Hemograma 2012 PDF

1
Hemograma
INTRODUCCIÓN Y FILOSOFÍA DE TRABAJO
El hemograma es el examen que evalúa cuantitativa y cualitati-

vamente los elementos celulares de la sangre. Es el examen comple-
mentario más solicitado en las consultas y forma parte de todos los
chequeos de salud. Estadísticas del laboratorio del autor expusieron rei-
teradamente su presencia en la lista de exámenes en cerca del 48% de
los pacientes en quienes se recolectó sangre. Esa preferencia universal
denota que el hemograma es coadyuvante indispensable en el diag-
nóstico y control evolutivo de las enfermedades infecciosas, de las
enfermedades crónicas en general, de las emergencias médicas, qui-
rúrgicas y traumatológicas, y en el acompañamiento de quimioterapia
y radioterapia, por lo que está relacionado con toda la Patología.
Además, el hemograma es la Hematología. El autor, que tiene su
consultorio de hematología clínica anexado al laboratorio, siempre ha
realizado el hemograma simultáneamente a las consultas; con la tec-
nología actual, en pocos minutos. Un sinnúmero de veces ha hecho
el diagnóstico a través del resultado del hemograma incluso antes de
interrogar y examinar al paciente. Si se dispone de facilidades para
ese procedimiento, se evita una larga elaboración diagnóstica mediante
una simple mirada al monitor del contador electrónico, complementa-
do, o no, por un minuto de microscopia. La historia clínica y el examen
físico, orientados por la hipótesis fundamentada, se vuelven rápidos y
eficientes. Otros exámenes, en caso de que sean necesarios, son escogi-
dos entre aquellos exactamente apropiados al caso, y generalmente se
realizan con la sangre que ya ha sido recolectada; no se pierde tiempo
ni hay gastos inútiles. El paciente pasa una hora en el consultorio y,
ya en su primera consulta, sólo con los exámenes específicos para su
caso, vuelve a su casa con el diagnóstico y el tratamiento. En caso de
Hemograma ©2012. Editorial Médica Panamericana

22 Renato Failace y cols.
que se trate de una hemopatía seria, sale, en el acto, con un pedido de

internación en el hospital que haya elegido; cuando se confirma que las
alteraciones hematológicas que han sido causa de la consulta se deben
a enfermedad de otra especialidad, se devuelve con un informe al cole-
ga que lo envió o a los especialistas adecuados.
Esa práctica simple de hemograma en el acto, tan gratificante,
económica y difícil de igualar en otras especialidades, pues en ningu-
na otra la biopsia es tan poco invasiva y el examen tan rápido, debe
realizarse con especial atención, puesto que el hemograma varía se-
gún la hora y las condiciones en que se recolecte la sangre, lo que es
analizado en la p. 28.
El hemograma actual se hace en contadores electrónicos, que
aspiran la sangre y realizan automáticamente todas las determinacio-
nes en múltiples canales. Las cámaras para el recuento de glóbulos
en el microscopio, la centrífuga de hematocrito, el colorímetro para
hemoglobina, e incluso los contadores electrónicos con un solo canal
de recuento y dilución externa de la sangre para examinar, son piezas
históricas, relegadas al museo del laboratorio.
A pesar de la diseminación de la tecnología electrónica, todavía
existe una significativa variación entre laboratorios, pues el hemogra-
ma depende de la calidad del equipo, del grado de especialización del
personal técnico, de la filosofía de trabajo y de las tradiciones locales.
Puede variar incluso por decisiones político-económicas, de acuerdo
con la procedencia de las solicitudes: en una institución cerrada, pue-
de haber un hemograma para el cuerpo clínico (p. ej., solamente el
informe original de la máquina electrónica) y otro para pacientes y
médicos externos a la institución. Para interpretar el hemograma, es
necesario conocer la tecnología empleada, los parámetros* propor-
cionados, la manera de expresar los resultados y la correlación con la
Patología: sobre esto versa el presente libro.
Los contadores electrónicos proporcionan un hemograma con
todas (o varias de) las determinaciones hechas directamente (Tabla
1.1, A) y los parámetros derivados de éstas por cálculo, por el compu-
tador (Tabla 1.1, B). Algunas determinaciones sólo son proporciona-
* Los datos numéricos, tanto los producidos por el contador electrónico (p. ej.,
recuentos de glóbulos, VCM, dosificación de hemoglobina), como los calcu-

