FICHA DE VISITA AL HOGAR (ETAPA DE FORTALECIMIENTO DE CAPACIDADES)

Mes Año Cód. Familia Cód. Niña/Niño

2 0 2
INSTRUCCIONES 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

USE LÁPIZ Nº 2B 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
- Elija y rellene sólo una alternativa por pregunta.
- En caso de error, limpie el borrador, borre con cuidado
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

y rellene luego el círculo que usted considere correcto. 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

- No doble la hoja por ningún motivo y evite mojarla. 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

- No use tinta ni bolígrafo. 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7

CORRECTA INCORRECTAS 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8

9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9

DATOS GENERALES
1.1 Unidad Territorial: 1.2 Comité de Gestión:
1.3 Departamento: 1.4 Provincia: 1.5 Distrito:
1.6 Centro poblado:
1.7 Cód.Facilitador: 1.8 Nombres y Apellidos del Facilitador:
1.9 Cód.Niña/Niño: 1.10 Nombres y Apellidos de la Niña/Niño:
1.11 Cód. Cuidador Principal: 1.12 Nombres y Apellidos del Cuidador Principal:
 SOBRE LA VISITA AL HOGAR (PARA SER LLENADO CADA VISITA) VISITA Nº 1 VISITA Nº 2 VISITA Nº  3 VISITA Nº 4

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Día de la visita 
1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4

5 5 5 5

6 6 6 6

7 7 7 7

8 8 8 8

9 9 9 9

1. Se realizó la visita: Sí No Sí No Sí No Sí No

Si la respuesta es No ¿Por qué?
A. El niño/a está enfermo A A A A

B. El niño/a está durmiendo B B B B

C.  El niño/a o el cuidador Principal no se encuentran  C C C C

D. Otro D D D D

Si la respuesta es Si
A. Indicar el número de sesión desarrollada
2. Duración de la visita:
A. Menos de 30 minutos A A A A

B. De 31 a 45 minutos B B B B

C. De 46 a 60 minutos C C C C

D. Mas de 60 minutos D D D D

2.1 Se realizó durante:
A. Mañana A A A A

B. Tarde B B B B

C. Noche C C C C

3. Otros:
A. ¿Participó el padre en la visita? Sí No Sí No Sí No Sí No

B. ¿Participó otro miembro de la familia en la visita? Sí No Sí No Sí No Sí No

C. ¿ Tiene los sobres de multimicronutrientes en el hogar ? Sí No Sí No Sí No Sí No

D. ¿El niño/a consumió el multimicronutriente en el hogar? Sí No Sí No Sí No Sí No

OLYSISTEMAS S.A.C. NCS/OMR FORM 1458JV

E. ¿El niño/a tiene el sulfato ferroso en el hogar? Sí No Sí No Sí No Sí No

F. ¿El niño/a consumió el sulfato ferroso durante la visita? Sí No Sí No Sí No Sí No

3.1 Aseo e Higiene del Cuidador principal y Niño/a:
A. ¿El cuidador principal tiene las manos y la cara limpia,está peinado? Sí No Sí No Sí No Sí No

B. ¿El niño/a tiene las manos y la cara limpia,está peinado? Sí No Sí No Sí No Sí No

4. Espacio de Juego en el hogar:
A. ¿Tiene un espacio de juego para el niño/a ? Sí No Sí No Sí No Sí No

B. Dentro o fuera del Hogar (D= Dentro, F= Fuera) D D D D

F F F F

00000000
4.1 Condiciones del espacio implementado:
A. El espacio de juego está limpio: no hay desperdicios alrededor, troncos, animales , etc Sí No Sí No Sí No Sí No

B. El espacio de juego es seguro (sin objetos punzocortantes, latas, objetos oxidados,
     ásperas) Sí No Sí No Sí No Sí No

C. El espacio de juego se encuentra en el primer piso Sí No Sí No Sí No Sí No

4.2  El espacio implementado tiene:
A. Materiales y/o juguetes limpios, completos y en buen estado Sí No Sí No Sí No Sí No

