte de su análisis tuvo un sueño en el que aparecía
un molde en yeso de un pecho de una gran hermosura y algo
frágil. Ella pensó que este pecho la representaba a ella, porque
sentía que podía romperse en pedazos. De esto puede deducirse
que su self ideal, o la imagen de su self ideal, estaba construida
en torno a la fantasía de un pecho idealizado. Durante su
pubertad pareció poder desprenderse un poco de la identifica­
ción con las demandas de su padre real, obteniendo de este
modo cierta independencia. Sin embargo, el desengaño con su
amigo fortaleció nuevamente su relación con su padre interno
como figura superyoica. Con posterioridad realizó varios inten­
tos de construir una relación satisfactoria con los hombres, pero
ESTADOS PSICOTICOS 17?
nunca se sintió segura de sí misma o de los hombres que
conoció.
En el tratamiento, y tras un comienzo difícil, se asentó bien
y cooperó muy bien. Entendía intuitivamente lo que requería
el proceso del análisis, y mientras se establecía una.fuerte trans­
ferencia positiva también intentó incluir en el tratamiento los
aspectos negativos. Lo que surgió fue que al tratar de satisfacer
las expectativas del analista estaba repitiendo el modelo estable­
cido con su padre y sus maestros.
Deseo referirme ahora al material recogido a los ocho meses
de iniciado el tratamiento. Ciertos aspectos de su conflicto edí-
pico latente aparecieron claramente en el análisis, y ella se enojó
ante mi falta de respuesta a sus ofrecimientos sexuales. Tuvo
violentas fantasías de venganza, separándome de mi esposa,
encarcelándome, e invirtiendo la relación padre/hija. Se sintió
un poco culpable pero no sufrió una grave depresión por sus
impulsos agresivos, pudiendo a veces expresar deseos de reparar
el daño fantaseado. Por ejemplo, tuvo un sueño en el que sus
padres se habían peleado y separado, y su padre había caído
enfermo de congoja porque ella había elegido un amigo que
desaprobaban. Cuando la paciente lo visitó, en este sueño, las
enfermeras y los médicos estaban parados a su alrededor mirán­
dola y acusándola, y comprendió que la esperaban para que
operara a su padre del corazón. De hecho, su padre no padecía
de trastornos cardíacos, pero ella sentía que deseaba herir al
analista y partirle el corazón.
Este sueño ilustra ciertos aspectos de su superyó que surgían
en los momentos de transferencia. Estos aspectos pueden apa­
recer como pertenecientes al superyó de la fase edípica tardía,
. pero puede observarse que contiene elementos cuyas raíces per­
tenecen a una fase mucho más temprana. Las enfermeras y los
médicos que la miran en forma acusadora representan aquel
aspecto de su superyó que la acusa de dañar al padre o analista
amado y exige la reparación. Klein sugirió que los orígenes de
los sentimientos de culpa y el deseo de reparación por haber
dañado el objeto amado se remiten a la mitad del primer año
de vida en la posición depresiva. En el siguiente material mos­
traré algo respecto de la importancia y la historia de las figuras
tempranas en la formación del superyó de esta paciente.

HERBERT A. BOSENFELD
176
Algunas semanas más tarde tuvo otro sueño: salió a cazar
conejos con un hombre que le dijo que para matarlos usara un
palo en lugar de una escopeta. Un conejo muy manso se plantó
inmóvil ante ella, que no puso en duda el consejo del hombre,
sintiendo que todo lo que éste dijera debía ser correcto. Tomó
entonces el palo y pegó con fuerza en la cabeza del conejo,
cortándole la piel pero sin conseguir matarlo. Le pegó una y
otra vez hasta mutilarlo completamente, pero el conejo seguía
con vida y sus ojos la miraban con reproche. L a paciente asoció
el sueño con su padre, quien solía pegarle para castigarla y para
mantenerla quieta cuando estaba excitada y provocativa. Ella
recuerda momentos de haberse enfurecido con él y haber temido
el castigo, que no sufría de ninguna manera en forma pasiva.
Destacó que no toleraba ser asustada y que deseaba confiar de
manera implícita en alguien y seguir su guía sin tener necesidad
de criticar.
Parecería que este sueño contiene dos aspectos superyoícos
estrechamente relacionados. En primer término, ilustra la iden­
tificación con el padre real como figura superyoica restrictiva y
castigadora. Podemos tener la impresión de que el coqueteo
incitador de la pequeña en su relación con el padre llevaba a
veces al castigo y la restricción, que eventualmente aceptó. Pero
un análisis más detallado reveló, tal como lo señalaré más ade­
lante, que la identificación con su padre real era un intento de
vincularse con su temor persecutorio inconsciente hacia él por
aplacamiento y sumisión.
El segundo aspecto superyoico del sueño se relaciona con
los ojos del conejo. L a paciente expresó que no podía tolerar
sus ojos acusadores, y que no quedaba más alternativa que ma­
tarlo. Era demasiado el daño infligido al conejo como para
intentar rescatarlo. Esto sugiere que el conejo dañado se estaba
convirtiendo en un superyó persecutorio. Una de las maneras
de vincularse con las figuras superyoicas persecutorias es incre­
mentando la agresión, a efectos de librarse de ellos matando.
En la temprana infancia, los objetos dañados no susceptibles de
ser reparados son vividos a menudo como persecutorios, lo cual
es un rasgo importante del superyó temprano y persecutorio.2
2 No hubo asociaciones claras en cuanto al significado del conejo,
pero su desvalidez y confiabilidad pueden contener un indicio que lo
r
r
c
Es TA DOs P SIC ÓT I C OS 177
r
Tras seis u ocho semanas del sueño del conejo tuve que
cambiar algunas de las sesiones de la paciente. Al comienzo, C
su enojo por esto fue analizado como un desengaño del analista
r\
como figura paterna, pero siguió considerando el cambio como
una persecución cruel y como indicio de que no podía depositar
su confianza en el analista. Se hizo evidente la reactivación de C
experiencias infantiles tempranas. La paciente fue destetada r
cuando tenía aproximadamente diez meses de edad, y luego con­
trajo una tos convulsa grave. Durante ese tiempo rechazó a su
madre y su padre la alimentó, con lo que pareció salvarle la
C
vida. Ella revivió en forma dramática gran parte de esta situa­
ción temprana en la transferencia, acusando al analista, como
c
figura materna, de dejarla morir de hambre. Pareció que el
cambio .de horario significó que el analista-madre le estaba qui
c.
tando la comida, pero las mismas sesiones parecieron alteradas c
en sustancia. Se tornaron malas, venenosas y persecutorias.
Emergieron ciertos rasgos superyoícos relacionados con esta si­ c
tuación. Poco después del cambio de horario me enfermé y
tuve que dejar de verla durante más de una semana, lo que c
provocó gran ansiedad en la paciente. Mucho más tarde me
. expresó su terror al sentir- que sus ataques me habían enfermado.
c
Esta situación le recordó el sueño del conejo, porque se sintió (
reprochada y amenazada por mi enfermedad, lo cual incrementó
a mi regreso sus ataques contra mí. Parecía incapaz de sentir
o expresar cariño. Por el contrario, me fustigó sin piedad, des­
c
tacando que yo era bastante inútil y acusándome de intentar
asesinarla. A juzgar por esto aquí parece no caber duda de
c
que la madre que la destetó era idéntica al conejo del sueño:
es decir, una madre atacada y dañada y que, por lo tanto, se
tornó en figura superyoica persecutoria acusadora y asesina. c
relaciona con la temprana infancia. Algunas de las asociaciones de la c.
paciente vinculaban la hendidura de la piel de la cabeza del conejo con
el sentimiento de que su propia cabeza a menudo estaba como hendida
en dos, de manera que no podía pensar o tomar decisiones. Esto me
c
sugirió que se estaba produciendo una importante disociación —un intento
: C
de utilizar aspectos del superyó tardío para clivar y aniquilar al superyó i
temprano— intento que en el momento del sueño comenzaba a fallar, tal
como podía verse en los ojos reprobatorios del conejo y la ansiedad mani­
fiesta en el sueño en si.
!c
i
iL
178 HERBERT A. ROSENEELD
Duraste mi enfermedad, la paciente se relacionó con un
hombre que apenas conocía. Se tornó muy dependiente de él,
pidiéndole que se sentara a su lado mientras intentaba comer,
y él por momentos le daba la comida en la boca con la cuchara.
De este modo, ella repetía su alejamiento de la madre deste-
tadora, vivida como figura superyoica dañada, acusadora y per­
secutoria y su vuelco al padre idealizado y salvador. Sin em­
bargo hubo otros detalles que aparecieron claros en la situación
transferencial. Durante el tiempo que sucedió al cambio de
horario de las sesiones y mi enfermedad, la paciente no solo
trató de dañarme con palabras, sino que utilizó al padre real
como palo para apalearme, diciéndome lo que él pensaba de
mí y qué es lo que me haría si supiera cuál era el trato que yo
le daba. Era evidente que no sólo se volcó hacia una figura
paterna real idealizada, representada por el hombre que la
ayudó a comer, sino que proyectó sus propios sentimientos agre­
sivos sobre su padre, actuando así las fantasías de utilizar un
padre agresivo y sádico, o su pene, para destruir al analista
como figura materna. E l arrojar al padre sádico contra la madre
tuvo fundamentalmente la intención de castigar a la madre que
la abandonó. Pero también estaba cargado de un significado
edípico, representado por la relación sádica, fundamentalmente
oral entre los padres.3
El papel jugado por el padre sádico en su superyó temprano
permaneció durante cierto tiempo oculto al análisis. La paciente
mantuvo su amistad con el joven durante muchos meses, pero
cuando éste expresó su temor a dañarla si proseguía la relación,
la paciente lo acusó de asestarle un terrible golpe, alejándose
de él en forma inmediata, tal como lo hizo con su primer amigo.
En el momento en que un hombre expresaba la menor duda de
su amor por ella surgía el temor a su ambivalencia, es decir, el
profundo temor a sus impulsos asesinos, obligándola a despren­
derse de él inmediatamente. Se tomó suicida, sintiéndose des­
truida y fragmentada, echándole toda la culpa de lo que sentía
a su amigo. En esta situación, la paciente se identificó con el
conejo-madre mutilado que había recibido un terrible castigo,
3 De este modo en el sueño del conejo ella se identifica con ambos:
el padre aporreador que contiene su sadismo proyectado y la madre-conejo
aporreada.
ESTADOS PSICÓTICOS 179
identificación dirigida a evitar la abrumadora culpa persecuto­
ria. L a paciente sentía y casi alupinaba una madre vengativa
y terrorífica que esperaba atacarla. No era capaz de comer por
sí misma a menos .de tener una mujer presente para ayudarla,
es decir, para negar la existencia de esta madre terrorífica in­
terna. Sintió que este pecho-madre castigador y persecutorio
no solo la envenenaría y dejaría morir de hambre sino que, ade­
más, le pondría algo terrible en la garganta para matarla, ansie­
dad que era responsable de sus dificultades para tragar. No
fue difícil deducir que esto representaba al pene sádico que la
madre persecutoria utilizó como arma para castigar. También
era evidente que el amigo que temía herirla se identificó con
este pene sádico. L a relación previamente idealizada con el
amigo, representante del padre idealizado y salvador de la tem­
prana infancia, fue utilizada para negar la existencia del superyó
temprano y persecutorio de una madre castigadora esperando
atacar a la paciente con un pene sádico.
Hubo muchas situaciones posteriores en la vida de la pa­
ciente que reforzaron su superyó temprano y persecutorio, el
cual contenía a un padre-atacando-a-la-madre sádico, y vivido
efectuando ataques retaliativos contra ella. Sus sentimientos
asesinos contra ambos padres y la proyección de sus sentimien­
tos sádicos, en particular sobre el pene del padre, se incremen­
taron por la experiencia de la escena primaria y por el naci­
miento de su hermana cuando tenía cuatro años. Al trabajar
en la transferencia situaciones infantiles similares, se repitieron
los ataques asesinos y celosos contra el analista, seguidos de
ansiedades abrumadoras provocadas por la culpa persecutoria,
modelada sobre el superyó temprano. Sin embargo, la revivis­
cencia de estas situaciones posteriores brindaron a la paciente
un alivio solo pasajero. El análisis de la situación de destete y
del superyó construido alrededor de esta experiencia que traté
con cierto detalle, trajo al supeiyó temprano y persecutorio al
análisis con una fuerza dinámica convincente. Nuevamente el
analista fue vivido como una figura superyoica sádica y crítica
que se complacía en criticar en forma destructiva todo lo que
la paciente hiciera o dijera, o sacándole todo para enriquecerse
y dejarla vacía y destruida. En el punto culminante de la per­
secución la paciente amenazaba a menudo con matarse o inten-
180 HEBBERT A. BOSENFELD

taba aplacar al analista diciendo: “Estoy de acuerdo con todo

objeto, sino también en el superyó. Estimo que estos cambios
lo que usted, diga. Haré cualquier cosa que usted quiera y
en el yo y en el superyó que se inician en la posición depresiva
admitiré toda acusación que me formule, cualquiera que sea”.
son esenciales para el desarrollo normal del superyó.
En tales ocasiones era evidente que uno de los métodos adop­
tados por ella para vincularse con el superyó persecutorio era El análisis de esta paciente siguió un modelo que experi­
el de entregarle su yo por entero, actitud que se continuó frente menté también con otros pacientes. Los cambios en el superyó
al superyó materno tardío, a cuya crítica y juicio se entregó por de la paciente sucedieron muy lentamente a lo largo de varios
completo, tal como intenté ilustrarlo en el sueño del conejo. años y fueron paralelos con los cambios paulatinos de su yo.
Esta relación primitiva con el pecho bueno-madre se incorporó
Después de haber establecido algunas conexiones entre el
en forma creciente al análisis, haciéndose evidente la importan­
superyó temprano y el superyó tardío, deseo examinar aquellos
factores de importancia dinámica en la promoción de cambios cia de los violentos impulsos sádicos, existentes en forma con­
siderable antes del destete. Al comienzo, sus ataques al analista
en la estructura del superyó.
como madre nutricia siempre llevaron nuevamente a temer
Durante el tratamiento de esta paciente me vi obligado a
contraataques y castigos persecutorios. Además existió la de­
comprender que el análisis de aspectos del superyó tardío,
manda que el analista fuera un pecho ideal y una madre inago­
aunque relacionados con partes importantes del superyó tem­
table, que nunca frustre, y en especial que nunca provoque
prano, brindaba un alivio pasajero o nulo. Esto puede atribuirse
envidia ni odio. Este pecho-madre ideal también apareció como
al hecho de que el análisis del superyó tardío es a menudo, diná­
figura superyoica, haciendo enormes exigencias a la paciente
micamente hablando, de importancia secundaria, por tener co­
para que fuera perfecta y cumpliese con todo lo que se le
mo base una función defensiva contra las ansiedades del superyó
exigiera. Por entonces, el padre apareció como una figura mucho
temprano. Si las ansiedades del superyó temprano irrumpieron
menos idealizada, y fue evidente que gran parte de la anterior
a la superficie, la función defensiva del superyó tardío es puesta
idealización del padre fue transferida, del pecho o de la madre,
fuera de acción y pierde su fuerza y su función, tal como ocurrió
al padre. Esto se expresó en forma muy concreta en un sueño
con mi paciente al ser abandonada por su amigo. En lo que
de la paciente en el que prendía prolijamente un hermoso pecho
hace al superyó temprano, uno encuentra a menudo que está
a la chaqueta de un hombre. Al aumentar su capacidad de
concentrado alrededor y vinculado a tempranas experiencias
tolerar la ambivalencia hubo una disminución de su temor al
reales, tales como las experiencias del destete en mi paciente.
castigo, incrementándose su confianza en su capacidad de amar
A fin de concretar un cambio en el superyó temprano, se debe
y de reparar el daño causado a sus objetos amados, índice de la
elaborar el desarrollo más primitivo del yo y del superyó, lo cual
emergencia de un superyó más misericordioso y tolerante. Este
significa retrotraerse a las relaciones más tempranas con el
cambio positivo en el superyó de la paciente parece ser típico
pecho y con la madre en la situación transferencial. Es de
del superyó de la posición depresiva.
particular importancia entender la fijación a la temprana posi­
ción esquizd-paranoíde (Klein, 1952) cuando los objetos son
disociados en idealizados y persecutorios, e introyectados como
CONCLUSIONES
tales en el superyó temprano. Cuando durante el análisis dis­
minuye la fijación a esta posición más primitiva, y el paciente
Intenté ilustrar que el superyó de la paciente adulta con­
comienza a avanzar hacia la posición depresiva, tal como se
tenía algunas cualidades reparatorias, tal como aparece en el
demuestra en una mayor capacidad para experimentar amor y '
sueño del corazón dañado del padre. Sin embargo, gran parte
odio —ambivalencia— y por lo tanto preocupación por el objeto,
de su superyó retuvo la cualidad de despiadada persecución del
encontramos no sólo cambios en el yo y en las relaciones de
superyó temprano. Ella intentó manejar algunas de las ansie­
182 HERBERT A. ROSENFELD

dades persecutorias, entregándose en forma acrítica a su padre

real como figura superyoica en un período posterior, probable­
mente a los 4 ó 5 años de edad. Parte de la idealización del
pecho, y de la relación primitiva con el padre fue transferida y
proyectada sobre el padre real con quien identificó su ideal del
yo. Los aspectos reales del superyó paterno, reforzados por la
idealización, fueron también utilizados para negar y para escin­
dir- algunas de las cualidades persecutorias que también fueron 9
proyectadas en esta relación. Este factor fortaleció al superyó
tardío en su función defensiva de impedir la reactivación de los OBSERVACIONES SO E SE LA PSICOPATOLOGIA Y
aspectos persecutorios del superyó temprano. E L TRATAMIENTO PSÏCQANÂLÏÏICO D E LA
. Persiste el interrogante de si el desarrollo del superyó de ESQ U IZO FREN IA 1
esta paciente debe considerarse como razonablemente típico.
(1963)
Sugiero que si bien el grado de ansiedad persecutoria del su­
peryó temprano de la paciente era excepcionalmente severo,
surge sin embargo un hecho de validez general. Esto es, que
Mi interés por el abordaje psicológico de la esquizofrenia
.existe una relación directa entre la intensidad de la persecución
se remonta a más de veinticinco años. Por esa época tuve la
del superyó temprano y la necesidad del paciente de efectuar
oportunidad de entrevistar a un gran número de pacientes es­
identificaciones totalmente acríticas con los padres reales o sus­
quizofrénicos en el hospital de Maudsley y observé que algunos
titutos como figuras del superyó tardío. L a identificación selec­
de ellos consideraban, los problemas psicológicos como causa
tiva con objetos reales y sus cualidades es un factor importante
de su enfermedad. Una joven, esquizofrénica catatónica de 16
que hace al normal desarrollo del yo y del superyó. Esto sólo
años me refirió que se había enfermado después de descubrir
es posible si el superyó temprano se ha sobrepuesto a la mayor
la realidad sexual de. la vida: le era intolerable pensar sobre los
parte de su cualidad persecutoria. Puesto que. la posición de­
detalles de su nacimiento desde el interior de la madre, y ésa
presiva es un factor central en permitir el cambio de un superyó
era la razón por la cual no quería tener nada que ver con ella
persecutorio a un superyó más normal, ego-sintónico, podemos
o con cualquier otra persona. Incluso se resistía a leer por temor
decir que el normal desarrollo del superyó depende del grado
a tener que soportar representaciones en el mismo sentido. Se­
de elaboración d e ja posición depresiva en la infancia.
gún parece, esta experiencia había sido la causa de su retrai­
miento del mundo exterior y de sus intereses vinculados con
éste. Mis observaciones tuvieron el efecto de incrementar mí
duda con respecto a las enseñanzas prevalecientes en ese mo­
mento, las cuales sugerían que la esquizofrenia debería ser con­
siderada como un problema endógeno y que sus manifestaciones
eran ajenas a las influencias del mundo exterior. Posterior­
mente tuve la oportunidad de intentar alguna psicoterapia con
esquizofrénicos en distintos hospitales. Me sorprendí por el

1 Publicado originariamente por la Asociación Americana de Psiquia­

tría (n« 17 del Psychiatríc Research Report).

184 HERBERT A. ROSENFELD
éxito obtenido en lograr un buen contacto con algunos pacientes
esquizofrénicos muy enfermos, y porque pudieran recibir ayuda
por un sencillo diálogo psicoterapèutico. Sin embargo, en otros
casos me sentí completamente desvalido, sobre todo cuando
comprobé que después de una mejoría inicial, los pacientes em­
peoraban en forma notoria.
Durante mi entrenamiento como analista mi segundo caso
de control resultó ser una esquizofrénica latente y mi supervisor
pensó que si yo continuaba con un abordaje psicoanalítico podía ,
producirse un brote de esquizofrenia aguda. Yo estaba alertado
del peligro, pero mi interés por el análisis de la esquizofrenia
era demasiado fuerte como para contemplar ese consejo. Con­
tinué con el análisis, aunque sin entender bien al comienzo qué
sucedía entre la paciente y yo mismo. El material producido
por la paciente en la transferencia pareció ser muy inusitado y
ninguno de los libros sobre análisis me ayudó al respecto.
Por ese entonces, Melarne Klein comenzó a desarrollar sus
propias observaciones sobre los mecanismos esquizoides y las
relaciones objétales, publicando a este respecto un artículo
(Klein, 1946). Cuando me convencí de la importancia de la
labor de Melarne Klein en mi propio análisis, encontré que era
posible utilizar intuitivamente mis observaciones y mi contra­
transferencia, y comencé a entender y a interpretar la situación
transferencia! esquizofrénica de mi paciente. En tres años de
análisis progresó en forma lenta pero segura. El análisis se in­
terrumpió por su casamiento y por tener que unirse a su marido,
que vivía en el extranjero. Tuvo hijos y aparentemente perma­
neció bien. Como resultado de mis experiencias con este caso,
el caso Matilde, escribí en 1947 el artículo “Análisis de un
cuadro esquizofrénico con despersonalización” (cap. 1 de este
volumen).
Intentaré ahora trazar un breve panorama de las dificulta­
des que tuve que enfrentar en ese momento y que al principio
me produjeron un total desvalimiento. Supongo que muchos
de los lectores que trataron a pacientes esquizofrénicos se en­
frentaron con problemas similares.
La paciente acudió al análisis como si fuera un robot, y
me comunicó su impresión de que la frágil relación conmigo
podía romperse en cualquier momento. A menudo expresaba
C
C
ESTADOS P SIC ÓT I COS 185
r
que no tenía nada que decir y en realidad era muy poco lo v
que hablaba. Al hablar, describía ciertos fenómenos con gran
claridad. Se sentía aburrida y sin interés alguno. Sentía que r
V
había algo parecido a un manto que la separaba del mundo y
la hacía sentirse muerta y ajena a sí misma. Tenía miedo de C
que su pensamiento se paralizara y que ella tendiera a un estado
de inconsciencia. Intentó resistir a esta situación en forma cons­ c
tante, pero también temía que si trataba de juntarse consigo
misma podría causar en su mente un desbarajuste total, ansiedad c
que provocó la inhibición de todas sus actividades. En forma
paulatina las dificultades de la paciente se centraron no sólo' c
en su capacidad de hablar durante el análisis, sino también en
su concurrencia a las sesiones. En ocasiones arribaba con cua­ c
renta o cuarenta y cinco minutos de retraso, es decir, justo antes
del término ,de la sesión. El hecho de levantarse por la mañana c
lo sentía como una lucha sin esperanza, parecía una lucha contra
el demonio, pero no tenía ningún sentido pelear contra él puesto c
que era más fuerte que todos. Como siempre, la madre de la
c.
paciente trataba de ayudarla; ella se lo agradecía, pero se que­
jaba de que su ayuda fuera insensata, porque tan pronto como
alguien le indicaba qué hacer o le preguntaba qué quería hacer
c
se sentía atrapada y bloqueada. Luego se cansaba y se volvía í
V
incapaz de realizar algo. Quiero destacar aquí que la madre
era, por lo general, comprensiva, afectuosa y en absoluto domi­
nante. Por ejemplo, le permitía que permaneciera en la cama
e
de mañana y ella misma le servía el desayuno.
Me pareció que en ese momento yo representaba, en la
c
situación analítica transferencia!, a la madre de la paciente.
Mediante su actitud, la paciente expresó el deseo de que tanto
c
dentro del análisis como fuera de él yo fuera una madre que c
hiciera por ella todo lo que necesitaba, sin tener que decirme
o preguntarme nada. AI principio interpreté la transferencia c
negativa como la reacción por no ser yo esa madre ideal. En
otras palabras, ser vivido como una madre inútil y mala. A c
' menudo observé que ella se sentía criticada y dominada por mí
del mismo modo como se describió a sí misma en la relación c
con su madre. Sin embargo, las interpretaciones de este tipo
parecían no impresionarla. Mucho más tarde descubrí que desde c
el comienzo del análisis se había desarrollado una situación
L
186 HERBERT A, ROSENFELD
transferencial muy particular, El primer día de análisis le expli­
qué que tendida que contarme todo lo que estuviera pensando
o sintiendo. Aunque no lo mencionó a lo largo del primer año
y medio, ella estaba convencida de que yo le había dicho que
debía dejar de lado todo lo que estuviera pensando o sintiendo
y pensaren algo completamente diferente, Es decir, que desde
el comienzo generó una transferencia delirante hacia mí en la
cual yo era vivido como una figura censuradora y dominante,
y estaba convencida de que yo le exigía que dejara de lado su
pensamiento y su propio self con el fin de transformarla en
alguien totalmente diferente.
Observé pues que la paciente sentía que acudir al trata­
miento y hablar -significaba ser criticada y dominada por mí.
Jamás fue posible pedirle que repitiera algo cuando hablaba en
forma poco clara, puesto que caía inmediatamente en un silencio
que duraba hasta el final de la hora. L a naturaleza exacta de
su ansiedad se manifestó con claridad cuando surgieron agudos
temores de encontrarse algún día hablando con voz o acento
extraños.' Pude así diagnosticar el temor de la paciente a que
yo me metiera dentro de ella a fin de dominarla, para que
perdiera sus propios pensamientos y sentimientos y su propio
self. Esta ansiedad transferencial, o psicosis transferencial, la
dominó de tal modo que no sólo era incapaz de demostrar todo
afecto hacia mí, sino que debía luchar sin tregua contra las ten­
dencias a retraerse por completo de mí. Un análisis posterior
demostró que el fundamento de esta situación transferencial no
derivaba directamente de la madre real, sino de la fantaseada
imagen dominadora que la paciente proyectó sobre la madre y
el analista, basada sobre sus impulsos de meterse en forma
omnipotente dentro de ellos para dominarlos y controlarlos. Una
causa muy importante dé su carencia de afectos pareció ser la
necesidad de desligarse de sus afectos positivos y negativos,
puesto que la mayoría de ellos eran vividos como intrusos o
dominantes y, como tales, peligrosos. Como consecuencia de la
comprensión e interpretación de los problemas de la situación
transferencial, pudo establecerse un contacto real con la paciente,
al tiempo que el análisis se dinámizó y ella mejoró. Desde este
primer análisis exitoso de una esquizofrenia descubrí, en todos
mis pacientes esquizofrénicos, relaciones transferenciales que
ESTADOS PSICÓTXCOS■ 187
eran ya sea la expresión directa o la defensa de la primitiva
relación de objeto, en la que el paciente se introducía con partes
positivas o negativas de su personalidad dentro de sus objetos,
y consecuentemente se sentía tratado de modo similar por sus
objetos internos y externos. Estas relaciones primitivas de objeto
conducen a menudo a la identificación psicòtica del esquizofré­
nico cuando éste asume una identidad diferente, o bien a un
estado confusional, Melarne Klein describió estas primitivas
relaciones de objeto y las perturbaciones del yo ligadas a ellas
con el nombre colectivo de “identificación proyeciiva”. Ella
destacó la importancia de la escisión y proyección dé partes del
self infantil y la identificación de estas partes con la madre y
otros objetos. Algunos analistas como Mahler, Jacobsoñ y otros
confirmaron la importancia de estas primitivas relaciones, de
objeto que conducen a una fusión con la madre, pero sin reco­
nocer la importancia de. las ansiedades persecutorias y los pro­
cesos de disociación que forman parte de esta situación. Bion
y otros, y yo mismo, hemos aplicado el concepto de identifi­
cación proyectiva al tratamiento de la esquizofrenia, amplián­
dolo además a través de numerosas observaciones.
El estudio de la identificación proyectiva y sus relaciones
con el clivaje del yo nos brindó una mejor comprensión de cier­
tas dificultades típicas de la esquizofrenia en relación con el
pensamiento y al lenguaje. Por ejemplo, el clivaje y proyección
de partes del self conduce no solo a una confusión del yo con
los objetos, sino también a la interferencia de funciones del yo,
tales como el pensamiento abstracto y el empleo y comprensión
de palabras, de tal manera que los pacientes pueden perder la
capacidad de hablar o de comprender correctamente lo que se
está diciendo. '
A continuación examinaré brevemente el problema de la
conexión entre la comprensión de la psicopatologia y su relación
con la técnica en el análisis de esquizofrénicos. Para ello em­
plearé nuevamente el análisis de Matilde. Al principio, las in­
terpretaciones de la transferencia positiva parecieron bastante
inútiles. El análisis estaba a punto de interrumpirse, y debía
considerai-seriamente si continuar con la técnica y las interpre­
taciones analíticas o cambiar totalmente de técnica. Quizás al­
gunos terapeutas consideren que en lugar de interpretar que