lados a partir de éstos por el computador de la máquina (p. ej., hematocrito,
HCM, histogramas), fueron inapropiadamente denominados parámetros por
los fabricantes de ese equipo. El término se consagró por el uso.

Hemograma 23
TABLA 1.1
Componentes del hemograma
A) Determinaciones hechas directamente por los contadores

electrónicos
Eritrograma
Recuento de eritrocitos (E) en millones (M)/mL
Valores de hemoglobina (Hgb) en g/dL
Medida del volumen de los eritrocitos en fL (media = VCM)
Medida de la concentración hemoglobínica individual de los eritrocitos
(equipos de la línea Advia)
Recuento de reticulocitos (Retics) en % y /mL (varios modelos avanzados)
Índices reticulocitarios: maduración (por la carga de ARN), volumen,
concentración hemoglobínica (ídem)
Recuento de eritroblastos /100 leucocitos y /mL (ídem)
Leucograma
Recuento de leucocitos /mL
Fórmula leucocitaria % y /mL
Por volumetría (3 tipos celulares, en contadores pequeños)
Por volumetría y citometría en flujo (5-9 tipos celulares y flags o
estimativas para células anormales, en contadores grandes)
Determinación de la fracción leucocitaria viable (WVF) (equipos más
sofisticados de la línea Cell-Dyn)
Inmunofenotipaje restringido (software especial en algunos de los
modelos más sofisticados)
Plaquetograma
Recuento de plaquetas (Plaq.) /mL
Medida del volumen plaquetario (media = VPM) en fL
Recuento inmunofenotípico de las plaquetas (equipos más sofisticados de
la línea Cell-Dyn)
Recuento de plaquetas reticuladas (equipos más sofisticados de la línea
Sysmex)
B) Parámetros derivados por el computador
Hematocrito (Hct): VCM x E

Hemoglobina corpuscular media (HCM): Hgb ÷ E
Concentración hemoglobínica corpuscular media (CHCM):
HCM ÷ VCM (o Hgb ÷ Hct)
Media (CHCM) y desviación estándar (HDW) de las concentraciones
hemoglobínicas corpusculares individuales (línea Advia)
Contenido hemoglobínico de los reticulocitos (HCr) (línea Advia)
(Continúa)

Tabla 1.1
(Continuación)
Histogramas: curvas de frecuencia del volumen corpuscular

(de los eritrocitos) y de diversos otros parámetros
Amplitud de distribución del volumen corpuscular (RDW)
Scatterplots de la distribución de los leucocitos
Amplitud de distribución del volumen plaquetario (PDW)
Plaquetocrito (Pct): VPM x Plaq (generalmente borrado)
Alarmas o avisos (flags) relativos a las tres series
das por equipos de determinada procedencia o sólo por los modelos

