Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Capitulo VIH Actualizado 2012 PDF
Capitulo VIH Actualizado 2012 PDF
INTRODUCCIÓN E IMPORTANCIA
La familia Retroviridae es una de las familias más interesantes y complejas de los virus
animales. El término retro significa hacia atrás, y el nombre hace referencia a que estos
virus tienen un modo inverso de replicar el ácido nucleico. Los retrovirus son virus con
un genoma constituido por ARN, pero se replican por medio de un ADN intermediario
usando la enzima transcriptasa inversa (o retrotranscriptasa).
Los retrovirus son interesantes por varias razones:
• fueron los primeros que se demostró la capacidad que tienen para causar cáncer
habiéndose estudiado ampliamente por sus características carcinogénicas;
TAXONOMÍA Y CLASIFICACIÓN
Los retrovirus son una familia de virus envueltos, con ARN como material genético,
que se replican a través de un intermediario de ADN en las células que parasitan. Los
vertebrados son su hospedero.
1
GENERALIDADES MORFOLÓGICAS DE LOS RETROVIRUS
Comprende una gran cantidad de virus que se caracterizan por presentar una morfología
común, un genoma constituido por dos moléculas idénticas de ARN de polaridad
positiva, y por poseer una transcriptasa reversa. Los virus de la familia Retroviridae se
caracterizan por ser partículas envueltas, con un diámetro entre 80 y 120 nm, que
contienen nucleocápside enrollada dentro de una cubierta probablemente icosaédrica. La
envoltura contiene glicoproteínas víricas (espículas) y es adquirida al brotar por
gemación a través de la membrana plasmática de la célula huésped. Existen varias
proteínas en la envoltura de los virus y siete proteínas internas típicas, cuatro
estructurales y tres enzimáticas. Las proteínas con actividad enzimática (codificadas por
el gen pol) que se encuentran dentro de la partícula vírica son, la transcriptasa inversa,
una endonucleasa de ADN (integrasa), y una proteasa. El virión también contiene
moléculas específicas de ARNt celular que se utiliza en el proceso de replicación. (Fig.
26.1)
2
Figura 26.1: Esquema con las generalidades de los retrovirus, las proteínas
estructurales y su función.
3
Figura 26.2. Esquema del genoma de los retrovirus
4
VIH-VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA
Introducción
Los únicos retrovirus humanos conocidos hasta entonces eran los denominados Virus
linfotrópicos humanos de células T (HTLV-I y II sigla en inglés), que habían sido
recientemente descubiertos por el Dr. Gallo y sus colaboradores.
Ente 1983 y 1984 los equipos científicos del profesor Gallo del U.S. National Institutes
of Health y del Dr. Jay Levy de la Universidad de California, dan cuenta del aislamiento
de retrovirus en células mononucleares periféricas de pacientes con SIDA,
denominándolos HTLV-III (en inglés Human T-Lymphotropic Virus Type III)6 y ARV
(en inglés AIDS-associated retrovirus), respectivamente.
Posteriormente estos tres virus fueron definidos como variantes de un mismo retrovirus,
agente etiológico del SIDA y asignado al género Lentivirus.
5
EPIDEMIOLOGIA
Las palabras del doctor Samuel Broder, describen el impacto de los primeros casos de
SIDA en los hospitales de los Estados Unidos, la República Democrática del Congo y a
orillas del Lago Victoria, en África oriental. El mundo tardó en reconocer la gravedad
de esta nueva crisis de salud y en los años en que el SIDA permaneció fuera de los
planes políticos, la infección se afianzó con una fuerza que todavía no ha remitido. Con
la creación del Programa Mundial sobre el SIDA en 1987 y el Programa Conjunto de las
Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA) en 1996, las Naciones Unidas
pasaron a abordar el SIDA no como un problema de salud aislado, sino como un
problema de desarrollo humano tan significativo como cualquiera de los que se le
presentan al mundo actualmente.
6
Desde su aparición hasta la actualidad, la infección por VIH ha dejado de ser una
condición fatal para convertirse en una enfermedad crónica que puede tratarse. El
desarrollo de la terapia antirretroviral (TARV) ha sido uno de los avances de gran
importancia en la historia de la medicina.
El número de personas que mueren por causas relacionadas con el sida disminuyó a 1,8
millones [1,6 millones–1,9 millones] en 2010, desde el nivel máximo de 2,2 millones
[2,1 millones–2,5 millones] alcanzado a mediados de los años 2000. Desde 1995, se ha
7
evitado un total de 2,5 millones de muertes en países de ingresos bajos y medianos
debido al tratamiento antirretrovírico que se introdujo, según los nuevos cálculos de
ONUSIDA. Gran parte de ese éxito proviene de los últimos dos años, cuando se produjo
una rápida ampliación del acceso al tratamiento; solo en 2010, se evitaron 700.000
muertes relacionadas con el sida.
La proporción de mujeres que viven con el VIH se ha mantenido estable al 50% en todo
el mundo, aunque este grupo de población es más afectado en África subsahariana (59%
de todas las personas que viven con el VIH) y el Caribe (53%).
