REGISTRO D

No. SERVICIO RELACIONADO CON LA INCONFORMIDAD FECHA NOMBRE DEL TRABAJADOR

1 HOSPITALIZACION PEDIATRICA 2/23/2019 JULIETH BELTRAN

2 UCI 2/23/2019 LUISA OSPINA

3 URGENCIAS 2/23/2019 DHANNYA GARCIA

4 HOSPITALIZACION ADULTO 2/23/2019 LUISA OSPINA

5 LABORATORIO CLINICO 2/23/2019 JULIETH BELTRAN

REGISTRO DE INCONFORMIDADES
SERVICIO DE HOSPITALIZACION PEDIATRICA
CARGO DESCRIPCION DE LA INCONFORMIDAD
PACIENTE JUAN ANDRES ORTIZ DE 7 AÑOS DE EDAD QUIEN SE ENCUENTRA EN
EL SERVICIO DE HOSPITALIZACION PEDIATRICA, AL MOMENTO DE RECIBIR EL
TURNO LA ENFERMERA OBSERVA QUE EL PACIENTE PRESENTA FLEBITIS EN
ENFERMERA EL MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO, LA MADRE DEL PACIENTE REFIERE" QUE ES
PORQUE EL MEDICAMENTO LO PASARON DEMASIADO RAPIDO". SE REVISA
HISTORIA CLINICA DONDE VERIFICA QUE EL ANTIBIOTICO ERA DE ALTO
ESPECTRO.

PACIENTE DAVID GONZALES DE 5 AÑOS DE EDAD QUIEN PRESENTA FALLA

CARDIOPULMONAR QUE POR SU GRADO DE COMPLEJIDAD DEBE DE SER
INTUBADO Y ASI MISMO REQUIERE VENTILACION MECANICA INVASIVA DONDE SE
ENFERMERA
INFORMA A UCI ACEPTANDO ELLOS EL PACIENTE, AL MOMENTO DE SU
TRASLADADO SE EVIDENCIA QUE LA CAMA ASIGNADA SE ENCUENTRA OCUPADA
POR OTRO PACIENTE.

PACIENTE LAURA MARIN DE 10 AÑOS QUE INGRESA AL SERVICIO DE URGENCIAS

CON SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DADOS POR HIPOXEMIA, TIRAJE
INTERCOSTAL, SIBILANCIAS, ALETEO NASAL Y CIANOSIS PERIBUCAL. ES
ENFERMERA VALORADA POR MEDICO DE TURNO QUIEN INDICA OXIGENOTERAPIA Y MANEJO
ANTIBIOTICO. AL MOMENTO DE RECIBIRLA AL SERVICIO DE HOSPITALIZACION SE
EVIDENCIA INICIO TARDIO DE ANTIBIOTICO POR EL ALTO VOLUMEN DE
PACIENTES DURANTE EL TURNO
 JUANA CARDOZO DE 35 AÑOS DE EDAD QUE SE ENCUENTRA EN EL SERVICIO DE
HOSPITALIZACION POR PRESENTAR EDEMA EN MIEMBROS INFERIORES,
OLIGURIA, ADEMAS LA PACIENTE REFIERE "QUE DESDE EL DIA DE AYER SOLO A
ENFERMERA
ORINADO 2 VECES". MEDICO ORDENA LA TOMA DE PARACLINICOS PARA
DETERMINAR SU DIAGNOSTICO . POR DEMORA EN EL TRASLADO DE
EXAMENES CLINICOS NO SE IDENTIFICA UN OPORTUNO DIAGNOSTICO

SE ENVIA PREVIA MUESTRA DE TROPONINA DE LA PACIENTE ANDREA MUÑOZ,

LA CUAL AL SER RECIBIDA POR LABORATORIO INFOMAN QUE SE DEBE VOLVER
MICROBIOLOGO
A TOMAR POR FALTA DE LOS REACTIVOS Y QUE LO DEBEN DE HACER EN LOS
TUBOS AMARILLOS
ACCION INMEDIATA

CAMBIO INMEDIATO DE CANALIZACION .