más sofisticados de una o varias líneas. Algunas son electivas (reali-
zadas bajo comando del operador), otras exigen un software especial.
A pesar de la excelencia de la tecnología, la microscopia sigue siendo
necesaria en un significativo número de casos; las máquinas señalan
sus propias dudas (flags = avisos), tanto en la exactitud de las cifras
como en la identificación de las células, y todas deben ser dirimidas;
pero las máquinas no lo ven todo, y algo de lo que no ven puede ser
clínicamente relevante. Décadas de práctica diaria y amplio conoci-
miento en Patología son requisitos indispensables para que el hema-
tólogo laboratorista cumpla satisfactoriamente esa tarea.
Todos los contadores actuales ejecutan un conjunto de deter-
minaciones básicas, que incluye eritrograma completo y recuento de
leucocitos y plaquetas. Casi todos los modelos pequeños hacen, al
mismo tiempo, una fórmula leucocitaria simplificada (de tres tipos
celulares), que debe ser completada por la microscopia. Contadores
electrónicos grandes (y de alto valor) hacen una fórmula leucocitaria
completa, con cinco o seis tipos celulares y otros, presentados como
flags; utilizando esos contadores, el uso de la microscopia se restringe
a hemogramas alterados.
La visión amplia de un médico hematólogo, con una vida pro-
fesional dividida entre la clínica y el laboratorio, agrega un toque de
experto a las cifras de alta precisión de las máquinas electrónicas:
una secuencia de hemogramas se transforma en una poderosa lista
que suscita hipótesis clínicas y complementos diagnósticos. Médicos
con esa ambivalencia son cada vez más escasos; los estudios de pos-
grado en Hematología no contemplan la Patología Clínica respectiva,

Hemograma 25
dedicándose casi exclusivamente a la oncología hospitalaria. En los
Estados Unidos y Europa, hay hemopatólogos que hacen, a un tiempo,
anatomía patológica y patología clínica de la sangre y de los órganos
hematopoyéticos; esa especialidad hasta este momento no ha sido de-
sarrollada en Brasil.
En el laboratorio, la presencia de ese hematólogo en extinción
genera una filosofía de trabajo: ofrecer sistemáticamente resultados es-
clarecedores, y no sólo listas de números para interpretar. Hemogramas
anormales sólo se entregan tras un elaborado intento de aclaración o
con sugerencias sobre cómo aclararlos. Para tal fin, a ese workaholic
no le importa trasponer los límites de la solicitud del médico y de los
horarios de trabajo. Frente a la falta de datos que permitan una in-
terpretación total, llamadas telefónicas a los médicos solicitantes, para
discutir el caso, son ampliamente utilizadas. Las llamadas a los pacien-
tes, sin embargo, deben ser usadas con mucho comedimiento y sólo si
el médico no ha sido encontrado. Por exigir diplomacia y autoridad, en
la opinión del autor, solamente deben ser realizadas por el médico he-
matólogo; como regla, generan gratitud y confianza, pero en los casos
en que son mal conducidas o en que están implicados pacientes emo-
cionalmente inestables, pueden generar aprensión y desconfianza.
La optimización de los servicios prestados en los términos de esa
filosofía de trabajo no es subjetiva ni teórica; el autor la ha comprobado
diariamente en sus 50 años de actividad profesional. Las horas y los
insumos que se han gastado con exámenes no solicitados, con repeti-
ciones para confirmar resultados, con llamadas telefónicas e informa-
ciones, con discusiones internas con el personal de hematología, no
elevan el precio cobrado por los exámenes, sino que elevan solamente
el costo. Lo que se gana en calidad se logra a costa de la rentabilidad
financiera. Gastar lo mismo en marketing, o en el establecimiento de
relaciones participativas con médicos o instituciones, tal vez sería más
lucrativo, pero, en la opinión del autor, la práctica no se correlaciona
con una patología clínica ética y productiva: la rentabilidad financiera
en la prestación de servicios médicos no se debe tener como fin, sino
como un efecto colateral del inevitable éxito de esa filosofía.
Por parte del médico solicitante, a su vez, se crea el deber de la
elección consciente del(de los) laboratorio(s) que se indicarán a los
pacientes. Conociendo que la mencionada filosofía, sustentada por una
tecnología de punta, es tradicional en un laboratorio y que no cuesta
más, es racional y ético indicarlo, prefiriéndolo a otros. ¡A fin de cuen-
tas, es su deber escoger lo mejor que exista para los pacientes!