En 2010, hubo 2,7 millones [2,4 millones–2,9 millones] de nuevas infecciones por el
VIH, que incluye una cifra estimada de 390.000 [340.000–450.000] niños. Esto
representó un 15% menos que en 2001, y un 21% por debajo del número de nuevas
infecciones en el nivel máximo de la epidemia en 1997. ”
Europa oriental
Europa occidental
y Asia central
y central
América del Norte 1,5 millones
1,3 millones 840 000 UDI
Asia oriental
HSH, UDI
HSex, HSH, UDI 790 000
África del norte y Oriente Medio HSex, UDI, HSH
Caribe
470 000
200 000 HSex, UDI Asia meridional y sudoriental
HSex, HSH 4 millones
América Latina África subsahariana HSex, UDI
1,5 millones 22,9 millones
HSex, HSH, UDI HSex Oceanía
54 000
HSH
HSex: Heterosexual, HSH: hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, UDI: Usuarios de Drogas Inyectables.
Se cree que, a nivel mundial, la tasa de incidencia del VIH (el número anual de nuevas
infecciones por el VIH como proporción de las personas previamente no infectadas)
alcanzó su cota máxima a finales de los años 1990 y que se ha estabilizado desde
entonces, a pesar de una incidencia creciente en varios países. En diversos países, las
tendencias favorables en la incidencia se relacionan con programas de prevención y
cambios de comportamiento. Las modificaciones en la incidencia, junto con la mayor
mortalidad por SIDA, han provocado la nivelación de la prevalencia mundial del VIH
(la proporción de personas que viven con el VIH). Sin embargo, el número de personas
que viven con el VIH ha seguido aumentando a causa del crecimiento de la población y,
en fechas más recientes, los efectos de la terapia antirretrovírica sobre la esperanza de
vida
8
Figura 26.4 : Nuevas infecciones por el VIH y muertes relacionadas con el SIDA
“Informe de ONUSIDA para el día mundial del SIDA/2011”.
9
En Uruguay el primer caso de SIDA internado en la Clínica de Enfermedades
Infecciosas de
la Facultad de Medicina, fue identificado en 1983. Se trató de un paciente de 38 años
procedente de Nueva York (EEUU).
A diciembre 2010, aproximadamente 13.978 personas estaban viviendo con el VIH, con
una prevalencia en población general del 0.42% (relevamiento del año 2008), esto
significa que de cada 10.000 uruguayos existían 42 personas viviendo con VIH en ese
año.
En relación a la edad:
9 Edad de máxima incidencia entre 25 y 34 años, aunque afecta a todos los grupos
etarios
10
Dentro de la transmisión sexual el 70,1% pertenece a población heterosexual. En la
transmisión sanguínea hay un predominio neto entre los usuarios de drogas inyectables
(UDI) del 98,9%, generalmente involucrados con actividades heterosexuales
constituyendo un reservorio importante de transmisión heterosexual
La transmisión del VIH ocurre en situaciones que facilitan el intercambio de fluidos con
capacidad infectante (sangre, semen, líquido pre seminal, fluidos vaginales, leche
materna).
• Transmisión sexual
• Transmisión sanguínea
Transmisión Sexual:
El virus está presente en el semen, libre y dentro de los linfocitos; además se encuentra
en las secreciones vaginales y en las células de la mucosa cervical de las mujeres
infectadas. Es bien demostrada la transmisión de varón a varón y de varón a mujer, pero
es de destacar que el riesgo de transmisión es mayor en el sentido varón a mujer que de
mujer a varón. Esto se debe principalmente a que el semen queda depositado en la
vagina de la mujer teniendo mayor tiempo de exposición, por otro lado hay mayor
cantidad de mucosa que queda expuesta al contacto con el semen.
Las relaciones sexuales con penetración vaginal o anal sin protección (uso de condón)
tanto heterosexuales como homosexuales, pueden trasmitir el VIH. Las relaciones
sexuales buco-genitales (boca-pene, boca-vulva) también implican un riesgo de
trasmisión.
11
chancro blando y el herpes. En estas enfermedades que cursan con inflamación genital
se produce mayor concentración del virus en el semen.
Transmisión sanguínea:
- Transfusiones de sangre. El riesgo de que esto ocurra es muy bajo gracias a las
medidas de tamizaje que se utilizan: la búsqueda de anticuerpos anti-VIH en sangre y
plasma donados, el tratamiento con calor de los concentrados de factores de
coagulación, y la detección selectiva de donantes a partir de sus antecedentes. Aun así
existe un riesgo muy pequeño de infección a través de sangre “no reactiva” para los
anticuerpos anti-VIH , es el caso de donantes que se encuentran dentro del “período
ventana”, donde la concentración de anticuerpos es muy baja y no logra ser detectada.
Actualmente se aplican metodologías con alta sensibilidad que permiten acotar este
riesgo.
Existe riesgo siempre que se comparta el “canuto” (para aspirar) y haya sangrado por la
nariz o la “lata” y haya cortes a nivel de la boca.
Transmisión materno-infantil:
- En el momento del parto: En esta instancia los riesgos de transmisión son mayores,
debido al contacto estrecho del bebé con secreciones vaginales y con la sangre de la
madre.
- A través de la lactancia: El riesgo por esta vía aumenta con el tiempo de duración del
amamantamiento, la alternativa de alimentación mixta no lo reduce.