! C
188 HERBERT A. ROSENFELD
Matilde deseaba una relación ideal conmigo conno madre, debía
haber mostrado con la acción que yo era ahora esta madre
ideal, permitiéndole permanecer en la cama y comenzando a
visitarla en la casa. No examinaré aquí cuál hubiera sido la
reacción de Matilde ante tales acciones del analista, pero es
importante destacar que intento adherir al principio según el
cual, cuando mis interpretaciones no son exitosas, mi compren­
sión y mis interpretaciones deben estar erradas y necesitan una
revisión. En tales circunstancias no creo en la utilidad de cam­
biar mi técnica, sino que intento comprender mejor el material
analítico y la transferencia de manera de acceder al paciente
con mis interpretaciones. Con Matilde, las interpretaciones no
tuvieron su efecto por ser parcialmente correctas, al no haber
advertido yo el problema nuclear de su particular transferencia
delirante negativa. Los pacientes psicóticos, ya sean maníaco-
depresivos o esquizofrénicos, ejercen sobre el analista una gran
presión para que éste haga acting out. Se necesita coraje y
comprensión, y además alguna certidumbre en cuanto a la com­
prensión de la psicopatologia, para resistir esta presión con el
fin de no renunciar a la situación analítica. En el análisis de
Matilde, era importante comprender e interpretar la demanda
de una relación ideal como defensa contra la transferencia ne­
gativa, de naturaleza específicamente paranoide. Al interpretar
esta transferencia paranoide oculta, la relación con el analista
se hizo más real, desarrollándose relación de paciente y analista
en la que, además de la psicosis de transferencia, apareció una
cierta transferencia no psicòtica. Esta transferencia no psicòtica
es observable en pacientes con esquizofrenia tanto aguda como
crónica. Al principio es débil e incierta y tiende a desaparecer
nuevamente durante largos períodos. Pero se desarrolla y se
fortalece por el uso de interpretaciones transferenciales que
tienen un significado para el paciente: considero este factor
como de importancia fundamental para el análisis de la esqui­
zofrenia.
A menudo destaqué que en el análisis de la esquizofrenia
conservo los principios básicos de la técnica analítica clásica y
comparo el análisis de la esquizofrenia con el clásico análisis
de niños desarrollado por Melanio Klein, puesto que al igual
que en él no se insiste ni en la asociación libre ni en el uso del
(
ESTADOS PS I CÓT I COS 189 r
diván. En su lugar empleamos las palabras y la conducta del c
paciente en su totalidad, por ejemplo, sus gestos y sus actos
como material analítico. Sugerí utilizar la denominación de r
psicosis de transferencia” a la transferencia que tiene lugar
con los esquizofrénicos y otros psicóticos. Es tarea del analista c
la de seguir esta psicosis de transferencia en todos sus detalles
r
positivos y negativos y la de comunicar al paciente esta com­
prensión en forma de interpretaciones. Observé que aun en los
casos agudos, los pacientes son capaces de comprender las inter­ c
pretaciones y de responder a ellas, hecho que no sólo puede
c
deducirse de la confirmación directa del paciente, sino también
de la evolución del material analítico.
L
A continuación presentaré material del análisis de una pa­
ciente con esquizofrenia aguda, en la que intentaré mostrar los
L
intensos impulsos positivos y negativos en relación con la psicosis
de transferencia y la respuesta a las interpretaciones de la trans­
C
ferencia. En dichos casos los impulsos negativos no sólo son por
lo común la expresión directa de desengaño, celos, envidia y
sentimientos similares sino que casi siempre poseen un carácter
C
paranoide. Los impulsos transferenciales orales y genitales apa­
recen a menudo completamente confundidos y aunque esta
c.
transferencia derive de manera parcial del complejo edípico
tardío, pueden observarse ciertos elementos de una fase mucho
c
más primitiva del desarrollo del yo, tal como son la desviación L
del yo, de los objetos, la confusión del yo con los objetos o la
identificación proyectiva. De la historia vital de la paciente
sólo debo mencionar que Ana vio muy poco a su padre durante
O
la temprana infancia, puesto que él estuvo en la guerra durante e
cinco años. La madre intentó continuar con la empresa del
padre dejando a la niña y a su hermano mayor a cargo de una e
niñera profundamente amada e idealizada por la paciente. Ana
sufrió su primera crisis grave de esquizofrenia cuando tenía 12 c
años. Rechazaba la comida v se sentía perseguida por alucina­
ciones auditivas y visuales. Se tornó completamente negativista, c
debiendo ser alimentada por intubación. Luego de un año la
paciente tuvo una remisión pero posteriormente sufrió episodios
c
esquizofrénicos más alejados, los que duraban cada vez alrede­
dor de un año. La vi en su cuarto episodio y tras dos meses c
de análisis en su estado agudo mejoró hasta tal punto que du-
c
190 HERBERT A. ROSENFELD
rante dos años pudo venir a mi consultorio por sus propios
medios. Mejoró en forma paulatina, pero se defendió contra
sus impulsos sexuales en la situación transferencia! haciendo un
acting out con un gran número de hombres, lo cual le causé
grandes dificultades. El peligro de un nuevo estado agudo se
anunció por una fuerte tendencia a independizarse de mí y
negar todos sus problemas. Era obvio su terror a traer sus pro­
blemas sexuales a la situación transferencia!. Intenté preparar
a los padres' de Ana para el regreso a un cuadro agudo que yo
esperé se manifestaría tras la ruptura del estado defensivo. A
pesar de la prevención, los padres tomaron el retorno del cuadro
agudo como un hecho calamitoso, aunque me autorizaron, con
ciertas reservas, a proseguir el tratamiento en una clínica. En
su anterior cuadro de esquizofrenia aguda, el tercero, los im­
pulsos genitales de la paciente se suprimieron en gran medida,
siendo desplazados a distintas partes de su cuerpo. A menudo
se quejaba del calor o fumaba un cigarrillo en forma excitada.
En contraste con esto, el cuarto episodio esquizofrénico se c a - .
racterizó por la excitación sexual genital y los deseos abierta­
mente expresados. Se puede, por lo tanto, considerar al cuarto
episodio más como un intento de progreso que como una re­
caída. Como es habitual en la fase aguda de la esquizofrenia,
la disociación y la represión disminuyeron y su yo se vio abru­
mado per el momento por fuertes impulsos libidinales y agre­
sivos.
Durante su estado agudo visité a la paciente seis veces por
semana, durante una hora cada vez. En la primera sesión en
la clínica, ella, muy excitada y alucinada, vino hacia mí, y me
estrechó la mano diciendo “casi me olvidaba de usted”. Luego
de esto se alejó con rapidez y comenzó a pasearse de un lado
a otro de la habitación. Mantenía sus ojos cerrados con fuerza,
tropezando a veces contra las sillas y otros muebles. A veces
saltaba repentinamente. El andar de la paciente daba la im­
presión de que estaba guiada simultáneamente por el pánico
y la desesperación. Uno sentía que no sabía hacia dónde quería
ir. A veces daba la sensación de querer correr en distintas
direcciones al mismo tiempo. De tanto en tanto exclamaba “ ¡Salí,
salí, no me hables!”. A intervalos se miraba al espejo diciendo
“L a cara es lo único que me queda. Soy caníbal, me caigo a
ESTADOS PSICÓTICOS 191
pedazos, tuve una hemorragia, tengo el cerebro atravesado”. De
pronto asió una botella que estaba sobre una repisa y la arrojó
a través de la ventana, como si con ello remarcara su sensación
de ser perseguida por mí y su deseo consiguiente de arrojarme
afuera. Tan pronto como comencé a hablarle me volvió a gritar
para detenerme. Intenté demostrarle que estaba aterrorizada
de mí porque creía que me había transformado en alguien muy
peligroso. Al comienzo de la segunda sesión prosiguió con su
paséo por la habitación evitando mirarme. Le interpreté que
tenía miedo de mirarme porque se había alejado de mí con odio
y ahora creía que* yo me había vuelto hostil y extremadamente
peligroso. Se detuvo inmediatamente, me miró bien de frente
y. me dijo: “Estás muerto. ¿Acaso me vas a matar?” Luego se
acercó mucho a mí y me dijo: “Ahora no me alejaré de ti”. Se
puso muy afectuosa, me abrazó y quiso que la besara. En una
situación así, yo no rechazo al paciente sino que controlo los
ofrecimientos sexuales no reaccionando a los mismos. Después
de un momento, puso sus manos alrededor de mi cuello y me
dijo: “Ahora te mataré”. A intervalos hablaba de su padre, ex­
plicando que él estuvo ausente durante la guerra. “¿Dónde está
mi papito?” preguntó acariciándome la cara. Interpreté que
ella volvió a su infancia cuando su padre estaba en la guerra
y lo necesitaba; creía que yo era su padre, y quería poseerme
completamente. También le mostré que su amor se transfor­
maba rápidamente en odio cuando yo no reaccionaba del modo
que ella esperaba. De hecho, sus sentimientos cambiaron con
rapidez y frecuencia a lo largo de la sesión. Me preguntó si
yo venía de Rusia, si era un nazi o un caníbal. En un momento
dado pareció temer que la besara y me pegó en la cara mien­
tras me amenazaba con matarme. También expresó, “mi madre
es un hombre”. .Le interpreté que ella no estaba segura de si
yo era su padre o su madre, ni tampoco de si yo venía como,
amigo o como enemigo. Ella tenía miedo de que yo, en vem
ganza, la comiera. Esta fue una de las razones por las que íne-
quería pegar en la cara. Tuve la impresión de que en ese mo­
mento tenía totalmente confundido el acto de comer y el sexual.
Poseer a su padre y a su madre sexualmente significaba, para
ella comer a sus padres y ser comida por ellos. Mientras estuvo
en el estado agudo no intenté interpretar todo el material sino

192 HERBERT A. ROSEN FELD
solo lo característico e importante para la situación transferen­
cia! presente. A menudo la paciente mostró una respuesta clara
a mis interpretaciones. Por ejemplo, cuando le interpreté que
yo me habla transformado en alguien hostil y peligroso su an­
siedad disminuyó y en su respuesta “estás muerto ¿acaso me
vas a matar?” ella no solo demostró entender mi interpretación,
sino que la elaboró ampliándola, diciéndome que yo la perse­
guía porque ella sentía que yo estaba muerto. Durante la se­
sión siguiente, habló de su madre como de una asesina de Rusia
que había asesinado a muchas personas. Ella misma era una
asesina, dijo ser muy inteligente y yo un cabeza hueca y estú­
pido. Nuevamente destacó que su madre era un hombre. Le
dije que ahora quería demostrarme que ella misma era un hom­
bre y que poseía un pene. Contestó muy rápidamente: “Sí, tuve
uno hasta los 12 años, y luego sufrí una hemorragia. Arnaldo
me disparó y me hundió los dientes”. Inmediatamente me pre­
guntó si yo era Arnaldo. Le dije que ella pensaba que Amaldo
le había quitado el pene y la había enfermado, y que ahora
sentía que yo era Arnaldo y le había sacado su pene y su mente.
También le interpreté que ella estaba envidiosa de mí y de mi
mente y que ésa era la razón por la que quería penetrar en mi
cabeza y sacarme el pene. En esta sesión me gritó reiterada­
mente, diciendo que yo estaba loco e impidiéndome hablar.
Esto pareció significar que ella sentía que me había castrado y
conducido a la locura, por lo que temía una retaliación similar
por mi parte. Por la intensidad de su ansiedad creo que la
identificación proyectiva desempeñó un papel importante en
. esta situación, en especial el temor de haber puesto en mí su
. locura y haberme convertido en un loco. Por lo tanto le inter­
preté que ella sabía que los pensamientos respecto de Arnaldo
y de mí eran locos, que se quería liberar de ellos metiéndomelos
a mí. Le expliqué que ella envidiaba mi cordura lo cual hizo
que me atacara y que tuviera miedo de que yo le volviera a
introducir nuevamente sus pensamientos e ideas locas por me­
dio de mis palabras. Esa fue la razón por la que sintió mis
palabras como un ataque y el porqué de no haber podido tolerar
que yo hablara. En esta sesión, la paciente trajo muy clara­
mente al análisis sus ansiedades y deseos de castración. La
locura, su primer episodio esquizofrénico que ocurrió a los 12
(
c
c
ESTADOS P S I C O T I C O S 193 c
años y la castración están para ella estrechamente relacionados. f
Arnaldo no es ninguna persona conocida o pariente. Es la
imagen fantaseada.de una figura paterna en extremo rica y om­
nipotente, vivida generalmente como persecutoria. Además del
c
problema persecutorio de la castración, la proyección agresiva c
de situaciones y de partes malas del yo sobre el analista desem­
peña un papel importante. Cada vez que la paciente proyectaba c
sobre mí partes malas de sí misma, por ejemplo, su enfermedad
u otras partes desagradables de su personalidad, se incremen­ c
taba su temor de que yo hablara. La proyección de la parte
loca o mala del paciente configura una parte importante en el c
análisis de la mayoría de los pacientes con esquizofrenia aguda
o crónica. A menudo viene acompañada de una transferencia c
negativa aguda provocada por el temor del paciente a la reta­
liación como consecuencia del ataque por proyección.
o
La razón de la proyección no está simplemente en relación c
con el deseo de la paciente de librarse de su enfermedad, sino
además con la envidia del analista como representante del adulto
superior y normal. Es la expresión del deseo infantil omnipo­
c
tente de invertir la posición niño-padres. f
Durante la sesión siguiente, la paciente estaba al principio
con una excitación maníaca y bailaba alrededor de la habitación. c
Expresó su deseo de casarse conmigo, examinó mí mano, vio mi
anillo, se enfureció y gritó que me odiaba a mí y a mi esposa.
Luego se volvió nuevamente maníaca diciendo que era un doc­
tor en medicina y un hombre. En su excitación maníaca había
invertido la situación de un modo omnipotente. Sin embargo
el estado maníaco no duró mucho. Pronto se percató de su
dependencia respecto de mí, se sintió abrumada por la furia e
intentó destruir los muebles de la habitación. Al mismo tiempo
gritaba que quería romper matrimonios. Luego habló nueva­
mente de mí como si yo fuera Arnaldo, o como de un familiar
y habló de casamiento. Cuando le interpreté que ella quería c
casarse conmigo en tanto que padre inmediatamente me replicó
c
que yo era “obsceno” y pareció asqueada. Habló de mí y de
mi esposa diciendo “quiero matarlos a ambos” y luego exclamó
c
de nuevo “salí, salí de aquí” tal como en el primer día de su
análisis en el estado agudo.
c
 »
194 KERBEBT A. ROSEN.t'ELD
Dorante el día siguiente, al principio no quiso mirarme.
Me dijo, “yo no te quiero; yo misma estoy casada y amo a otra
persona; yo soy Hitler y odio a los judíos”. En un momento
dado expresó que quería romperme la cara. Luego trató de
desgarrar su propio vestido. Después dijo, “mátame y viólame;
no quiero seguir viviendo más”. Aquí se hace evidente la gran
intensidad con que la situación edípica es vivida por la paciente.
Está relacionada con fantasías de muerte dirigidas contra los
padres y contra el analista. En esta sesión estuvo mucho menos
perseguida y más agresiva, y después profundamente depri­
mida.
Durante los meses siguientes, muchas fantasías y situaciones
se repitieron en la transferencia. Algunas veces se quejaba de
que yo la visitaba durante la noche. Estas alucinaciones noc­
turnas tenían a menudo un carácter sádico y persecutorio. A
veces expresaba el. delirio de estar dividida en un self mascu­
lino y un self femenino. Le dio a su parte masculina el nombre
de una comedia musical: “Annie Get Your Gurí’ (Anita busca
tu pistola). Sus fantasías y sus impulsos maníacos y omnipo­
tentes se relacionaban a menudo con la parte masculina de su
self como expresión de su independencia y negación de sus
necesidades. Cuando estaba en su papel femenino a menudo
decía estar llena de sangre y de arañas y atacaba a su abdomen
con el fin de empujar hacia afuera todas las cosas malas. A
veces trataba de cortarse o dañarse los pechos. Decía que esta­
ban llenos de sangre y que yo debiera chupar de ellos toda su
sangre. Las cosas que sentía como malas dentro de sí eran,
entre otras, un pene robado, sangre, niños y los pechos de su
madre que ella en su fantasía sentía haber robado y dañado.
Esto hacía imposible una identificación con una madre buena y
aceptar su propia feminidad. Tal como lo expliqué anterior­
mente, durante el estado de mutismo crónico de su enfermedad
la paciente era incapaz de tolerar una intensa transferencia
sexual hacia mí por lo cual tenía que actuarla. En el estado
agudo se hizo manifiesto el porqué de lo intolerable de sus
impulsos y fantasías: estaban acompañadas de fantasías sádicas
y de muerte muy intensas y abrumadoras.
Durante el estado de esquizofrenia aguda disminuye la
disociación del yo. Esto conduce a estados confusionales pero
ESTADOS PSIGOTICOS 195
también a intentos de reconstruir el yo y las relaciones de objeto
de una manera mejor. En Ana, el impulso a integrarse se ponía
a menudo de manifiesto aun durante el.estado agudo, y pude
observar intentos de recobrar su self y sus pensamientos nor­
males. A veces la paciente me preguntaba: “¿Por qué no me
ayuda a juntar todas las cosas?”, o bien me miraba inquisidora­
mente diciendo: “¿Dónde ha ido a parar su sentido común?”
Simultáneamente habló de reflejos en el espejo. Aquí me con­
vertí por proyección en la imagen especular de la paciente, o
sea alguien que ha perdido la razón. Al mismo tiempo, ella
sintió haber perdido la capacidad de recobrar su propio yo y
su feminidad. La importancia dinámica fundamental de tales
situaciones transferenciales radica en el uso del analista como
.un yo integrativo funcionando en quien la paciente no solo
proyecta su locura, sino que además considera que contiene la
parte sana de sí misma que trata de recuperar con su ayuda.
Durante los tres o cuatro meses siguientes evolucionó favora­
blemente, volviéndose más callada y más clara. Sus padres
estaban muy entusiasmados e insistieron, pese a mi oposición,
en llevarla a su casa. Esto resultó demasiado prematuro porque,
tal como lo comprobamos, no se encontraba lo bastante bien
como para trasladarse desde su casa hasta mi consultorio. Por
otra parte, sus padres no querían enviarla otra vez a la clínica,
por lo que forzosamente la tuve que visitar en su propia casa.
Esto casi condujo a un punto muerto en el análisis. A conse­
cuencia de diversas dificultades, entre ellas una corta enferme­
dad mía que desempeñó una parte importante, el análisis debió
interrumpirse. Esto demuestra lo extremadamente importante
que es obtener una total cooperación de los padres en el análisis
de un paciente psicòtico. Pero a pesar de la interrupción tuve
noticias de que la paciente siguió mejorando y que se casó.
Al final de este artículo quisiera decir algunas palabras
con respecto a la etiología de la esquizofrenia. En la investiga­
ción de numerosos casos de pacientes esquizofrénicos se pone
de manifiesto la importancia que adquiere el trauma psicògeno
infantil. En apariencia, la ausencia de su padre durante la
guerra privó a Ana de elaborar la situación edipica con sus
padres reales. Esto contribuyó a que las fantasías edípicas per­
manecieran omnipotentes e irreales. La preocupación por el

196 HERBERT A. ROSENFELD
incesto quizá se incrementó por el hecho de que los padres
eran primos en primer grado. En el caso de Matilde, el trauma
pareció ser el nacimiento de su hermano cuando ella tenía un
año~}Tmédio. En otro caso, una temprana situación de destete
cuando la paciente contaba con 10 días de edad pareció cons­
tituir un obstáculo insuperable. En lo que atañe a los padres de
los pacientes esquizofrénicos, sabemos que la madre de Matilde
fue particularmente afectuosa y maternal. Sin embargo su pa­
dre era egoísta y dominante. En el caso de Ana, ambos padres
eran muy neuróticos, y parecía que utilizaban la enfermedad
de su hija para negar y apartar sus propios problemas. L a
madre quería tener siempre cerca Ana cuando ésta se enfer­
maba y se sentía muy culpable cuando debía ser enviada a una
clínica durante los episodios agudos. Ana misma se percataba
de la intensa influencia y dominio que ejercía sobre sus padres
por medio de su enfermedad y de sus dificultades. Por otra parte
era muy obvio que ella a su vez estaba influida y dominada
por ellos. Nosotros por nuestra experiencia conocemos proble­
mas y traumas similares en relación con los padres de nuestros
pacientes neuróticos y sabemos que no son típicos de la esqui­
zofrenia. El examen de un gran número de padres y familias
de pacientes esquizofrénicos demostró que los padres de esqui­
zofrénicos no tienen rasgos, de carácter que puedan ser consi­
derados como típicos y muchos investigadores han probado la
inexistencia de una madre esquizofrenizante.
El análisis de pacientes esquizofrénicos ilustra una y otra
vez que las perturbaciones y problemas de la más temprana
infancia continúan, influyen y obstaculizan las fases ulteriores
del desarrollo. Al examinar estas perturbaciones me concentré
particularmente en el clivaje del yo y en la identificación pro-
yectiva. Aun en el caso de Ana, que estaba totalmente domi­
nada por sus fantasías sexuales, fue posible observar la diso­
ciación del yo y la proyección de partes del self. Con el caso de
Ana puede ilustrarse, además, la importancia del problema de
la confusión, el cual, como lo demostró Melanie Klein, puede
ser rastreado también hasta perturbaciones ocurridas en el pri­
mer año de vida. Los historiales de muchos esquizofrénicos
destacan que los pacientes mostraron desde muy pequeños
algunos indicios de anormalidad y que jamás pudieron expresar
O
c
r"
\
ESTADOS P SI G Ó T I C O S 197 c
afectos intensos. También hay una tendencia a retraerse del c
mundo exterior ante la menor provocación. .Sin embargo, hay
otros casos en los que el desarrollo pareció ser comparativamente
normal hasta que repentinamente, por ejemplo tras un naci­
c
miento, se manifiesta una esquizofrenia grave. Según mi opi­
nión, las partes psicóticas de la personalidad pueden escindirse
c
en la más temprana infancia, mientras que otras partes del self c
pueden tener un desarrollo aparentemente normal. En deter­
r •
minadas circunstancias, las partes psicóticas escindidas pueden V
irrumpir a la superficie, produciendo a menudo una psicosis,
por ejemplo una esquizofrenia. Uno debe suponer que existe c
desde el nacimiento cierta predisposición a la psicosis. En tales
casos el instinto destructivo parece constitucionalmente más c
fuerte y domina al yo rudimentario, el que en consecuencia
desarrolla una tendencia a la fragmentación y al clivaje. En ü
dichas circunstancias los mecanismos esquizoparanoides tales
como la identificación proyectiva se ven muy reforzados.
o
Cuando consideramos el problema de una relación madre-
hijo perturbada en el primer año de vida, es importante con­
c
siderar no solo la influencia de la madre sobre el niño, sino c
además la reacción de la madre ante un niño esquizoide par­
ticularmente difícil. Tal como lo sugirió a menudo Bion, y
yo mismo así lo creo, algunas madres de niños que tienen una
c
tendencia a la esquizofrenia demuestran poseer una tolerancia
disminuida a las proyecciones del niño. Se sienten perturbadas
c
y perseguidas y retiran del niño sus afectos. Uno tiene la im­ c
presión de que el niño no solo se da cuenta de las respuestas
de la madre sino que realmente se siente responsable de las c
mismas, lo cual incrementa la creencia omnipotente del niño
L
de haberse metido dentro de la madre y de haberla transfor­
mado. Esta puede ser una de las razones por las que, durante
el análisis, las fantasías omnipotentes del paciente de meterse c
dentro del analista desempeñan un papel tan importante. La
capacidad del analista de tolerar esta relación, de comprenderla
c
e interpretarla, hace posible la elaboración y la corrección en
el análisis de la relación distorsionada madre-hijo ayudando de
c
este modo al paciente a encontrar una base para un desarrollo
c
más normal.
c
 10

PSÍCOPATOLOGIÁ D E L NARCISISMO: EN FO Q UE
C LIN IC O 1
(1964)

Freud fue pesimista acerca del análisis en las neurosis nar-

cisistas. Pensó que los que sufren estas enfermedades, no tienen
capacidad para la transferencia o sólo insuficiente remanentes
de ella. Describió la resistencia de estos pacientes como un
muro de piedra que no puede moverse, y dijo que se apartan
del médico, no por hostilidad, sino por indiferencia. Muchos
autores han tratado de desarrollar métodos de análisis para m a­
nejarse con pacientes narcisistas, Waelder (1925), Clark (1933)
y posteriormente Fromm Reichmann (1943,1947), Bíon (1962),
Rosenfeld y otros.
L a mayoría de los autores están en desacuerdo con el punto
de vista de Freud de que no hay transferencia. Siendo la trans­
ferencia el vehículo esencial para cualquier investigación analí­
tica, parece fundamental para la comprensión del narcisista qúe
la situación analítica de transferencia sea minuciosamente obser­
vada.
Franz Cohn (1940) sugirió que podía desestimarse la mar­
cada distinción entre neurosis de transferencia y neurosis narci-
sísticas. Acepta que la transferencia en las neurosis narcisísticas
es de tipo primitivo o rudimentario —por ejemplo, a menudo

1 Leído en el XXIII Congreso Psicoanalítico Internacional de Esto-

colmo, 1963, Traducido del “Int. J. Psycho-Anal.”, vol. 45, partes 2-3,
pág. 332, año 1964.
200 HEBBEHT A. ROSENFELD
hay serias dificultades para distinguir entre sujeto y objeto- y
subraya la introyección y proyección de tendencias destructivas
en términos orales y anales, con relación al analista. Stone
(1954) describió transferencias que son ‘literalmente narcisís-
ticas”, donde el analista es confundido con el self o es como el
self en todos los aspectos: el terapeuta y el paciente parecen
ser parte uno del otro, alternativamente. Destacó dos cosas: la
destructividad primitiva y la necesidad de vivenciar al analista
como omnipotente, endiosándolo; y sugirió que en la fantasía
del paciente acerca de la omnipotencia del analista, desempeña
importante papel la culpa por la agresión destructiva primitiva.
Muchas de las observaciones de Cohn (1940) y Stone
(1954) parecen estar muy cerca de mi propia investigación.
Noto que en su descripción de transferencia narcisista, no es
usado el término de--narcisismo “primario” y “secundario”. En
cambio, nos encontramos con términos tales como: omnipotencia,
confusión de self y objetos, introyección de objetos, proyección
de agresión dentro del objeto, requerimientos insaciables hacia
los objetos y anulación. El uso de estos términos para describir
a pacientes narcisistas parece válido, pero es importante y
necesario describir más claramente la naturaleza de la relación
de objeto en el narcisismo y sus mecanismos de defensa particu­
lares. Puede ser contradictorio en los términos, ya que para
muchos analistas, narcisismo primario implica estado anobjetal.
Pero recordaré que Freud consideró el sentimiento oceánico, el
anhelo de unión con Dios o el universo, como experiencia nar-
cisística primaria, Fedem (1929), discutiendo el narcisismo pri­
mario, describió el deseo insaciable del niño por el pecho de la
madre, pero sugirió que el objeto no es aún sentido como ex­
terno al yo. Abraham (1924) planteó el narcisismo sin límites
como una relación con objeto en la cual, mientras el objeto es
incorporado, el individuo no presta atención cualquiera que sea
el interés por su objeto, sino que lo destruye sin la menor vaci­
lación. =Balint (1960) fue más lejos al sugerir que lo que Freud
describió como narcisismo primario, deberá ser llamado amor
objetal primario. Creo que se evitaría mucha confusión si reco­
nocemos que muchos trastornos clínicamente observables que
recuerdan la descripción de Freud de narcisismo primario son,
en efecto, relaciones de objeto primitivas.
En las relaciones de objeto narcisistas, la omnipotencia
desempeña un papel prominente. El objeto, generalmente par­
cial, el pecho, puede ser omnipotentemente incorporado, lo que
implica que es tratado como posesión del niño; o la madre o
el pecho son usados como depositarios en quienes se .proyectan
omnipotentemente las partes del self sentidas como indeseables
porque causan dolor o ansiedad.
La identificación es un factor importante en las relaciones
de objeto narcisísticas. Puede deberse a introyección o proyec­
ción. Cuando el objeto es omnipotentemente incorporado, el
self se identifica tanto con él que toda identidad por separado
o cualquier límite entre self y objeto es negada. En la identi­
ficación proyectiva, partes del self entran omnipotentemente en
un objeto, por ejemplo, la madre, para apoderarse de ciertas
cualidades reconocidas como deseables y por eso pretende ser
el objeto u objeto parcial. Es usual que la identificación pro­
yectiva e introyectiva, ocurran simultáneamente.
En la relación de objeto narcisística son parte predomi­
nante las defensas contra cualquier reconocimiento de separación
entre el self y el objeto. El reconocimiento de la separación
desencadenaría sentimientos de dependencia al objeto y aun
ansiedad. L a dependencia al objeto implica amor por él y reco­
nocimiento de su valor, lo que conduce a agresión, ansiedad y
dolor por las inevitables frustraciones y sus consecuencias.
Además, cuando se reconoce la bondad del objeto, la depen­
dencia estimula la envidia. La relación de objeto omnipotente
narcisista obvia tanto el sentimiento agresivo causado por la
frustración como el reconocimiento de la envidia. Cuando el
niño posee el pecho de la madre omnipotentemente, éste no
puede frustrarlo ni provocar su envidia. La envidia es particu­
larmente intolerable para el niño y aumenta la dificultad en
admitir dependencia y frustración. Parece que la fuerza y per­
sistencia de las relaciones de objeto narcisísticas omnipotentes
están estrechamente relacionadas con la potencia de la envidia.
La envidia tiene cualidades omnipotentes; parece contribuir a
la omnipotencia de la relación de objeto narcisística, mientras
202 HERBERT A. ROSENFELD
que la envidia misma puede ser simultáneamente clivada y
negada.
En mis observaciones clínicas de pacientes narcisistas, un
papel importante le corresponde a la proyección de cualidades
indeseables dentro del objeto. El analista es a menudo imagi­
nado en sueños y fantasías, como inodoro o regazo. Esta relación
implica que cualquier sentimiento o sensación perturbadora
puede ser evacuada dentro del objeto sin ninguna inquietud por
él, siendo éste generalmente desvalorizado.
En perturbaciones narcisistas severas, podemos invariable­
mente ver el mantenimiento de defensas rígidas contra cualquier
reconocimiento de la realidad psíquica, ya que cualquier ansie­
dad desencadenada por conflictos entre partes del self o entre
self y realidad, son evacuadas inmediatamente. L a ansiedad
asi descartada es principalmente de naturaleza paranoide, ya
que las relaciones de objeto narcisistas datan de la más tem­
prana infancia, cuando la ansiedad es predominantemente pa-
ranoidé.
Cb'nicamente las relaciones de objeto narcisistas aparecen a
menudo para el analista y también son experimentadas por el
paciente, como muy ideales y deseables.
Por ejemplo, la relación con la madre-inodoro en el análisis
es sentida frecuentemente como ideal, porque el paciente se
siente aliviado cuando en la sesión todo lo que sea displaciente
puede ser evacuado dentro del analista. Cuando el paciente
pretende poseer al análisis como pecho nutricio se acredita el
mérito de todas las interpretaciones satisfactorias del analista,
situación que es experimentada como perfecta o ideal, porque
aumenta el sentimiento del paciente de que es bueno e impor­
tante, durante la sesión. A veces, los pacientes narcisistas se
imaginan en una relación con el analista, mutua y satisfactoria­
mente ideal, donde la identidad de paciente y analista no está
diferenciada, situación que recuerda la descripción de Freud del
sentimiento oceánico. Otro ejemplo de idealización narcisista es
el paciente que siente que es querido por todos o requiere ser
querido por todos porque él es tan amoroso.
Todos estos pacientes parecen tener en común el sentimiento
de que ellos contienen toda la bondad que, por otra parte, es
ESTADOS PSICÓTICOS 203
deseable experimentar en una relación de objeto. Por lo común,
encontramos simultáneamente una imagen de sí mismo altamente
idealizada, que domina la situación analítica, y cualquier cosa
que interfiera con esta imagen es defendida rigurosamente y
omnipotentemente negada.
Ilustraré ahora algunos de los problemas relacionados con
el narcisismo severo, trayendo material del caso de un paciente
que mostró una transferencia narcisista marcada, sin ser abierta­
mente psicòtico. Nada hay en la historia de éste que pudiera
explicar su persistente actitud narcisista. De padres pudientes,
tiene dos hermanas. En apariencia siempre se manejó superfi­
cialmente bastante bien con los demás, y por su alto nivel inte­
lectual, tuvo éxito en la escuela. Se había casado recientemente
cuando inició el tratamiento y tenía algunas dificultades con su
esposa. Aparte de un ocasional sentimiento de unidad con ella,
estaba muy celoso e intensamente preocupado por sus relaciones
con los demás, hombres y mujeres.
El análisis reveló el profundo narcisismo del paciente, su
carencia de contacto emocional con los otros, y como resultado,
la carencia de placer en su vida que le hacía envidioso de todos.
Envidiaba particularmente a su mujer,, que según sentía, era
mucho más capaz que él de disfrutar de las relaciones con los
demás, incluyéndolo a él.
Cuando le vi por primera vez, pareció levemente distante
de la realidad y de los demás, y tenía una actitud vagamente
superior y arrogante que trataba de disimular. Admitió sentirse
ocasionalmente frustrado en las relaciones personales, con ami­
gos y su joven esposa, pero los culpaba generalmente de cual­
quier dificultad que aparecía. Estaba muy interesado en ser
analizado, aunque no sentía que realmente necesitara el análisis.
Imaginó casi inmediatamente ser el perfecto paciente que hacía
enormes progresos, aunque en realidad pudo hacer muy poco
uso conveniente del mismo.
Proyectaba sus problemas en su mujer, constantemente, o
en otros, incluyendo al analista, siendo incapaz de experimen­
tarlos como propios. Disfrutaba interpretando en detalle sus
propios sueños y explicando sus pensamientos y sentimientos,
pero cualquier conflicto, ansiedad o depresión que emergía, era
tan rápidamente descargado que podía ser vivenciado pobre­