La comunicación frecuente, escrita, por teléfono o por Internet,

genera una buena relación recíproca, con comprensión y receptividad
del médico a los resultados del laboratorio. Resultados considerados
por el médico solicitante como dudosos, improbables o incompati-
bles con lo que se proveía, serán revisados después de un diálogo
telefónico con el patólogo clínico, sin la presencia del paciente. Los
médicos solicitantes deberán recibir con tolerancia las correcciones
cuando son producto de mala transcripción de las cifras originales;
en un laboratorio, donde circulan millones de datos cada día, inevita-
blemente alguno será emitido de manera errónea y no percibida. Se
acordará repetir pruebas cuando se concluya que determinados resul-
tados son improbables; todas las repeticiones y revisiones deberán ser
gratuitas. Las ampliaciones de solicitaciones médicas, con exámenes
no pedidos, pero considerados necesarios por el patólogo clínico, son
éticas y recomendables, pero sólo serán cobradas al paciente con el
beneplácito del médico y por intermedio de este.
REGISTRO Y PROCESAMIENTO DE DATOS
Mantener la calidad total en los laboratorios de patología clínica

exige permanente control, desde el cuidado en los registros iniciales y
la identificación de las muestras hasta la revisión final y entrega de los
resultados. El registro de ingreso de los pacientes debe incluir nombre
completo y fecha de nacimiento, teléfono, médico solicitante (digita-
do a través del número del Consejo Regional de Medicina), lista de
los exámenes pedidos, observaciones o comentarios del médico (si los
hay), y los datos contables pertinentes. La identificación por código
de barras siempre es recomendable e indispensable en laboratorios
grandes. El computador abre un registro numerado para el pacien-
te, distribuye los registros contables en las cuentas de las respectivas
instituciones solicitantes y mantiene la lista de los exámenes pedidos
accesible en el sistema para todas las secciones técnicas. Exámenes
anteriores del paciente, que se buscan en el computador por el nom-
bre, y siempre confirmando la fecha de nacimiento para evitar errores
de homonimia, deben estar disponibles por 3 a 5 años, para permitir
comparaciones cuando sea pertinente.
El traspaso de resultados del contador electrónico al computador
del laboratorio, que emite los informes finales –en el caso de hemo-
gramas integralmente dentro de los límites de referencia arbitrados

Hemograma 27
y sin flags– debe hacerse por interface directa con las máquinas, sin
interferencia humana. Con límites precisos y sensatamente definidos
para hemogramas cuyos resultados automatizados no necesiten de más
aclaraciones, ese procedimiento elimina los errores humanos de trans-
cripción e impide la manipulación peligrosa de los datos por personal
menos calificado.
En el caso de hemogramas con interface rechazada debido a la
presencia de flags o por cifras que se encuentren fuera de los límites
arbitrados, el autor sugiere que el programa haga que la máquina im-
prima un resultado completo (algunas proporcionan una laboratory
worksheet detallada), que será enviado para que sea revisado por un
técnico sénior; éste define la necesidad de microscopia y se responsa-
biliza por todas las manipulaciones complementarias que le parezcan
necesarias, hasta proporcionar el resultado final. Algunos laboratorios
prefieren incluir las correcciones y/u observaciones directamente en
el resultado en el sistema, otros, en la copia impresa, y digitar en el
sistema el nuevo resultado final. En cualquier caso, existe la posi-
bilidad de error humano. Para minimizarlo, el autor ofrece algunas
sugerencias:
n Agregar observaciones a los resultados a través de códigos que gene-

ran leyendas. Ejemplos: código POLI hace imprimir “policromasia”,
GTOX, “granulaciones tóxicas en los neutrófilos ”, etc., con la res-
pectiva semicuantificación, descrita más adelante en este capítulo.
Eso evita errores al digitar frases largas o palabras complejas, como
anomalía de Pelger-Huët. Los códigos numéricos son más fáciles de
usar, pero también es más fácil que se cambien por error.
n Incluir en el programa del computador una serie de límites y
correlaciones numéricas lógicas entre los parámetros del hemo-
grama. Excepciones a esa regla arbitraria pasan a ser aceptadas
en el programa, por digitación o modificación de resultados en
el sistema, sólo cuando están acompañadas por dígitos de control
preestablecidos, anotados por el técnico senior. Es decir, mediante
la inclusión del dígito de control, el técnico confirma la veracidad
del dato alterado; cuando este dígito falta, el programa lo rechaza.
Ejemplos: el programa “sabe” que VCM = Hct ÷ E; si el VCM es
mayor que 110 (número arbitrado), exige un dígito de control que
signifique macrocitosis; si el VCM alto se debe a error de digitación
o modificación involuntaria en el recuento de eritrocitos o hema-
tocrito, el resultado es rechazado por la falta del dígito.

