Nombre completo, (nacionalidad), (estado civil), (oficio), domiciliado en
...................., Comuna de ............, Cédula Nacional de Identidad Nº (0.000.000-0), a SS. respetuosamente digo: Que deseando constituir una concesión minera de explotación, en terrenos abiertos y sin cultivos, vengo en manifestar un yacimiento productor de sustancias concesibles, ubicados en la Comuna de ........., Provincia de …………, ……. Región.- Las Coordenadas U.T.M. del Punto de Interés, referidas al Datum Sudamericano La Canoa 1956, Elipsoide Internacional de 1924, Huso 19, son: Norte:0.000.000,00 metros y Este: 000.000,00 metros.- El área manifestada tendrá la forma de un (cuadrado o rectángulo), trazado imaginariamente en el plano horizontal, el cual medirá ....... metros en la orientación Norte-Sur UTM. por ...... metros en la orientación Este-Oeste UTM.- Para los efectos de constituir la concesión de explotación, solicito se me otorguen ..... pertenencias mineras de .... hectáreas de superficie cada una, con un total de .... hectáreas, a las que denominaré “NOMBRE DE LA MINA”.- POR TANTO: A SS. solicito tener por presentada esta manifestación, y acogiéndola a tramitación, disponer la inscripción y publicación correspondiente, conforme lo dispuesto en el Art. 48 del Código de Minería, y que el señor Secretario del Tribunal me dé copia autorizada para ello.-