12
TAXONOMIA Y CLASIFICACION
Hasta el momento se han hallado dos tipos de estos virus, el VIH-1 descrito en 1983 y
que se ha diseminado por todo el mundo, originando la pandemia antes mencionada y el
VIH-2 descubierto en 1986 , que se presenta endémicamente en África occidental y que
lentamente se ha ido diseminando a otros países.
Una de las principales características que presenta el VIH es su alto grado de diversidad
y variabilidad genética asociada a la alta tasa de error producida por la transcriptasa
reversa y al fenómeno de recombinación entre genomas heterogéneos co-infectantes de
una misma célula.
13
(“outlier” o divergente), el grupo N (no M/no O) y el grupo P reportado en 2009.
Gracias a los avances tecnológicos que permiten la secuenciación total del genoma
viral, se han incorporado en la clasificación las formas recombinantes del VIH-1 que
contienen secuencias derivadas de dos o más subtipos, denominadas formas
recombinantes circulantes (sigla en inglés CRF) y formas recombinantes únicas (sigla
en inglés URF). Actualmente se han identificad más de 47 CRFs y se han descrito más
de 30 URFs.
De la misma forma que para el VIH-1, se han realizado estudios filogenéticos para el
VIH-2, clasificándose en 8 grupos, designados de la A a la H. , siendo los grupos A y B
los predominantes, mientras que C-H representan hasta el momento infecciones únicas.
(Fig 26.5)
14
Fig 26. 6: Distribución geográfica del VIH
A
B,A,C,D,
A A,C,D,F G
A,B
A,D,E,O
A,B
B
A,B
A
B,D
A,B, B
C,D
,C
B/F
CRF/URF
VIH-1
VIH-2
MORFOLOGÍA VIRAL
Estos virus se caracteriza por presentar una morfología pleomórfica o esférica (80 a 120
nm de diámetro) recubiertos de una envoltura lipídica proveniente de la membrana
citoplasmática de la célula huésped en la que se encuentran aproximadamente 75
espículas formadas por glicoproteinas de superficie y transmembrana, que se proyectan
desde la superficie del virus maduro. Presentan una estructura compleja que involucra
una cápside centrada, y una matriz proteica. El core se presenta en forma de cono
truncado, formado por una proteína que contiene en su interior la información genética
viral en 2 monohebras casi idénticas de ácido ácido (ARN) de sentido positivo (igual
polaridad del ARN mensajero) que poseen cap en el extremo 5’ y una cadena
poliAdenosina en su extremo 3’; un ARN de transferencia (usualmente Lisina) y 3
enzimas requeridas para la replicación viral: retrotranscriptasa, proteasa e integrasa.
(Figura 26.7)
15
transmembrana, IN: integrasa, RT: retrotranscriptasa, ARN: monohebra de
ARN+, CA: cápside. Extraído y modificado de Principles of Virology.
Genoma viral
Está constituido por dos moléculas de ARN de cadena simple de 9400 pares de bases,
unidas por enlaces no covalentes. Los clásicos genes estructurales gag, pol, y env,
codifican proteínas precursoras que serán divididas luego por la proteasa en proteínas
maduras (ver figura 26.8). El genoma del VIH contiene además otros genes: tat, rev,
vif, nef, vpr y vpu, encargados de la regulación de la síntesis y de la organización de las
partículas virales infecciosas
El gen gag codifica una proteína precursora de 55 kDa (Pr55gag) que es procesada en
16
las proteínas estructurales de la Matríz y Capside del virus (p17 y p24) y en las
proteínas estructurales del Core (p15 que posteriormente es procesada a p7 y p9).
Los productos del gen pol (gen de la polimerasa) son traducidos a partir del mismo
ARNm que las proteínas gag. La poliproteína precursora Pr180 gag-pol se procesa
originando la Pr55gag y las proteínas codificadas por el gen pol: PR, RT e IN
17
Mecanismos de patogenicidad
Eventos de la infección
La vía sexual implica la entrada del virus a través de las mucosas orofaríngea, genital y
anal. La efectividad de la transmisión es mayor si es por vía parenteral. En las
superficies mucosas, además de las células epiteliales se encuentran las células de
Langerhans; las mismas tienen función de células presentadoras de antígenos (CPA) A
nivel de las submucosas también se hallan presentes células de Langerhans y
macrófagos.
Las partículas virales que viajan en las secreciones vaginales o en el semen, atraviesan
la barrera mucosa con mayor facilidad si está lesionada (si bien esto no constituye un
factor limitante), y se encuentran en la mucosa o la submucosa con las CPA. Estas
células reconocen a la partícula viral como extraña, la incorporan a su superficie o la
procesan por medio de fagocitosis, procesando también los antígenos virales para ser
presentados a los linfocitos. El macrófago es incapaz de destruir a la partícula viral. Se
limita a procesarla, por lo que en el interior de un macrófago es posible encontrar
innumerables partículas virales. También a este nivel la partícula viral puede
encontrarse además con los linfocitos CD4+. Por lo tanto, el virus una vez atravesada la
18
barrera mucosa puede: a) quedar dentro de un macrófago, b) ser presentado a los
linfocitos CD4 por las CPA, o c) adherirse directamente a los linfocitos CD4+ y
comenzar a multiplicarse en su interior.