DILUIR EN MAYOR CANTIDAD EL
ANTIBIOTICO Y PASARLOS DE MANERA MAS
LENTA, REALIZAR MEDIOS FISICOS( BAÑOS
CON MAGNESIO)

SE TRASLADA A REANIMACION MIENTRAS

SE SOLUCIONA LO DE LA CAMA POR EL
GRADO DE GRAVEDAD; ADEMAS SE
INFORMA AL SERVICIO DE REFERENCIA
PARA EL TRASLADO DE PACIENTE A OTRO
HOSPITAL EL CUAL CUENTE CON EL
SERVICIO DE UCI

DAR INICIO AL MEDICAMENTO SOLICITADO

POR EL MEDICO TRATANTE. REALIZAR A
TERAPIA RESPIRATORIA PARA QUE LE
INICIE UN CICLO DE MICRONEBULIZACIONES
EL PERSONAL DE ENFERMERIA DEBE
REALIZAR UNA REVISION OPORTUNA EN LA
ENTREGA DE LAS MUESTRAS A
LABORATORIO

LABORATORIO DEBE DE INFORMAR ACERCA

DE LA CARENCIA DE REACTIVOS, SE
REALIZA REPORTE DE EVENTO ADVERSO
YA QUE LABORATORIO DEBE INFORMAR
OPORTUNAMENTE PARA ASI EVITAR
PUNCIONAR AL PACIENTE DOBLE VEZ
 CLASIF

No. SERVICIO RELACIONADO CON LA INCONFORMIDAD FECHA

1 HOSPITALIZACION PEDIATRICA FBRERO 23 2019

2 HOSPITALIZACION PEDIATRICA 01/28/2019

3 HOSPITALIZACIÓN / PEDIATRIA 1/26/2019

4 HOSPITALIZACION PEDIATRIA 23.02.2019

5 HOSPITALIZACION PEDIATRICA 2/23/2019

 CLASIFICACION DE INCONFORMIDADES POR SERVICIO

NOMBRE DEL TRABAJADOR CARGO

LUZ STELLA DE LIMA, YENNY VILLAMIL, FABIANA

QUINTERIO, LAURA CASTIBLANCO, DANIELA AUDITORES
GARCIA, DIANA PAZ.

Enfermera Jefe de Piso

LINA SANCHEZ
Hospitalización Pediatria

ZAYDA CHAVEZ MEDICA

Carolina Romero enfermera

JULIETH BELTRAN ENFERMERA

SERVICIO

DESCRIPCION DE LA INCONFORMIDAD

PACIENTE FEMENINO DE 4 AÑOS DE EDAD LINA GARCIA CON

REGISTRO CIVIL 1.018.456.789, CON DIAGNOSTICO DE
NEUMONIA, QUIEN SE ENCUENTRA EN EL SERVCIO DE
URGENCIAS CON DOS DIAS DE TRATAMIENTO DE AMPICILINA
SULBACTAM CADA 8 HORAS POR VIA PERIFERICA, EN MIEMBRO
SUPERIOR DERECHO, PEDIATRA DE TURNO INDICA TRASLADO
AL SERVCIO DE HOSPITALIZACION PEDIATRIA A LA CAMA 2P04,
AL LLEGAR AL SERVCIO DE PEDIATRIA SE EVIDENCIA FLEBITIS
EN SITIO DE PUNCION, ZONA CON RUBOR CALOR, ERITEMA Y
DOLOR.

Se evidencia que en el momento de recibir las muestras del laboratorio

del servicio de pediatria, se observa una toma insuficiente en los tubos
de laboratorio de Cuadro hemantico y PCR, correspondiente a Juan
Manuel Zarate RC. 87888493 de la Habitación 304.

PACIENTE DE 13 AÑOS CON DIAGNOSTICO DE APENDICITIS

REMITIDO DE OTRA INSTITUCION ACEPTADO POR REFERENCIA
PARA MANEJO QUIRURGICO, INGRESA AL SERVICIO DE
HOSPITALIZACION ES VALORADO POR SERVICIO DE CIRUGIA
GENERAL , QUIEN NO REALIZA MANEJO QUIRURGICO POR NO
TENER EL CRITERIO EN EDAD , PREVIAMENTE NO SE COMENTA
EL CASO CLINICO DE MANERA COMPLETA POR EL SERVICIO DE
REFERENCIA AL CIRUJANO PEDIATRICO, EL CUAL DECIDE
OPERAR POR RIESGO A PERITONITIS.

