AUTORIZACIÓN PARA EL USO Y ALMACENAMIENTO DE DATOS PERSONALES

Yo______________________________________________ identificado con cédula de ciudadanía N°

____________________________, expedida en la ciudad de _______________________ autorizo de
manera libre y espontánea a la empresa NOMBRE EMPRESA, de conformidad con lo dispuesto en
la Ley 1581 de 2012 Decreto reglamentario 1377 de 2013, para que realice el tratamiento y
almacenamiento de datos personales, con las finalidades para las cuales fue suministrada esta
información y en beneficio con el objeto social de la empresa; De igual manera autorizo a la
empresa NOMBRE EMPRESA, para que haga uso del manejo de datos que con antelación a la promulgación de la
ley 1581 de 2012 hayan sido parte de su base de datos.

NOMBRE:
SEXO: F ________ M ________ RH:
N° DE IDENTIFICACIÓN:
________________
EDAD: NIVEL DE ESCOLARIDAD:
PROFESIÓN: ESTADO CIVIL:
NÚMERO DE PERSONAS A CARGO: ÁREA DE TRABAJO:
CARGO ACTUAL: TIEMPO DE ANTIGÜEDAD EN EL CARGO:
DIRECCIÓN: BARRIO:
CIUDAD/MUNICIPIO: TELÉFONO:
CORREO ELECTRÓNICO: CELULAR:
RESTRICCIONES Y/O RECOMENDACIONES MÉDICAS SÍ_____ NINGUNA________
 CÚAL:
 
CIRUGÍAS REALIZADAS: SÍ _____ ¿CÚAL? __________________________________ NINGUNA:
________
ENFERMEDAD CRÓNICA: SÍ _____ ¿CÚAL? __________________________________ NINGUNA:
______
ALERGIAS: SÍ _____ ¿CÚAL? _______________________________________ NINGUNA:
_______________
¿HA TENIDO ACCIDENTES?: SÍ _____ ¿CÚAL? _________________________________NINGUNO:
______
EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR A: ____________________________________ TELEFONO:
______________________
PARENTESCO: ______________________________

FIRMA: _________________________________
C.C: ___________________________________