Posteriormente, los linfocitos CD4+ y los macrófagos con las partículas virales en su
interior, o las partículas virales libres, se dirigen hacia los ganglios linfáticos regionales.
En los centros germinales de estos ganglios regionales se encuentran otras células con
un papel fundamental en la patogenia del VIH: las células foliculares dendríticas. Estas
tienen en su superficie numerosas proyecciones digitiformes con receptores CD4, a los
cuales se unirán las partículas virales libres de la circulación, atrapando de esta manera
innumerables virus. Éstos son presentados por estas células a todos los linfocitos que,
circulando por la linfa o la sangre, pasan por dichos ganglios siendo así infectados. De
ese modo, a partir del ganglio regional el virus se disemina a todo el organismo, a todos
los tejidos con células que tengan receptores y correceptores que las hagan pasibles de
ser infectadas, multiplicando de esta manera la infección. Las partículas virales se
diseminan por todo el organismo sembrando varios órganos, particularmente órganos
linfoides como nódulos linfoides, bazo, amígdalas y adenoides. Si bien tiene una
diseminación sistémica, el blanco fundamental del VIH es el sistema inmune, y dentro
de éste los linfocitos CD4+.
Una vez en la sangre, se producen los eventos tempranos de la infección por el VIH. En
esta etapa temprana se puede detectar gran cantidad de partículas virales a nivel
plasmático. Esto se expresa como carga viral, y en esta etapa temprana de la infección
puede llegar a 10 millones o más de partículas por mL de plasma (107Copias ARN/mL).
Estas partículas tienen una corta vida media libre en el plasma (aproximadamente unos
10-15 minutos). Los linfocitos CD4 + que están produciendo virus tienen una vida
media de 1 a 2 días. La partícula viral una vez liberada al plasma tiene que buscar
nuevas células con receptores CD4, para poder infectar y continuar su ciclo de
replicación viral.
Dos a cuatro semanas luego de la exposición, cerca del 70% de las personas sufren
síntomas similares a una gripe (síndrome retroviral agudo). El sistema inmune enfrenta
la infección mediante las células T “killer” y los anticuerpos producidos por los
linfocitos B, logrando una reducción dramática de los niveles de virus.
19
momento, la carga viral plasmática comienza a aumentar nuevamente, coincidiendo con
la etapa clínica de SIDA
20
Varios estudios demuestran que los individuos con alta carga viral circulante (setpoint)
desarrollan más rápidamente los síntomas de SIDA y mueren.
Las drogas utilizadas para prevenir o tratar las infecciones asociadas al SIDA han
permitido prolongar y mejorar la calidad de vida. Las combinaciones de drogas que
incluyen un inhibidor de la proteasa con dos inhibidores de la transcriptasa reversa,
reducen la carga viral a niveles muy bajos y retrasan la progresión de la enfermedad por
períodos muy prolongados.Se considera afectados de SIDA. a los pacientes infectados
por el VIH que presentan alguna de las 26 complicaciones (infecciones o enfermedades
diagnosticas de estadio SIDA., entre ellas la tuberculosis y/o candidiasis esofágica), o
que tienen un conteo de linfocitos CD4+ inferior a 200/µL. Queda clara entonces la
importancia clínica de la cifra de linfocitos CD4+, independientemente de la existencia
o no de manifestaciones clínicas.
Respuesta inmune
1. Componente celular.
21
MHC de tipo I. Estos linfocitos liberan entonces enzimas contenidas en sus
gránulos (por ejemplo: perforinas), que determinan la destrucción de la célula
por un efecto citolítico directo.
– Los linfocitos T CD8+ pueden actuar también por otro mecanismo, liberando
mediadores o linfoquinas (quemoquinas), sustancias solubles con función
quimiotáctica, que atraen al foco nuevas células defensivas. Estas quemoquinas
se unen también a los receptores para quemoquinas presentes en las células
pasibles de ser infectadas, bloqueando la fusión de nuevas partículas virales a
estas célula.
– Los linfocitos T CD4+ reconocen a su vez las partículas virales procesadas por
las CPA y presentadas en conjunto a moléculas MHC de tipo II, produciendo así
linfoquinas que se unen a sus receptores (de quemoquinas), bloqueando también
la unión de nuevos virus a células. Pero sobre todo la función principal del
linfocito T helper es potenciar (por medio de sus citoquinas estimuladoras) la
respuesta de los linfocitos T CD8+, ya que ellos son el principal efector de la
respuesta inmune.
2. Componente humoral.
– El mismo está dado por los linfocitos B, los cuales reconocen en las CPA la
presencia de sustancias antigénicas y reaccionan activándose, transformándose
en plasmocitos y produciendo anticuerpos contra las proteínas de envoltura, de
matriz, de nucleocápside viral y frente a las proteínas reguladoras del virus. Si
bien el sistema inmune es capaz de generar una respuesta de tipo humoral, se ve
abrumado por la rapidez con la que el virus (producto de su variabilidad
antigénica) continuamente elabora partículas virales hijas capaces de evadir la
neutralización. Esto probablemente se debe a que las partes más expuestas e
inmunogénicas de la gp160 en su forma “compacta”, son altamente variables y
al mutar ya no son reconocidas por los anticuerpos. Por otro lado, los epítopes
más conservados, que interaccionan directamente con el receptor, y que serían
los que inducirían anticuerpos neutralizantes de amplio espectro solo son
expuestos cuando la proteína se despliega al unirse con el CD4. En este
contexto, la eficacia de los anticuerpos neutralizantes es baja dada su restringida
accesibilidad .La producción de anticuerpos puede detectarse de dos a ocho
semanas después de la infección, luego de la declinación de la viremia inicial.