204 HEBBEBT A. BOSENFELD
mente. No rechazaba las interpretaciones, sino que, por el con­
trario, las admitía rápidamente y hablaba de ellas a su modo,
sintiéndose muy satisfecho de sus conocimientos, ya que no
sentía que el analista tuviera ninguna contribución en eso. Su
actitud hacía muy difícil lograr algún cambio en su personalidad,
así que uno se sentía junto a un muro de piedra, recordando la
expresión de Freud. Escondido detrás de este muro de piedra,
parecía haber omnipotencia, hostilidad y. envidia encubiertas,
completamente negadas por el paciente y difícil de demostrar
en el material analítico. Después que le mostré una y otra vez
su evitación de cualquier contacto estrecho conmigo o con sus
propios sentimientos, particularmente la hostilidad a mí, vino a
una sesión diciendo que ahora necesitaba estar más cerca de sus
problemas. Entonces relató un sueño en que él y otros viajaban
en un tren muy rápido. Súbitamente, vio una especie de má­
quina surrealista ubicada cerca del tren y enviando hacia él un
amplio rayo de fuego muy peligroso. Felizmente el tren se libró
de este ataque escapando rápidamente, pero tenía el sentimiento
de que el ataque podía repetirse. El paciente sentía que esta
máquina era enviada desde Rusia, por un hombre que aparen­
temente había vivido antes en Inglaterra, pero que estaba amar­
gado y vengativo a causa de algún tratamiento que creía haber
recibido. Sentía en el sueño que amplios ataques diseminados
se hacían en varios lugares en Inglaterra, principalmente hoteles
con nombres tales como: Royal, Royalty, Majestic, Palace, etc.,
y también que los ataques eran dirigidos contra sus padres.
También parecía haber escasez de alimentos. Dos muchachas
estaban en el tren con él. En otra parte del sueño había un
número de muchachas apoyadas en una pared de piedra y
se prostituían por la escasez de alimentos. Se acercó a una y le
dijo: ¿quieres un parroquiano?, pero ella sonrió solamente y
él se sintió frustrado porque su propuesta fue hecha seriamente.
En sus asociaciones pensó que el ruso estaría relacionado
con él, ya que le simpatizaba y pensaba que había tenido razón
en hacer esos ataques. Pensaba que debía haber odiado a sus
padres, por ser importantes y por eso se sentió despreciado por
ellos; que el ruso necesitaría ser él mismo, la persona más im­
portante, y que los ataques serían el resultado de sentirse humi-
O
c
r
ESTADOS PSICÓTICOS 205 c
liado y por eso resentido. El paciente tuvo muy poca reacción
emocional al sueño.
c
El sueño muestra la virulencia muy claramente omnipo­
tente de una parte de su personalidad, hostil en extremo, que
o
ataca a los padres importantes y a una parte de sí mismo. L a
razón de los ataques deriva sin duda de su envidia infantil a
c
los adultos importantes, ya que. los padres en sus asociaciones,
fueron acusados de humillarlo y hacerle sentir pequeño. Que
0
el ruso tiene un rencor paranoide aparece muy claro en el sueño,
y es la admisión de su propia actitud paranoide conscientemente
c
negada. El tren que se mueve rápidamente para evitar cual­ c
quier contacto con los rayos destructivos está en relación con c
su propio tren de pensamientos y su propio self conteniendo los 1
dos pechos (las muchachas). En efecto, se enorgullece de ser
capaz de moverse de modo extremadamente rápido y hábil y, o
también en su pensamiento, de poder evitar cualquier contacto
con su self destructivo. c
El sueño implica que establecer contacto con el analista
como figura parental importante desencadena impulsos paranoi-
c.
des peligrosos, envidiosos. Es interesante que el ruso envidioso
y paranoide es colocado a distancia en el sueño, mientras que
o
su destructividad influye sobre el tren de pensamiento del pa­ r
V.
ciente, sus contactos y relaciones con sus padres y las mujeres.
El sueño expresa con claridad cómo en las relaciones narci-
sistas la envidia es separada y alejada del self consciente y a la
o
vez que la destructividad del paciente mantiene las relaciones (
de objeto desvalorizadas, permitiéndole así sortear sus dificul­
tades. Un hecho interesante en el sueño es la escasez de alimen­
tos que hace prostitutas a las muchachas. Esto.implica que se
(7
niega la importáncia dél pecho- las mujeres son desvalorizadas
en prostitutas que por carecer de alimentos o pecho no pueden
alimentarse.a sí mismas, por lo que tienen que conseguir dinero
del paciente para alimentos: podría indicar también una pro­
yección de su dependencia de las prostitutas. c
Como el paciente comenzó la sesión diciendo que estaba
resuelto a armonizar con el analista, es decir, necesitaba acer­ ü
carse a mí, está claro que el sueño no sólo revela su actitud
con las mujeres, sino también con el analista. Maneja sus temo­ L
res de ser rechazado por mí, aproximándose —con superioridad—,
c
206 HERBERT A. ROSENFELD
transformándose en prostituta. Es interesante que las prostitu­
tas se apoyan en un muro de piedra, lo que podría confirmar
que el muro de piedra de la transferencia narcisista debe co­
nectarse con la relación de objeto narcisista que emerge en el
análisis.
Después de este sueño, la superioridad agresiva del paciente
hacia el analista fue más ampliamente admitida en sueños y
asociaciones, pero su deseo de apoderarse del analista y sentir
que era sú propia creación fue reconocida abiertamente sólo
después del siguiente sueño. El paciente compraba y le ofrecían
una clase especial de sal empaquetada en recipientes caseros.
Era mucho más barata que la sal ordinaria, sólo nueve peniques
por cuatro libras. Le pregunta al vendedor si era tan buena
como la sal ordinaria; a pesar de, la seguridad del vendedor de
que todo estaba bien, no le cree. Después de salir del comercio,
le toma casi dos horas llegar a su casa, y se siente culpable
porque teme que su esposa le espere con ansiedad. Destacó
que el día antes había tenido que comprar sal, porque se les
había terminado. Estaba seguro de que la sal tenía algo que
ver con el análisis; las cuatro libras le recordaban las cuatro
sesiones semanales. Consideraba que era mucho más barata
porque obviamente ellos mismos la habían empaquetado. Pude
mostrarle, con el sueño, que él ostensiblemente viene a mí para
ser analizado, pero sostiene que lo que consigue de mí es su
propia versión del análisis que pretende que sea tan buena como
el análisis corriente. En el sueño trata, por supuesto, de rease­
gurarse por el vendedor de que esto está bien y es normal, pero
admite que realmente no lo cree. El llegar tarde implica la
proyección en su esposa de sus propios sentimientos de depen­
dencia y la ansiedad por tener que esperar.
El sueño ilustra que aún no admitió su dependencia de mí;
ésta es negada y proyectada, lo que conduce continuamente al
acting out. Quisiera agregar aquí el significado general de la
versión propia del análisis, expresada con nitidez en este sueño,
porque representa un papel muy importante en el análisis de
muchos pacientes narcisistas.
Mientras que el paciente narcisista sostiene de manera os­
tensible que posee un pecho superior y a veces más creador, que
le da mejor análisis y alimentos del que puede producir la ma­
ESTADOS PSICÓTICOS 207
dre-analista, un cuidadoso análisis revela que esta posesión valo­
rada en alto grado representa sus propias heces, las que han
sido siempre muy idealizadas, hecho cuidadosamente disimulado
por el paciente. El desenmascaramiento de la situación es esen­
cial si aún no han sido establecidas las verdaderas relaciones de
objeto externas e internas, aunque pueda temporariamente llevar
al paciente a la decepción.
En un-último sueño, el paciente ilustra cómo invierte la
relación con el. analista por identificación proyectiva omnipo­
tente. En el sueño él era un cirujano. Tenía una torta, y cuatro
mujeres venían a verlo. Sospechaba que pretendían estar enfer­
mas para lograr su atención. Había algo perturbador en el techo
de la casa, y se disponía a repararlo. Se oyó un ruido de algo
que caía o martillazos y al primer ruido las mujeres se alejaron
rápidamente, asustadas de que algo pudiera caerles encima. Des­
cribió en sus asociaciones a las mujeres como gordas y voraces.
El sueño muestra de modo indiscutible que el paciente se ubica
en el rol del analista, quien no sólo posee la torta - e l pecho-,
sino también el trabajo reparador. Su propia actitud voraz, de
necesidad de conseguir alimento, simplemente del analista, sin
admitir realmente que está enfermo y aislándose de mí rápida­
mente cuando yo hago una interpretación que puede tocarlo,
es proyectada en las cuatro mujeres que como antes representan
el análisis o el analista (las cuatro libras de sal). Notamos que
en el sueño, el paciente valora más'al analista y el trabajo repa­
rador del análisis, v critica sus propias demandas voraces al
analista y su constante aislamiento, cuando siente que una inter­
pretación es buena. Sin embargo, evacúa enteramente su actitud
de insatisfacción en el analista, que en el sueño es cambiado
por el self insatisfecho del paciente, mientras él toma el rol del
analista a quien admira.
Discutiré ahora algunas de las consideraciones más prácti­
cas en el análisis de pacientes narcisistas. De su actitud superior
y omnipotente deriva una poderosa resistencia en el análisis que
niega cualquier necesidad de dependencia y las ansiedades rela­
cionadas con esto. Esta conducta a menudo es muy repetitiva
y hay muchas versiones que son usadas por el paciente narcisista.
El narcisista inteligente a menudo usa el insight intelectual para
estar de acuerdo verbalmente con el analista, y recapitula en

208 HERBERT A. ROSENFELD
sus propias palabras lo que ha sido analizado en sesiones pre­
vias. Esta conducta no sólo bloquea cualquier contacto y pro­
greso, sino que es un ejemplo de la relación de objeto narcisista
que he descrito. El paciente usa las interpretaciones analíticas,
pero las priva rápidamente de vida y significación, y solamente
deja palabras sin sentido. Estas palabras son sentidas entonces,
como posesión propia del paciente que él idealiza y a las que da
un sentido de superioridad. Un método alternativo es el usado
por pacientes que nunca aceptan realmente las interpretaciones
del analista, sino que constantemente desarrollan teorías que ven
como versiones superiores de análisis.
En el primer caso, el paciente roba las interpretaciones que
representan el pecho del analista-madre, transformándolas en
heces; entonces las idealiza y alimenta con ellas al analista. En
el segundo caso, las teorías propias del paciente son producidas
como si fueran heces idealizadas, las que son presentadas como
alimento superior al del pecho que provee la madre-analista.
La principal fuente dé esta resistencia y conducta procede de
la negación del paciente narcisista, de su envidia, que es sola­
mente forzada a mostrarse cuando tiene que reconocer la supe­
rioridad del analista como madre-nutricia. El paciente cuyos
sueños he discutido aquí admitió gradualmente que mantuvo
en la vaguedad e incertidumbre el hecho de que era yo quien
realmente daba el análisis, porque cualquier, esclarecimiento
acerca de mi rol despertaba intolerables sentimientos de ser
pequeño, hambriento y humillado, que él sentía profundamente
aun cuando yo le era útil. En ocasiones aparecía resentimiento
y sentía que yo tenía todas las respuestas y solamente le daba
algunas. ¿Por qué debía oírme o depender de mí, si lo que yo
le daba no era completo? Este sentimiento derivaba de la en­
vidia al analista-madre, quien poseyendo el pecho solamente
alimenta al niño en vez de dárselo enteramente.
Al comienzo, tal ruptura fue sólo transitoria, y el paciente
se defendía contra tales sentimientos ubicándose rápidamente
en una posición superior a mí, pensando en algo en que él me
aventajaba. Había también una poderosa resistencia de la ima­
gen ideal de sí mismo, que él describía del siguiente modo:
“Necesito sentirme bueno y tener una relación perfecta con
t 1
ESTADOS PSICÓTICOS 209 C'
usted. ¿Por qué admitir algo malo que pudiera echar a perder­
la buena imagen que tengo de mí mismo y que siento también
o
que debo admirar?”. o
L a preservación rígida de la imagen ideal de sí bloquea
cualquier progreso en el análisis del paciente narcisista, porque o
siente como riesgoso cualquier insight y contacto con la realidad
psíquica. La imagen ideal de sí mismo del paciente narcisista o
debe verse como una estructura altamente patológica, basada
en la omnipotencia y la negación de la realidad. Sólo muy o
lentamente el paciente fue capaz de admitir que la defensa del
(
ideal de sí mismo significa la eliminación de todas mis interpre­
taciones que ponían en riesgo la imagen perfecta de sí. Co­
menzó a notar que constantemente perdía contacto con las cosas c
que habían sido discutidas durante las sesiones. Esto le era
doloroso, pero el dolor fue otra vez rápidamente eliminado, a (
pesar de que significaba la expulsión de la buena experiencia
con el analista que lo había llevado al insight doloroso. Esta o
actitud es muy característica del paciente narcisista, y no sola­
mente el dolor, sino el insight, es expelido una y otra vez. Por o
ejemplo, cuando la necesidad de mi paciente de ser más depen­
diente se le hizo más evidente, primero proyectó la dependencia
c
eri su mujer y actuó con ella, creando una situación en la que
ella estaba deprimida y necesitada. Entonces él le explicó la
c
razones por las que estaba deprimida y se enojó cuando ella no
comprendió inmediatamente sus interpretaciones y se comportó
o
de manera adecuada.
c
Sin embargo, poco a poco comprendió que esta expulsión
de su dependencia, y así del insight, creaba constantemente más ü
dificultades y frustraciones en su vida.
Descubrimos que cuando confesaba cualquier comprensión (
real acerca de sí mismo y trataba de no proyectar sus senti­
mientos, se volvía ansioso y deprimido. En este momento se c
confundió y se oyó a sí mismo decir “esto es peligroso”, en res­
puesta a lo cual otra vez expelió ansiedad, depresión e insight.
Le mostré entonces que lo que estaba en peh'gro en tal situación
no era su self sano y bueno, sino su sel/ malo y omnipotente. c
Esto le golpeó muy violentamente y dijo sentirse como si ma­
nejara su auto y llegara a una luz roja. Era, por supuesto, una c
señal de peligro que le obligaba a detenerse, pero sintió que
o
 210 HERBERT A. ROSENTELO
lo que en realidad quería era principalmente acelerar, atravesar
la luz roja sin parar, en Orias palabras, atravesar el peligro de
ser confrontado con la salud y la realidad, y volver atrás a su
posición omnipotente idealizada.
PRONOSTICO CLINICO
El resultado clínico del análisis de un paciente narcísista,
depende del grado en que es capaz de reconocer su relación
con el analista representando a la madre nutricia. Esto implica
sobreponerse a algunos de los problemas que he descrito y así
el reconocimiento de la separación y frustración, y la elabora­
ción de lo que M. Klein ha llamado posición depresiva., Tene­
mos que tomar en consideración también que algunos pacientes
narcisistas a menudo tienen parte de su personalidad dirigida
al objeto, menos narcisista y más normal, y la mejoría tiene que
ser medida en términos de la integración de la parte narcisista
de su personalidad con esta parte sana.
Para lograr mejorar el narcisismo omnipotente del paciente
todos los aspectos en relación con él deben ser puestos al des­
cubierto en detalle durante el proceso analítico e integrarse con
la parte del paciente más normal sensible e interesada.
Es esta parte del análisis la que parece ser tan intolerable,
lina y otra vez aparece la disociación cuando se niega la parte
normal o la omnipotente. A menudo el intento de integración
fracasa porque los mecanismos relacionados al self narcisista
omnipotente rápidamente toman control del self normal, en un
intento de desviar o expeler el reconocimiento del dolor. Sin
embargo, hay pacientes que tienen éxito en sus esfuerzos contra
la omnipotencia narcisista y esto nos da esperanzas, como ana­
listas, para continuar nuestras investigaciones en los problemas
clínicos y teóricos del narcisismo.
11
PSICOPATOLOGIA D E LA HIPOCONDRIA
(1964)
El conocimiento de una enfermedad denominada “hipocon­
dría" data de los tiempos de Hipócrates, y desde entonces, a
juzgar por la literatura a través de las distintas épocas, parece
haber sido una enfermedad común. En los tiempos de Boswell,
quien la sufría en carne propia, la hipocondría era tan común
en Inglaterra que era conocida como la “English Malady” .
Existe una profusa literatura psiquiátrica sobre la cuestión de si
la hipocondría existió alguna vez como entidad patológica defi­
nida. Bleuler pensaba que todos los pacientes que padecían de
hipocondría crónica eran esquizofrénicos. Raeke, Westphal,
Sonnner, Wolfsohn y posteriormente Schilder estaban todos en
favor de considerar a la hipocondría crónica grave como una
“entidad psicòtica”. Bleuler definió la hipocondría como un esta­
do que consiste en “la continua atención al propio estado de
salud, con una tendencia a atribuirse enfermedades a partir de
indicios insignificantes y aun sin ellos”. L a gravedad de la hipo­
condría es en gran medida variable y puede ser valiosa para
diferenciar la entidad mórbida llamada hipocondría, que es una
psicosis muy crónica y generalmente de mal pronóstico, de los
“estados hipocondríacos”, que son más pasajeros: pueden ser de
origen psicòtico o neurótico. Los estados hipocondríacos se en­
cuentran tanto en las neurosis y psicosis como en la histeria y la
neurosis obsesiva; en condiciones depresivas y neurasténicas; en
la esquizofrenia y también en los estados iniciales de las psicosis
orgánicas. Son comunes en la adolescencia y en la madurez.
Por ejemplo, las ansiedades hipocondríacas pasajeras pueden

212 h eb b e r t a , bo sen feld
surgir cuando se estimulan ansiedades psicóticas infantiles tem­
pranas, particularmente las paranoides, y éstas deben ser reela­
boradas por el individuo. Esto explicaría por qué las ansiedades
hipocondríacas surgen a menudo en las fases de reajuste, como
por ejemplo, en la adolescencia o en la edad media de la vida.
El significado de estas fases hipocondríacas sería similar a la
función que Melanie Klein atribuye a la neurosis infantil, y que
ella vincula con la reelaboración de las ansiedades psicóticas
tempranas.
A mi entender, la hipocondría crónica es un síntoma de
naturaleza bien diferente. Son muchos los factores internos y
externos que contribuyen a su psicopatología, la cual examinaré
en detalle en este capítulo. Es interesante observar que al
tiempo que las ansiedades hipocondríacas parecen ser un sín­
toma frecuente en los pacientes psicoanalíticos en análisis, es
relativamente escasa la literatura al respecto.
REVISION D E LA LITERATURA PSICOANALITICA
SO BRE LA HIPOCONDRIA
Ya en 1896 Freud examinó las ansiedades hipocondríacas.
Atrajo la atención sobre la relación existente entre la neurosis
obsesiva y la ansiedad hipocondríaca, sugiriendo que los auto-
reproches obsesivos podían transformarse en' ansiedad hipo­
condríaca.
En 1911 escribió: “No consideraré confiable ninguna teoría
acerca de la paranoia a menos que incluya a los síntomas hipo­
condríacos, los cuales suelen acompañar casi invariablemente a
este trastorno. A mi entender, la hipocondría está en la misma
relación con la paranoia que la neurosis de angustia con la
histeria”. (Freud, 1911.)
En 1914 expresó: “Me inclino a clasificar a la hipocondría
con la neurastenia y la neurosis de angustia como una tercera
neurosis «actual»” (1914). Comparó la represión de la libido
del yo con la de la libido objetal y sugirió ,que la ansiedad hi­
pocondríaca emanada de la libido del yo es la contrapartida
de la neurosis de angustia, que él vincula a la libido objetal.
Explica con cierto detalle que tanto en la neurosis como en la
C. 1
ESTADOS PSICÓTICOS 213 r
psicosis (parafrenia) hay una elaboración interna de la libido, f
ya sea libido del yo o libido ligada a objetos reales o imaginarios
en la mente. L a hipocondría de la parafrenia surge, en la opi- (, ■
•nión de Freud, por la falla de la elaboración de la libido en el
aparato psíquico. A mi entender aquello que no puede ser ela­ o
borado en el aparato psíquico, en la hipocondría, no es mera'
mente la libido, sino una mezcla de impulsos y objetos libidinales o
y agresivos que pueden ser definidos específicamente como un
estado confusional, punto que examinaré más adelante. ("
Parecería que puesto que Freud pensó a la hipocondría
como una neurosis actual más relacionada con la fisiología que c ■
con la psicología, no creía que las ansiedades hipocondríacas
tuvieran un contenido inconsciente. Freud no realizó después de c.
1914 ninguna contribución a la teoría de la hipocondría.
En 1926 desarrolló su nueva teoría del yo como único
o
asiento de la angustia. Aun entonces no descartó totalmente la
teoría de las neurosis actuales. Su concepto de neurosis actual
c
fue criticado por muchos autores y esto puede haber inhibido
c
más que estimulado la investigación del problema de la hipo­
condría. c
En 1914, Ferenczi relacionó la hipocondría con el erotismo
anal. c
Schilder contribuyó más que cualquier otro psicoanalista al r
problema de la hipocondría. Atrajo la atención sobre la similitud y
entre la psicopatología de la hipocondría y la despersonalización,
destacando además que las sensaciones hipocondríacas son co-
. muñes tanto a la neurastenia como a la despersonalización. El
pensaba que el órgano hipocondríacamente afectado es a me­ c
nudo genitalizado y a veces simboliza a los genitales.
Schilder dijo que tanto en la conversión histérica como en c
la neurastenia y la hipocondría debe estar funcionando un me­
canismo similar. “No hay duda de que la conversión está estre­ c
chamente vinculada a la proyección”. “En comparación con
c
nuestros sentimientos y conflictos más profundos, el cuerpo es
superficial. Cuando tiene lugar una conversión, aquello que ha
c
sido un problema psíquico es ahora una enfermedad del cuerpo,
el cual pertenece parcialmente al mundo externo, aunque no tan
c
externo como otros objetos” . Schilder concluyó que los síntomas
hipocondríacos y neurasténicos deben tener un significado in-
L
 214 HERBERT A, ROSENFELD
consciente puesto que la conversión implica el librarse de con­
flictos atormentadores. Describió los intentos del hipocondríaco
de sacarse de encima la parte perturbadora del cuerpo, expul­
sándola. Sin embargo, este intento ele proyección falla. Se pre­
guntó por qué se da esta proyección sobre el cuerpo, expresando
que a su entender “la vivencia psíquica del cuerpo no es tan
central como lo son los problemas vitales y libidinales del indi­
viduo que conforman el núcleo del yo y de la personalidad”.
Destacó la importancia de la fijación del hipocondríaco a
la fase narcisista. También puso de manifiesto la fijación a un
estadio temprano del desarrollo del modelo postural del cuerpo
(esquema corporal) el cual creía influido no sólo por las sen­
saciones corporales sino también por el desarrollo psicológico,
por ejemplo por los impulsos oral sádico y sadomasoquistas del
niño.
Schilder también llamó la atención sobre la importancia de
la autoobservación compulsiva, tanto en la hipocondría como
en la despersonalización. Dijo que escudriñar hipocondríaca­
mente un órgano significa, en mayor o menor medida, externa-
lizarlo. Describió un caso de neurastenia hipocondríaca. Al
principio del análisis el paciente tuvo una transferencia negativa
muy intensa y durante un período del tratamiento proyectaba
sobre el analista todos sus sufrimientos mentales y físicos. Schil­
der denominó este proceso “proyección narcisista”. En un mo­
mento posterior, el paciente logró identificarse con el analista
como persona sana. Schilder no relacionó esta interesante expe­
riencia clínica con su teoría según la cual el hipocondríaco
intenta proyectar pero falla.
Se le podría criticar a Schilder que no haya intentado coor­
dinar sus múltiples teorías y observaciones sobre la hipocondría.
Sin embargo, al reconocer la importancia del contenido incons­
ciente de las sensaciones hipocondríacas, mostró el camino a
una comprensión analítica más profunda de esta enfermedad.
Esta comprensión fue ampliada por Melanie Klein mediante
sus contribuciones al significado del narcisismo. Ella destacó
que aun en los estados narcisistas, que incluyen a la hipocondría,
los impulsos libidinales y agresivos permanecen adheridos a los
objetos buenos y malos del yo. Llamó la atención sobre la rela­
ción existente entre los síntomas de conversión en la histeria y
ESTADOS V S 1 C O T XC O S 215
en la hipocondría: “La experiencia me ha demostrado que aque­
llas ansiedades que subyacen en la hipocondría constituyen tam­
bién la raíz de los síntomas histéricos de conversión. El factor
fundamental, común a ambos, es el temor a la persecución en
relación al cuerpo (ataques de objetos persecutorios internali­
zados, o por, el daño causado por el sadismo del sujeto a sus
objetos internos, como por ejemplo ataques por parte de excre­
mentos peligrosos), todo lo cual es sentido como daño físico
infligido al yo”. Ella subraya el hecho de que los procesos que
subyacen a la transformación de las ansiedades persecutorias
en síntomas físicos están aún por dilucidarse.
Klein ilustró sus teorías en numerosas contribuciones clíni­
cas. Demostró que durante el análisis las ansiedades hipocon­
dríacas alternaban entre un contenido paranoide y un contenido
depresivo hasta extinguirse. En un artículo anterior, desarrolló
una teoría según la cual, en ciertas circunstancias, el mecanismo
de proyección puede ser puesto fuera de acción. El yo estaría
entonces a merced de una persecución interna, de la cual no
habría escapatoria: “Un temor de esta naturaleza es probable­
mente una de las fuentes más profundas de la hipocondría”.
Sugiero que esta temprana teoría de Melanie Klein se basa
sobre la experiencia subjetiva del hipocondríaco, quien cons­
tantemente intenta expulsar a sus órganos afectados por la hipo­
condría y, al mismo tiempo, se queja de no poder hacerlo. En
un artículo anterior sobre la hipocondría (1958) intenté demos­
trar que la falta de habilidad del hipocondríaco para utilizar el
mecanismo de proyección es sólo aparente.
Melanie Klein siempre llamó la atención sobre la muy es­
trecha relación que hay entre las sensaciones físicas y las fanta­
sías inconscientes. Desde su perspectiva, por ejemplo, las sen­
saciones de hambre pueden ser atribuidas por el niño pequeño
a una madre o pecho internos malos, y las experiencias de tipo
similar contribuyen a eoncretizar aquello que el niño experi­
menta en sus fantasias internas. Esto implicaría que el niño
pequeño vivencia a menudo sus ansiedades mentales dentro de
su cuerpo. También puso de manifiesto que el desarrollo de
las ansiedades hipocondríacas puede ser estimulado por factores
externos, tales como la ansiedad de los padres por la salud y el
cuerpo de! hijo.
 o
c
o
ESTADOS PSICÓTICOS 217 r
216 HERBEBT A. HOSENFELD