Menor de 5 años nico lucas r.c 101234-09876 el cual durante el

traslado de hospitalizacion cama 306 a la uci p 1, presenta caida de la
camilla, paciente presenta hematoma en region frontal

PACIENTE JUAN ANDRES ORTIZ DE 7 AÑOS DE EDAD QUIEN SE

ENCUENTRA EN EL SERVICIO DE HOSPITALIZACION PEDIATRICA,
AL MOMENTO DE RECIBIR EL TURNO LA ENFERMERA OBSERVA
QUE EL PACIENTE PRESENTA FLEBITIS EN EL MIEMBRO
SUPERIOR IZQUIERDO, LA MADRE DEL PACIENTE REFIERE" QUE
ES PORQUE EL MEDICAMENTO LO PASARON DEMASIADO
RAPIDO". SE REVISA HISTORIA CLINICA DONDE VERIFICA QUE
EL ANTIBIOTICO ERA DE ALTO ESPECTRO.
ACCION INMEDIATA

SE RETIRA ACCESO VENOSO, SE

REPORTA EVENTO ADVERSO, SE
REALIZA NUEVA VENOPUNCION CON
ADECUADA TECNICA ASEPTICA, Y SE
medios
RETROALIMENTA AL PERSONAL,
fisicos
DILUCION Y ADMINISTRACION
ADECUADA DE ANTIBIOTICOS.
CUMPLIEMDO CON LOS PROTOCOLOS
INSTITUCIONALES.

Informar por escrito a Servicio de Pediatria

que este tipo de Tubos de Laboratorio tienen
socializar al
unos parametros de llenado y que si no se
personal
cumple se rechaza la muestra,ya que de lo
sobre toma
contrario, no se podra procesar
de muestras
debidamente. Toma de nueva Muestra de
Laboratorio al Paciente pediatrico.

RETROALIMENTACION AL SERVICIO DE REPORTAR

REFERENCIA ACERCA DEL MANEJO COMO
ADECUADO DE PACIENTES EVENTO
PEDIATRICOS ADVERSO

Valoracion por medico pediatra y toma de

pruebas diagnostica para definir conducta, BIEN
reportar evento adverso

CAMBIO INMEDIATO DE CANALIZACION .

DILUIR EN MAYOR CANTIDAD EL
EXCELENT
ANTIBIOTICO Y PASARLOS DE MANERA
E
MAS LENTA, REALIZAR MEDIOS FISICOS(
BAÑOS CON MAGNESIO)
 CLASIFICACION DEL EFECTO Y SUS CAUSAS
SERVICIO:
MANDO O
No. METODO MANO DE OBRA MEDIO AMBIENTE MAQUINAS O EQUIPOS MATERIALES
DIRECCION
Falta de cumplimiento
de funciones de los N.A
1 N.A N.A profesionales de salid N.A N.A
Falta de cumplimiento
de funciones de los N.A
2 N.A Falla de procesos profesionales de salid N.A N.A

N.A

3 Falta de direccion Falla de procesos N.A N.A N.A

Falla de funcionamiento
de equipos
4 N.A Falla de procesos N.A N.A N.A
Falta de cumplimiento
de funciones de los
5 N.A Falla de procesos profesionales de salid N.A N.A N.A
IGUAL 5
10 1 /10 0.1
MATRIZ DE PRIORIZACION

Falta de
cumplimiento Falla de
de funciones funcionamiento
de los de equipos
Falta de Falla de profesionales
DESCRIPCION direccion procesos de salid

Falta de direccion 0.1 0.1 10

Falla de procesos 10 10 10

Falta de
cumplimiento de
funciones de los
profesionales de
salid 0.1 0.1 0.1
 Falla de
funcionamiento de
equipos

0.1 0.1 0.1

TOTAL ORDENACION

10.2 3

30 2

0.3 1
0.3
 PRIORIZACION Y ACCIONES A PROPONER

Fecha a plantear
evaluacion de la
No. Priorizacion 1 Clase de accion C/P Descripcion de la accion accion

Identificar las falencias que se estan presentando en el

personal de salud, realizando una socializacion de protocolos
donde posteriormente se evaluara y se hara seguimiento con
el fin de lograr una buena adherencia de las guias
FALLA DE PROCESOS CORRECTIVA institucionales 8 de mayo del 2019
 PLAN DE ACCION

No. Accion Tareas Responsable

Identificar las falencias que se estan presentando en el

personal de salud, realizando una socializacion de protocolos
1. Realizar una actualizacion
1 donde posteriormente se evaluara y se hara seguimiento Enfermera
de las guias institucionales
con el fin de lograr una buena adherencia de las guias
institucionales

2. realizar un pre-test sobre

Enfermera
los protocolos institucionales

3. realizar una socializacion

de los protocolos a todo el Enfermera
personal de salud
4. Realizar un post-test de los
protocolos evaluando su Enfermera
adherencia
5. Seguimiento al
cumplimiento de protocolos Enfermera
institucionales
Fecha planteada

3/6/2019

3/20/2019

4/9/2019

4/18/2019

5/2/2019