INFORME DE ACCIDENTES DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

El informe de accidentes de trabajo deberá diligenciarse en forma completa, por parte del empleador, contratante o de
sus respectivos representantes o delegados, sus variables no podrán ser modificadas por persona o entidad alguna.

EPS A LA QUE ESTA CÓDIGO ARL A LA QUE CÓDIGO

AFILIADO NUEVA E.P.S. S.A. EPS EPS037 ESTA AFILIADO COLPATRIA ARL 4
AFP A LA QUE ESTA SEGURO CÓDIGO AFP O
AFILIADO SI NO X CUAL?
PORVENIR SOCIAL PORVENIR SEGURO SOCIAL 003
I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA
TIPO DE VINCULACIÓN LABORAL SEDE PRINCIPAL - NOMBRE CÓDIGO
DE LA ACTIVIDAD construccion de obras de ingenieria civil incluye solamente a empresas
(1) EMPLEADOR X (2) CONTRATANTE (3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO dedicadas a el montaje y/o reparación de oleoductos 5453002
ECONÓMICA
NOMBRE O TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO
RAZÓN SOCIAL REVOQUES Y MAS SAS NIT X CC CE NU PA CD SD PE IDENTIFICACIÓN 900533197
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX DEPARTAMENTO CÓDIGO
CLL 36 82-64 PS 3 SIMON BOLIV 4111793 0 ANTIOQUIA 5
CORREO ELECTRÓNICO (MAIL) MUNICIPIO CÓDIGO ZONA
revoquesymas@gmail.com MEDELLIN 05001 U X R

CENTRO DE TRABAJO DONDE ¿SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE
LABORA EL TRABAJADOR REVOQUES Y MAS SAS PRINCIPAL? SI X NO

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA CÓDIGO

DEL CENTRO DE TRABAJO construccion de obras de ingenieria civil incluye solamente a empresas dedicadas a el montaje y/o reparación de oleoductos 5453002
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX
CLL 36 82-64 PS 3 SIMON BOLIV 4111793 0
DEPARTAMENTO CÓDIGO MUNICIPIO CÓDIGO ZONA
ANTIOQUIA 5 MEDELLIN 05001 U X R

II. INFORMACION DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTO

TIPO DE VINCULACIÓN CARGO AYUDANTE
(1) PLANTA X (2) MISIÓN (3) COOPERADO (4) ESTUDIANTE O APRENDIZ (5) INDEPENDIENTE CONSTRUCCION
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA (Solo para Independiente) CÓDIGO

NOMBRE COMPLETO FECHA DE NACIMIENTO SEXO

CRISTIAN DAVID FERNANDEZ AVENDAÑO 16/09/1992 M X F
TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO TELÉFONO FAX
CC X CE NU PA TI CD SD PE IDENTIFICACIÓN 1003290775 3128314108
DIRECCIÓN DEPARTAMENTO CÓDIGO MUNICIPIO CÓDIGO ZONA
cr 17A 56-08 ANTIOQUIA 5 MEDELLIN 05001 U X R
OCUPACION HABITUAL CÓDIGO TIEMPO OCUPACIÓN HABITUAL AL
Oficiales y operarios de la construcción (trabajos de acabado) y afines 000713 MOMENTO DEL ACCIDENTE 00 días - 036 meses
FECHA DE INGRESO A LA SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL) JORNADA DE TRABAJO HABITUAL
EMPRESA 05/10/2017 781242.00 (1) DIURNO X (2) NOCTURNO (3) MIXTO (4) TURNOS

III. INFORMACION SOBRE EL ACCIDENTE

FECHA DEL HORA DEL ACCIDENTE (0-23 HRS) DÍA DE LA SEMANA EN QUE JORNADA EN QUE SUCEDE
ACCIDENTE 01/02/2018 14:30 OCURRIO EL ACCIDENTE: Jueves (1) NORMAL X (2) EXTRA

¿ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL? CUÁL? (SOLO EN CASO NEGATIVO) CÓDIGO TOTAL TIEMPO LABORADO 06 horas - 30
(1) SI X (2) NO 0 PREVIO AL ACCIDENTE: minutos
TIPO DE ACCIDENTE
(1) ViIOLENCIA (2) TRÁNSITO (3) DEPORTIVO (4) RECREATIVO O CULTURAL (5) PROPIOS DEL TRABAJO X
¿CAUSÓ LA MUERTE DEL TRABAJADOR? DEPARTAMENTO DEL CÓDIGO MUNICIPIO DEL CÓDIGO
(1) SI (2) NO X ACCIDENTE ANTIOQUIA 5 ACCIDENTE MEDELLIN 05001
ZONA DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE U X R LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE (1) DENTRO DE LA EMPRESA X (2) FUERA DE LA EMPRESA
INDIQUE CUAL SITIO:
(1) ALMACENES O DEPÓSITOS (4) CORREDORES O PASILLOS (7) OFICINAS
X (2) ÁREAS DE PRODUCCIÓN (5) ESCALERAS (8) OTRAS ÁREAS COMUNES
(3) ÁREAS RECREATIVAS O DEPORTIVAS (6) PARQUEADEROS O ÁREAS DE CIRCULACIÓN VEHICULAR (9) OTRO:

TIPO DE LESIÓN:
(10) FRACTURA (41) HERIDA (80) EFECTO DEL TIEMPO, CLIMA U OTRO
(20) LUXACIÓN (50) TRAUMA SUPERFICIAL (Incluye rasguño, punción RELACIONADO CON EL AMBIENTE
(25) TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO MUSCULAR, HERNIA o pinchazo y lesión en ojo por cuerpo extraño) (81) ASFIXIA
O LACERACIÓN DE MÚSCULO O TENDÓN SIN HERIDA X (55) GOLPE O CONTUSION O APLASTAMIENTO (82) EFECTO DE LA ELECTRICIDAD
(30) CONMOCIÓN O TRAUMA INTERNO (60) QUEMADURA (83) EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIÓN
(40) AMPUTACIÓN O ENUCLEACIÓN (exclución o pérdida de ojo) (70) ENVENENAMIENTO O INTOXICACIÓN AGUDA (90) LESIONES MÚLTIPLES
O ALERGIA (99) OTRO:

PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADO:

(1) CABEZA (3) TRONCO (3.32) TORAX (4.46) MANOS (6) UBICACIONES MÚLTIPLES
(1.12) OJO (Incluye espalda, columna vertebral, (3.33) ABDOMEN (5) MIEMBROS INFERIORES (7) LESIONES GENERALES
(2) CUELLO médula espinal, pelvis) (4) MIEMBROS SUPERIORES X (5.56) PIES U OTRAS

AGENTE DEL ACCIDENTE (CON QUE SE LESIONÓ EL TRABAJADOR): (5) AMBIENTE DE TRABAJO (6.61) ANIMALES (Vivos o productos animales)
X (1) MÁQUINAS Y/O EQUIPOS (3.36) HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O UTENSILIOS (7)
AGENTES NO CLASIFICADOS POR
(Incluye superficies de tránsito y de trabajo,
(2) MEDIOS DE TRANSPORTE (4) MATERIALES O SUSTANCIAS FALTA DE DATOS
muebles, tejados, en el exterior, interior o subterráneos)
(3) APARATOS (44) RADIACIONES (6) OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS

MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE: (7) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON LA ELECTRICIDAD

(1) CAÍDA DE PERSONAS X (4) ATRAPAMIENTOS (8) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON SUSTANCIAS NOCIVAS
(2) CAÍDA DE OBJETOS (5) SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO O FALSO MOVIMIENTO O RADIACIONES O SALPICADURAS
(3) PISADAS, CHOQUES O GOLPES (6) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON TEMPERATURA EXTREMA (9) OTRO:

IV. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

DESCRIPCIÓN DETALLADA DEL ACCIDENTE
LOS TRABAJADORES FAUSTO MOLINA Y CRISTIAN FERNANDEZ SE ENCONTRABAN DESCARGANDO MATERIAL POR LA PLUMA Y UN ERROR EN LA COMUNICACIÓN CON
EL PLUMERO CAUSO QUE EL BACHE SE DESCARGARA EN EL PIE IZQUIERDO DEL SR CRISTIAN CAUSÁNDOLE UN APLASTAMIENTO Y UN FUERTE DOLOR.

PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE HUBO PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE? SI X NO

NOMBRE COMPLETO TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO IDENTIFICACIÓN CARGO ENCARGADO DE
FAUSTO ANDRES MOLINA CC X CE NU PA TI CD SD PE 1041147259 OBRA
NOMBRE COMPLETO TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO IDENTIFICACIÓN CARGO
CC X CE NU PA TI CD SD PE

RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delegado)

NOMBRE COMPLETO TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO IDENTIFICACIÓN CARGO AUX.
PAULA ANDREA LOPEZ ALZATE CC X CE NU PA TI CD SD PE 1128468527 ADMINISTRATIVA
FIRMA o SELLO:

REPORTE No. 20180016935

06/03/2018 11:21:00 FECHA DE RECEPCIÓN: 06/03/2018 11:21:00 a.m.

a.m.
AXA COLPATRIA ARL