La seroconversión se inicia con la respuesta IgM anti proteína gag; la respuesta
IgG se produce entre la primera semana y la semana 41. En tal sentido, los
primeros marcadores serológicos en ser evidenciados son IgG anti-p24 e IgG
anti-gp120, seguido de IgG anti-gp41. Se ha visto que durante los primeros
meses de la infección existe un aumento en el título de anticuerpos anti-p24, en
simultáneo a una disminución en el nivel de antígeno p24. Luego de este tiempo
el título de tales anticuerpos permanece estable, invirtiéndose esta relación
durante la última etapa de la enfermedad (caen los niveles de IgG anti-p24 y
suben los de p24) (ver figura 26.6). Como se mencionó anteriormente, luego de
22
la infección aguda por VIH sigue una fase de infección activa inaparente con
una duración de entre 1 y 15 años, en la cual los pacientes permanecen
asintomáticos pero con una declinación lenta y progresiva de su sistema inmune.
Aquellas funciones dependientes de las células T CD4+ son las primeras en verse
afectadas. Después de este período el sistema inmune, que hasta ese momento había
sido capaz de equilibrar la producción y destrucción de las partículas virales, fracasa y
ya no logra contener la replicación viral; se dispara nuevamente la carga viral y
comienzan las manifestaciones de la etapa SIDA. Las mismas aparecen cuando los
linfocitos disminuyen por debajo de 200 por mm3 (siendo el valor normal: 500-750 por
mm3, aproximadamente).
Muerte celular directa. Los virus se multiplican en su interior dando lugar a grandes
progenies virales que al liberarse por gemación destruyen la célula.
Formación de sincicios. Las células infectadas son capaces de fusionarse con otras
células infectadas, y además con células no infectadas, formando de este modo células
gigantes denominadas sincicios.
Anergia. Se ha observado en cultivos celulares que existiría alguna señal del VIH capaz
de inhibir a las células T CD4+ impidiendo futuras respuestas a la estimulación
inmunitaria.
Daño a los precursores celulares. Algunos estudios sugieren que el virus destruye
precursores celulares con funciones inmunes especiales, así como también partes de
médula ósea y de timo necesarias para el desarrollo de tales células. La presencia de
híbridos genómicos virales de ADN/ARN resulta tóxica para el linfocito.
23
CICLO DE REPLICACION DEL VIH
1. El ciclo de replicación viral del VIH comienza cuando una partícula viral completa
se une específicamente por intermedio de sus glicoproteínas de superficie (gp120,
gp41) a la célula huésped. Este proceso es mediado por el receptor celular CD4 y
sus co-receptores (CCR5 o CXCR4) presentes en las células (linfocitos T CD4+,
macrófagos, monocitos, células dendríticas, etc)
24
enzima viral integrasa, pasando a denominarse ADN proviral. El provirus puede
permanecer inactivo por varios años sin producir nuevas copias del VIH o
produciendo muy pocas. Esto dependerá de la activación de diferentes citoquinas ,
entre ellas el factor de necrosis tumora (TNF) y la interleuquina 6 (IL-6)
7. Del núcleo salen ARNm que codifican precursores polipeptídicos, que durante la
traducción producen largas cadenas de proteínas virales. Estas son procesadas
proteolíticamente (clivaje) por la proteasa viral y/o glicosiladas por enzimas
celulares hasta obtener las proteínas finales que conformarán las diversas estructuras
del nuevo virión.
9. Esta estructura sale de la célula por brotación, adquiriendo la bicapa lipídica (de
origen celular) en la cual están insertas las proteínas de superficie y transmembrana
(gp120, gp41). En la etapa de liberación viral se produce la maduración del virus,
mediado por la acción de la proteasa. Estas partículas maduras son capaces de
infectar nuevas células
La infección de una célula por una partícula viral puede producir varios miles de
partículas virales infecciosas.
25
METODOS DE ESTUDIO VIROLOGICO
El diagnóstico de la infección por VIH tiene una gran relevancia terapéutica, permite la
captación temprana de personas VIH+, facilitando el acceso oportuno de éstas a los
tratamientos antirretrovirales (TARV); es de suma importancia en la mujer embarazada,
donde un TARV durante la gestación disminuye sensiblemente la posibilidad de
infección en el recién nacido.
Además del uso diagnóstico a nivel individual, las pruebas de VIH se usan en el testeo
de la sangre donada para ser transfundida, en los productos sanguíneos y en el trasplante
de órganos para garantizar su seguridad, así como para la vigilancia epidemiológica.
ENSAYOS SEROLÓGICOS
26
decir, mediante la búsqueda de anticuerpos específicos contra el virus. Se encuentran
prácticamente en el 100% de los sujetos infectados por VIH, constituyendo un marcador
de la respuesta inmune humoral contra el virus. La presencia de estos anticuerpos es
semejante en la infección crónica y en la infección activa por VIH.
