N° 00V10405027021-2020

COMPROBANTE DE DECLARACIÓN JURADA DEL EJERCICIO DE LA ACTIVIDAD.

ARTÍCULO 115 (Decreto con Rango, Valor y Fuerza de Ley de la Actividad Aseguradora)

Yo, AURIANA CECILIA MONTILLA MONTIEL, titular de la cédula de identidad V10405027, de nacionalidad
venezolano(a), de estado civil soltero(a), autorizado(a) por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora para
intermediar como CORREDOR DE SEGUROS, bajo el número de autorización CS-4908,declaro bajo fe de juramento
que actualmente me encuentro en el ejercicio de la actividad y a los fines de dar cumplimiento a lo establecido en el
artículo 115 del Decreto con Rango, Valor y Fuerza de Ley de la Actividad Aseguradora, indico mi dirección actual:

Pais Venezuela Estado Zulia

Ciudad Maracaibo Municipio San Francisco

Parroquia San Francisco Edificio/Casa CASA

Calle/Av. 158 Sector/Urb. URB SAN FRANCISCO

Torre/Bloq-Piso Nro. Casa/Apto. 12

Código Postal 4009 Tlf. Notificación 02617614280

Igualmente manifiesto, que la información contenida en la declaración jurada que antecede es exacta y no he
ocultado ni falseado dato alguno, siendo en consecuencia, expresión fiel de la verdad.

Autorizo de manera expresa e irrevocable a la Superintendencia de la Actividad Aseguradora para constatar la

veracidad de los datos aquí aportados.

La presente declaración jurada corresponde al año 2019 y se realiza a los 27 días del mes de Marzo del año 2020.

SAA-2.1-002-01.13 Página 1 de 1