n Delimitar extremos para lo posible de cada parámetro o de sus

correlaciones. Ejemplos: el resultado absurdo causado por la pre-
sencia de crioaglutininas, como el de la Figura 5.4 (p. 146), no es
aceptado por el sistema aunque el técnico desee ofrecerlo. Un Hct
= 24% es incompatible con una Hgb = 14,0 g/dL; el rechazo es
automático e irreversible. Si Hct, HCM, CHCM no corresponden a
las respectivas fórmulas de cálculo, nunca serán aceptados.
n La digitación hecha en doble es un método de seguridad muy usado,
pero insatisfactorio: errores cometidos por el técnico en el boletín
original son digitados de la misma manera en las dos versiones.
Salvaguardas incluidas en el sistema son siempre más fáciles y se-
guras, por lo tanto preferibles a controles por trabajo humano.
RECOLECCIÓN DE MATERIAL
A pesar de que hay una disminución del volumen plasmático

cuando se pasa del reposo, en la posición horizontal, a la posición ver-
tical, debido a acumulación gravitacional y transudación en los miem-
bros inferiores, lo que aumenta las cifras eritroides del amanecer al
atardecer en 2-3% (puede llegar a 5-10% en obesos y cardiópatas),
y pese a que hay una elevación circadiana, de la mañana a la tarde,
en el recuento de leucocitos, las diferencias suelen ser clínicamente
irrelevantes, de modo que la recolección de sangre para hemograma
puede ser hecha a cualquier hora. Se evita solamente tomar la mues-
tra después de ejercicio físico, lo que causa considerable leucocitosis
(neutrofilia), y en las dos horas que suceden a comidas abundantes o
ricas en grasas. Las neutropenia en hemograma recolectado en con-
diciones basales exige que se confirme mediante una recolección al
final de la mañana o en la segunda mitad de la tarde. La poliglobulia
en hemograma recolectado al final del día exige confirmación en re-
colección en las primeras horas de la mañana.
Para hemograma, se usa sangre recolectada de vena superficial de
la parte anterior del codo, con aguja de calibre compatible con el volumen
que será recolectado. El autor recomienda los calibres (Ø) siguientes:
n Ø 0,6 mm para muestras de hasta 2 mL (sala cuna y venas afectadas

por quimioterapia)
n Ø 0,7 mm para muestras de hasta 5 mL (dorso de la mano y pulso,
pediatría)

Hemograma 29
n Ø 0,8 mm (es el usual) para muestras de hasta 20 mL (para 20 mL
completos, mejor Ø 0,9 mm). Cantidades mayores, que no suelen
ser necesarias para patología clínica, exigen butterfly.
La yugular externa es segura y útil para niños pequeños y pa-

