Cuadr o Compar at ivo Leye s del S i s t ema Gener al de Segur idad Soci
oci al en Sal ud e n Col om b i a
Autores: Ángela Jaramillo Mejía, Liliana López Cano, Yerson Osorio Otálvaro. Estudiantes Maestría en Salud Colectiva, Cohorte VIII, Facultad de
LEY 100 DE 1993
Finalidad Creación del Sistema General de Seguridad
Social Integral (SGSSI) y se dictan otras
disposiciones.
La finalidad del Sistema General de
Seguridad Social en salud (SGSSS) es
regular el servicio público esencial de salud
y crear condiciones de acceso de la
población al servicio en todos los niveles
de atención.
Generalidades Con la ley 100/93 se transformó la
configuración del sistema de salud, se
establece el aseguramiento como
esquema fundamental, generando una
competencia de mercado entre Entidades
Promotoras de Salud (EPS) e Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud (IPS)
Los servicios se dividen en dos categorías:
la de los servicios de beneficio individual,
conjunto de servicios que el cotizante o
beneficiario del sistema, tiene derecho a
recibir; esto se sume como el Plan
Obligatorio de Salud (POS). La otra
categoría es la de los servicios en salud
pública, Plan de Atención Básica (PAB) se
enfocan al control de factores de riesgo
i
dirigidos a la colectividad.
A continuación se presentan algunas
características básicas del SGSSS,
contempladas en el artículo 156 de la Ley
100 de 1993 ii :
a) El Gobierno Nacional dirigirá, orientará,
regulará, controlará y vigilará el servicio
público esencial de salud.
b) Todos los habitantes en Colombia
deberán estar afiliados al SGSSS, previo el
Enfermería, UdeA. Medellín, 2011.
LEY 1122 DE 2007
Realizar ajustes al Sistema General de Seguridad
Social en Salud, teniendo como prioridad el
mejoramiento en la prestación de los servicios a los
usuarios.
Se hacen reformas en los aspectos de dirección,
universalización, financiación, funciones de los
actores del sistema, mejoramiento de las
prestación de los servicios a los usuarios,
iii
fortalecimiento a los programas de salud pública.
Algunos de los aspectos relevantes son:
La nueva ley crea la Comisión de Regulación en
Salud (CRES) y le da al Consejo Nacional de
Seguridad Social (CNSSS) funciones de asesor y
consultor. La CRES, conserva las mismas funciones
que CNSSS tenía partir de la Ley 100, la diferencia
radica en los actores que la han de componer.
Con respecto a los contenidos del POS, establece
que la Comisión de Regulación en Salud lo
actualizará anualmente buscando el acercamiento
progresivo de los contenidos de los planes de los
dos regímenes: contributivo y subsidiado.
El SGSSS alcanzará, en el 2010, la cobertura
universal de aseguramiento en los niveles I, II y III
del SISBEN de las personas que cumplan con los
requisitos para la afiliación al Sistema.
El POS deberá actualizarse integralmente cada 2
Se establece la Cotización del régimen Contributivo
años, el límite de esta primera actualización es
de 12,5% sobre el ingreso o salario base de
diciembre de 2011.
cotización.
1
LEY 1438 DE 2011
Fortalecer el Sistema General de Seguridad Social
Salud en el marco de la estrategia de Atención
Primaria en Salud.
Se incluyen disposiciones para establecer la
unificación del Plan de Beneficios para todos los
residentes, la universalidad del aseguramiento y la
garantía de portabilidad o prestación de los
beneficios en cualquier lugar del país, en un marco
iv
de sostenibilidad financiera.
Algunos aspectos a destacar son:
Niños y adolescentes tendrán atención preferente,
gratuidad en la atención de menores con
discapacidad o afectados por enfermedades
catastróficas.
Hacer gratuita la rehabilitación de los niños,
adolescentes y mujeres víctimas de la violencia física
o sexual, lo que incluye la atención sicológica.
Acceso a la prestación de servicios de salud en
cualquier lugar del territorio nacional, presentando
únicamente el documento de identidad.