Heimann (1952) examinó el interés libidinal del paciente
por sus síntomas hipocondríacos y su relación con la autoobser-
vación. Describió un tipo de narcisismo en el que se prefiere
al objeto interno, representado por el órgano corporal, antes que
a los objetos externos. El objeto interno también es odiado por­
que es vivido como dañado. La hostilidad reprimida hacia el
entorno es convertida en sensaciones del órgano. Munro, en
1948, describió cómo un paciente sentía que no sólo tuvo padres
malos y deprivados, sino que además eran retaliativos y perse­
cutorios. Existían dentro de él frustrados y Lustrando en forma
perpetua. Munro destacó que mientras los impulsos orales sádi­
cos dominaban el cuadro, se daba concurrentemente una exci­
tación genital. De pequeño, el paciente se había masturbado
en forma compulsiva.
Thomer (1955) dijo que en la hipocondría los objetos per­
secutorios internos son expulsados del núcleo del yo hacia el
cuerpo. A su entender, ello implica un clivaje del yo que sigue
la línea de separación entre cuerpo y mente. Anna Freud
(1952) llamó la atención sobre las ansiedades hipocondríacas
en niños huérfanos. Ella pensó que los niños se identifican a
sí mismos con la madre perdida, mientras que el cuerpo re­
presenta al niño. Se preguntaba si las fases psicóticas hipocon­
dríacas del adulto se vinculaban con la regresión a esta fase
temprana de la relación madre-niño.
Fenichel describió a la hipocondría como una organoneuro-
sis cuyo factor fisiológico permanece aún desconocido. También
pensaba que el órgano afectado por la hipocondría representa
no solo al pene en peligro, sino también, y simultáneamente, al
objeto que junte a sus catexias ambivalentes es introyectado-
desde el mundo externo al cuerpo del sujeto. Simmel destacó
la ecuación inconsciente del órgano afectado por la hipocondría
y el objeto introyectado. Szasz (1957) desarrolló una teoría
según la cual el yo toma al cuerpo del self como objeto. Las
ansiedades vinculadas al cuerpo, tales como las ansiedades hi­
pocondríacas, son vividas por el yo como relacionadas con el
temor a perder el cuerpo, o partes del mismo. En la teoría de
la hipocondría de Szasz, la introyeeción de objetos no cumple
ningún papel. Sin embargo, él explica el fenómeno de los miem­
bros fantasma y los dolores fantaseados en términos de objetos C
internalizados vividos como fantasmas.
Ahora intentaré relacionar estos puntos de vista con mis C
propias observaciones y teorías clínicas.
c
E L PAPEL D E LA INTROYECCION Y D E LA c
PROYECCION
L a mayoría de las contribuciones destacan la importancia
c.
de la introyeeción en la hipocondría, punto de vista con el
cual estoy de total acuerdo. Schilder habla de proyección sobre
el cuerpo y Thorner plantea algo similar. Pero se ha subesti­
c
mado la importancia en la hipocondría del mecanismo de pro­
yección sobre objetos externus. Desde mi punto de vista, el
o
paciente hipocondríaco proyecta constantemente partes de su
self mental e incluso físico, así como los objetos internos, sobre
c
los objetos externos. Pero, y esto es característico de la enfer­
medad, tras la proyección el objeto externo es reintroyectado
('
por el yo y escindido dentro del cuerpo y los órganos corporales.
En muchos casos se suceden frecuentes reproyecciones y rein-
c
íroyecciones. Sin embargo, este proceso sólo puede ser observado c
a través de un cuidadoso análisis.
c
IMPULSOS SADICOS Y MASOQUISTAS EN LA c
HIPOCONDRIA
c
Son muchos los autores que mencionaron el papel desem­
peñado por los impulsos sádicos y sadomasoquistas en la hipo­ i,
condría. Desde mi perspectiva, los impulsos sádicos y las fan­
tasías de origen oral y uretral constituyen una parte importante L ‘
en la hipocondría. Pero mis experiencias con muchos pacientes
hipocondríacos graves me han demostrado que el factor central
c
parece ser el del sadismo oral de naturaleza omnipatente. Es
L
en especial la cualidad omnipotente y deteriorante de la envidia
oral y su relación con la proyección anal la que ejerce su poder
destructivo tanto sobre los objetos externos e internos como
c
sobre el cuerpo. L
218 HER6EBT A. BOSENFET.D
LA AUTOOBSERVACION EN LA HIPOCONDRIA
Schilder y Iieimann destacaron la importancia de la auto-
obsem ción. Yo he encontrado que la escoptofilia sádica que
deriva del sadismo oral es un factor importante en la autoobser-
vación del hipocondríaco. L a autoobservación también repre­
senta un papel en el proceso de disociación que surge como una
vigilancia mental que mantiene a los impulsos y ansiedades into­
lerables fuera de la esfera mental. A menudo tiene también un
carácter compulsivo, y es utilizado sin éxito en el intento del
hipocondríaco en diferenciar entre los objetos buenos y malos y
las partes del self dentro del cuerpo, donde subsisten en un
estado de confusión constante.
E L PAPEL D E LA ANGUSTIA D E CASTRACION
EN LA HIPOCONDRIA
Algunos autores subrayaron la importancia de la angustia
de castración o el desplazamiento de los impulsos genitales al
cuerpo o a los órganos corporales. Hallé que a menudo los
pacientes hipocondríacos están preocupados por fantasías se­
xuales, lo cual significa que están constantemente sobreexcitados
sexualmente. Algunas veces la angustia de castración es fácil­
mente reconocible aun en un análisis muy superficial. En un
análisis más profundo, la organización genital del hipocondríaco
aparece muy precaria, y su sexualidad es de naturaleza sádica.
Además, los impulsos genitales, anales y orales, están bastante
mezclados. Ello puede deberse a un temprano desarrollo de las
sensaciones genitales, tal como ocurre en el caso de los niños
que no hallan satisfacción en el pecho, debido a un exceso de
envidia oral, tal como lo describió Melanie Klein. En otros casos
parece existir un vínculo directo entre las ansiedades persecu­
torias orales y las ansiedades genitales, factor éste que abre las
puertas a la regresión; Esto puede tomarse en cuenta para
observar que las ansiedades hipocondríacas suelen concentrarse
primeramente en el pene, y en ciertos casos, combinadas con la
impotencia, pueden actuar como defensa contra ansiedades hi­
ESTADOS l’ S I C Ó T I C O S 219
pocondríacas que afectan a todo el cuerpo o a muchas partes
del mismo. Estos casos son en particular resistentes al trata­
miento, a menos que sea posible movilizar las ansiedades con-
fusionales tempranas contra las que los síntomas genitales son
una defensa.
E L PAPEL D E LOS MECANISMOS Y ANSIEDADES DE
LA TEMPRANA INFANCIA EN LA HIPOCONDRIA
Muchos son los autores que han manifestado que el hipo­
condríaco' éstá fijado a la fase narcisística. Sin embargo aún no
se ha investigado lo suficiente el significado pleno de esta
observación. Considero que ciertas ansiedades confusionales
infantiles, combinadas con los procesos de disociación, ■son un
tactor importante que abre las puertas al desarrollo ulterior de
enfermedades hipocondríacas y psicosomáticas.
Tal como lo demostró Melanie Klein, el estado confusional
parece ser causado principalmente por una falla en el clivaje.o
diferenciación normales. entre objetos buenos y malos y entre
las partes buenas y malas del self, a consecuencia de lo cual
las ansiedades depresivas y persecutorias a menudo se confun­
den (Klein, 1957).
Sugiero que el estado confusional es tan difícil de tolerar
por parte del yo porque la parte buena del self y los objetos
buenos, de los cuales depende la estabilidad del yo, están en
peligro constante de ser avasallados por la parte mala del self
y por los objetos malos con los cuales están confundidos. Ello
también significa que la ansiedad depresiva que estimula el
impulso a la reparación no puede ser elaborada psíquicamente.
Aunque haya interés por los objetos, y por lo tanto deseo de
reparar, ninguna reparación puede llevarse a cabo puesto que
para ello se hace necesaria la normal disociación entre objetos
buenos y malos a fin de permitir una elaboración exitosa de las
ansiedades depresivas.
Desde mi punto de vista, como consecuencia de esta falla
en el clivaje y diferenciación normales entre objetos buenos y
220 HEBBERT A. BOSENFELD
malos, se desarrollan procesos o mecanismos anormales de diso­
ciación como un intento de librarse de las ansiedades confusio-
nales.
En la hipocondría v en las enfermedades psicosomáticas, las
ansiedades confusionales son disociadas sobre el cuerpo, proceso
que probablemente se inicie en la temprana infancia y se re­
fuerce durante el desarrollo ulterior. Simultáneamente se desa­
rrollan procesos de clivaje más amplios. El exceso de impulsos
omnipotentes sádico-orales, en particular la envidia, también
parecen ser intolerables al yo primitivo, dando así lugar al cli­
vaje. En la hipocondría el sadismo oral y sus derivados ulte­
riores son parcialmente escindidos, y la parte escindida parece
ser proyectada por el yo sobre los objetos externos y rápidamente
introyectada dentro del cuerpo y los órganos corporales. Tam­
bién quiero mencionar que es característico del estado hipocon­
dríaco que el contenido mental de la ansiedad sea en gran
medida retenido en el cuerpo o en sus órganos, tras la proyección
de las ansiedades y a veces delirios. En las enfermedades psico­
somáticas falta a menudo el contenido de la ansiedad. D e ello
podemos inferir que la disociación de las esferas mental y física
no es tan completa en la hipocondría como lo es en las enfer­
medades psicosomáticas.
ESTADOS HIPOCONDRIACOS COMO D EFEN SA
Los delirios y sensaciones hipocondríacas son comunes en
todas las fases de la enfermedad psicótica, en particular en la‘
esquizofrenia. Este tipo de hipocondría puede ser considerado
como un subproducto de la regresión a un estadio infantil tem­
prano. Sin embargo, la hipocondría crónica, que es una clase
no deteriorante de psicosis, no puede ser considerada simple­
mente como un estado regresivo. Tiene a menudo una función-
defensiva contra los estados esquizofrénicos o paranoides agudos.
E L PAPEL D E LOS FACTORES EXTERNOS EN LA
HIPOCONDRIA
Las ansiedades hipocondríacas en niños o adultos pueden,
aparentemente, ser provocadas por una madre demasiado ansiosa
con respecto a la salud de su hijo. Pero la hipocondría grave
jamás es producida por este único factor.
Anna Freud mencionó la hipocondría en niños huérfanos,
lo cual significaría que a veces la hipocondría puede tener su
origen en el abandono y en la carencia de cuidado materno. En
la historia de varios pacientes hipocondríacos hallé que en la
temprana infancia y aun en la latencia compartieron la cama
con la madre. Este factor pareció no solo incrementar la sobre­
estimulación genital del paciente, sino que además despertó las
más profundas ansiedades persecutorias del paciente respecto
de su pene. De este modo la tendencia a la regresión y la pre­
disposición a la hipocondría se ven considerablemente aumen­
tadas.
Estudio de un caso
A continuación examinaré los detalles del análisis de un
paciente que padecía de una hipocondría grave. El paciente
tenía 21 años cuando inició su análisis conmigo. Se quejaba de
sentir una gran opresión sobre su pecho, lo que le daba la sen­
sación de que podía desintegrarse. También le preocupaban
varias sensaciones hipocondríacas en sus brazos, piernas, cabeza,
corazón y estómago. Creía estar sufriendo de una enfermedad
del corazón y del estómago. Siempre había sido levemente
hipocondríaco, pero desarrolló una hipocondría grave tras un
sueño sexual diurno sin masturbación manual que lo dejó con
cierta irritación en el pene. Pensó que estaba peligrosamente
afectado de una enfermedad sexual indefinida y que se encon­
traba en muy malas condiciones físicas, pero hallaba aun más
intolerable el hecho de que su familia se preocupara por su
estado. El análisis reveló, más adelante, que no podía tolerar la
mirada cariñosa de sus padres, porque él estaba convencido de
222 ílEHUElVr A. BOSEN'FELO
que Ig consideraban un “inválido”, lo que para él significaba
“castrado”. Mucho más tarde en el análisis admitió e l temor de
que sus padres lo consideraran un loco.
Historia vital
Este paciente nació en Europa. Tenía un hermano 3 años
mayor que él. No puede recordar demasiado su temprana in­
fancia hasta los 6 años, cuando su padre perdió repentinamente
todo su dinero y toda la familia tuvo que acudir a ‘ familiares
que vivían en otro país europeo, donde se instalaron de manera
muy precaria en una habitación. Al poco tiempo los padres de­
cidieron que la madre compartiría su cama con el paciente, en
tanto que el padre haría lo propio con el hermano mayor. Apa­
rentemente, este arreglo se prolongó hasta que el paciente, que
contaba ya alrededor de 12 años, se rebeló contra esta situación
tras escuchar que la gente objetaba lo impropio que un mucha­
cho tan grande durmiera con su madre. Cuando cumplió 16
años, la familia abandonó Europa para escapar a la persecución
nazi.
Después, la fortuna de la familia mejoró, en especial debido
al éxito en los negocios del hermano mayor, en quien el padre
confiaba mucho.
El análisis puede dividirse en tres períodos. Durante el pri­
mero, que abarca aproximadamente cuatro a cinco años, el pa­
ciente tomó conciencia de varios problemas que paulatinamente
fueron mejorando. Pero su hipocondría, y en particular la opre­
sión en el pecho, permanecieron muy resistentes al análisis.
Al principio comenzó a darse cuenta de su extrema envidia
y de su celosa rivalidad para con su hermano. También tomó
conciencia de la intensa relación edípica, reforzada por el largo
período durante el cual durmió con su madre. Se hizo evidente
que la pérdida del dinero y de la posición del padre las atribuía
a sus propias fantasías omnipotentes. Durante este período, la
grave angustia de castración parecía ocupar el primer plano, y
el paciente estaba a menudo preocupado por fantasías homose­
xuales. Aparecían sueños en los que una mujer atacaba a otra
en forma muy sádica. Cuando tomó conciencia de su propia
rivalidad envidiosa hacia las mujeres, se aclararon algunas de sus
K S T A I) O S P S I C O T I C O S 223
dificultades sexuales, en particular su impotencia, revelada en el
análisis. Emprendió varias relaciones razonablemente satisfacto­
rias con muchachas, pero nunca reconocía que estaba mejor.
El paciente siempre le había tenido miedo al casamiento.
A los 24 años conoció a una joven muy atractiva con quien se
comprometió, pero en ese momento se instalaron ansiedades
muy graves. Temía ser atrapado y totalmente destruido en el
proceso. Sucedieron quince meses de gran indecisión y ansie­
dad, con quejas hipocondríacas constantes, hasta que decidió
casarse. Incluso en el día de su casamiento estuvo convencido
de que desfallecería, aunque pudo sobrellevarlo con éxito.
Semanas antes del casamiento, tuvo un sueño en el que
caminaba junto a su novia hacia su habitación. De repente se
abrió una puerta y apareció un mulato, que era un bandido
que había intentado robar en su cuarto. El paciente lo desafió
e introdujo sus manos dentro de los bolsillos del ladrón sin poder
encontrar nada que hubiera sido robado. El mulato estaba son­
riente. Había dos personas paradas en las inmediaciones. Gritó
pidiendo socorro, pero éstas no realizaron ningún movimiento
en su ayuda, v el mulato escapó. Se dio cuenta entonces que
de ahí en más tendría miedo y estaría en peligro físico por el
resto de su vida, puesto que el mulato jamás le perdonaría
haberlo desafiado, y tarde o temprano se vengaría.
En sus asociaciones respecto del sueño, el paciente habló
en primer término de una película sobre Nerón que lo había
asustado sobremanera. También mencionó que le había dicho
a su novia que él estaba enfermo y en tratamiento. Estaba ate­
rrorizado por la reacción que provocaría en ella esta revelación.
Temía en especial que se compadeciera de él y que esto le des­
pertara nuevamente la intolerable ansiedad que experimentó
cuando cayó enfermo por primera vez y no podía soportar la
simpatía de su familia. Le interpreté que el mulato representaba
al .se/./-Nerón omnipotente y sádico del paciente, que el casamien­
to propuesto ponía más al descubierto. Este self omnipotente
significaba para él la locura, a la que sintió que ni yo ni él ha­
bíamos hecho nada para detener. El escape del ladrón pareció
la representación pictórica del mecanismo de clivaje. Pareció (pie
el self omnipotente, sádico y loco no sólo aparecía al descubierto,
sino que se escindió mucho más. Esto fue representado en el
224 HERBERT A. EOSENFELD
sueño por el escape del ladrón. Como ahora sabía más sobre su
sadismo y su locura, el paciente pareció temer que de ahí en más
estaría siempre con el miedo de que ambos lo avasallaran.
Puesto que sus ansiedades hipocondríacas se incrementaron
considerablemente durante los tres años siguientes, era claro que
al bandido que representaba a su sadismo se había refugiado
dentro del cuerpo del paciente. L a representación del self sá­
dico por medio de un mulato sugiere que los impulsos omnipo­
tentes y sádicos del paciente son derivados de los impulsos
anales. La fuente oral más profunda de su self omnipotente y
sádico sólo se reveló muy posteriormente en su análisis.
Los tres años que sucedieron al sueño del mulato, que
casi coincidieron con los de casamiento del paciente, pueden
considerarse como su segundo período de análisis. En forma
considerable, se incrementaron sus síntomas hipocondríacos, en
particular la opresión del pecho,, así como diversas sensaciones
en la cabeza, corazón y otras partes del cuerpo. Por momentos
perdía casi todo interés por el mundo exterior, preocupándose
en forma obsesiva por su enfermedad. Al principio, el casamien­
to pareció resultar más exitoso de lo que él mismo esperaba,
pero unos meses más tarde su madre enfermó gravemente de
cáncer a la laringe y falleció. Antes de su muerte, el paciente
recuperó algo de su cariño y afecto por ella e hizo todo lo posi­
ble para ayudarla. Sin embargo, cuando murió, se sintió inten­
samente responsable de haberla matado y sus sentimientos de
culpa se prolongaron por varios meses. Pareció estar preocu­
pado por su muerte v daba la impresión de estar constantemente
identificado con ella. Tenía fantasías de su madre en soledad,
sexualmente frustrada, callada y aburrida en su tumba. En esos
momentos aparecieron muchos síntomas hipocondríacos pero
no eran de importancia. A medida que pasaban los meses se
sentía peor, sin obtener satisfacción ni de su esposa ni del tra­
bajo. El estado de constante insatisfacción y aburrimiento in­
crementó la ansiedad hipocondríaca en su pecho y su temor a
desintegrarse. También sentía en su cabeza cierta tensión y
presión. Paulatinamente, a lo largo del análisis, vinculó su sen­
sación física en la cabeza con una sensación mental que des­
cribió como “preocupación por su cabeza”. Se sentía acosado
por esta preocupación y a veces explicaba que parecía perse­
guirlo dondequiera que fuese. Quería quitársela de encima por­
que no sabía qué hacer con ella, y a veces le resultaba casi into­
lerable, pero al mismo tiempo tenía temor de perderla, porque
a menudo había pensado que quitándosela ya no podría ni amar
ni querer. Esta preocupación representaba a su madre, quien
se preocupaba y se angustiaba por él, pero a quien también
sentía dañada y por consiguiente acusadora y exigente. El
deseaba que se le curara la tensión en la cabeza, lo cual impli­
caba que deseaba que se le restituyera la madre pero nunca
podía decidir si la preocupación era en sí misma buena o mala,
porque tampoco podía decidir si la madre dañada era realmente
una madre buena o una madre persecutoriamente vengativa, y
este estado de confusión le impedía definirse respecto de su
preocupación.
En este mismo capítulo hemos visto las dificultades en la
elaboración de los estados confusionales —la confusión entre
las ansiedades persecutorias y depresivas en el aparato psíquico-
como factor importante en la producción de ansiedades hipo­
condríacas. Durante este período de análisis se hizo cada vez
más clara la relación entre el estado confusional y la ansiedad
obsesiva del paciente. Constantemente cavilaba sobre lo que
seria importante, se preocupaba por haber sido negligente o por
haber cometido un error. No cabía duda de que nunca estaba
seguro de poder reconocer y estimar nada que fuera realmente
importante, porque todo hecho importante era inmediatamente
desvalorizado y por lo tanto descuidado. Esta incapacidad para
diferenciar los objetos buenos y malos, a causa de la desvalori­
zación envidiosa del objeto bueno, constituye un aspecto impor­
tante del estado confusional. Las dudas obsesivas, que se pro­
longaron en una autoobservación obsesiva del propio cuerpo,
fueron intentos infructuosos de manejar la confusión.
En ningún período del análisis el paciente se había mostrado
muy comunicativo, pero durante este período se volvió particu­
larmente silencioso. A menudo permanecía recostado sobre el
diván sin decir nada, respirando con pesadez por espacio de
quince minutos. En ocasiones manifestaba su aburrimiento, su
incapacidad de obtener alguna satisfacción de la vida y la pre­
ocupación que le provocaba la opresión constante de su pecho.
Hice varias interpretaciones sobre el significado de su conducta.
226 HEB3EKT A. ROSENSELO
Por ejemplo, le interpreté que la pesadez constante de su respi­
ración durante la sesión era la proyección sobre mí de su per­
turbación física y mental, pero nunca lo reconectó consciente­
mente. Por lo general, respondía a mis interpretaciones con un
silencio total hasta el final de la hora. Esta conducta muy repe­
titiva se prolongó por varios meses.
Por ese entonces tuvo dos sueños que ayudaron a salir- del
estancamiento en que había caído el análisis. En el primer
sueño, él estaba en mi consultorio. Yo, el analista, parecía estar
deprimido y frenético por su falta de progreso. En mi desespe­
ranza tomé cierto fluido y se lo froté sobre la cabeza, después
de lo cual le examiné los ojos con un oftalmoscopio. Aparente­
mente dejé traslucir mi satisfacción, comprobé que algún cam­
bio se había operado dentro de él. El me observó en todo
momento del proceso, y tan pronto como observó que yo me
sentía mejor, desapareció la opresión de su pecho. Después
de contarme este sueño volvió a quedarse callado. El contenido
manifiesto de aquél pareció confirmar muchas de mis interpre­
taciones anteriores, y al mismo tiempo ilustró vividamente lo
que a menudo había sido actuado en la sesión.
Al principio interpreté su silencio no tanto como un ataque
hacia mi, sino como la expresión .de su pasividad total como
consecuencia de la proyección masiva de sus ansiedades sobre
mí. Parecía como si yo no sólo tuviera que buscar y encontrar
por mis propios medios lo que sucedía dentro de él, sino que
además toda su preocupación y ansiedad por la falta de progreso
fue proyectada en mí. Los detalles de este sueño fueron com­
prendidos recién después de varias semanas de labor, y entre
tanto el paciente trajo otro sueño. En el mismo caminaba pol­
la calle con un amigo llamado Sergio. Quería visitar a un amigo,
común internado en un hospital, por lo que le preguntó a Sergio
el camino; pero ante su horror y estupor Sergio permaneció en
un silencio absoluto. De ningún modo quería ayudarlo a visitar
a la persona enferma. L a conducta de Sergio en el sueño se
correspondía estrechamente con la de mi paciente durante las
sesiones analíticas.
Le interpreté que Sergio representaba una parte de sí mis­
mo que lo aterrorizaba y confundía, porque esa parte Sergio
que él temía se rehusaba a darme a mí, su analista, la ayuda
227
ESTADOS PSICÓTICOS
imprescindible para hallar el acceso a las sensaciones físicas que
tanto lo perturbaban. Cuando le pedí que asociara con respecto
a la razón de la conducta de Sergio en el sueño, accedió a des­
cribir las características desagradables de aquél, a quien- consi­
deraba muy envidioso e incapaz de proporcionarle ninguna in­
formación empresarial que le fuera útil, a pesar de la genero­
sidad de mi paciente hacia él. Ahora estaba en condiciones de
interpretar que la conducta no cooperativa del paciente en aná­
lisis se debía a la envidia que sentía por mí y por mi trabajo.
Relacioné esto con el sueño del oftalmoscopio, mostrándole que
él sentía que me estaba deprimiendo y haciéndome sentir frené­
tico por su conducta envidiosa y frustrante. También le inter­
preté que envidiaba mi salud física y mental, lo que estimulaba
la proyección de sus problemas sobre mi persona: quería poseer
mi salud y darme su enfermedad. Además le demostré que la
opresión de su pecho tenía una relación directa con el modo en
que, inconscientemente, pensaba que yo, el analista, me sentiría
como consecuencia de sus ataques y de-.sus proyecciones frus­
trantes. De hecho, él me había internalizado como un objeto
frustrado y deprimido, continente de sus problemas. El sueño
manifiesto llegaba a expresar que si yo, el analista, estaba satis­
fecho y no me sentía ya frustrado, él, el paciente, estaría bien.
Con anterioridad señalé que el paciente hipocondríaco pro­
yecta de manera constante su self y sus problemas internos en el
analista, y esto se continúa con una inmediata reintroyección. El
sueño parece ilustrar claramente la proyección del paciente sobre
el analista y su reintroyección bajo la forma de una. sensación
hipocondríaca. L a satisfacción del analista en el sueño impli­
caba que no se llevaron a cabo ataques más dañinos y frus­
trantes por proyección y, por lo tanto, el analista podía ser ahora
introyectado como un objeto indemne y bueno. Esto significaba
para el paciente que él mismo podía sentirse sano y estar sano.
Este sueño brindó el primer indicio sobre la posibilidad de
que el paciente se diera cuenta de que podía ser curado de uno
de sus síntomas hipocondríacos más resistentes, la opresión de
su pecho. Tras su elaboración en análisis, se produjo un cam­
bio gradual en la conducta del paciente. Hablaba mucho más
en análisis y era más cooperativo. Por ejemplo, cuando lo creía
correcto, corroboraba mis interpretaciones, cosa que antes no
228 HERBEBT A. ROSENFELD
había hecho nunca. Por primera vez admitió que deseaba
realizar un esfuerzo para mejorarse. Pero frente a este hecho
en apariencia favorable, se generó una nueva ansiedad. El pa­
ciente temía haber esperado demasiado, que su oportunidad ya
estuviera perdida, lo cual le significaba sentir que había ido
demasiado lejos y que no podía deshacer el daño por él cau­
sado. Estas ansiedades no se centraron tanto alrededor de su
temor de perderme como objeto interno sino que se focalizaron
casi exclusivamente sobre su estómago como objeto interno. E s­
taba convencido de que su estómago había sufrido una destruc­
ción irreparable, principalmente a causa de la falta de cuidado,
y pasaba ahora a ser el centro de su continua autoobservación
y preocupación hipocondríacas. Se justifica aquí hablar de una
nueva fase en el tratamiento, que yo denominaré tercer período,
porque sus ansiedades hipocondríacas con respecto a su estó­
mago asumieron un carácter claramente depresivo, en tanto que
las ansiedades vinculadas a su pecho habían sido una mezcla de
persecución y de depresión. Estaba convencido de que estaba
incubando una úlcera al estómago, pero no se decidía a hacerse
examinar por un médico por temor a que se confirmara su pro­
pio diagnóstico, o se encontrara algo peor, tal como cáncer.
Pero lo que más temía, era que el hecho de dirigirse a otro
terapeuta desvalorizara su análisis. Un examen de rayos X reveló
algunos indicios de gastritis. El paciente se sintió poco reasegu­
rado por esto y las graves ansiedades hipocondríacas se pro­
longaron durante casi un año. La relación con el médico que
lo trató por su gastritis parecía muy similar a la que había
tenido comñigo en el sueño cuando yo examinaba sus ojos.
Cada vez que el paciente decidía que el médico parecía ansioso,
se angustiaba mucho y sus síntomas estomacales se incrementa­
ban en gran medida.
Aparte de las ansiedades con respecto a su estómago, la
principal queja del paciente era su fastidio. Mientras que ante­
riormente su fastidio se vinculaba fundamentalmente al trabajo
y a las relaciones sexuales, ahora se extendía hasta a la comida.
Se quejaba de que todo tuviera el mismo sabor y no le brindara
satisfacción, por cuya razón no tenía apetito. Se percató de
que en el momento de introducir la comida en su boca se des­
valorizaba y se tornaba molesta, por lo que era rápidamente
tragada, casi sin masticar. Al introducir el siguiente trozo de
comida se repetía el proceso, y así sucesivamente. Esta manera
de comer pareció ser la causa fundamental de la irritación física
de su estómago, la gastritis.
Durante este tiempo el análisis también pareció convertirse
en comida. Se quejaba de lo fastidioso de su análisis y de obte­
ner siempre las mismas interpretaciones. En apariencia, estaba
ansioso de tener interpretaciones, pero éstas eran desvalorizadas
casi en el momento de ser emitidas. Esta situación transferen­
cia! pareció ser una repetición de la experiencia alimenticia del
paciente, la que en primera instancia había sido normal —según
su madre fue un buen bebé, alimentado a pecho alrededor de
nueve meses—. Obviamente, había sido incapaz de gozar el
alimento, porque su constante desvalorización envidiosa del
pecho había impedido una verdadera satisfacción oral.
Poco a poco el paciente fue tomando conciencia de su temor
a lo que podría revelar el análisis. Un día tuvo la fantasía de
que yo lo miraba a través de los rayos X. Estaba irritado pol­
lo que yo pudiera averiguar sobre él y tenía conciencia de que­
rer ocultarme sus asociaciones. Dijo que era suficiente con que
yo me ganara los honorarios. ;Por qué tendría yo que tener
la satisfacción de disfrutar de mi trabajo y de curarlo? Su parte
sádica y envidiosa, que había aparecido tan a menudo en los
sueños, pareció quedar más al descubierto.
Por ese entonces pudo tomarse unas vacaciones largamente
esperadas con su esposa, pero durante su transcurso la trató
de muy mala manera, frustrándola en todo sentido. El arruinó
las vacaciones de ambos, pero en vez de lamentarlo por sí mismo
tomó conciencia de lo mucho que la amaba y de su gran temor
a perderla. Esta era una experiencia completamente nueva y
aterradora. En esos momentos se preocupó por un niño de su
familia que estaba esquizofrénico. El paciente se identificó con
él y de noche padecía de grandes ansiedades. Se mostraba ate­
rrado de que la gente entrara en su casa y temía enloquecer.
Su temor a la locura, que había existido siempre desde su crisis,
quedó al descubierto. Estaba causado por el temor a verse su­
perado por sus impulsos sádicos y envidiosos, identificados con
su parte esquizofrénica, que ahora parecía irrumpir en su self
avasallándolo, tal como lo temió en el sueño del mulato.
230 HEBBERT A. KOSENFELD
Me contó que estaba siguiendo día a día la cotización de
ciertas acciones de la bolsa de comercio. Estas acciones no eran
de él sino de otras personas. Explicó que esperaba que bajaran,
que sé convirtieran en nada. No quería que nadie ganara nada.
Al mismo .tiempo desarrolló un intenso temor a convertirse él
mismo en nada y a secarse. Cada vez que encontraba amigos
que le' decían que estaba delgado, era presa de pánico, temiendo
que el proceso de encogimiento hubiera comenzado. En esos
momentos sus temores hipocondríacos parecían tener un carácter
claramente delusional. Cuando el posible encogimiento de su
cuerpo lo. aterraba, tenía necesidad de comer rápidamente algo,
o de venir a análisis para lograr algo de mí. Suponía que de
este modo el proceso de encogimiento podía ser detenido.
Por ése tiempo tuvo un sueño en el que observaba, a través
del ojo de una cerradura, los pechos de una mujer joven y
atractiva.
Repentinamente los pechos se transformaron, volviéndose
feos y marchitos. L a mujer salió de la habitación y lo persiguió,
aparentemente para tener relaciones sexuales con él. El estaba
atemorizado y trató de luchar contra ella, pero ella le tocó el
pene. Se despertó con una polución sintiéndose totalmente
exhausto.
En sus asociaciones, el paciente relacionó a la mujer con su
madre, a quien a menudo observaba desvestirse en la habita- *
ción. Hizo otras asociaciones con sueños anteriores donde las
mujeres aparecían como pechos; las referencias al analista eran
más silenciosas que de costumbre. También me recordó su
temor a la polución espontánea, instalada en el comienzo de su
enfermedad, cuando por primera vez desarrolló ansiedades y
sensaciones hipocondríacas con respecto a su pene, antes de
extenderse a otras partes de su cuerpo. El sueño reveló, que el
ataque marchitante al pecho estaba causado por la escoptofilia
sádica del paciente. Tal como lo demostraron Fenichel y otros,
la escoptofilia y los impulsos orales están estrechamente ligados.
El sueño también reveló que fue el pecho-madre atacado y
vaciado, representado en el análisis por el analista silenciado,
el que realizó un ataque marchitante y agotador contra su pene,
que pareció identificado a todo el cuerpo, tal como lo indicaron
los síntomas corporales al despertar.
ESTADOS PSICÓTICOS 231
Estoy sugiriendo que el sueño ilustra cómo la hipocondría,
a pesar de comenzar con la angustia de castración y las ansie­
dades hipocondríacas con respecto al pene, tiene su origen en
las ansiedades y fantasías orales del paciente. ■
Ahora, el paciente dependía mucho más del análisis. A
menudo era posible, durante la hora de análisis, hacerle com­
prender sus temores brindándole algún alivio. Por ese entonces
desarrolló la sospecha de que mientras yo fuera continente de
la cura que él deseaba, yo sádicamente podía retenerla.
Un día me ofreció una suma en extremo grande de dinero
para que yo le diera su salud en una sesión, de modo que no
tuviera que venir más a mí. Era obvio que había regresado de
una manera mucho más abierta a una etapa oral primitiva,
anunciada por la creciente ansiedad con respecto a su estómago.
Sus sensaciones y temor a encogerse implicaban que había in­
ternalizado el .pecho y se había identificado con él, de cuyo
encogimiento se sentía causante hasta transformarlo en nada.
El sentía que aún había esperanzas de que existiera un ..pecho
bueno en el mundo exterior, pero temía que el analista,, repre­
sentando a la madre, en tanto poseedor del pecho bueno, se lo
negara adrede en forma sádica para atormentarlo. Este temor
era notablemente reminiscente de su propia retención atormen­
tadora de material en la transferencia. Por lo tanto, intenté
mostrarle al paciente que ahora, cuando admitía lo mucho que
me necesitaba y cuán importante era yo para él, tenía miedo
de que yo fuera cruel y envidioso y retuviera para mí el cono­
cimiento para impedir su mejoría. En otras palabras, sus fan­
tasías persecutorias en relación con la envidia oral quedaron
más al descubierto.
En esos momentos aparecieron otros temores: sentía que
todas las ansiedades de su cuerpo se juntarían, lo perseguirían
y destruirían. La razón de esto estaba vinculada a una dismi­
nución de los procesos de clivaje. Era evidente que sus distintas
ansiedades hipocondríacas se habían conectado con partes es­
cindidas de los objetos y del self, que estaban comenzando a
juntarse. Este intento de integración fue asociado con úna mayor
ansiedad .de desintegrarse y de ser abrumado por la voracidad
v la agresión, vividas como internamente persecutorias.
 c
c
r