B. Manta, tapete o similar limpio Sí No Sí No Sí No Sí No

C. Bolsa o caja está en buen estado (limpia,no está rota) Sí No Sí No Sí No Sí No

D. El cartel con el nombre del niño en buen estado (limpio, no está  roto) Sí No Sí No Sí No Sí No

E. Tiene un estante (o algo similar) para los juguetes del niño Sí No Sí No Sí No Sí No

5.1 Vida en familia:
A. El niño/a participó de la actividad de cuidado con agrado Sí No Sí No Sí No Sí No

5.2 Juegos para aprender:
A. El niño/a pudo hacer el juego Sí No Sí No Sí No Sí No

B. El niño/a demostró autonomía durante las actividades de cuidado Sí No Sí No Sí No Sí No

C. Indicar número de cartilla con la que trabajó
5.3 Cuéntame un cuento:
A. El niño pudo hacer la actividad del cuento Sí No Sí No Sí No Sí No

B. Indicar número de cartilla con la que trabajó
6. En la visita observaste que durante los cuidados  (alimentación,higiene,etc) y el juego, el cuidador principal:
A. Miró y acarició a su niño/a Sí No Sí No Sí No Sí No

B. Le habló a su niño/a en su lengua materna Sí No Sí No Sí No Sí No

C. Dejó que el niño/a explore con libertad el juguete u otro material  sin interrumpir Sí No Sí No Sí No Sí No

D. Intervino cuando el niño/a lo invitó a jugar (le entrega el juguete u otro material , lo   
       llama , le hace señas , etc) Sí No Sí No Sí No Sí No

E. Se integró en el juego o la actividad libre que propone el niño/a, no lo cambió Sí No Sí No Sí No Sí No

F. Tomó en cuenta y respondió a las verbalizaciones de su niño/a (gestos, palabras,          
     sonidos guturales, llanto,movimientos,alegria,Etc. con cariño) a través de sus Sí No Sí No Sí No Sí No

     acciones y/o palabras.
G. Esperó con paciencia el tiempo que toma el niño/a para realizar el juego Sí No Sí No Sí No Sí No

H. Motivó al niño para retarlo a que realice otros juegos, sin forzarlo Sí No Sí No Sí No Sí No

I. Alentó al niño a realizar el juego propuesto y lo felicitó por sus avances Sí No Sí No Sí No Sí No

J. Miró y acarició a su niño/a Sí No Sí No Sí No Sí No

K. El cuidador principal participa en el juego del niño y describe lo que   va haciendo. Sí No Sí No Sí No Sí No

7. Compromisos de Familia:
A. Elaboraré juguetes para mi hijo Sí No Sí No Sí No Sí No

B. Le hablaré más a mi hijo (cuando le estoy lavando las manos, amamantando, dando
    de comer, cambiando la ropa, jugando, etc) Sí No Sí No Sí No Sí No

C. Le contaré cuentos, historias utilizando los cuentos Sí No Sí No Sí No Sí No

D. Seré mas cariñoso con mi hijo, le abrazaré más, le diré palabras bonitas, con
    cariño, etc. Sí No Sí No Sí No Sí No

E. Me daré un tiempo para el acompañar el espacio de juego de mi niño/a
    (jugar durante la semana) Sí No Sí No Sí No Sí No

F. Implementaré con algo nuevo el espacio de juego de mi niño/a
    (Por  ejemplo: estante con material de la zona) Sí No Sí No Sí No Sí No

G. Otros Sí No Sí No Sí No Sí No

8. CUMPLIO LA MADRE/PADRE/CUIDADOR PRINCIPAL CON EL COMPROMISO DE LA SEMANA ANTERIOR:
A. El niño/a pudo hacer el juego de la visita anterior‐Jugando Aprendo Sí No Sí No Sí No Sí No

  B. El ni ñ o/a pudo hacer la actividad del cuento de la visita anterior ‐ Cuéntame un cuento Sí No Sí No Sí No Sí No

REGISTRO DE FIRMAS
Visita Nº 1 Visita Nº 2 Visita Nº 3 Visita Nº 4

Firma Facilitador (a) Firma Facilitador (a) Firma Facilitador (a) Firma Facilitador (a)

Firma Cuidador Principal Firma Cuidador Principal Firma Cuidador Principal Firma Cuidador Principal

Firma Acompañante Técnico Firma Acompañante Técnico Firma Acompañante Técnico Firma Acompañante Técnico