Desaparecen los planes parciales de beneficios y se
amplía los planes voluntarios de salud (distintos al
POS)
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Autores: Ángela Jaramillo Mejía, Liliana López Cano, Yerson Osorio Otálvaro. Estudiantes Maestría en Salud Colectiva, Cohorte VIII, Facultad de
pago de la cotización reglamentaria o a
través del subsidio.
c) Todos los afiliados al Sistema General de
Seguridad Social en Salud recibirán un plan
integral de protección de la salud, con
atención preventiva, médico-quirúrgica y
medicamentos esenciales, que será
denominado el Plan Obligatorio de Salud.
d) El recaudo de las cotizaciones será
responsabilidad del Sistema General de
Seguridad Social-Fondo de Solidaridad y
Garantía FOSYGA.
e) Las Entidades Promotoras de Salud
tendrán a cargo la afiliación de los usuarios
y la administración de la prestación de los
servicios de las instituciones prestadoras.
f) Por cada persona afiliada y beneficiaria,
la entidad promotora de salud recibirá una
Unidad de Pago por Capitación, UPC.
g) Los afiliados al sistema elegirán
libremente la Entidad Promotora de Salud,
dentro de las condiciones de la presente
Ley. Así mismo, escogerán las instituciones
prestadoras de servicios.
h) Los afiliados podrán conformar alianzas
o asociaciones de usuarios que los
representarán ante las entidades
promotoras de salud y las instituciones
prestadoras de servicios de salud.
i) Las entidades promotoras de salud
podrán prestar servicios directos a sus
afiliados por medio de sus propias
instituciones prestadoras de salud, o
contratar con instituciones prestadoras y
profesionales independientes o con grupos
de práctica profesional, debidamente
constituidos;
j) El Consejo Nacional de Seguridad Social
en Salud, es el organismo de concertación
entre los diferentes integrantes del
Sistema General de Seguridad Social en
oci al en Sal ud e n Col om b i a
Enfermería, UdeA. Medellín, 2011.
Se cambia el concepto de Administradoras del La superintendencia Nacional de salud creará una
Régimen subsidiado ARS por Entidad Promotora de junta médica de pares para resolver las negaciones
salud del Régimen Subsidiado EPS’S. de servicios de los comités técnicos científicos, para
evitar acciones de tutela y la no atención a los
Se eliminan los Copagos y cuotas moderadoras usuarios.
para los beneficiarios del Régimen Subsidiado que
se encuentren clasificados en el nivel I del SISBEN. Se da un plazo de 3 meses a EPS y alcaldes para
liquidar los contratos de aseguramiento y 1 mes
Se reducen los períodos mínimos de cotización en adicional para pagar.
el Régimen Contributivo. El máximo de semanas
exigidas para la atención de las enfermedades de En el régimen subsidiado el sistema de salud
alto costo es de 26. realizará un giro directo a las EPS y/o IPS, esto
elimina la intermediación financiera de los entes
En aquellos casos de enfermedad de alto costo en territoriales y evitará la desviación de recursos.
los que se soliciten medicamentos no incluidos en
el Plan de beneficios del régimen contributivo, las Las EPS tendrán dos días para resolver peticiones de
medicamentos o servicios por fuera del POS, en caso
EPS llevarán a consideración del Comité Técnico
de alguna negativa, a pesar de estar justificado por
Científico dichos requerimientos. el médico tratante su diagnóstico y alternativa, el
usuario podría acudir a una Segunda Instancia, la
La población reclusa del país se afiliará al SGSSS. cual tendrá 7 días para resolver.
Las EPS no podrán contratar, directamente o a
Los afiliados al Régimen Subsidiado podrán
través de terceros, con sus propias IPS más del 30% permanecer en éste cuando obtengan un contrato
del valor del gasto en salud. de trabajo y pasen a estar vinculados laboralmente.
En estos casos, los empleadores o los afiliados
Las EPS-S, contratarán obligatoria y efectivamente pagarán los aportes que debería pagar en el
un mínimo porcentual del gasto en salud con las Régimen Contributivo a la EPS y será compensado
Empresas Sociales del Estado ESE, debidamente mensualmente a la subcuenta de solidaridad del
habilitadas en el municipio de residencia del FOSYGA.
afiliado, dicho porcentaje será como mínimo, el
sesenta por ciento (60%). Aprobación e incentivo a planes voluntarios de
salud, complementarios “micro seguros”
Con el ánimo de lograr la permanencia en el
Sistema, los afiliados al régimen subsidiado que Las EPS no podrán exigir antigüedad mínima como
ingresen al régimen contributivo deberán informar prerrequisito para ser atendidos. Desde el primer día
tal circunstancia a la entidad territorial para que el usuario tendrá derecho a todos los servicios
proceda a suspender su afiliación la cual se incluidos en el plan de beneficios.