La prueba de anticuerpos contra VIH requiere que se disponga de al menos dos ensayos
diferentes: prueba de tamizaje y prueba de confirmación
Pruebas de tamizaje
Detectan anticuerpos dirigidos contra todos los tipos de VIH (VIH-1, VIH-2) y tienden
a cubrir todos los grupos y subtipos circulantes. Hay diferentes "formatos" de la prueba
de ELISA, todos se basan en el principio de la reacción específica antígeno-anticuerpo.
Inicialmente se usaba el antígeno de VIH "virus completo" obtenido de cultivos
celulares (pruebas de “primer generación”). Actualmente se usa una mezcla de proteínas
de virus recombinante o de péptidos sintéticos con epítopes inmunodominantes
representativos (pruebas de la “3ª generación” en adelante). Las pruebas de “4ta
generación” combinan la detección de anticuerpos de VIH con la detección del antígeno
viral p24, a fin de reducir la "ventana serológica"
En nuestro país, están disponibles test de ELISA de “3ª y 4ª generación”, con una
duración promedio de la ventana serológica de 25 y 15 días respectivamente.
27
antígenos, lisados virales, peptidos sintéticos o proteínas recombinantes. Su sensibilidad
es comparable con los test de ELISA, pero su especificidad es mucho menor.
Estos test detectan presencia de anticuerpos anti-VIH. En la mayoría de los casos los
resultados están disponibles en 15 a 30 minutos; con frecuencia se usa sangre total o de
vasos capilares (obtenida de la punta del dedo o del lóbulo de la oreja).
Los test rápidos facilitan el acceso al diagnóstico cuando se utilizan en los servicios de
asistencia sanitaria a nivel de atención primaria.
28
información, o al parto en mujeres con factores de riesgo de transmisión de VIH
(independientemente del control del embarazo)
• Para evaluar rápidamente el caso fuente en los accidentes laborales, así como
al personal accidentado de ser necesario (ver Guias de profilaxis Post –
exposición)
• Para estimular el diagnóstico precoz y captación en poblaciones vulnerables con
factores de riesgo para VIH y que difícilmente se acerquen a los sistemas de
salud (usuarios de drogas, trabajadores sexuales, hombres que tienen sexo con
hombres), en cualquier nivel del sistema de salud.
• En personas con sospecha clínica y difícil captación y seguimiento, en cualquier
nivel del sistema de salud
En todas las eventualidades planteadas, los test rápidos deben ser realizados con
conserjería pre y post test y por personal de salud debidamente capacitado, bajo control
por un laboratorio de análisis clínicos debidamente registrado en el MSP.
Prueba de confirmación
A todos los resultados reactivos por serología de tamizaje, se les debe hacer una prueba
de confirmación, por un procedimiento de alta especificidad, como es la técnica de
Western Blot o los inmuno ensayos en línea. Son pruebas donde se determina la
reactividad de los anticuerpos presentes en la sangre del paciente con cada una de las
proteínas estructurales del VIH.
El Western Blot (WB) es una técnica basada en la separación de proteínas virales por su
peso molecular mediante electroforesis, que luego son transferidas a una membrana de
nitrocelulosa.. Para efectuar la prueba, la membrana se incuba con el suero del paciente.
Si el suero contiene anticuerpos contra las diferentes proteínas virales, estas se unirán a
la superficie de las tiras a las que se han transferido los antígenos correspondientes. Si la
reacción antígeno-anticuerpo tiene lugar, se revela mediante un segundo anticuerpo
marcado con una enzima, y con el sustrato correspondiente de la enzima. Esto da lugar a
la aparición de "bandas" en la tira de prueba
En el Western blot para VIH-1 las bandas se pueden dividir en tres grupos,: las
glicoproteínas env o de envoltura (gp41, gp120, gp160), las proteínas gag o del núcleo
(p18, p24/25, p55) y las proteínas pol o de endonucleasa-polimerasa (p34, p40, p52,
p68).(Fig 9)
29
Fig 26.12. Diversas modalidades de test confirmatorios. Criterios de positividad.
WB: Western Blot, LIA: Inmunoensayo en línea.
Positivo: presencia de las bandas p24 con al menos una de las siguientes bandas: gp41
o gp120/160
Estos procedimientos tienen una sensibilidad menor que los tests de tamizaje y por tanto
el período de ventana serológica para ellos es más prolongado. La reactividad comienza
a observarse a partir de los 30 días post infección.
Sólo un test de tamizaje reactivo con una prueba de confirmación positiva, permite el
diagnóstico de la infección por VIH
30
DETECCION DIRECTA DEL VIH
• Identificación del virus infeccioso (con el uso de cultivos celulares, esto sólo es
posible en laboratorios con un nivel de bioseguridad 3),
• detección de antígenos virales (ELISA para el antígeno p24)
• detección del ácido nucleico viral (genoma viral).
* Detección de Antígenos virales: El Ag p24 producto del gen gag, puede detectarse en
suero y otros fluidos corporales antes de la aparición de anticuerpos anti-VIH, por lo
que es útil en el diagnóstico de la infección aguda y en la progresión de la enfermedad.