232 HERBERT A. ROSENFELD ESTADOS F S I C ÓT 1C OS 233

Aquí recordé mis experiencias con pacientes esquizofrénicos, tanto a la ansiedad confusional como a la envidia oral sádica, (
en las que a menudo hallé que, en los momentos en que dis­ constituyen uno de los puntos de fijación de los estados hipo­
minuía el clivaje, un grave ataque confusional amenazaba con
irrumpir a la superficie. De hecho, en ese momento, el paciente
condríacos. El yo parece incapaz de elaborar el estado confu­
sional en el aparató psíquico. Proyecta constantemente el estado
c
tenía gran temor a un brote esquizofrénico. Sin embargo no confusional, incluyendo objetos internos y partes del self, tal c
fue necesaria ninguna hospitalización, ni interrupción de su tra­ como el sadismo oral, sobre los objetos extemos que inmedia­
bajo. Tras esta fase del tratamiento, el paciente mejoró nota­ tamente son reintroyectados dentro del cuerpo y los órganos f
blemente, aunque siga necesitando análisis. Su hipocondría se corporales. Estos primitivos procesos influyen de modo cons­
ha transformado en ansiedades más neuróticas, menos graves y
de naturaleza más pasajera. También por primera vez pudo
tante en el ulterior desarrollo de la sexualidad genital. Una
característica del hipocondríaco crónico es su incapacidad de
c
llevar a cabo largos viajes de negocios al exterior, pudiendo cons­ lograr una satisfacción oral adecuada, la cual se hace extensiva (
truir una importante empresa internacional. a la esfera de lo genital. La constante ansiedad creada por la
Deseo subrayar brevemente la regresión del paciente en frustración genital incrementa la tendencia a la regresión y mo­ (
análisis a la etapa oral, y la clara mejoría que sucedió al análisis viliza las tempranas ansiedades confusionales orales. El estado
de este proceso. Pienso que fue muy importante que no todo el hipocondríaco se manifiesta como defensa contra este peligro. (
self estuviera involucrado en la regresión, porque para ese en­ Además, creo que la hipocondría crónica grave se constituye a
tonces el análisis había sorteado lo suficiente la confusión entre menudo como defensa contra .un estado esquizofrénico o pa- c
objetos buenos y malos y entre partes buenas y malas del self ranoide.
como para posibilitar a una parte del self y del yo identificarse (
con el analista como objeto bueno. Reforzado por esta identifi­
cación, el yo pudo tolerar el relajamiento de la escisión de la
c
envidia oral sádica. Como resultado de la disminución del cli­
i
vaje, la ansiedad y la confusión se incrementaron temporaria­
mente, pero simultáneamente el yo incrementó su fortaleza me­
diante la liberación de sentimientos libidinales, invariablemente
c
ligados a la agresión disociada. Ello hizo posible el deseo de (
confiar en el analista y obtener así alivio y cierta satisfacción
del análisis y de las interpretaciones. Como consecuencia, el (
paciente pudo introyectar al analista como un objeto bueno más
seguro en la etapa oral, lo cual disminuyó su fijación oral. L a c
consecuente disminución de su ansiedad persecutoria, la cual
había interferido particularmente con su desarrollo genital, dis­ c
minuyó su angustia de castración y él se sintió más seguro en
su masculinidad y en sus logros. Todo ello redundó en una
mejoría considerable de su hipocondría. El paciente finalizó el
c
f
tratamiento en julio de 1960 e informa que desde entonces está
bien.
Deseo hacer ahora una breve recapitulación: estoy sugi­ L
riendo que los primitivos procesos infantiles de clivaje, ligados
L
 12

UNA INVESTIGACION SOBRE LA N ECESID A D D E

“ACTING G U I” EN LOS PACIENTES NEUROTICOS Y
FSICOTICOS DURANTE E L ANALISIS
(1964)

AI investigar la necesidad de acting out de los pacientes

durante el análisis, he llegado a comprender que el mismo ocu­
rre, en cierta medida, en todo análisis, y que es acertado afirmar
que el acting out parcial no sólo es inevitable sino que en reali­
dad es un aspecto esencial del análisis efectivo. Tanto el análisis
como el paciente corren peligro sólo cuando dicho acting out
parcial aumenta y se vuelve excesivo.
Ya en 1914 Freud comenzó a interesarse por el problema
del acting out. Al explicar el proceso del análisis expresa: “Po­
demos decir que el paciente no recuerda nada de lo que ha
olvidado y reprimido, pero lo actúa” (Freud, 1914). Relaciona
seguidamente el acting out con la compulsión a la repetición y
continúa: “Durante el tratamiento el paciente no puede librarse
de la compulsión a repetir; finalmente llegamos a comprender
que tal es su manera de recordar”. Más adelante agrega: “Pronto
advertimos que la transferencia en sí es sólo un fragmento de
repetición y que la repetición es una transferencia del pasado
olvidado, no solamente sobre el médico, sino también sobre todos
los otros aspectos de la situación habitual. Debemos estar pre­
parados para descubrir, por lo tanto, que el paciente se aban­
dona a la compulsión a repetir, que ahora reemplaza el impulso
a recordar, no solamente en su actitud personal con el médico
sino en toda otra actitud y relación que pueda ocupar su vida
en ese momento”.

236 HEBBERT A. KOSENFELD
En esta formulación Freud remarca el hecho de que el
acting out está muy ligado a la transferencia que inevitable­
mente penetra en todos los aspectos de la vida del paciente.
También indica claramente que debemos reconocer la reactiva­
ción de experiencias pasadas, lo que significa acting out, como
el procedimiento mediante el cual el paciente recuerda.
Acepto por entero los conceptos de Freud de que esta reac­
tivación o acting out es una parte necesaria de todo análisis, y
propongo llamarlo “acting out parcial” para distinguirlo del
“acting out excesivo” o total, que Freud examina en la segunda
parte de su trabajo. Freud declara que el acting out se rela­
ciona con la intensidad de las resistencias del paciente. Se de­
duce que en ese momento su técnica de analizar las resistencias
y tratar así con el modo por el cual la transferencia penetra en
la vida habitual del paciente, aún no constituía un instrumento
terapéutico adecuado. Con el fin de evitar un acting out exce­
sivo, Freud ejercía sobre el enfermo una presión constante para
llevarlo a recordar en lugar de “actuar” y, por otra parte, llegaba
a prohibirle que se dedicara a actividades nuevas de importancia
en el transcurso del análisis. Es indudable que el concepto de
la transferencia que penetra en la situación habitual, hace recaer
serias responsabilidades sobre el analista, quien ayuda inevita­
blemente a reactivar la repetición en la transferencia de situa­
ciones del pasado.
Existen numerosos analistas que siguen el consejo de Freud
y de Ferenczi respecto de las prohibiciones para reducir el
peligro del acting out, pero la'mayoría de los que se han abo­
cado a ese tema, tales como Fenichel y Greenacre, coinciden
en que las prohibiciones no impiden el acting out excesivo. Si
consideramos que un poco de acting out es una parte importante
y necesaria de todo análisis, tendremos que encarar el hecho
de que la prohibición de ciertas actividades al comienzo y du­
rante el transcurso del análisis debe interferir forzosamente en
la marcha de éste. Después de todo, deseamos reactivar situa­
ciones pasadas, no suprimirlas desde un principio. L a solución
del problema, con prescindencia de si estamos tratando con un
acting out parcial o total, parece radicar en una dirección dife­
rente, a saber, una mejor comprensión de la transferencia como
reactivación de las más tempranas relaciones objétales, inclu­
r
O
ESTADOS PSICOTICOS 237 c
(
yendo las ansiedades y los mecanismos más primitivos de los
cuales depende el desarrollo del yo. Ello requiere una técnica
que no sólo va a descubrir resistencias e investigar las defensas r
del yo maduro, sino que también nos hace posible seguir deta­
lladamente lo que se está transfiriendo del pasado, estudiando
las interrelaciones entre la situación de análisis y la vida coti­
diana del paciente. Coincido en un todo con la opinión y la
técnica de Melanie Klein, expresadas en su. trabajo sobre los
“Orígenes de la transferencia” (1952). “Mi concepto sobre que
la transferencia está arraigada en los más tempranos estadios del
desarrollo y en los estratos más profundos del inconsciente es (.
mucho más amplio y comprende una técnica mediante la cual
los elementos inconscientes de la transferencia se deducen de la C
totalidad del material presentado; por ejemplo, los comentarios
de los pacientes sobre sus respectivas vidas cotidianas, sus rela­ e
ciones y sus actividades, no sólo llevan a la comprensión de la
función del yo, sino que también revelan, si sondeamos su con­
c
tenido inconsciente, las defensas contra las ansiedades exacerba­
das en la situación transferencial. El paciente tiene que tratar
c
con conflictos y ansiedades reexperimentados hacia el analista
mediante los mismos métodos que empleó en el pasado. Es
c
rf-
decir, se aleja del analista, así como, trató de alejarse de sus \
objetos primarios; procura escindir su relación con él, conserván­
dolo como una buena o mala figura; desvía ciertos sentimientos L
y actitudes experimentados hacia el analista a otras personas de
su vida habitual, lo que constituye una parte del acting out”. (.
Al igual que Freud, Melanie Klein destaca la reactivación
de experiencias pasadas en el análisis y su penetración en la vida
C
de todos los días. Agrega, empero, la razón por la cual considera
C
que la reactivación de experiencias tempranas en el análisis debe
llevar forzosamente a la necesidad de realizar un acting out en C
la vida habitual, en especial porque en el análisis el paciente
repite la manera como se alejó originariamente de su objeto C
primario.
Por mi parte, amplío aun más este punto de vista. Sugiero C
que depende del grado de hostilidad con que el paciente se
alejó de su objeto más temprano, especialmente del pecho ma­ C
terno, el hecho de que el enfermo sea capaz de colaborar en el
c
238 HE3 BERT A. BOSENFELD
análisis con un acting out parcial o de que se maneje con un
acting oui excesivo.
Si en el alejamiento del pecho ha habido poca hostilidad,
encontraremos en el análisis del paciente sólo un acting out
parcial, a condición de que la transferencia sea plenamente com­
prendida e interpretada,1 o de que las tempranas fases orales
del desarrollo infantil sean reexperimentadas eu la transferencia.
Por otra parte, la necesidad del paciente de un acting oui-
excesivo está siempre vinculada, según mi criterio, con un aleja­
miento muy agresivo, del objeto más temprano. A fin de llegar
a una solución terapéutica del problema, debemos examinar los
factores responsables que alejan al bebé de dicho objeto. Coin­
cidiendo con las observaciones de Melanie Klein sobre el tem­
prano desarrollo infantil, sugiero que el bebé siempre experi­
menta amor y odio hacia el pecho, desde el comienzo de su vida.
Aproximadamente los tres primeros meses de la vida del niño,
se caracterizan por el clivaje de la relación del pecho en buena
y mala, así como también por mecanismos de defensa esquizoi­
des, que el bebé emplea para tratar con sus ansiedades, las que
en esta etapa muy temprana del desarrollo son de tipo para-
noide. El grado de ansiedad paranoide depende de la fuerza
de los sentimientos hostiles del bebé ^experimentados durante
esta etapa. Dicha hostilidad depende a su vez tanto de factores
externos como de factores internos innatos.
Si la hostilidad y por consiguiente la ansiedad paranoide
de esa temprana edad no son excesivas, la disociación entre el
objeto amado y el odiado nunca es demasiado rígida: pronto el
bebé comienza a darse cuenta de que su amor y su odio se diri­
gen hacia un único y mismo objeto, lo que lo capacita para sentir
culpa y depresión, y las ansiedades se concentran entonces en
torno al temor de perder el objeto amado. Ello aumenta su
capacidad de experimentar amor y de introyectar un objetoi
i Deseo aclarar que debo restringir el campo de estudio y que me
estoy dedicando a la necesidad del paciente de actuar. Un acting out
excesivo puede asimismo ser provocado artificialmente por una técnica
psicoanalítica deficiente o por un analista que proyecte sus propios pro­
blemas en el paciente y de ese modo lo obligue a actuar. Tanto Fenichel
como Greenacre opinan que a menudo la contratransferencia de un analista
poco eficaz lleva a los pacientes a un acting out excesivo.
ESTADOS PSICÓTICOS 239
bueno con más firmeza, lo que a su vez fortalece su yo y hace
posible que tolere la frustración sin perder enteramente el amor.
Melanie Klein ha llamado a dicha fase del desarrollo la “posición
depresiva”. Si el niño es capaz de tratar la frustración en el
nivel depresivo, se infiere que en las inevitables frustraciones de
la niñez, tendrá la habilidad de alejarse del objeto primario hacia
un objeto secundario sin odiar demasiado a dicho objeto prima­
rio, de modo tal que aquél no pueda considerarse totalmente
malo. Así, por ejemplo, cuando por una u oira razón está lleno
de hostilidad hacia el analista, el paciente actúa volviéndose
hacia el mundo externo en busca de objetos buenos y sin em­
bargo guarda cierta buena relación con el terapeuta y por lo
tanto se compenetra y coopera con el análisis. En tales circuns­
tancias se puede elaborar la transferencia negativa sin un acting
out nefasto.
Por otro lado, si en la infancia se siente una hostilidad exce­
siva y como consecuencia una ansiedad paranoide excesiva ante
el objeto primario, se produce una fijación en la fase esquizo-
paranoide. Cuanto más intensa sea la fijación y más profunda
la disociación entre un objeto malo y uno muy idealizado, mayor
será la dificultad de elaborar luego la posición depresiva de la
cual depende la capacidad de individuo para vencer las frustra­
ciones sin que sienta que pierde por completo el objeto bueno.
Además, en la primera fase paranoide, la actitud característica
hacia los objetos —o sea la de separarlos en buenos y m alos-
no se encuentra suficientemente modificada, de modo que cuan­
do el niño se aleja de los objetos primarios hacia los secundarios,
lo hace con una hostilidad intensa, abandonando el objeto pri­
mario malo y persecutorio y volcándose hacia objetos secundarios
que ve como muy buenos o más bien idealizados. Esto demues­
tra que no se puede conservar una buena relación con el objeto
primario al alejarse de él. Como en este proceso el objeto pri­
mario —el pecho— también se introyecta de esta manera perse­
cutoria, no puede retenerse ninguna introyección de un objeto
amado, y a pesar de la necesidad de más y más relaciones buenas
e ideales con los objetos, la ansiedad persecutoria primaria pronto
vuelve a instalarse y hasta los objetos secundarios se convierten
en malos.

240 HEBBERT A. BOSENFELD
El paciente que tiende a realizar un acting out excesivo es
el que está muy fijado en su posición esquizo-paranoide y el que
se ha alejado del objeto primario con intensa hostilidad. Repite
así constantemente sus primeras relaciones objétales, trata con
las frustraciones mediante el clivaje del analista en un objeto
bueno y uno malo y realiza un acting out sin cesar en una forma
en extremo repetitiva y proyectando la figura del analista, ya
sea idealmente buena o mala, en un objeto externo. En ambos
casos se está alejando en especial del analista como objeto real
de una manera totalmente hostil, lo que impide llegar al insight.
Para que éste realmente se desarrolle es necesario algún recono­
cimiento de la existencia de una relación con el analista en la
que los sentimientos buenos y los malos puedan ser tolerádos
simultáneamente. Si el paciente descubre objetos nuevos y de­
sarrolla otros intereses, resulta que lo hace impulsado por sen­
timientos hostiles y de rechazo hacia el analista, o, al menos,
así lo siente. Esto no le permite perseverar y confiar en las acti­
vidades de su vida exterior, que pronto abandona. El paciente
sufre entonces una recaída y tiene una fuerte reacción terapéu­
tica aparentemente negativa. O si no, se dedica a la búsqueda
incesante de objetos o actividades nuevas, búsqueda que tam­
bién se manifiesta en las conductas maníacas. Esto puede expli­
car el hecho de que con tanta frecuencia tropecemos con un
acting out excesivo en pacientes maníacos.
Si ahora tratamos de sacar conclusiones de nuestra investi­
gación, la orientación que debe seguir nuestra terapia se hará
más clara. Si el acting out parcial es un proceso colaborador y
necesario, Ja terapia debe tratar de ayudar al enfermo que tien­
de a actuar excesivamente, para que actúe parcialmente. Esto
explica que en la transferencia debemos analizadla fijación del
paciente en el nivel paranoide del desarrollo y las defensas que
le impiden elaborar sus sentimientos depresivos. En otras pala­
bras, el analista debe movilizar la capacidad del paciente para
experimentar amor, depresión y culpa. Si este análisis es satis­
factorio, el amor y el odio se vuelven menos disociados, y ambos
pueden ser experimentados cada vez con mayor intensidad hacia
un objeto único, lo que lleva al paciente a tomar insight de la
hostilidad contenida en el acting out excesivo. En la transferen­
cia surgirá entonces la depresión y todo el problema del acting
c
ESTADOS l’ S I C Ó T I C O S 241 (
out habrá de disminuir. El resultado final depende de la capa­ {'
cidad del paciente para ver al terapeuta como un objeto bueno
y transferir y proyectar los sentimientos buenos en actividades c
externas y en objetos secundarios con un mínimum de hostilidad
hacia el analista, quien representa a los objetos primarios. Esta c
forma de acting out en la que se pueden dar nuevos intereses y
actividades, constituye evidentemente la base necesaria para un c
buen análisis. Sin esto no se puede terminar bien un tratamiento
analítico. c
Sin embargo, existe el peligro de que el análisis de un pa­
(
ciente que actúa con exceso siga otro curso. Puede suceder, de
pronto, que trate de abandonar la mayoría de las actividades
r
de su yo y las relaciones objétales en su vida diaria, y tenga una
conducta regresiva en el análisis actuando como una criatura
que necesita apoyo, pidiendo constantemente consejo, que se lo
0
reasegure, que se le den sesiones extras y otras muestras de ca­ rv..- ,
riño por parte del analista. O sea que no sólo realiza el acting
out, sino que quiere inducir al analista a que lo lleve a cabo en
su compañía.
(
Esta regresión resulta a veces inevitable. Pero el peligro de C^
una regresión profunda, incluso con la entrada en una psicosis,
es mucho mayor si el analista está desprevenido o si, aun cuando C
vea cuál es el problema, no interpreta adecuadamente los moti­
vos para esa necesidad de regresión, o también si la estimula L-
por no poder resistir a la exigencia del paciente que quiere que
él también realice un acting out. El riesgo de la regresión es C.
mayor cuando el análisis ha conseguido movilizar sentimientos
positivos de transferencia y el paciente toma conciencia de que C
todas sus relaciones objétales y sus actividades, incluyendo la
sexualidad adulta, se basan en un alejamiento totalmente hostil C-
del objeto primario representado por el analista. Entonces em­
pieza a sentir mucha culpa por todas sus actividades fuera del
c
análisis, ya que éstas representarían una independencia hostil
c
del terapeuta. Estos sentimientos de culpa son muy difíciles de
sobrellevar porque no contienen elementos sólo depresivos sino
1 ■
también fuertemente paranoides. Si en el superyó prevalecen
las ansiedades depresivas, puede surgir la necesidad de repara­
. é
ción y en ese caso el acting out excesivo se convierte en un
acting out parcial, que coopera normalmente en el análisis. En í
 242 HERBERT A. ROSENTELO
cambio, si son las ansiedades paranoides las que predominan,
el intento de reparación fracasa y el paciente retrocede a la más
temprana fijación con la madre en el nivel esquizo-paranoide.
Este es el momento en que tenemos que tratar con la regresión
en la transferencia y en que el paciente empieza a efectuar el
actin out excesivo. Es preciso examinar el significado de dicha
conducta desde dos ángulos íntimamente relacionados. En pri­
mer lugar, dado que en la regresión el analista representa el
objeto primario que acusa al paciente de haberse alejado agre­
sivamente hacia objetos secundarios y otras actividades y haber
construido su vida a expensas del objeto primario, el paciente
siente inconscientemente que la mejor manera de apaciguar al
analista es abandonando todas las actividades de su vida y ac­
tuando como un bebé. Esta constituye una causa frecuente del
tipo de acting out que se caracteriza primariamente por ser una
conducta infantil. En segundo lugar, debe considerarse este
acting out en la regresión como un intento desesperado de in­
ducir- al analista a que realice un acting out en forma abierta­
mente amigable con el paciente, como para tratar en cierto modo
con otro aspecto de la persecución que espera del analista, quien
representa al objeto primario. El paciente teme ahora que toda
la hostilidad que sentía hacia el analista y que exteriorizaba en
su acting out excesivo se vuelva en contra de él, y que sea el
analista quien, a su vez, se torne hostil. Trata entonces por
todos los medios de conseguir un acting out amistoso del ana­
lista, para tapar y contrarrestar sus temores.
Al tratar el acting out en el análisis es importante, en primer
término, que el analista sea capaz de mantener la situación de
análisis y resistir a la intensa presión del paciente que trata de
* inducirlo a que realice un acting out. Según mi criterio, esto es
posible sólo si el analista comprende que las exigencias abruma­
doras del paciente para lograr una buena relación ocultan su
intenso temor, que se basa en (y corresponde a) sus propios
impulsos hostiles al alejarse de su objeto primario. Si al analizar­
los temores persecutorios el paciente consigue movilizar gradual­
mente las ansiedades depresivas y la necesidad de reparación,
el acting out por medio de la regresión disminuye.
Voy a exponer brevemente el material clínico de una pa­
ciente que luego de un acting out excesivo se encaminaba hacia
ESTADOS PSICÓTICOS 243
una total regresión en el análisis. Siempre había existido el pe­
ligro de que interrumpiera el tratamiento, de que se internara
definitivamente en un hospital para enfermos mentales o se sui­
cidara. L a paciente padecía una gran depresión y tenía muchas
dificultades para comer. Previamente había realizado un actmg
j>uí_exceiivo de su alejamiento agresivo de la madre y su acerca­
miento al padre cuando fue destetada, alejándose agresivamente
del analista hacia una figura masculina idealizada en su vida
diaria. El análisis la había ayudado a evitar un acting out total
en el instante en que amenazaba con abandonar el tratamiento
definitivamente. Cuando más adelante se dio cuenta de que to­
das sus actividades intelectuales y su interés por los hombres
estaban vinculados con su desprecio y su profunda hostilidad
hacia la madre, a quien yo representaba en ese momento, sintió
que tenía que volver a estrechar sus relaciones conmigo, o sea
su madre, en lugar de ofenderme o ridiculizarme constantemente
como lo venía haciendo el último tiempo. Trató de volver a
colaborar conmigo y después de unas semanas declaró que yo
era la única amistad que tenía, comenzó a exigirme que la rease­
gurara y le brindara cariño constantemente, y me mostré en las
sesiones que cada día se sentía menos capaz de cuidarse a sí
misma. Durante el transcurso de una sesión se comportó como
una niñita que no sabía hacer nada, ni caminar, ni pensar. Pedía
mi ayuda para todo y me rogaba que la internara en un sanato­
rio porque sentía que no iba a poder ni hablar ni comer y que
se iba a morir. Después dejó de responder a todas mis interpre­
taciones y permaneció inmóvil en las sesiones. L a situación re­
sultaba muy alarmante, hasta que le interpreté que si era incapaz
de caminar, hablar v pensar, se debía a que sentía que todo lo
que hacía estaba mal y por lo tanto tenía que suspenderlo. Casi
en el acto respondió que justamente era eso lo que pensaba todo
el día: “Todo lo que hago está mal. No puedo continuar así.
•Tengo que suspenderlo”.
Entonces le expliqué detalladamente que pensaba de esa
manera porque no sólo su amistad con otra gente sino todas sus
actividades —caminar, comer, hablar y hasta pensar—le parecían
actos hostiles para conmigo, y por eso quería suspenderlas. Muy
pronto empezó a pensar y a colaborar más en las sesiones. Por
supuesto, hubo que elaborar esta situación repetidamente, pero