mantendrá por un año, termino dentro del cual
podrá reactivarla. Se prohíben las multas a los afiliados por citas
médicas. Las EPS deberán establecer mecanismos
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Autores: Ángela Jaramillo Mejía, Liliana López Cano, Yerson Osorio Otálvaro. Estudiantes Maestría en Salud Colectiva, Cohorte VIII, Facultad de
Salud.
Principios El SGSSI, está enmarcado en los siguientes
principios:
Eficiencia: entendida como la mejor
utilización social y económica de los
recursos administrativos, técnicos y
financieros disponibles para que los
beneficios sean prestados en forma
adecuada, oportuna y suficiente.
Universalidad: garantía de la protección
para todas las personas, sin discriminación
en todas las etapas de la vida. En salud, se
irá logrando progresivamente mediante la
afiliación de los habitantes a dos
regímenes: contributivo y subsidiado.
Solidaridad: mutua ayuda entre las
personas, generaciones, sectores
económicos, regiones y comunidades bajo
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Enfermería, UdeA. Medellín, 2011.
Para los afiliados al Régimen Contributivo que
pierdan el empleo y sean nivel III Sisben, se
establecen subsidios a la cotización.
Los usuarios podrán cambiar de EPS sin importar el
tiempo de permanencia, cuando ésta no garantice
cumplimiento con la red de prestadores. El traslado
podrá hacerse a partir de un año de afiliado a esa
EPS.
Se crea el Defensor del Usuario en Salud, vocero de
los afiliados ante las EPS con el fin de conocer,
gestionar y trasladar a las instancias competentes
las quejas sobre a prestación de los servicios de Se promueve un sistema de formación continua al
salud.
No se modifica con respecto a la ley 100/93.
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pedagógicos para el cumplimiento de las citas.
Los desempleados podrán acceder a un seguro de
salud a través de cajas de compensación, sin
importar si al momento de quedar desempleados
estaban o no afiliados a una caja de compensación.
Redes integradas de salud.
Nueva canasta de servicios: mantener garantía al
derecho de salud mental y atención integral al
discapacitado.
talento en salud, dando prioridad la implementación
de la APS
La historia clínica electrónica debe implementarse
antes del 31 de diciembre de 2013.
En la presente se establecen varios principios
comunes del SGSSI:
Eficiencia: Es la óptima relación entre los recursos
disponibles para obtener los mejores resultados en
salud y calidad de vida de la población.
Universalidad: Es el cubrimiento del Sistema
General de Seguridad Social en Salud a todos los
residentes en el país y en todas las etapas de la vida.
Solidaridad: Es la práctica del mutuo apoyo para
garantizar el acceso y sostenibilidad a los servicios
de Seguridad Social en salud, entre las personas.
Participación social: se entiende como la
intervención de la comunidad en la organización,
control, gestión y fiscalización de las instituciones y
del sistema en conjunto.
En relación al componente de Salud del SGSSI,
encontramos varios principios en común:
Equidad: El Sistema General de Seguridad Social en
Salud debe garantizar el acceso al Plan de Beneficios
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el principio del más fuerte hacia el más a los afiliados, independientemente de su capacidad
débil. de pago y condiciones particulares.
Obligatoriedad: La afiliación al Sistema General de
Integralidad: entendida como la cobertura
Seguridad Social en salud es obligatoria para todos
de todas las contingencias que afectan la
salud, la capacidad económica y en general los residentes en Colombia. Independiente de su
las condiciones de vida de toda la vinculación laboral o capacidad de pago.
población. Cada quien contribuirá según su Libre escogencia: El Sistema General de Seguridad
capacidad y recibirá lo necesario para Social en Salud asegurará a los usuarios libertad en
atender sus necesidades. la escogencia entre las EPS y las IPS dentro de su red
en cualquier momento de tiempo.
