MANUAL DE REGISTROS

Código: GQ-SP-FO-035
DESISTIMIENTO O REVOCATORIA
Fecha: 27-08-2018
DEL CONSENTIMIENTO
Versión: 00
INFORMADO
Página: 1 de 1
A. Datos de identificación Fecha: DD MM AAAA Hora: HHMM

Nombre: Identificación:

Edad: Sexo: Aseguradora:

Sede Servicio DX:

Yo,
Sr/Sra.................................................................................................................CC........................................
(Nombre y dos apellidos del paciente)

Yo.
Sr/Sra..................................................................................................................CC.......................................
(Nombre y dos apellidos del representante legal, familiar o persona vinculada de hecho))

Yo,
Sr/Sra..................................................................................................................CC.......................................
(Nombre y dos apellidos del testigo)

De forma libre y voluntaria decido revocar el Consentimiento dado en fecha ………….......……………., y

no deseo proseguir el procedimiento/tratamiento………………………………………………………………
que doy con esta fecha por finalizado.

Como también desisto que se realice: …………………….....……………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………

______________________________ _________________________________
Firma del paciente o representante Legal Firma Testigo
Nombre: Nombre:
No. De identidad: No. De identidad:

______________________________
Firma profesional
Nombre:
No. De identidad:
Registro No.:

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