244
HEBBEBT A. EOSENFELD
el análisis logró evitar una regresión total. Una de las mayores
dificultades en este análisis era la continua presión de la paciente
para inducirme al acting ont. Su necesidad de verme realizar
un acting out afectuoso con ella era tan grande y tan desespe­
rante porque tenía miedo de que yo fuera cruel y de que además
pudiera arrastrarla a una completa dependencia para demos­
trarle mi superioridad, la de la madre ante el bebé, y abando­
narla luego, tal como ella había intentado abandonarme en las
primeras etapas del análisis. L a dificultad del tratamiento resi­
día en que mientras la paciente estaba siempre a la búsqueda
de una madre bondadosa y tierna en la vida exterior, sentía que
su madre interna era muy cruel. Esto correspondía a su propio
alejamiento hostil en su infancia y por ello no podía confiar en
5
ninguna figura externa que descubriera.
Muchos enfermos que se encuentran en el nivel esquizo-
paranoide tienen una cantidad de problemas adicionales que
entorpecen el tratamiento. Los procesos de disociación inter­
fieren en la capacidad del pensamiento verbal y la sublimación,
tanto como otros aspectos del desarrollo del yo.2 Por lo tanto,
en el paciente que realiza un acting out excesivo se pueden
anticipar diversos grados de perturbación y debilidad del yo"—
interferencias en la capacidad del pensamiento verbal e inhibi­
ción en la sublimación. El paciente que tiene estos problemas
trata las dificultades por la acción más que por vía intelectual.
Greenacre (1950) ha. puntualizado que el paciente que realiza
un acting out excesivo “ha sufrido en los primeros meses de su
__ infancia mayores o menores perturbaciones emocionales, con un
aumento de la oralidad, una disminución de la tolerancia a la
frustración y un elevado narcisismo”. Greenacre descubrió tam­
bién perturbaciones en el pensamiento verbal, que relaciona más
bien con dificultades en el segundo año de vida.
Existen pacientes cuyas enfermedades se caracterizan por
realizar el acting out en la vida diaria. Fenichel los ha llamado
_ ^ n eu ró tico s impulsivos” o “individuos actuadores”, incluyendo
íéntre ellos a delincuentes, pervertidos y otros. Yo he observado
que k mayoría de los pacientes psicóticos agudos y crónicos
2 Me refiero a los trabajos de la doctora Segal y del doctor Bion
sobre esos problemas.
c
ESTADOS PSICOTICOS •245
(
--realizan acting out continuamente en la vida diaria. Los cata-
logados como “actuadores” o que padecen una enfermedad que
los lleva a un acting out constante, lo hacen también excesiva­ c
mente durante el tratamiento analítico. Su acting out contiene
todos los elementos que hemos analizado, además de otros fac­ r ,
tores inherentes a su enfermedad. Me resulta imposible tratar
aquí todos los problemas concernientes a dichas enfermedades; c
me concentraré en el estudio del acting out de los pacientes, es­
quizofrénicos crónicos durante el análisis. Llegados a este punto e
de nuestra investigación, podríamos esperar encontrar en el
esquizofrénico tendencias extremas para realizar un acting out (
durante el tratamiento, tanto por el grado de fijación “eSTla po­
sición esquizo-paranoide, como por la intensa hostilidad con c
que se ha alejado de los objetos primarios. Además de los fac­
tores que hemos mencionado, existe un problema en la esqui­
c
zofrenia crónica que en mi opinión aumenta en gran escala la
'L
necesidad que tiene el enfermo de realizar un acting out. Dicho
problema es el estado agudo de confusión del que el paciente (
esquizofrénico laten tes crónico tiene que defenderse continua­
mente. Si el análisis progresa y las emociones que derivan del
estado de confusión surgen en la transferencia, el paciente utiliza
c:
un acting out excesivo como defensa. (
Voy a analizar en primer término y con cierto detalle la ;
psicopatología del estado de confusión. En mi trabajo "Notas
sobre la psicopatología de los estados confusionales en la esqui­
zofrenia crónica” sugerí que cuando el enfermo esquizofrénico (..
progresa en su análisis y los procesos de disociación disminuyen,
(
puede surgir un estado de confusión. He explicado de qué m a­
nera cuando el amor y el odio se aproximan y predominan los
impulsos agresivos, el paciente no experimenta culpa ni ansiedad,
c
y como consecuencia una integración mejor, sino que al parecer
el amor y^el odio y los objetos buenos y malos se confunden.
c
Pensé que el estado de confusión en el esquizofrénico' debe de c
estar basado en estados de confusión de su infancia más tem­
prana, cuando le resultaba imposible separar los objetos buenos c
de los malos. Sugerí que los procesos de disociación se refor­
zaban, o se desarrollaban otros nuevos, como una defensa contra (_
el estado confusional.
L
246 HERBERT A. ROSENFELD
En trabajos posteriores sobre la esquizofrenia me dediqué
más a la importancia de la confusión entre el self y el objeto,
provocada por la identificación proyectiva, que es una de las
características del estado de confusión.
En su libro Envidia y gratitud Melanie Klein ha aclarado
en gran medida el problema de la confusión y de los estados
confusionales. Dice por ejemplo que la envidia excesiva —con­
secuencia de los impulsos destructivos— interfiere en la elabo­
ración de un objeto bueno, de modo que no se puede lograr un
clivaje normal entre el pecho bueno y el malo. El resultado es
que posteriormente la diferenciación entre bueno y malo queda
alterada de diversas maneras, que Melanie Klein explica deta­
lladamente. Sugiere, por ejemplo, que la intensa envidia inter­
fiere en la capacidad del bebé para una gratificación completa
—aun cuando las circunstancias externas sean satisfactorias— y
al mismo tiempo aumenta la fuerza y la duración de los ataques
sádicos al pecho (y de esta manera al bebé le resulta difícil
recuperar el pecho bueno que perdió). Klein considera que el
fracaso básico del splitting entre el objeto bueno y el malo cons­
tituye el origen de los estados de confusión, tanto en la más tem­
prana infancia como más adelante. De esa explicación podemos
extraer otra conclusión: que la fuerza y la duración de los esta­
dos de confusión deben de estar relacionadas con la intensidad
de la envidia innata y que, por supuesto, en la esquizofrenia
aguda nos encontramos con estados de confusión extrema. (Qui­
siera destacar que no paso por alto los factores externos. Sabe­
mos que los esquizofrénicos han tenido con frecuencia dificul­
tades para alimentarse u otros traumas en la más temprana
infancia, pero a menudo las dificultades externas son leves y la
gravedad del mal no está en proporción con los factores ex­
ternos. )
El esquizofrénico latente y el crónico han construido com­
plicados procesos de disociación como una defensa contra el
estado confusional, y muchas veces éstos les impiden tener emo­
ciones. Si están por experimentar un sentimiento de amor, es
muy factible que surja en ellos, de inmediato, un estado de
confusión. Bien puede ser ésta la razón por la cual los esquizo­
frénicos se sienten vencidos con tanta frecuencia cuando se po­
nen en contacto directo con un objeto de amor.
ESTADOS PSICOTICOS 247
Voy a ilustrar a continuación el acting out de una enferma
esquizofrénica que se defiende contra un estado confusional
agudo que surgió al disminuir este acting oui. Ana era una
enferma a quien yo había atendido psicoanalítícamente por un
oeríodo durante un ataque agudo de esquizofrenia, y que luego
continuó tratándose conmigo. Tuvo una fase muda que duró
dos años. Durante la fase aguda de su análisis, me había dado
cuenta de su profunda aprensión ante los impulsos sexuales. En
la fase muda, el análisis confirmó esa inhibición sexual, y fue
sólo muy gradualmente que pudo confesar sus inquietudes e
inclinaciones sexuales. Comenzó a leer con gran interés, eligien­
do libros que la estimulaban sexualmente, y después de un año
de tratamiento me contó que se pasaba las horas hamacándose,
lo que era una forma de masturbarse. Más tarde relató sueños
y asociaciones que demostraban con claridad que sus sentimien­
tos positivos hacia mí en la transferencia se estaban volviendo
más fuertes y al mismo tiempo más conscientes. A esta altura
del tratamiento comenzó a realizar un acting out excesivo con
numerosos hombres, a quienes conocía generalmente en un club
donde tenía oportunidad de bailar. Cada vez que frecuentaba
el club trababa amistad con un hombre distinto, generalmente
extranjero. Muchas veces dejó entrever que el hombre que
estaba buscando era una figura ideal, con quien quería casarse.
En realidad, sus candidatos .distaban mucho de ser ideales, y
en ciertas ocasiones corrió el peligro de ser violada. Sólo en una
oportunidad llegó a tener una relación sexual, pero sin alcanzar
una conexión total. Por lo general permitía cierto contacto fí­
sico y se dejaba besar y tocar los pechos. Casi siempre salía con
alguien un par de veces; después dejaban de llamarla o no
acudían a la cita. Sólo una que otra ■ vez rompió una relación
por propia iniciativa. Cuando era evidente que había que dar
por terminada una relación, volvía al club en busca de otro
candidato. Este comportamiento duró unos diez meses.
Durante las sesiones pasaba la mayor parte del tiempo re­
firiéndose a los hombres que había conocido o a los que iba a
conocer. Antes de empezar a ir al club había reconocido a través
de mis interpretaciones que sus sentimientos hacia mí eran muy
positivos. Ahora reaccionaba cada vez con más aburrimiento y
desprecio o furia ante mis interpretaciones. Insistía en que era

248 HERBEET A. ROSENFELD
inútil seguir con el tratamiento porque ella estaba perfectamente
bien, o protestaba porque la hacía volver sin motivo, ya que
nunca prestaba atención a mis palabras. Era evidente que tra­
taba de desvalorizarme, pues temía llegar a sentirse muy abru­
mada por los celos y la envidia si aceptaba la importancia que
yo tenía para ella.
Era obvio, asimismo, que en la vida real evitaba establecer
relaciones con hombres que pudieran constituirse en objetos de
amor, básicamente porque se sentía incapaz de amar a nadie.
Elegía exprofeso hombres con tendencias marcadamente sexua­
les, a menudo brutales y sádicos. De ese modo podía, en primer
lugar, proyectar en ellos su propia sexualidad asesina y sádica,
a través de la cual temía destruir todo objeto de amor que des­
pertara su envidia.
En su comportamiento se manifestaban también un deseo
sádico de herir a sus padres al actuar casi como una prostituta,
y además una necesidad de castigo y humillación, ya que sentía
mucha culpa. Poco a poco algunas de mis interpretaciones lo­
graron impresionarla. Empezó a sentirse disconforme consigo
misma y con los numerosos hombres que conocía en el club, y
cada vez más preocupada y deprimida por su incapacidad para
amar. Comprendí entonces que estaba más cerca de mí, perú
también más cerca del estado confusional, porque empezó a
dormir muy mal. En esa época comenzó a verse con un estu­
diante de color con el cual tenía conversaciones interesantes y
que no trató de seducirla. Hasta entonces nunca había tenido
relaciones sin contacto físico, porque la aburrían demasiado. En
este punto interrumpimos el análisis debido a mis vacaciones.
La relación con este hombre prosiguió durante unas tres sema­
nas, al cabo de las cuales ella empezó a creer que estaban casa­
dos. Poco a poco su estado se volvió muy confuso, y un colega
mío la internó en un sanatorio, donde a mi regreso continué el
tratamiento. Durante el estado confusional, la idea de que estaba
casada con su amigo desapareció. En cambio aseguraba haberse
casado con H, un tío suyo, e insistía en que éste le había pegado
un tiro en la cabeza y la había vuelto loca. Tras unas semanas
de análisis en la fase aguda, confesó que estaba locamente ena­
morada de mí, y que yo era el único hombre con quien quería
casarse. A veces tenía impulsos homicidas hacia las mujeres
C
ESTADOS PSICÓTICOS 249
c
c
que en sus fantasías veía casadas conmigo. Pero fue a mí a
/'
quien trató de matar cuando acercándose muy seductora, trató V
de estrangularme. Me contaba largas historias: que sus padres
habían fallecido, que ella era hija adoptiva, o que la habían r
echado del hogar. Otras veces decía que no quería a su familia,
que había encontrado otra y que se había acostumbrado a olla. f
El factor más importante no era el haberse alejado de la familia
a través de una serie de objetos que proyectaba en mí en rápida ('
sucesión, sino el modo confuso en que hablaba de la mayoría de
r
la gente: a veces comentaba cuán bondadosa era su madre,
cuántas cosas le regalaba —incluso un piano—. Otras veces la
trataba de criminal, de carnicera. A su padre lo describía como (
un hombre de fortuna, que la llevaba a pasar las vacaciones al
t
extranjero, o bien como un boxeador que sólo sabía hablar de
la guerra y que le decía que estaba loca y que cada día seguiría
peor, hasta morir. De igual manera hablaba de mí: tan pronto
C
yo era quien le había salvado la vida como quien la había
(, ■
vuelto loca. Me decía que yo tenía una voz hermosa que le
agradaba escuchar, o que era un asesino. En cierta oportunidad (.
exclamó: “¿Cómo puede ser tan alto y buen mozo? Le voy a
romper la cara. Usted está loco, me ha robado los huesos de la
cara”. Muchas veces sus palabras iban seguidas por robos de
c
/
objetos míos que luego trataba de destruir, o por tentativas de \
introducir su mano en mi saco. A veces se quedaba admirando
mi corbata; trataba de tocarla y de repente le pegaba un tirón (,
con tanta fuerza que tenía que detenerla. Me acariciaba las
manos; un minuto más tarde las arañaba con todas las fuerzas. c
La nota más peculiar de este estado confusional parecería
ser que el tío, los padres y yo, éramos para ella objetos de amor c
y simultáneamente persecutorios. Sus deseos de matarme -celos
y frustración porque yo me negaba a casarme con ella— apare­
cían muy claros; pero observándola más detenidamente descu­
brí que los ataques de que me hacía objeto no eran más que (.
exteriorizaciones de su envidia, que la impulsaba a robarme, a
atacarme, o a querer meterse dentro de mí. El deseo de entrar ü
dentro de mí y de otras personas —lo que ella llamaba “robar
vidas”—, aumentaba sus sentimientos de confusión y pérdida de
c_
identidad. Su conducta, que ella denominaba “amor loco”, tenía
(....
como característica la experiencia simultánea de atracción y de
L
250 HEKBEBT A. SOSENEELD
envidia. Esta dualidad le impedía tener una buena relación
conmigo.
A través de la descripción del estado confusional agudo re­
sulta evidente que la enferma no podía separar los objetos de
amor de los persecutorios. Experimentaba simultáneamente
amor y envidia, y esto le hacía sentir que su amor era una
locura. Cuando su interés por mí aumentó, se intensificó su
envidia, me desvalorizó y transfirió su interés a los hombres del
club.
De las relaciones del club obtuvo cierta satisfacción sexual,
pero desde el punto de vista de la transferencia se logró un pro­
pósito importante: su interés por mí, que se había convertido
en un sentimiento intensísimo, sexualizado, peligroso, había su­
frido una disociación a través del acting out con los hombres
con los que entraba en contacto. La mala elección de los hom­
bres era otro intento de disminuir la fuerza de sus sentimientos
hacia mí, dispersándolos y disociándolos. Por esta dispersión
su imagen se desvalorizaba, y lo mismo sucedía con sus presun­
tos objetos de amor.
Cuando la paciente se dio cuenta —en cierto grado— de que
ella era la responsable de los fracasos en su vida exterior, y de
que estaba evitando toda posibilidad de encontrar un hombre
de quien enamorarse, se deprimió y trató de hallar con más éxito
un objeto de amor afuera. Cuando lo logró, se derrumbó. Por
supuesto, en su relación amorosa había cierta dosis de acting
out, que ella utilizó para desprenderse totalmente de mí. Pero
el análisis de este estado agudo reveló que no era ésa la razón
fundamental de su depresión. Cuando el clivaje disminuyó, su
interés por una persona aumentó. Esto trajo aparejada una
intensa envidia, y como consecuencia surgió el amor loco, el
estado confusional.
Cuando la vi por primera vez en ese estado agudo, murmu­
raba para sí estas palabras, entremezcladas con los pensamientos
más oscuros y confusos: “¿Me volveré loca si me enamoro y
claudico?” Trataremos de dar una respuesta a este interrogante.
En el caso de un esquizofrénico, éste podrá llegar a establecer
una relación amorosa y evitar la repetición de los estados con-
fusionales, cuando poco a poco pueda lograr un clivaje normal
entre los objetos buenos y malos.
ESTADOS PSICÓTICOS 251
CONCLUSIONES
Con la ayuda de este y otro material clínico, he llegado a
la conclusión de que el acting out excesivo en el esquizofrénico
comienza como una defensa contra el estado confusional y es un
intento de separar el amor de -la envidia. A menudo el esqui­
zofrénico trata de lograr el clivaje entre el objeto bueno y el
malo, pero fracasa. Lo que observamos a través del acting out,
es una serie de procesos anormales de clivaje, en los cuales el
objeto de amor se desvaloriza, se disocia y se proyecta en múl­
tiples objetos despreciados. L a confusión resultante y la inse­
guridad con respecto a la bondad o maldad del objeto, son de
relativa importancia, dado que los objetos son tan numerosos.
Voy a comparar brevemente el acting out excesivo de la
paciente no esquizofrénica que describí en la primera parte de
mi trabajo, con el acting out de la paciente que sí lo es.
Ambos tipos de enfermos están muy fijados en la posición
esquizoparánoide y han experimentado intensa hostilidad por
causas internas y externas. Pero existen diferencias fundamen­
tales. En el primer grupo de enfermos, neuróticos o maníaco-
depresivos, se ha logrado el clivaje entre el objeto bueno y el
malo. A menudo es excesivo y los objetos se concierten en alta­
mente idealizados o extremadamente malos. Esto es utilizado
en el acting out cuando el objeto primario está completamente
desvalorizado y los secundarios idealizados. En el grupo de en­
fermos esquizofrénicos, en quienes predomina la envidia exce­
siva, no se ha logrado el clivaje entre el objeto bueno y el malo.
Como consecuencia, el alejamiento agresivo del objeto primario,
que está desvalorizado, no lleva a una idealización de los secun­
darios sino a una sucesión de objetos que .jamás se viven como
muy buenos o malos.
RESUM EN
En el presente trabajo he manifestado que en todo análisis
se da cierta dosis de acíing out debido a que en la transferencia
el paciente repite el alejamiento, que ha efectuado con respecto
252 HERBERT A. ROSENFELD

a sus relaciones objétales infantiles, en especial la relación pri­

maria con el pecho materno. L a actuación parcial o excesiva
del paciente depende del grado de hostilidad con que se haya
alejado del objeto. El paciente que ha rechazado el objeto pri­
mario con una hostilidad excesiva, y que por lo tanto realiza un
acting out excesivo, también se halla fuertemente fijado a su
objeto primario en un primer nivel de desarrollo, la posición
esquizo-paranoide. Tiene un yo predominantemente persecuto­
rio. Estos factores explicarían la causa por la cual los pacientes
que efectúan un acting out excesivo muestran una firme tenden­ PSICOPATOLOGIA D E LA DROGADICCION Y E L
cia a regresar a esa fijación temprana cuando comienzan a ex­
ALCOHOLISMO
perimentar culpa por su excesivo acting out durante el análisis,
lo que afecta todas sus actividades en la vida diaria. (UNA REVISION CRITICA D E LA LITERATURA
Los enfermos que se han alejado de su objeto primario con PSICOANALITICA )
poca hostilidad, realizan un acting out sólo parcial durante el (1964)
análisis y se muestran capaces de establecer relaciones objétales,
lo que Melanie Klein ha descripto como característico de la
posición depresiva. Esto nos muestra la orientación de la tarea El alcoholismo y la drogadicción siempre constituyeron un
terapéutica al tratar el acting out excesivo. Tenemos que com­ grave problema psiquiátrico y social. Junto a muchos otros, los
prender y analizar la fijación del paciente en la posición esquizo- psicoanalistas se han interesado desde hace tiempo por el tra­
paranoide y las ansiedades paranoides relacionadas con el aleja­ tamiento de estos trastornos, y han intentado investigar y com­
miento hostil del objeto primario. Si logramos movilizar la an­ prender la psicopatología subyacente. Hay una profusa canti­
siedad depresiva, la culpa y la reparación en nuestro paciente, dad de literatura psicoanalítica sobre el tema y muchos son los
éste tratará de colaborar y cesará el acting out excesivo. analistas que realizaron numerosos aportes al respecto a lo largo
de los años. Este artículo intenta ofrecer un panorama de la
En el esquizofrénico crónico o latente el acting out toma
literatura psicoanalítica sobre alcoholismo y drogadicción y de
un curso diferente porque con ese acting out excesivo se aleja
correlacionar los hallazgos psicoanalíticos. Se intentará ver si,
de un estado de confusión en que los objetos buenos y malos
sobre la base de las ideas en las que existe consenso de opinión
no pueden ser diferenciados. Esto hace que el acting out sea
entre los autores de esta literatura, se puede hablar de la teoría
tan difícil de tratar, pues el paciente, al progresar en su trata­
psicoanalítica de la drogadicción o del alcoholismo.
miento, se acerca al estado confusional agudo, y a menudo tiene
Freud nunca escribió ningún ensayo detallado sobre el
que internarse por un tiempo o interrumpir el análisis.
alcoholismo o la drogadicción. En 1897, en una carta a Fliess
Sabemos ahora mucho más acerca de la psicopatología del (Freud, 1950), sugiere que la masturbación es la primera adic­
estado confusional agudo gracias al descubrimiento de la im­ ción y que las otras, tales como el alcohol, la morfina, el tabaco,
portancia que tiene la envidia excesiva al impedir el clivaje etcétera, sólo se incluyen en la vida como sustitutos de ella.
entre objetos buenos y males. Esto ha abierto el camino para En otra carta a Fliess discute la relación de la dipsomanía con
poder analizar mejor las ansiedades básicas del esquizofrénico y la represión sexual y piensa que en este caso hay una sustitu­
sus ¿defensas contra éstas, defensas entre las cuales el acting ción de un impulso por otro asociado a la sexualidad. En Una
out éxcesivo constituye una de las más importantes. Teoría Sexual (1905) dice que existen algunos niños “en los
cuales la importancia erógena de la zona labial se halla consti-
254 HERBERT A. ROSENFELD
tucionalmente reforzada. Si esta importancia se conserva, tales
niños llegan a ser, en su edad adulta, inclinados . . . a la bebida
y al exceso en el fumar”. En El Chiste y su Relación con el
Inconsciente (1904) escribe: “El buen humor surgido endóge­
namente o tóxicamente provocado debilita las fuerzas inhibito­
rias, entre ellas la crítica, y hace accesibles de este modo frentes
de placer sobre las que pesaba la represión... Bajo la influen­
cia del alcohol el adulto se convierte nuevamente en niño, al
que proporciona placer la libre disposición del curso de sus pen­
samientos sin observación de la compulsión de la lógica”. En
sus Aportaciones a la Psicología de la Vida Erótica (1910) Freud
contrasta la relación del amante con el objeto sexual, con la del
bebedor de vino con el vino. Mientras que el amante persigue
una serie interminable de objetos sustitutos, ninguno de los
cuales brinda entera satisfacción, el bebedor está más o menos
atado a su bebida favorita y la gratificación reiterada no afecta
la recurrencia de su poderoso deseo. Los grandes amantes del
alcohol describen su actitud hacia el vino como la más perfecta
armonía, el modelo de un matrimonio feliz. En 1911 se refiere
al papel desempeñado por el alcohol en los delirios de celos y
sugiere que la bebida suprime las inhibiciones y anula el trabajo
de la sublimación. Como resultado de esto la libido homosexual
queda liberada y el bebedor sospecha que la mujer por quien
está celoso se relaciona con todos los hombres a quienes él
mismo está tentado de amar. En 1917 compara lás alucinaciones
tóxicas tales como los delirios alcohólicos con la psicosis demen-
cial (Freud, 1917). El cree que el delirio alcohólico surge
cuando hay privación de alcohol, lo cual implica que es una
reacción a la pérdida del alcohol sentida como intolerable. En
Duelo y Melancolía (1917) expresa que, a su modo de ver,
la intoxicación alcohólica, en la medida en que consiste en un
estado de elación, pertenece al grupo de los estados mentales
maníacos. En la manía hay un relajamiento en el gasto de ener­
gía sobre la represión. En el alcoholismo la liberación de im­
pulsos reprimidos se ve posibilitada por la toxina. En 1918, en
un artículo sobre “Humor”, Freud (1927) hace nuevamente
referencia a la intoxicación. Compara el humor con la elación
y sugiere que significa no solo el triunfo del yo sino también
del principio de placer. Dice “ (E l) rechazo de las demandas
ESTADOS PSICÓTICOS 255
de la realidad y el emplazamiento del principio de placer acer­
can el humor a los procesos regresivos o reactivos que tanto
acaparan nuestra atención en la psicopatología. Su preservación
de la posibilidad de sufrir lo ubica entre la gran serie de métodos
que construyó la mente humana con el fin de evitar la compul­
sión al sufrimiento - serie que comienza con la neurosis y que
culmina con la locura y que incluye la intoxicación, el ensimis­
mamiento y el éxtasis”. De estas citas de los puntos de vista
de Freud, resulta claro que él comprendió que la raíz de la
adicción se remite a la fase oral del desarrollo, pero también
observó que existía una relación entre la adicción y la mastur­
bación infantil. También manifiesta su creencia de que a me­
nudo el bebedor considera al alcohol como un objeto ideal, lo
cual explicaría por qué está tan sujeto al alcohol, representante
de este objeto. Relacionando la psicopatología de la manía y
el humor, con el alcoholismo y la intoxicación, Freud estableció
los fundamentos para una comprensión más profunda de las
adicciones.
Abraham (1908a) examinó las relaciones psicológicas entre
la sexualidad y el alcoholismo. El autor sugiere que el alcohol,
al suprimir las inhibiciones, incrementa la actividad sexual, no
solamente de tipo normal sino también perverso, tal como el
incesto, la homosexualidad, la escoptofilia y el exhibicionismo.
Destaca que las perversiones como el sadismo y el masoquismo se
hacen tan manifiestas que muchos crímenes brutales se perpetran
en estados de intoxicación alcohólica. Al referirse al alcoholismo
como evasión dice que el alcoholista utiliza el alcohol como
medio para obtener placer sin problemas. Renuncia a las muje­
res y abraza la bebida. Luego proyecta sus sentimientos de
culpa sobre su esposa y la acusa de serle infiel. Abraham con­
sidera que la disminución de la potencia es causa principal de
los celos del alcoholista. En su artículo “L a primera etapa pre­
genital de la libido” Abraham (1916) destaca la importancia en
todas las adicciones del deseo oral insaciable. Observó a pa­
cientes que sufrían de alimentación compulsiva y excesiva y
notó que si sus deseos no eran satisfechos sufrían una tortura
similar a la de los “morfinómanos y a la de muchos dipsómanos”.
En el mismo artículo examina la adicción a los medicamentos y
dice que el neurótico deprimido o excitado es a menudo favo­