Unidad: se refiere a la articulación de Descentralización administrativa: en la organización
políticas, instituciones, regímenes, del SGSSS la gestión será descentralizada y de ella
procedimientos y prestaciones para harán parte las Direcciones Territoriales de Salud.
alcanzar la seguridad social. Participación social
Participación Social: el sistema fomenta y Como nuevos principios, que aparecen en la ley
crea espacios para la participación 1438 de 2011, podemos destacar los siguientes:
ciudadana en la organización y control de
Prevalencia de derechos: Es obligación de la familia,
las instituciones del sistema.
el Estado y la sociedad en materia de salud, cuidar,
proteger y asistir a las mujeres en estado de
Los fundamentos del SGSSS son:
embarazo y en edad reproductiva, a los niños, las
Equidad: Gradual provisión de servicios a niñas y adolescentes, para garantizar su vida, su
todos los habitantes del país, salud, su integridad física y moral y su desarrollo
independientemente de su capacidad de armónico e integral. La prestación de estos servicios
pago, con un financiamiento especial para corresponderá con los ciclos vitales formulados en la
la población pobre y vulnerable, y evitando presente ley.
la selección de riesgos por parte de las
entidades aseguradoras mediante un Enfoque diferencial: Reconoce que hay poblaciones
fondo de compensación (FOSYGA) con características particulares en razón de su edad,
género, raza, etnia, condición de discapacidad y
Obligatoriedad: se establece la obligación
víctimas de la violencia para las cuales el SGSSS
de afiliación al sistema mediante una
contribución trabajador –empleador, con ofrecerá especiales garantías y esfuerzos
responsabilidad en la afiliación por parte encaminados a la eliminación de las situaciones de
del empleador. El estado debe facilitar la discriminación y marginación.
afiliación de la población sin vínculo
laboral o sin capacidad de pago. Calidad: Los servicios de salud deberán atender las
condiciones del paciente de acuerdo con la
Protección integral: Atención en las fases evidencia científica, provistos de forma integral,
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Autores: Ángela Jaramillo Mejía, Liliana López Cano, Yerson Osorio Otálvaro. Estudiantes Maestría en Salud Colectiva, Cohorte VIII, Facultad de
Enfermería, UdeA. Medellín, 2011.
de promoción, prevención diagnóstico, segura y oportuna,
tratamiento y rehabilitación. mediante una atención
humanizada.
Libre elección: los afiliados al sistema
tienen el derecho a la libre escogencia Progresividad: Es la gradualidad en la actualización
entre EPS e IPS. de las prestaciones incluidas en el Plan de
Beneficios.
Autonomía de las instituciones: para
ejercer la descentralización se les otorga
Sostenibilidad:. Las decisiones que se adopten en el
autonomía administrativa, personería
marco del Sistema General de Seguridad Social en
jurídica y patrimonio propio a las IPS.
Salud deben consultar criterios de sostenibilidad
Descentralización: se entiende como la fiscal.
transferencia del poder del nivel central
del gobierno a la periferia o a los niveles Transparencia: las condiciones de prestación de los
más bajos de la organización. La servicios, la relación entre los distintos actores del
descentralización municipal significa el SGSSS y la definición de políticas en materia de
traslado a los municipios del poder de salud, deberán ser públicas, claras y visibles.
planificar, asignar, contratar con Complementariedad y concurrencia: se propiciará
autonomía. que los actores del sistema en los distintos niveles
territoriales se complementen con acciones y
Participación Social
Calidad: El sistema establecerá recursos en el logro de los fines del SGSSS.
mecanismos de control a los servicios para Corresponsabilidad: Hace referencia a que toda
garantizar a los usuarios calidad en la persona debe propender por su auto cuidado, por el
atención oportuna, personalizada, cuidado de la salud de su familia y de la comunidad,
humanizada, integral y continua, de un ambiente sano, el uso racional y adecuado de los
acuerdo con estándares aceptados en la recursos el SGSSS y cumplir con los deberes de
practica profesional. solidaridad, participación y colaboración.
Irrenunciabilidad: el derecho a la seguridad social en
salud es irrenunciable, no puede renunciarse a él ni
total ni parcialmente.
Intersectorialidad: Es la acción conjunta y
coordinada de los diferentes sectores y
organizaciones que de manera directa o indirecta,
en forma integrada y continua, afectan los
determinantes y el estado de salud de la población.

Prevención: es el enfoque de precaución que se

aplica a la gestión del riesgo, a la evaluación de los