Sin embargo existen limitaciones en su detección ya que forman inmunocomplejos que
hacen difícil muchas veces su determinación.
* Aislamiento viral: El aislamiento del VIH se realiza a partir de linfocitos del paciente
cocultivados con linfocitos humanos normales, estimulados con fitohemaglutinina o
interleucina-2. También se puede aislar partiendo de suero, plasma, semen, secreciones
vaginales y otros fluidos corporales. . El aislamiento del virus se comprueba mediante la
detección de antígeno viral o de actividad de retrotranscriptasa en el sobrenadante del
cultivo. Dada la complejidad del método, su uso está restrigido a laboratorios de alta
complejidad y con niveles altos de bioseguridad.
El análisis cualitativo del genoma viral sirve como marcador de la infección. Funciona
como complemento o como sustituto de la prueba de anticuerpos para el diagnóstico de
la infección por VIH en situaciones particulares como: niños nacidos de madres
seropositivas, serología indeterminada (WB indeterminado), diferenciar la infección por
VIH-1 de infecciones por VIH-2 con serología no concluyente, hipoglobulinemia, etc.
31
En los bebés que nacen de madres infectadas por VIH (niños expuestos), los anticuerpos
contra el VIH se transmiten pasivamente de la madre al feto y atraviesan la placenta
desde aproximadamente la semana 30 del embarazo en adelante. Los anticuerpos
maternos IgG confieren cierta protección inmune fisiológica contra diversas
infecciones, pero en el caso del VIH no tienen ninguna eficacia protectora. La
circulación de anticuerpos maternos en el niño va disminuyendo progresivamente hasta
la eliminación completa entre los 15 y 18 meses de vida.
Esto significa que todos los bebes que nazcan de madres VIH positivas (hayan sido
infectados o no), inicialmente tendrán resultados “reactivos” en las pruebas serológicas
antes descriptas.(ver Fig 26.13)
Por lo cual, en los niños expuestos se debe realizar el diagnóstico en los primeros meses
de vida con métodos directos que detecten la presencia del virus o alguno de sus
componentes. La técnica de elección para este diagnóstico es la investigación de ADN
proviral en linfocitos de sangre periférica. Asimismo es conveniente realizar un estudio
serológico entre los 18 y 24 meses de edad para establecer el diagnóstico final,
correlacionando los datos obtenidos por ambas metodologías (directa e indirecta).
Figura 26.13: Dinámica de los Ac. Anti VIH (IgG) en niños nacidos de madres
VIH+
32
MONITOREO VIROLÓGICO DEL PACIENTE INFECTADO POR EL VIH
Carga viral para VIH: Es la cuantificación del número de copias de ARN viral en
plasma de una persona infectada. Cada virión contiene 2 copias de ARNv, por lo cual el
número de viriones circulantes en el plasma será el número de copias de ARNv dividido
2. Los resultados se informan en copias/mL o UI/mL (siendo equivalentes ambas
expresiones), o en el log10 de esa cifra.
Resistencia viral a los Antirretrovirales. La replicación del VIH está sujeta a error y se
caracteriza por una alta tasa de mutaciones, estas pueden causar la formación de
especies virales incompetentes para la replicación.
Los métodos que actualmente se emplean en el estudio de resistencia del VIH incluyen:
33
* tests genotípicos, Se basa en la amplificación genética de regiones del genoma del
VIH-1 implicadas en el desarrollo de resistencias, como el gen de la transcriptasa
inversa y de la proteasa, El análisis de las secuencias nucleotídicas permite la
identificación de mutaciones que han sido relacionadas con resistencia y/o resistencia
cruzadas en estudios previos.
Los estudios fenotípicos resultan más fáciles de interpretar, pero no detectan cambios
pequeños en la sensibilidad del virus, son más laboriosos y costosos. Los estudios
genotípicos poseen capacidad de detectar pequeños cambios en la sensibilidad, son más
sencillos de realizar, los resultados se emiten en un menor tiempo y con un menor costo.
La mayor limitación de los tests genotípicos es su interpretación, debido al elevado
número de mutaciones de resistencia que actualmente se conocen y la interacción que
existen entre ellas.
PREVENCIÓN Y CONTROL
34
Es fundamental la educación acerca de las vías de transmisión, el uso de preservativos
en las relaciones sexuales, el análisis sistemático de sangre a ser transfundida, el no
compartir agujas, jeringas, ni objetos cortopunzantes. Así mismo, en el caso de la
transmisión vertical, es de relevancia el control del embarazo, la detección de otras
infecciones de transmisión sexual (ITS), y en caso de madres seropositivas evitar el
amamantamiento
Actualmente las principales de drogas aplicables durante las diferentes fases del ciclo
del VIH son las siguientes:
35
coinfecciones y la concomitancia de otros tratamientos farmacológicos. Otros factores a
tener en cuenta con las posibilidades de adherencia, la edad y sexo, fertilidad en la
mujer, etc. Recientemente el MSP a través de su programa ITS/SIDA, ha editado una
“Guía para diagnóstico, monitorización y tratamiento antirretroviral (para adultos/as).