256 HERBEKT A. BOSENFELD
rablemente influido, aunque sea en forma pasajera, por el solo
hecho de ingerir medicamentos aunque ellos no posean una
acción sedante. Es interesante señalar que Abraham destacó
sólo el factor oral de las adicciones sin vincularlas a los estados
maníaco-depresivos.
Ferenczi (1911) contribuye a la psicopatoJogía del alcoho­
lismo con la descripción de un caso de paranoia alcohólica con
delirios de celos. Piensa que entre los deseos heterosexuales
conscientes y los deseos homosexuales inconscientes del paciente
había un conflicto insolubie, pero sugiere que en este caso el
alcohol sólo desempeñó el papel de agente destructor de la
sublimación. En una nota al pie de página del mismo artículo
dice que, en la gran mayoría de los casos, el alcoholismo no
es la causa de la neurosis, sino su consecüencia. El alcoholismo
tanto individual como social sólo puede curarse con la ayuda
del psicoanálisis, que revela las causas de la huida hacia el
narcotismo y las neutraliza. Señala que cuando se abandona
o se priva de alcohol quedan abiertos muchos caminos a dispo­
sición de la psiquis para “escapar hacia la enfermedad”. En su
examen de casos en una fecha posterior (1916-1917, 1919) de
nuevo se refiere a la homosexualidad inconsciente como proble­
ma fundamental subyacente al alcoholismo.
Juliusburger realizó varias contribuciones a la psicología
del alcoholismo: destaca (1912) la importancia de los impulsos
homosexuales inconscientes en la dipsomanía, combinada con
una tendencia al autoerotismo y a la masturbación. Considera
(1913) a la homosexualidad inconsciente sólo como uno de los
factores del alcoholismo. Examina las tendencias sádicas de los
homosexuales a menudo observable en quienes sufren de deli­
rios celotípicos, y cree que el deseo de intoxir rse responde
al deseo de perder totalmente la conciencia individual, subra­
yando la tendencia al suicidio.
Pierce Clark (1919) pone el acento en la importancia de
las regresiones profundas en el alcoholismo, tales como las pri­
mitivas identificaciones con la madre combinadas con un intenso
amor a sí mismo (narcisismo). Está particularmente impresio­
nado por la relación que hay entre depresión y alcoholismo. En
varios de sus casos se registraron episodios depresivos irregu­
lares pero periódicos. Describe el caso de una paciente que se
-í
ESTADOS 1J S I C Ó T I C. O S c
257
entregó a la bebida por razones de soledad, depresión y falta c
de adecuación. Aparentemente, el hábito alcohólico se cons­
c
tituyó para poder sobreponerse a situaciones desagradables y
para ayudarla a olvidar. Sin embargo, otro paciente, un dipsó­
mano, se tornó cada vez más depresivo y suicida durante las
c
etapas posteriores del ataque de borrachera. Por momentos
asumía actitudes paranoides hacia las mujeres con quienes inti­
c
maba. Clark concuerda con otros observadores en que en algu­
c
nos casos son los rasgos homosexuales y en otros los sadomaso-
quistas o exhibicionistas, los que aparecen en la superficie.
Kíelholz realizó muchos aportes a la psicopatología del alco­
c■
holismo y la psicosis alcohólica (delirium tremens). Considera (
al alcoholismo como una neurosis narcisista relacionada con la
psicosis maníaco-depresiva. Existe una obvia regresión al nar­ c
cisismo, que se manifiesta en la vanidad, egoísmo y en el aumen­
to de la autoestima del alcohólico. Examina la relación existente c
entre el exceso de bebida de los banquetes y la psicología de los
b.
festejos, y compara el jolgorio del alcoholista con la elación
maníaca. A la intoxicación alcohólica le sigue la melancolía
alcohólica. Piensa que la disociación entre el ideal del yo y el c
yo es profunda e intolerable tanto en las melancolías puras como
(
en las melancolías alcohólicas. Como consecuencia de esta diso­
ciación, el instinto de muerte se vuelve contra el yo conduciendo
(„.
a menudo al suicidio. En el estado maníaco del festín alco­
hólico el instinto de muerte es volcado hacia afuera y el sadismo
c
es abiertamente expresado y actuado. Kielholz concuerda con
otros autores acerca de la frecuencia de las perversiones entre
los adictos al alcohol. Al examinar las experiencias alucinatorias
c
delirantes del alcohólico, dice que, contrariamente a la opinión
generalizada halló en el análisis experiencias profundamente
c
enraizadas en la infancia. En un caso de delirium tremens des­
c
cubrió uña escoptofilia intensa, y ansiedades homosexuales y
persecutorias que podrían vincularse con las experiencias y fan­ c.
tasías de la escena primaria. Sobre el tratamiento del alcoho­
lismo sugiere que es importante controlar la bebida aconsejando c
una abstinencia total de acuerdo con el consejo de Freud para
el tratamiento de las fobias. Al destacar la importancia del nar­ c
cisismo, Kielholz concuerda con Clark. Al relacionar el jolgorio
del alcoholista con la elación maníaca coincide con el punto de L
258 HERBERT A. ROSENFELD
vista de Freud. Aun más que Clark, Kielholz subraya la im­
portancia de la depresión en el alcoholismo.
Rádo realizó una cantidad importante de contribuciones
acerca del problema de la drogadicción. En 1926 destacó la
predisposición a la adicción sugiriendo que “algunas manifes­
taciones del erotismo oral están siempre presentes en forma mar­
cada, incluso en aquellos casos de toxicomanía en los que la
droga no es ingerida por vía oral”. Piensa que el “orgasmo
alimenticio” experimentado primeramente por el lactante en el
pecho es revivido en la adicción a las drogas, y la excitación
sexual perteneciente a las fáhtasías de la situación edípica se
descarga no por medio del onanismo sino a través del orgasmo
alimenticio. El sugiere que en la drogadicción crónica “toda
la personalidad mental representa un aparato de placer auto-
erótico. El yo es totalmente sojuzgado y devastado por la libido
del ello”. O sea, “convertido nuevamente en ello”. “El mundo
externo es ignorado y la conciencia desintegrada”. El dice que
por una parte, a causa del instinto destructivo, las organizacio­
nes y las diferenciaciones mentales superiores han sido desecha­
das. Por otra parte, las tendencias agresivas se ligan al su-
peryó del drogadicto, de tal manera que la tensión inconsciente
de la conciencia se intensifica, implicando una gran necesidad
de castigo que da por resultado un círculo vicioso.
Rádo piensa que una función importante de las drogas es
la de proveer una coraza contra la estimulación interna, la cual
se hace imprescindible cuando por obra dé una estimulación
excesiva se ha quebrado la barrera del dolor. También observa
que las drogas producen sensaciones de tensión y al mismo
tiempo alivian las existentes, siendo el resultado final la conver­
sión de las tensiones dolorosas en placenteras. El estimulante
abre paso a las intenciones trabadas del ello; aplaca asimismo
las influencias inhibitorias, en especial las tensiones producidas
por la conciencia. El efecto secundario del intoxicante es la
producción de estados de bienestar que varían ampliamente en
intensidad y en calidad. Rádo destaca la naturaleza erótica de
este estado y cree que en la drogadicción la intoxicación se ha
convertido en objetivo sexual. Todo el aparato sexual periférico
es dejado a un lado, estado que él denomina de “metaerotismo”.
Tarde o temprano el fracaso en la concreción del orgasmo far-
ESTADOS 1-SICÓTICOS 259
macotóxico ocurre por razones fisiológicas o psicológicas. Apa­
recen terribles estados de ansiedad, de excitación torturante y
de visiones terroríficas relacionados con una poderosa reacción
de la conciencia. Rádo efectuó numerosas observaciones sobre
el papel de la conciencia en la drogadicción, lo cual parece
contradecir lo expresado por él en el mismo artículo en el que
dice que en la etiología de insaciedad mórbida no puede adscri­
bir ningún papel específico a la tensión inconsciente de la.
conciencia y al sentimiento de culpa. Rádo compara el estado
deteriorado del drogadicto con ciertos aspectos de las etapas
finales de la esquizofrenia, pero es más enfático en la elaboración
de las similitudes de la manía y de la melancolía en relación
con el estado de intoxicación y el de depresión que le sigue.
En 1933 Rádo destaca y elabora la importancia de la disposición
narcisista del drogadicto, y sugiere que cuando las personas
permanecieron fundamentalmente narcisistas reaccionan a la
frustración con una “tensa depresión”. El cree que la base de
la drogadicción es una “tensa depresión” inicial, marcada por
una tensión dolorosa y al mismo tiempo un alto grado de into­
lerancia al dolor. Esto sensibiliza al paciente al efecto farma-
cógeno placentero, de modo que en el uso-de la droga se halla
un notable alivio. Continúa el tema del artículo anterior remar­
cando que el efecto de las drogas es apaciguar o prevenir el dolor
y producir euforia y estimulación, sirviendo así al principio del
placer. La elación resultante es una base necesaria al desarrollo
de una “farmacotimia”. En la elación farmacogénica el yo per­
manece en su estado narcisista original, el cual se vincula a la
omnipotencia v a la realización mágica de deseos. Se libra de
la depresión, de una ansiedad incrementada y de una mala con­
ciencia. Pero la elación es transitoria, le sigue la depresión y en
consecuencia una renovada necesidad de elación, un proceso
cíclico. Pone bien en claro que la farmacotimia es una pertur­
bación narcisista, que por medios artificiales produce una dis-
rupción de la natural organización yoica. Las drogas causan
una inflación sin valor del narcisismo e impiden percatarse del
progreso de la autodestrucción, porque la elación ha reactivado
la creencia narcisística del paciente en su invulnerabilidad e
inmortalidad. El cree que una dosis letal de droga no se ingiere
para cometer suicidio, sino para expulsar para siempre la de-

260 HERBERT A. ROSENERLD
presión. Rádo destaca que ei masoquismo juega una parte
importante en los episodios psicótieos. Las alucinaciones y los
delirios terribles en los que el paciente se cree perseguido o
amenazado, particularmente por el peligro de la castración o de
los ataques sexuales, son fantasías que satisfacen deseos rnaso-
quistas. El yo de placer narcisístico desea placer sin dolor y
por esa razón los deseos masoquistas latentes son proyectados y
convertidos en fantasías terroríficas. Rádo no cree que el dro-
gadicto utilice el tratamiento de privación por razones de satis­
facción masoquista sino para rehabilitar el valor depreciado del
veneno. Es de la opinión que la homosexualidad del drogadicto
se desarrolla bajo la influencia del masoquismo. Está impresio­
nado por la frecuencia de las perversiones en la drogadicción
tales como el fetichismo o el sadismo. En 1953 confirmó su an­
terior teoría acerca de la importancia de la ruptura extensiva
del umbral de dolor en la etiología tanto de la depresión como
de la drogadicción. Introduce su teoría del placer espurio de
la elación que infla al yo o “self de acción”. Dice que el efecto
eufórico de las drogas se produce en dos etapas: introducen
placer más allá del mero alivio del dolor y luego producen en
el paciente una intoxicación con placer espurio. Confirma la
estrecha relación entre la intoxicación narcótica y el placer
espurio de la manía. En 1958, Rádo pone de manifiesto la omni­
potencia del drogadicto, quien sensibilizado por su depresión,
encuentra en el efecto placentero del narcótico el cumplimiento
de su anhelo por una ayuda milagrosa, a la que responde con
una sensación de triunfo personal. El divide ahora a las droga-
dicciones en tres grupos: el grupo psiconeurótico o maníaco-
depresivo, el esquizofrénico, y el psicopático. Al examinar el tra­
tamiento de la drogadicción, aconseja como primera medida la
de retirar la droga, de preferencia en un hospital especialmente
equipado, con apoyo psicoterapéutico para evitar los peligros
potenciales de violencia y suicidio. En este artículo no hace re­
ferencia al tratamiento psicoanalítico del drogadicto, pero señala
que, de un modo general, el pronóstico de. la drogadicción es
desfavorable.
Rádo concuerda con Kielholz, Juliusburger y Clark en
subrayar la importancia del narcisismo y de la depresión en las
adicciones. Coincide con Freud, Abraham y Kielholz en destacar
~c
o
r ■
ESTADOS PSI CÓT' í COS 261 r
los aspectos maníacos. Introduce el concepto de orgasmo ali­ c
menticio y sugiere que la droga provee de una'coraza contra e!
dolor, lo cual parece ser una observación obvia. Sin embargo, r
Rádo es el primer analista que llamó la atención sobre el hecho
importante de que las drogas son empleadas como defensa per­ r
manente contra el dolor. Parece percatarse más que los otros
autores de la naturaleza deteriorante de las adicciones, que él í
vincula con la liberación incontrolada de los instintos destruc­
r
tivos.
Entre los años 1928 y 1949, Simmel realizó numerosas con­ (
tribuciones a la psicopatología y al tratamiento de la drogadic­
ción y el alcoholismo. En 1928, al examinar la drogadicción,
(..■
sugiere que los adictos sufren de neurosis narcisistas (enferme­
dad maníaco-depresiva) que evitan utilizando mecanismos de
C
la neurosis obsesiva. El cree que el efecto de la droga se foca­
liza en el superyó. Dice: “la víctima de la adicción es un me­
c
lancólico que emborracha su superyó controlador con el veneno
con el cual él mata al objeto en su yo. Sin embargo, para el (
observador externo, mientras está entregado al veneno se en­
cuentra en un estado maníaco. Puesto que un superyó paralizado (
por una toxina cesa de efectuar demandas, ya no es capaz de
mediar en los intereses de la autoconservación”. Simmel tam­ (.
bién tiene en cuenta la importancia del sadismo en la drogadic­
ción y piensa que, por causa de los impulsos asesinos y de la (
necesidad de autocastigo el tratamiento del drogadicto está
plagado de peligros, en particular el suicidio. En 1930, Simmel c
subraya la importancia del narcisismo y la ciclotimia patológicos
en la personalidad pre-mórbida del drogadicto. Guando se c
desarrolla la drogadicción, el paciente se transforma más y más
en el niño narcisista, e irrumpe a la conciencia el infantil prin­ c
cipio del placer. Al examinar la drogadicción grave describe
una regresión a la fase de la succión en la que el paciente (es­
pecialmente durante el tratamiento de aislación) representa a
un ser ya incapaz de emplear su aparato mental para vincularse
c
/
con los estímulos. En su lugar, el cuerpo responde autoeróti-
camente a las tensiones y a los estímulos, lo cual explicaría los
cólicos, los vómitos y la frialdad que sufre el drogadicto durante (.
el tratamiento de privación. Simmel está impresionado por las
fantasías orales del adicto, de comer y de ser comido por otros, L.
262
HERBEBT A. ROSENFELD
que él vincula con el último recurso del deseo del paciente de
perder los límites de su yo como el niño en el útero materno.
También destaca la relación entre el dormir y la drogadícción.
El dormir es el cumplimiento de todo objetivo sexual infantil
de alimentación al pecho o masturbáción. El dormir debe con­
siderarse como una repetición de la situación dentro de la madre,
pero el dormir y la situación prenatal también representan sim­
bólicamente la muerte. El drogadicto que desea dormir y morir
ha quedado bajo el dominio del instinto de muerte, impulsado
por la dominación omnipotente del principio de placer. Sin em­
bargo, existe también una tendencia a desviar nuevamente hacia
afuera el “odio introvertido”, para envenenar a otro en lugar de
envenenarse uno mismo, situación que es actuada por la seduc­
ción ante los demás para convertirlos en adictos.
En este artículo, Simmel intenta clarificar la relación de la
drogadícción con la enfermedad física, la neurosis obsesiva, los
estados maníaco-represivos y la perversión. Por ejemplo, vincula
la drogadícción con los ritos obsesivos y la masturbación y su­
giere que el deseo de drogarse es sólo una nueva edición del
conflicto de la masturbación, de la misma manera que en la
neurosis obsesiva. A menudo las drogadicciones comienzan con
psiconeurosis bajo el dominio de mecanismos obsesivos, pero
ante la vivencia de la intoxicación se convierten en neurosis nar-
cisistas de tipo maníaco-depresivo. Simmel observa que en la
enfermedad física, en la depresión y la drogadícción, los instintos
agresivos y destructivos se vuelven contra el yo.
En la enfermedad física, el dolor ligado al órgano corporal
corresponde al objeto interno de la melancolía contra el cual
se dirige la agresión. Ello explica, desde la perspectiva de Sim-
mel, por qué el alivio del dolor físico por medio de la droga
puede ligar por efectos de la droga con los mecanismos melan­
cólicos. La drogadícción también actúa como defensa contra la
melancolía: puede considerarse como una “manía artificial”. Sin
embargo, la manía farmacotóxica progresiva, en contraste con la
manía espontánea, no ayuda al paciente a encontrar el camino
de regreso a los objetos. Originariamente, la droga -protege al yo
en su conflicto con el ello, con la realidad y el sentimiento de
culpa, pero en el curso de la adicción la droga usurpa el lugar
de todos los objetos co.ntra los cuales alguna vez se dirigió la
ESTADOS l’ S I C Ó T I C O S 263
agresión. Simmel compara el tratamiento de privación con la
fase depresiva de la enfermedad maníaco-depresiva, y sugiere
que el drogadicto aumenta su dosis no a pesar de, sino a causa
de la tortura que le significará la privación, situación que sirve
a su necesidad de castigo por parte de un superyó severo. Sim­
mel comparte la opinión de que la drogadícción está estrecha­
mente vinculada con las perversiones y puede actuar además
como una defensa contra la criminalidad. Tiene conciencia del
significado simbólico de las drogas y sugiere que durante el
análisis surge con claridad la frecuente identificación de las dro­
gas con la orina y las heces y su relación con la compulsión a
tomar algo repugnante. A menudo, el frasco o la jeringa repre­
sentan al falo, pero en la capa más profunda de la simbolización,
el falo está significando al pecho materno al cual el drogadicto
anhela unirse. Simmel cree que la madre del drogadicto es a
menudo seductora y permisiva en exceso como madre nutricia
y que extrae ella misma de la nutrición un placer autoerótico.
Esta madre se constituye en el superyó temprano del drogadicto,
fácilmente seducible y seductora, lo cual a su entender explica
por qué el superyó del drogadicto totalmente desarrollado es
corrompido con facilidad por el ello.
Al abocarse al alcoholismo, Simmel (1949) examina sus
efectos sobre el yo y el superyó, y confirma la importancia de
los instintos agresivos en el alcoholismo, que él supone se rela­
cionan estrechamente, con la enfermedad maníaco-depresiva.
Piensa que en el alcoholismo es esencial establecer si la desinte­
gración del yo es la cjusa o la consecuencia del consumó crónico
de alcohol por parte del alcoholista. Depende de la extensión
de la morbilidad del yo que el alcohol ayude al paciente a en­
contrar una adaptación artificial a la realidad exterior o que
su yo esté condenado a desintegrarse en forma progresiva y a
perder la guía superyoica en el enfrentamiento entre los insa­
ciables deseos instintuales infantiles y las demandas de la reali­
dad. Si el yo regresa más allá de las etapas fálicas, anal y oral
a su más temprana etapa pre-yoica, que Simmel denomina
etapa gastrointestinal, el alcohólico deviene un adicto. La es­
tructura y la dinámica del alcoholismo no difieren entonces de
las de ninguna otra drogadícción. Mediante esta regresión, se
des-genitalizan más y más las actividades del alcohólico y las

264 HEBBliHT V. l>( íSENFF.M)
experiencias cloiorasa;; que acompañan la masturbación infantil
se convierten en sensaciones placenteras. Este proceso regresivo
produce cada vez más defusión: el amor es reemplazado por el
odio, y el proceso de identificación se revierte así en la tendencia
del alcohólico a devorar prácticamente sus objetos. L a bebida
en sí misma se torna intercambiable con el objeto odiado, fun­
damentalmente la madre. Sinnnel sugiere que el alcoholismo
implica un asesinato crónico y un suicidio crónico, pero piensa
que los impulsos homicidas son más pronunciados en la adicción
alcohólica que en otras adicciones, tales como la morfinomanía,
en que el paciente es guiado más bien por impulsos suicidas.
Confirma su anterior sugerencia de que todas las adicciones, y
en especial la alcohólica, constituyen protecciones contra la
depresión. Los sentimientos de culpa y desesperación que ator­
mentan al alcohólico al volver a la sobriedad pueden estar en
parte causados por el alcohol, pero están más relacionados con
la depresión clínica que sigue a la manía. El considera como
progreso significativo en el análisis de alcohólicos, cuando la
reacción maníaca que acompaña el consumo del alcohol co­
mienza a fallar y es reemplazada por sentimientos de miseria,
depresión y culpa.
Simmel concuerda con Kielhoíz, Juliusburger, Clark y Rádo
en destacar la relación de la adicción con la depresión, pero
subraya además el carácter maníaco de la adicción, perspectiva
que comparte con Freud, Abraham, Kielhoíz y Rádo. Tanto
Simmel como Rádo intentan clarificar la disolución del superyó
y la ascendencia gradual de los instintos destructivos en las adic­
ciones. Para Simmel es importante el deseo de unidad con un
objeto, el deseo de comer y de ser comido, observaciones que
han sido retomadas por Lewin. El realizó varias observaciones
detalladas sobre el cambio en la estructura de carácter de los
adictos. Puesto que Simmel poseyó durante varios años un sana­
torio en Tegel se podría pensar que tenía bajo observación y
tratamiento a muchos más alcohólicos y drogadictos que la
mayoría de los analistas. Pero a pesar de ello no da ninguna
información en cuanto a la cantidad de pacientes tratados ni
sobre los resultados obtenidos.
En 1932 Glover (1932 a) realizó su aporte más detallado
acerca de la drogadicción. Intenta arrojar luz sobre el desarrollo
-f
c
p
ESTADOS PSICOTICOS 265
r
del abordaje psicoanalítico de la drogadicción y el alcoholismo,
examinando críticamente el trabajo de otros analistas desde el
c
punto de vista histórico. Por ejemplo, destaca la imposibilidad
de sostener la relación de la drogadicción con una etiología libi-
c
dinal y una regresión a la oralidad y a la homosexualidad. Se c
ha prestado demasiado poca atención a la progresión de los
instintos, y a considerar que los estados psicopatológicos consti­ r
tuyen exageraciones de estados normales en el dominio de la
ansiedad. El exige que se examine el impulso a sobreponerse C
a “las molestias de una organización paranoide inconsciente”.
En otras palabras, se pregunta hasta dónde un estado obsesivo (
o una adicción implican una defensa contra un “estado para­
noide subyacente”. Piensa que últimamente se ha progresado (
al prestar más atención a las reacciones producidas por el grupo
de las pulsiones agresivas, por ejemplo, relacionando la homo­ C
sexualidad inconsciente con el problema del sadismo. En razón
del énfasis otorgado por Freud (de 1917 en adelante) a la im­ c
portancia de la agresión en el desarrollo yoico, Glover cree que
es preciso hacer notar que estas enseñanzas no han aparecido c.
completamente reflejadas en las formulaciones etíológicas con­
cernientes a la paranoia. Compara con cierto detalle los trabajos c
de Melaníe Klein con los de Abraham, van Ophhuijsen, Kielhoíz,
Feigenbaum, Fenichel v otros. Piensa que el sadismo primitivo
c
y el complejo de Edipo temprano que estudió Klein, representan
una parte importante en los delirios de envenenamiento y las
c
drogadicciones. Dice: “No puedo hallar una explicación ade­
c
cuada de la drogadicción que no suponga una situación edípica
activa en una etapa en que las relaciones objétales son poco óV.
más que el reflejo psíquico de las relaciones orgánicas ’. Dirige
su atención a la sugerencia de Schmideberg según quien en las c
drogadicciones trabajan mecanismos por medio de los cuales
objetos peligrosos introyectados pueden ser convertidos en sus­ c.
tancias buenas, las que pueden ser utilizadas para expulsar o
neutralizar las sustancias malignas. Glover estudió la relación c
existente entre la adicción a las drogas, los estados psicoticos, las
neurosis obsesivas y las peculiaridades neuróticas de carácter. L
Supone que es en la drogadicción más que en las neurosis bien
definidas o los estados psicoticos donde se puede detectar clara­ c
mente la existencia de una serie de situaciones edípicas nuclea-
L
266 HERBERT A. ROSENFELD
res. Estas formaciones nucleares arcaicas están agrupadas en
racimos antes que en simples series consecutivas. Glover tiene
conciencia de que la aceptación de una temprana organización
yoica polimorfa implica una refundición de los conceptos des­
criptivos y rígidos existentes hoy sobre el narcisismo. Mucho
de lo que ha sido considerado hasta ahora como perteneciente
a la organización narcisista debería ser relegado a un sistema
de relaciones objétales. Piensa que el término “fijación oral” es
demasiado vago. Al examinar la posibilidad de establecer un
mecanismo específico para la drogadicción sugiere que esta
reacción específica representa una transición entre la fase psicò­
tica más primitiva y la fase psiconeurótica ulterior del desarrollo.
Supone que los distintos tipos de drogadicciones representan
variaciones en el monto de las fuentes erógenas originales de la
libido (y en consecuencia diferentes fusiones del sadismo). Se­
gún la experiencia de Glover, la fantasía básica del drogadicto
representa una condensación de dos sistemas primarios, uno en
el que el niño ataca y luego repara órganos del cuerpo de la
madre, y otro en el que la madre ataca y luego repara órganos
del cuerpo del niño. Estas fantasías también representan sistemas
de masturbación. En sus conclusiones, Glover destaca particu­
larmente la función defensiva de la drogadicción que, según él,
controla los ataques sádicos,, menos violentos que los asociados
a la paranoia pero más severos que los enfrentados en las
formaciones obsesivas. También subraya que la drogadicción
actúa como protección contra la reacción psicòtica en estados
de regresión. En uno de sus casos apareció un sistema para-
noide después del retiro de la droga. En otro no hubo una reac­
ción paranoide notable tras la privación, pero él elemento me­
lancólico era extremadamente conspicuo. Sin embargo, aun en
los estados más agudos, los mecanismos melancólicos no son
puros. Glover está particularmente interesado en saber si la sus­
tancia elegida por el adicto es nociva o inocua. Piensa que en
la elección de un hábito nocivo, el elemento sádico es decisivo.
La droga sería una sustancia (objeto parcial) con propiedades
sádicas que puedén existir tanto en el mundo interno como
externo, pero que sólo desde adentro ejerce sus poderes sádicos.
“L a situación representaría una transición entre el sadismo ex-
temalizado y amenazante del sistema paranoide y el sadismo
ESTADOS PSICÓTICOS 267
aciual internalizado de un sistema melancólico” . Las sustancias
benignas están más ligadas a los intereses erógenos, la explo­
tación de un desarrolló' ulterior y con predominancia libidinal
genital como reaseguro contra las fases masoquistas tempranas.
Glover destaca también que el adicto explota la acción de la
droga en términos de un sistema infantil de pensamiento.
El significado de la adicción puede consignarse como sigue: Al “se­
gar” el cuerpo (las percepciones sensoriales) la droga parece obliterar la
tensión instintual o la frustración: también puede matar, castigar o ser
indulgente no solo con los “objetos” psíquicos en el . cuerpo sino con el
cuerpo como self. Al “ segar” el mundu externo la droga puede obliterar
no solo los estímulos instintuales actuales del exterior sino también los
estímulos debidos al instinto proyectado. Por la misma obliteración pue­
de matar o castigar objetos externos con o sin características proyecta­
das: también puede rescatarlos manteniéndolos a distancia. Esta “doble
acción” da cuenta del extremo sentido compulsivo de la adicción. Se
hace pronunciado sobre todo en los casos en que tanto el self como los
“objetos introyectados” son vividos como malos y peligrosos, siendo la
única posibilidad de preservar un buen self aislarlo del mundo externo
bajo la forma de un objeto bueno (1932a).
Glover explica que el “objetivo principal de este artículo
(1932a) es llamar la atención sobre el significado de la droga-
dicción como representante de un compromiso entre los proce­
sos proyectivos e introyectivos”, por lo que evita el empleo del
término “superyó”. En 1939 Glover dice que “ (la mayoría) de
las drogas poseen características (similares) a la perturbación
maníaco-depresiva. Son de naturaleza difásica, la fase de la
dolorosa abstinencia es la que corresponde a la fase represiva
de la ciclotimia. . . En realidad una adicción que ocurra en
una persona con características depresivas puede ser el sustituto
para (y la salvaguardia contra) el suicidio”. Por otra parte, prosi­
gue Glover, el monto de proyección utilizado por algunos adictos
sugiere una estrecha afinidad con los estados paranoides, ligazón
que también clínicamente es sugerida por la aparición frecuente
de ideas persecutorias y delirios de celos en ciertos casos de
alcoholismo.