En la misma se presentan las recomendaciones tanto para el diagnostico como para el
tratamiento a las personas viviendo con VIH:
Profilaxis postexposición
Para el caso concreto del personal sanitario, el riesgo de infección es del 0,2-0,5% en
caso de pinchazo o herida accidental con una aguja u otro objeto contaminado con
sangre, y prácticamente nulo si sólo ha existido un contacto accidental de sangre u otras
secreciones contaminadas con la piel y las mucosas intactas. No obstante, y dado que
las consecuencias físicas, morales, sociales y económicas de adquirir una infección por
VIH-1 a través de un accidente laboral pueden ser irreparables, debe recomendarse el
tratamiento antiretroviral tras la exposición percutánea (pinchazo) o mucosa con sangre
contaminada. El tratamiento debe instaurarse lo antes posible (menos de cuatro horas) y
debe administrarse durante al menos cuatro semanas.
Precauciones universales
Es obligatorio la aplicación de precauciones universales (aplicables a todos los
pacientes) cuando se manipula sangre o determinados productos biológicos
considerados peligrosos (líquido pericárdico, pleural, peritoneal, articular y
36
cefalorraquídeo, además del semen y las secreciones vaginales), y al efectuar cualquier
maniobra invasiva. Por tanto, el personal sanitario deberá utilizar métodos de barrera
(guantes y si es necesario mascarilla, protectores oculares y batas), y adoptar
precauciones para evitar la producción de heridas por agujas, bisturíes u otros
instrumentos punzantes en el transcurso de su empleo o limpieza. El descarte de tales
elementos debe realizarse en recipientes de paredes rígidas a fin de evitar cortes y
pinchaduras.
BIBLIOGRAFÍA
37
• Hoffmann, Rockstroh, Kamps, et al. Situación de la epidemia de S.I.D.A. HIV
Medicine [publicación periódica en línea] 2007Diciembre
O.N.U.S.I.D.A./07.27S / JC1322S 2005 www.HIVMedicine.com
• “Informe de ONUSIDA para el día mundial del SIDA/2011. JC2216S
http://www.unaids.org/en/media/unaids/contentassets/documents/unaidspublicat
ion/2011/JC2216_WorldAIDSday_report_2011_es.pdf
• Simon V, Ho D, Abdool Karim Q. HIV/AIDS epidemiology, pathogenesis,
prevention, and treatment. Lancet. 368( 9534): 489-504. (2006)
• Informe epidemiologico ITS-VIH/SIDA.-agosto 2010 Digesa. Devisa-
PPITS/SIDA Uruguay. Ministerio de Salud Pública
• Informe epidemiologico ITS-VIH/SIDA.-diciembre 2010 Digesa. Devisa-
PPITS/SIDA .Uruguay. Ministerio de Salud Pública
• Montano S M, et al. Prevalences, genotypes and risk factors for HIV
transmission in South America. Journal of Acquired Immune Deficiency
Syndromes 2005; 40(1):57-64.
• Vignoles M, et al. HIV seroincidence estimates among at-risk populations in
Buenos Aires and Montevideo: Use of the serologic testing algorithm for recent
HIV seroconversion. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndrome 2006;
42(4).
• Osimani M L, col. VIH, Hepatitis B, Hepatitis C y VDRL en usuarios de cocaína
no inyectable en Uruguay. Adicciones 2005; 17(2): 157-162
• Bautista C T, et al. Seroprevalence of and risk factors for HIV-1 infection among
female commercial sex workers in South America. Sexually Transmitted
Infections 2006; 82(4): 311-6.
• Thomson M M, Pérez-Álvarez L, R Nájera. Molecular epidemiology of HIV-1
genetic forms and its significance for vaccine development and therapy. Lancet
Infect Dis 2002; 2(8):461-471.
• CDC. Interpretation and use of the Western blot assay for serodiagnosis of
human immunodeficiency virus type 1 infections. MMWR 1989; 38(7).
• Infección por virus de la inmunodeficiencia humana VIH-SIDA Guías para
diagnóstico, tratamiento antirretroviral y monitorización adultos y embarazadas.
Uruguay: OPS-MSP, 2006.
• Retroviruses, edited by John M. Coffin, Stephen H. Hughes, and Harold E.
Varmus, © 2002 by Cold Spring Harbor Laboratory Press.
• INFECCIÓN POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH-
SIDA). Guías para diagnóstico, tratamiento antirretroviral y monitorización
adultos y embarazadas.2006 Uruguay. 0PS-MSP
• Treinta Años del SIDA. Las naciones en la encrucijada. ONUSIDA/11.03E /
JC2095E
• Flint S.J., Enquist L. W., Racaniello V. R. & M., S. A. (2004). Principle of
Virology, Molecular Biology, Pathogenesis, and control of Animal Viruses.
Second Edition. ASM Press.
• Kuiken C, L. T., Foley B, Hahn B, Marx P, McCutchan F, Wolinsky S, Korber
B editors. . (2009). HIV Sequence Compendium 2009. Los Alamos National
Laboratory, Theoretical Biology and Biophysics, Los Alamos, New Mexico.
LA-UR 09-03280
• Branson, BM. The future of HIV. 2010. J Acquir Immune Defic Syndr _
Volume 55, Supplement 2, December 15, 2010
38
39