268 HERBERT A. ROSENFELD
A los fines prácticos pueden distinguirse tres tipos principales de
adicción. Las formas más leves son las debidas a una homosexualidad
inconsciente reforzada. Luego vienen las adiccionc-s con una organización
ciclotímica. Casos de esta naturaleza tienden a favorecer las abstinencias
autoimpuestas. Por vía del contraste, el tercer tipo de adicción o adicción
de tipo paranoide es más crónico y solo en forma ocasional manifiesta
recesiones espontáneas. El diagnóstico diferencial no es dificultoso.
Glover subraya más que Ràdo y Simmel, la importancia de
las pulsiones agresivas primitivas. Al tiempo que parece coin­
cidir con Ràdo, Simmel, Kielholz y Clark en que los estados
maníaco-represivos y las adicciones están relacionados, realiza
un aporte original al destacar la relación entre las adicciones y la
paranoia. Al examinar los casos paranoides de adicción, Glover,
muy claramente, no considera solo a la homosexualidad latente
sino también a las ansiedades paranoides primitivas que se re­
montan al primer año de vida.
En su artículo anterior (1932a) Glover parecería sostener
que la mayoría de los adictos pertenecen al grupo paranoide;
después (1939), cambia de idea, y destaca que la mayoría de
las adicciones se asemejan al trastorno maníaco depresivo.
Knight contribuyó con varios artículos acerca de la diná­
mica del tratamiento del alcoholismo, sosteniendo que la adic­
ción alcohólica más que una enfermedad es un síntoma. En
muchos casos se descubren tendencias psicóticas, en particular
rasgos paranoides y esquizoides. Durante el período de excesiva
ingestión alcohólica el paciente entra temporariamente en un
estado psicòtico y a menudo se registra un acting out regresivo
de pulsiones inconscientes libidinales y sádicas. Pero este autor
también opina que el alcoholismo representa un intento de en­
contrar alguna solución o cura al conflicto emocional, e intentó
definir el carácter del alcohólico y describió lo que él considera
una constelación familiar típica de los pacientes alcohólicos. La
madre por lo general parece ser sobreprotectora e indulgente
en exceso. Trata de apaciguar al niño satisfaciéndolo constan­
temente, de tal manera que el eventual destete del niño solo
puede significar la traición de la madre que lo condujo siempre
a esperar indulgencia, y el niño intenta por todos los medios
recapturar esta experiencia perdida. A lo largo de su vida tra­
P
c
ESTADOS PSIGOTICOS 269
f
tará de obtener de la gente una indulgencia pasiva y desarrollará
f
modos orales característicos de tranquilizarse cuando sus deseos
sean frustrados, deseos que por ser tan inmensos lo más probable
es que a menudo se frustren. A esto reaccionan con rabia, la
c
cual es vivida por lo común como una insatisfacción inquietante r
y un agitado resentimiento interno. Toda aflicción psicológica
resultante de los sentimientos de inferioridad, de la pasividad c
del paciente, de la frustración y de la rabia, y de la culpa o ren­
cor, es mitigada por el pacificante alcohol. C
El padre del alcohólico es casi siempre frío y nada afec­
tuoso, más bien dominante respecto de su familia e inconsisten­ c
temente severo e indulgente hacia su hijo. Por lo general hay
un resentimiento y una rabia reprimidos contra esta poderosa r
figura paterna y a menudo la bebida representa una parte de
una rebelión adolescente no resuelta contra el padre. Knight c
destaca que el paciente restaura al beber la profunda pertur­
bación de su autoestima. Relaciona el deseo de beber con el c
antiguo deseo infantil insaciable del pecho, pero este deseo se
refuerza por el desafío del paciente a la sociedad, a sus padres c
y por su protesta masculina. Después de beber está deprimido,
c
con intenso arrepentimiento y asqueado consigo mismo. Tam­
bién se ve aterrorizado por la peligrosa destrucción que importa
la conducta a la que se ha entregado. Pero a pesar de elle
o
conserva una confianza suprema en la magia del alcohol. El pa­
ciente se siente traicionado por el alcohol pero sufre su atracción,
c
del mismo modo como se sintió traicionado por su madre y sin
embargo la deseó con vehemencia por sus indulgencias. Al exa­
c
minar la técnica del tratamiento, Knight destacó que la llamada (
técnica ortodoxa de análisis no puede ser mantenida con los
alcohólicos porque éstos no pueden tolerar la actitud no com­ c.
prometida del analista. Cuanto más severo es el caso más impo­
sibilitado se encuentra el paciente para enfrentar esto. Com­
para al alcohólico con los esquizofrénicos, los que a su entender
c
son en todo momento hipersensibles ante cualquier indicio de
rechazo por parte del analista. Por lo tanto, el analista debe
c
ser mucho más activo y no debe adoptar una actitud de crítica (_
o de condena de la bebida o de cualquier otro vicio durante la
sesión. Sugiere que es útil conducir varias sesiones amistosas c
con el paciente sentado. Durante estas oportunidades puede
L
270 HERBEBT A. ROSENFELD
KSTADOS PSICÓTICOS 271
establecerse un buen vínculo inicial, sacar al descubierto mucho
colía y sugiere que, mientras que en la melancolía se da una
material, y poner en conocimiento del paciente por medio de
incorporación sádica y destructiva, en el síndrome de la adicción
un hábil interrogatorio y maniobrando gradualmente el uso del
a la comida hay una simple introyección erótica que toma el
diván y proceder así al análisis. Puesto que el alcohólico tiene
lugar de una relación genital. En los cuatro casos que describe
mucha necesidad de complacencia y de afecto, más que inter­
el autor no halla trastornos tempranos en la alimentación cuando
pretarlas deberán satisfacerse algunas de sus necesidades. Knight
la adicción comienza recién en la pubertad. Sin embargo, des­
trató a sus pacientes alcohólicos en un sanatorio y piensa que
taca el intenso erotismo oral constitucional de las familias de
es imprescindible la supervisación institucional de los pacientes
estos pacientes y cree que hay un regreso a la etapa, de amor
con adicción a las drogas o al alcohol. El sanatorio debe ofre­
objetal incompleto con incorporación parcial del objeto. Consi­
cerles una nueva realidad que no solo los aísle de su previa
dera que el complejo de castración desempeña un papel central,
situación de vida neurótica, sino que además provea un manejo
porque los objetos deseados, en particular los dulces, el pan y
científicamente controlado de su reajuste en la institución. Dicho
la carne representan, inconscientemente, al pene devorado.
control debe ayudar al tratamiento psicbanalítico por estar diri­
Wulff se sorprende del hecho dé que los pacientes que en sus
gido contra el principio de placer, de manera tal que conduzca
depresiones repugnan de su propio cuerpo posean, durante sus
al paciente hacia el análisis de su conducta como única solución
buenos períodos, una sensación similar de repugnancia hacia
Durante el tratamiento en el hospital uno se impresiona por la
toda la comida, que se extiende hacia las funciones alimenticias
disociación de la transferencia. A menudo existe una forma
en sí. Durante los períodos de avidez alimenticia, desean parti­
espuria de transferencia positiva en la que el analista es visto
cularmente comida sucia, restos de comida o aun desechos
como un salvador, pero el resto de la institución es considerado
incomibles. Piensa que esta avidez por lo repugnante y sucio es
inservible y despreciable. Todos los fragmentos escindidos de
la representación simbólica del pene deseado. Al examinar el
la transferencia negativa deben ser, para lograr algún progreso,
ansia de dormir, Wulff sugiere que los pacientes fueron vencidos
traídos e interpretados en análisis. En el análisis institucional,
por la compulsión a dormir después de comer. Tras un sueño
el analista puede emplear información suministrada por las en­
profundo inquieto y atormentado se despertaban deprimidos,
fermeras, cuando las interpretaciones acerca de su amor espurio
sintiéndose cansados y vencidos. A veces se masturbaban du­
sean reiteradamente negadas por el paciente. Las observaciones
rante el sueño. Uno de los pacientes, después de comer, en lugar
de Knight difieren notablemente de las de los analistas citados
de dormir se sumergía en sueños diurnos de contenido sexual
hasta ahora. El destaca la existencia de un entorno patológico
a veces erótico-oral u otra perversión. Es sorprendente que
temprano y tardío del alcohólico y sugiere la necesidad dé"'una
Wulff no crea que exista' uH'Afípculo ambivalente con el pene
modificación d e l^ ^ jn ie n to analítico en los casos dqaícoholis-
introyectado, por ejemplo, envidiáHel pene. De hecho, considera
mo. Parece coincidir -ijórf^mimel en lo referente a Jas múltiples
la incorporación del pené<»3¡gp» 0Nfiia relación puramente libi-
dificultades fécnioasupi^siirgéh en el tratamiento de drogadictos
dinal con él.
y alcohólicos. - **
Benedek (1936) examinó una adicción al alcohol que cons­
Son muchos los analistas que investigaron la relación de la
tituía esencialmente una lucha contra la polifagia. Cuando su
drogadicción y el alcoholismo con la adicción a la comida.
paciente ingería alcohol, desaparecían todas sus inhibiciones y
Mencionaré en particular a Wulff, Robbins, Benedeky Fenichel.
consumía enormes cantidades de comida. Podía comer las cosas
Wulff (1932) describe un síndrome marcado por la compulsión
menos apetitosas posible sin descomponerse del estómago. Tras
a comer con voracidad, la somnolencia, la depresión, repugnancia
ingerir una gran cantidad de comida se sentía invariablemente
en relación con el propio cuerpo y una tendencia a la periodi­
arrepentida. Cuando la paciente comía, pensaba que su figura
cidad. El diferencia esta “adicción a la comida” de la melan­
se alteraba, que aumentaba de tamaño y que sus pechos ere-

272 HERBERT A. ROSENFELD
cían. Luego quería destruir su cuerpo y arrancarse los pechos.
La adicción alcohólica parecía satisfacer estos impulsos y ansie­
dades. La autora supone que en este caso existió un odio psicò­
tico paranoide a las mujeres, asociado al violento odio de la
paciente hacia su propio cuerpo y al rechazo de su feminidad.
Piensa que el estímulo impulsor del instinto fue la aniquilación
de la feminidad o bien la necesidad de detener sus impulsos
homosexuales reprimidos. Si la paciente hubiera podido incor­
porar el objeto deseado, el pecho, hubiera favorecido el desa­
rrollo de su feminidad. Pero esta identificación tuvo que ser
repudiada y en la acción simbólica de destruir la comida destruía
a su madre y ai pecho de su madre, al igual que a su propio
cuerpo y pechos femeninos, mediante el rechazo de la comida.
Al tiempo que Benedek subraya que dejó de lado en la trans­
ferencia la total ambivalencia, propia de la etapa oral, parece
creer en su descripción teórica que la ligazón libidinal homo­
sexual a la madre fue primaria y que la destrucción del pecho
internalizado constituyó simplemente una defensa contra esta
sujeción libidinal. L a autora describe otro caso de adicción a
la comida con una sintomatologia idéntica. Esta paciente estaba
dominada por la idea de que había controlado su deseo de
comer a partir de la idea de que no debía hacerlo para no
tener cuerpo de mujer. Benedek recalca que la idea dominante
debería considerarse como una psicosis monosintomàtica. L a
idea dominante tiene un carácter superyoico, lo que hace inte­
ligible que el intento de la paciente de ^ominar sus tensiones
tome primero forma en el síntoma d s;&'dt?§i'esión. El superyó
aumenta automáticamente la t e n s ^ L f i ^ y ^ l oral subyacente
y esto conduce a la adicción a la f e * v ^ yilcohol. Considera
la adicción como indicio de que la tensfon no puede ser domi­
nada intrapsíquicamente, por lo que la adicción se elabora por
medios externos. Benedek no proporciona la historia vital de
sus pacientes y no está muy claro en este artículo cuál es la
responsabilidad que le asigna a las perturbaciones tempranas
de la relación del hijo con el pecho y con la madre en la enfer­
medad que describe, pero queda la impresión de que el pro­
blema central sería el de la homosexualidad.
Robbins (1935) se refiere a un caso en que, en contraste
con Benedek y Wulff, las perturbaciones alimenticias tempranas
c
c
ESTADOS V S I C OTICOS 273
r
podían vincularse al desarrollo ulterior del alcoholismo. Se repi­
r
tió en la transferencia la más temprana relación del paciente
c
con el pecho de su madre. De pequeño fue agresivo, succionaba
el pecho con voracidad, pero tras un corto período fue destetado
a la fuerza. A continuación de su abandono del pecho sufrió
c
un espasmo pilórico con una violenta regurgitación y estuvo en r
grave peligro durante varios meses. Como consecuencia de ello
el pecho fue vivido como venenoso y el mundo como amargo C
y hostil. La liberación de impulsos homicidas activados por la
gran privación se dirigió primero hacia la madre, luego hacia
c
todos los que lo alimentaban, hacia quienes proyectaba los im­
pulsos de su propia agresividad. Todos se volvían peligrosos y (
toda expresión de amor bajo la forma de comida ofrecida desde
afuera era violentamente rechazada por venenosa, buscando c ■
alivio mediante una regresión a los primeros días satisfactorios
de su vida. De este modo, se constituyó con la madre una rela­ (
ción compensadora, interna, altamente satisfactoria y fantástica.
No necesitaba de ningún alimento del exterior. Lo tenía todo
dentro de sí, fantasía que era reforzada por el alcohol. Robbins
c
considera al alcoholismo no tanto como una enfermedad en sí,
sino como un intento espontáneo de cura, y destaca que el con­
c.
sumo de alcohol no debería ser perturbado antes de haber c
explorado minuciosamente, con la adquisición de insight, la
neurosis o psicosis subyacente. c
Robbins considera los tempranos problemas orales de la in­
fancia cona^eausa principal del alcoholismo, corroborándolo con e
material' j<M(bco muy detallado de los casos
Esto c o n ií^ 'j; un aporte muy vivido e
tratado.
timbemos c
recordar que Freud, Abraham, Rácl", Benedei men­
cionaron la importancia de los factores orales en las adicciones
c.
y el alcoholismo.
En 1944, Bergler destaca la importancia de los factores
c
orales tempranos en la adicción alcohólica. Piensa que los
alcohólicos vivieron el destete como una “malicia”. Por esta
c
razón estos pacientes quieren vengarse de su desengaño oral L.
intentando urdir situaciones en las que son habitualmente re­
chazados y engañados. Esto les permite abogar por su auto­
defensa cuando atacan a sus enemigos imaginarios, construidos
! c
por ellos, con la más profunda agresión. Finalmente se regodean I L
 ESTADOS PS I CÓT I COS 275
274 HEBBERT A. BOSENFELD

momento de iniciar un análisis es durante o inmediatamente des­

en su propia lástima, gozando de un placer psíquico maso-
pués de la privación, pero no se pretenderá que el paciente per­
quista. Bergler cree que la bebida puede considerarse como
manezca abstemio durante el análisis. Es probable que si tiene
una autocuración y reparación. Al beber transforman en posi­
la oportunidad vuelva a emplear la droga cada vez que predo­
tiva la negativa de la madre, se sienten independiente de ella
mine la resistencia al análisis. Esta es la razón por la que los
y de este modo triunfan sobre ella. Destaca que es particular­
adictos deberán ser analizados de preferencia en una institución
mente la madre interna la que es dañada por la bebida. Es inte­
y no como pacientes ambulatorios. Fenichel expresa también la
resante notar la similitud con que Bergler sigue las observaciones
tendencia del adicto a hacer acting out durante el análisis.
de Robbins con respecto a la importancia de la situación de
Coincide con Rádo, Simmel y Glover en observar la relación
destete en el alcoholismo y además sugiere que el deber debiera
existente entre las drogadicciones y los estados maníaco-depre­
ser considerado como un intento de reparación o autocuración.
sivos. Al destacar la importancia de la desaparición del superyó
Fenichel (1945c) examinó tanto la adicción a las drogas
concuerda con Simmel. Hace lo mismo con Juliusburger, Clark,
cuanto la adicción sin drogas. Define como adictos a quienes
Kielholz, Simmel y Bergler en cuanto al narcisismo del adicto.
tienen disposición a reaccionar ante los efectos del alcohol, la
VVeijI realizó varias aportaciones al tratamiento psicoanalí-
morfina u otra droga, de tal manera que tratan de usar estos
tico de la adicción al alcohol. En 1945 pone de manifiesto la
efectos para satisfacer simultáneamente un anhelo arcaico de
importancia del principio de placer en la comprensión de la
naturaleza sexual, un deseo de seguridad y un deseo de mantener
adicción alcohólica. El alcohol es empleado sobre todo para
la autoestima. Dice que los drogadictos se hallan fijados a un
objetivo narcisista pasivo y que sólo están interesados en obtener disminuir la tensión y el dolor generados por la actividad del
satisfacción, nunca en satisfacer a sus parejas. En otras palabras, superyó. Hace que. el individuo sea menos sensible a la crítica
del mundo externo, lugar de origen de donde derivó el superyó.
los objetos para ellos no son nada más que abastecedores de
Por medio del alcohol el superyó pierde su influencia sobre el
provisiones. ■ Estos pacientes son intolerantes a la tensión, y tras
sentir elación, el dolor y la frustración se tornan aun más inso­ yo, el cual puede ser ilimitadamente magnificado e intoxicarse
portables, induciendo al uso excesivo de la droga. Bajo su in­ con su propia perfección y autosuficiencia. En este punto se
accede a la conocida fase maníaco-depresiva artificial de la
fluencia, las satisfacciones erótica y narcisista coinciden de nuevo
borrachera. La superación de los sentimientos de culpa significa
visiblemente, incrementándose la autoestima en forma extraor­
una reducción del displacer existente. Pero el hecho de que el
dinaria. En determinadas adicciones, en particular la adicción al
alcohol, Fenichel destaca la desaparición del superyó por medio alcohólico se conduzca de modo inapropiado y haga cosas pro­
hibidas, incrementa nuevamente.sus sentimientos de culpa. De
del alcohol. Coincide con otros autores en que la periodicidad
este modo se crea un círculo vicioso que conduce al recurso
de ciertos trastornos de la bebida se vinculan con la periodi­
reiterado del alcohol. Weijl subraya la importancia del alcohol
cidad de los estados maníaco-depresivos. Examina la adicción
en ciertas acciones y costumbres rituales y sugiere que el alcohol
sin drogas, y sugiere que “en los adictos a la comida, ningún
posee un doble significado simbólico: simboliza tanto a la madre
desplazamiento ha transformado al.objeto original (alimento)”.
como al padre. E s un símbolo de la leche deseada, por lo que
“Estadios ulteriores del desarrollo pueden haber agregado otros
se convierte en sustituto de la madre al camuflar la leche incons­
significados inconscientes al alimento patológicamente deseado”,
cientemente deseada. El autor destaca en particular la relación
pero “en los casos severos el área de la comida constituye, el
del alcoholismo con la comida totémica, que él considera como
único interés que conecta a la persona con la realidad”. Destaca
el pecado original por haber matado al padre, comiéndolo. Es
que existe una relación característica entre la avidez por ¡la
de la idea que el uso excesivo del alcohol representa un medio
comida, las fobias a la comida y ciertos tipos de anorexia. 'Al
primitivo fantaseado de resolver el complejo de Edipo (el ase-
examinar la terapia de la adicción Fenichel sugiere que el mejor
276 HERBERT A. ROSENFELD
sinato del padre y la unión con la madre). Weiji sugiere que
el estado de intoxicación es maníaco y es seguido por la depre­
sión en la que el coma alcohólico sugiere una imitación de la
muerte, siendo la muerte el castigo por el pecado original. Des­
taca que la adicción al alcohol debe considerarse como una psi­
cosis maníaco-depresiva artificial a escala reducida. Piensa que
la adicción alcohólica es una satisfacción fantaseada del deseo
de vida eterna, porque tras el suicidio parcial por medio del
alcohol hay un renacimiento y una insinuación siempre repetida
de muerte y resurrección. El autor pone de manifiesto que el
tratamiento del alcoholismo necesita de una abstinencia total
para todo alcohólico, puesto que el alcohol ataca al superyó y
abre las puertas a la liberación del ello. Por esta razón, el alco­
hólico debe permanecer en una institución, particularmente al
comienzo del tratamiento. Considera importante en el trata­
miento psicoanalítico neutralizar los sentimientos de inferioridad
del alcohólico y reconstruir su yo, pero no especifica el modo
de lograrlo.
Weiji coincide con la mayoría de los.autores en poner de
manifiesto la relación del alcoholismo con la psicosis maníaco-
depresiva. También concuerda con Simmel, Fenichel y otros
en destacar el ataque del alcohol al superyó.
Meerloo estudió desde diversos ángulos el problema de la
drogadicción, y además ha tratado psicoanalíticamente a varios
drogadictos. Piensa que es difícil establecer límites precisos en­
tre el hábito físico y psicológico de la droga. Pero, según él,
ciertos síntomas de abstinencia son psicogénicos en su origen:
por ejemplo, los síntomas de abstinencia tales como son los
intensos dolores en los músculos del abdomen, podrían vincularse
con los períodos de ira destructora después de una frustración
oral por la madre. También halló fantasías de ser tragado por
la botella, y de ser chupado por la madre, que se relacionaban
con esa sensación de miseria física. El autor piensa que las
diversas regresiones tales como la catalepsia, la manía, la con­
ducta psicopática, la alucinosis, los ataques epilépticos o el deli-
rium tremens debieran considerarse como síndromes psicosomá-
ticos, pero nuestro conocimiento de la dinámica de la droga-
dicción no está, a su entender, lo suficientemente afinado como
para exponer los mecanismos psicológicos subyacentes.
Meerloo intenta discriminar entre la psicología del alcohó­
lico y la del morfinómano y otros drogadictos. Arriba a la con­
clusión de que la mayoría de los alcohólicos son maníaco-depre­
sivos de tipo oral en tanto que la mayoría de los drogadictos lo
son de tipo esquizoide, habitando un mundo mágico infantil.
Sugiere la existencia de tres mecanismos mentales comunes a
todos los tipos de adicción, un deseo vehemente de la experiencia
del éxtasis, una pulsión inconsciente dirigida hacia la autodes-
trucción y una necesidad inconsciente e irresuelta de depen­
dencia oral. Meerloo coincide con Lewis en el sentido de que
en su estupor narcótico el drogadicto vivencia la unión con el
pecho. De este modo, el drogadicto puede compararse con el
paciente maníaco, aunque difiere de él en que necesita del al­
cohol o de la droga para poder vencer sus defensas anti-caniba-
lísticas. Sólo entonces estará en condiciones de regresar a este
estado pasivo, oral y nirvánico. La botella o la droga simbolizan,
en mayor medida que para el paciente maníaco, no solo la gra­
tificación infantil, sino también la diosa devoradora que al tragar
a los niños los transporta a un eterno nirvana. Pone de mani­
fiesto que el éxtasis de la persona intoxicada y del drogadicto
es una pseudo-elación: revive una antigua infelicidad que es
una lucha repetida contra la madre introyectada. En un estado
de éxtasis entran en juego tanto las fuerzas regresivas como las
progresivas. El éxtasis extiende el yo y silencia la voz hostil de
la conciencia, pero también induce a sensaciones oceánicas de
fusión con el universo que en el análisis final es antitético a la
autoconservación. Las tendencias suicidas y masoquistas desem­
peñan un papel importante en todas las adicciones. Por ejemplo,
el paciente desea hacer de sí un horrible espectáculo para poder
acusar a otra persona (habitualmente una figura parental) y
gozar en secreto disfrazándose de víctima inocente. En lo que
respecta al tratamiento, el autor expresa que la abstinencia de
alcohol y drogas puede ocurrir espontáneamente o bien en el
curso del tratamiento psicoanalítico. El autor intenta en primer
lugar la psicoterapia fuera de la clínica, pero si esto falla hace
“reacondicionar” al adicto en la clínica, aunque por otro tera­
peuta. En la situación analítica, los síntomas de la abstinencia
tienden a ser muy severos, puesto que se ven reforzados por la
resistencia del paciente al análisis. Son utilizados como repro-

278 HERBERT A. ROSENFELD
ches y ataques al analista. El ha observado el desarrollo de los
síntomas alucinatorios típicos del delirium tremens. A continua­
ción de estas experiencias y el alivio de estos temores el paciente
deja a menudo de tomar en exceso. El tratamiento psicoanalítico
de alcohólicos y de drogadictos no solo es difícil a causa de las
implicancias farmacológicas y las influencias sociales contrarias,
sino también por las primitivas raíces infantiles de las neurosis
y la gran dificultad para acceder a ellas por análisis, siendo la
adicción un modo tan fácil de hacer acting out. Aclara que
muchos pacientes intentan sobornar al analista con una con­
ducta pasiva y de abstinencia pasajera, esperando sólo un error,
una demostración de firmeza, o interpretaciones perturbadoras
por parte del analista para escapar nuevamente al modelo alco­
hólico o narcótico. El autor describe el tratamiento de un adicto
al opio que cambió del opio al alcohol, barbitúricos y cocaína,
pero el último año de tratamiento no recurrió a ninguna droga.
Meerloo ha coincidido entonces con la mayoría de los auto­
res en que gran parte de los alcohólicos pertenecen al grupo de
los maníaco-depresivos, pero agrega su punto de vista según el
cual los drogadictos son más bien del tipo esquizoide. Concuerda
con muchos autores en la importancia de los factores orales. Al
examinar la agresión destaca más la autoagresión que los com­
ponentes destructivos. Coincide con Simmel, Fenichel, Weijl y
otros en destacar el silenciamiento del superyó durante el éxtasis
narcótico. Meerloo está de acuerdo con Rádo, Simmel, Weijl,
Fenichel, Bergler y otros al examinar el anhelo del drogadicto
por la unidad narcisística con el objeto.
CONCLUSION
Del análisis de estos aportes surge el acuerdo existente entre
la mayoría de los autores acerca de la importancia de los fac­
tores orales, tanto en las drogadicciones como en el alcoholismo,
el narcisismo, la manía, la depresión, los impulsos y perversiones
destructivos o autodestructivos, tales como la homosexualidad o
el sadomasoquismo.
Al examinar la oralidad de los adictos, algunos de los autores
hablan de un modo más general de la intensidad constitucional
de la oralidad (Freud), reactualización del órgano alimenticio
ESTADOS PSICÓTICOS 279
(Rádo), o regresión a la etapa de la succión (Simmel). Otros
son más específicos al destacar la importancia del trauma del
destete: Robbins dice que el destete prematuro puede convertir
la frustración del pecho externo en un pecho venenoso, condu­
ciendo a una construcción defensiva de una madre o pecho alta­
mente idealizados, lo cual contribuye a las ilusiones de autosu­
ficiencia. Bergler sugiere que el destete fue experimentado por
el alcohólico como malicia construyendo entonces alrededor de
esta creencia un pattern de venganza.
En la descripción del narcisismo algunos autores hablan de
una disposición narcisista (Rádo), una regresión al narcisismo
(Kielholz), una identifcación primaria (Pierce Clark), sensa­
ciones oceánicas de fundirse con el universo (Meerloo), o fija­
ción'a un objetivo narcisista pasivo (Fenichel), mientras que
otros autores, como Simmel, ponen el acento en el narcisismo
patológico “donde se lleva a cabo cada vez más defusión, posi­
bilitando al instinto de muerte hacerse más poderoso y donde
el adicto se retrae a un estado prenatal que simboliza la muerte”.
Al examinar la relación de las adicciones o el alcoholismo
con la depresión y la manía, la mayoría de los autores destaca
la importancia de la psicosis maníaco-depresiva, fundamental­
mente Kielholz, Rádo, Simmel, Fenichel, Weijl, y Meerloo (en
alcoholismo). Algunos subrayan más la relación de las adiccio­
nes con la manía (Freud), o las defensas maníacas como el
deseo de escapar (Abraham y Ferenczi) o destacan simplemente
los impulsos depresivos o suicidas (Pierce Clark).
Al describir los impulsos destructivos o autodestructivos, las
consideraciones de los autores presentan cierta dificultad porque
se refieren al sadismo y al masoquismo (Abraham, Juliusburger
y Pierce Clark) sencillamente como una alternativa a los térmi­
nos de impulsos “agresivos” o “autoagresivos”. Kielholz prefiere
hablar de instinto de muerte dirigido contra el yo, a menudo
conducente al suicidio en casos de melancolía alcohólica, mien­
tras que en el jolgorio maníaco del alcohólico el instinto de
muerte es volcado hacia afuera y el sadismo se expresa abierta­
mente y es actuado. Algunos autores no dejan lugar a dudas
en cuanto a considerar la predominancia de los impulsos des­
tructivos o de agresión como de importancia fundamental en la
comprensión de las adicciones (Rádo, Simmel y Glover).
 2S0 HF.RBERT A. ROSENTELO
La mayoría de los autores mencionan algunas perversiones
tales como la homosexualidad, el masoquismo o sadomasoquismo,
como de aparición frecuente entre los drogadictos y alcohólicos.
,-Sin embargo, algunos de ellos expresan específicamente que di­
chas perversiones constituyen sólo parte del cuadro general. Es
así como Juliusburger opina que la homosexualidad es solo uno
de los factores del alcoholismo. Glover piensa que sólo casos
muy leves se deben a una homosexualidad inconsciente en tanto
que Rádo pone de manifiesto que la homosexualidad del adicto
tiene sólo importancia secundaria, y que se desarrolla bajo la
influencia de un masoquismo intenso.
También fueron mencionados por lo menos por siete autores,
los delirios paranoides, las ansiedades persecutorias y la para­
noia. Pero no cabe duda de que la mayoría de los autores
difieren respecto de la etiología de la paranoia que cada uno
considera. Glover habla de una fase paranoide infantil muy
temprana como fuente principal de las dificultades del droga-
dicto, en tanto que Kielholz retrotrae las ansiedades persecuto­
rias de su caso de delirium tremens a las fantasías y vivencias
de la escena primaria.
Algunos autores están convencidos de que el alcoholismo y
la drogadicción poseen un efecto particularmente destructivo
en tanto influyen sobre la conciencia o superyó. Simmel, Feni-
ehel, Weijl, Meerloo y otros consideran que las adicciones para­
lizan al superyó y, en cierto modo, eliminan su influencia. Sin
embargo, Rádo formula dos expresiones aparentemente contra­
dictorias: que la conciencia desintegrada y las tendencias agre­
sivas se ligan al superyó, incrementando su severidad, con lo
que de este modo se produce un círculo vicioso. Pero no habría
contradicción si uno supone que con la desintegración de la
conciencia más madura aparece el superyó más arcaico, des­
tructivo y persecutorio.
Algunos autores suponen que el alcohol o la droga repre­
sentan el objeto bueno o malo. Freud y Robbins describen al
alcohol como un objeto ideal. Simmel considera a la botella o
a la jeringa, en la capa más profunda, como el pecho materno
con el que el adicto anhela unirse. También habla de la droga
como imagen aglutinante de todos los objetos malos de la vida
del alcohólico. Glover realiza el más detallado aporte a este
ESTADOS PSICOTICOS 281
problema expresando que las drogas representan a menudo
objetos parciales: en el caso de las adicciones malignas, al objeto
malo y sádico; en las benignas, un objeto bueno y vital. Glover
llama la atención además sobre la interrelación entre los sistemas
de objetos buenos o malos, internos y externos, y el uso de drogas
para atacar objetos buenos o malos, y vincula esto con los me­
canismos de introyección y proyección. Es evidente que Glover
supone que la elección de una droga peligrosa (maligna) se
relaciona con la existencia de objetos parciales malignos y pe­
ligrosos.
ANALISIS D E L MANEJO Y TRATAMIENTO
Son pocos los autores mencionados en la revisión (Knight,
Fenichel, Simmel, Kielholz, Weijl y Meerloo) que hayan exami­
nado las dificultades técnicas surgidas en el tratamiento, tanto
de los alcohólicos como de los drogadictos. Por lo general,
están de acuerdo en que la supervisión dentro de una institución
es esencial a los fines de controlar y manejar al paciente y su
tratamiento. Kielholz y Weijl destacan particularmente la im­
portancia de una abstinencia total. Meerloo intenta primero el
tratamiento psicoterapéutico fuera de la clínica. Si esto falla,
interna al paciente en una institución donde la privación de la
droga la hará otro terapeuta. Luego prosigue el tratamiento
dentro de la institución. Knight, quien subraya la importancia
del tratamiento institucional, destaca la necesidad de modificar
el abordaje analítico, suponiendo que el alcohólico no puede
tolerar la pasividad analítica ordinaria. Examina la importancia
de analizar la típica disociación de la transferencia, entre el
analista espuriamente idealizado y algunos otros miembros del
personal con quienes se actúa la transferencia negativa.
r

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(Los ítems marcados con un asterisco se refieren a los capítulos

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