cientes con venas difíciles o esclerosadas. El riesgo de punción arterial
o de vena profunda es difícilmente justificable para exámenes rutina-
rios de patología clínica. Sólo se realiza hemograma de sangre capilar
en unidades de oncopediatría, con personal para recoger la muestra y
tecnología especializados.
El dolor del pinchazo de la aguja disminuye con el aumento del
ángulo de penetración, pero el riesgo de atravesar la vena aumenta en
la misma proporción. La reacción vasovagal por extracción de sangre
es inusual, pero ocurre. Quien recoge la muestra debe estar atento;
en caso de que note palidez, o si el paciente se queja de mareo, inme-
diatamente debe hacer que se acueste. La reacción es fugaz e inocua;
el riesgo está en la caída. Contención del paciente sólo puede hacerse
con autorización del responsable y, por lo tanto, sólo se aplica a niños
o personas mentalmente inválidas; pacientes anestesiados o comato-
sos constituyen la excepción obvia.
La sangre se recoge en un tubo que contenie de 1 a 2 mg de
EDTA sódico o potásico por mL recogido. El volumen recomendado
para el tubo debe ser respetado; la desproporción sangre/EDTA cau-
sa error preanalítico. Si existe predilección por un tubo que conten-
ga EDTA en solución, la gota debe ser insignificante para el volumen
de sangre recolectado; un volumen de sangre inferior al recomenda-
do hace que sea significativa la dilución por el anticoagulante, con
reducción de las cifras hematimétricas. Material insuficiente exige
una nueva recoleción. Como hay tubos pediátricos para hemogra-
ma, con minidosis de EDTA, compatibles con la recolección de 0,5
a 1 mL de sangre, conviene tenerlos a la mano para una eventual
extracción escasa. La recolección lenta y difícil, por falta de flujo en
la vena puncionada, favorece la agregación plaquetaria y la coagu-
lación: ¡nunca aceptarla! Es necesario cambiar el material y punzar
otro lugar. La heparina no es adecuada como anticoagulante para
leucograma y recuento de plaquetas, pues destruye los leucocitos y
causa una coloración de fondo violeta en las láminas, pero es tole-
rable para el eritrograma, aunque en mínima cantidad para evitar
dilución. La diferencia entre el hemograma de la sangre de venas
y de arterias periféricas es insignificante; el eritrograma puede ser

realizado con la sangre tomada para gasometría arterial siempre que

no sea diluida con exceso de heparina.
La recolección de sangre de catéteres profundos es necesaria en
muchos pacientes, especialmente en aquellos que están recibiendo qui-
mioterapia. Necesaria, pero técnicamente indeseable. Se debe aspirar
inicialmente un volumen significativo de sangre y despreciarlo, porque
estaba en estasis y con heparina en el catéter. Con ese cuidado, la san-
gre obtenida es satisfactoria para eritrograma y leucograma; el recuen-
to de plaquetas, sin embargo, siempre será inseguro debido a la pérdida
inevitable en el trayecto. En pacientes internados, es recomendable que
la muestra sea tomada por personal propio de la unidad. La recolección
en el recién nacido se analiza en el Capítulo 19.
La recolección con jeringas y agujas desechables es más fácil
para quien toma la muestra y causa menos hematomas en los pacien-
tes que la recolección con tubos sellados al vacío y agujas bipolares,
pero implica un mayor riesgo de herida accidental con la aguja. Se
recomienda usar guantes de goma, pero es cierto que la reducción del
tacto interfiere en el trabajo y que los guantes no protegen contra el
riesgo citado, de modo que la recomendación no es universalmente
seguida. El uso de guantes es reglamentario y obligatorio para todo el
personal que manipula materiales biológicos en las secciones técnicas
del laboratorio.
Como quien toma la muestra trabaja solo y tiene las manos ocu-
padas, cabe al propio paciente o a un acompañante comprimir el sitio
de la punción para detener el sangrado. Incluso, aun cuando se los
insta con insistencia (en las salas de recolección del laboratorio del
autor había un póster mostrando la manera correcta de presionar), ge-
neralmente no lo hacen con la presión y durante el tiempo adecuados;
la consecuencia es un hematoma local, pues la tela adhesiva, sin una
firme compresión previa por 3-4 minutos, es ineficaz para evitarlo.
Aun con personal de recolección capacitado y experimentado,
la coagulación incipiente o total de una muestra de sangre cada 500
a 1.000 suele ocurrir en todos los laboratorios, hace que necesario
tomar una nueva muestra.
El extendido sistemático de láminas con gotas de sangre nativo, de
la punta de la aguja, era recomendada por algunos patólogos clínicos
para que las células siempre se pudieran ver al microscopio sin altera-
ciones causadas por el anticoagulante. El riesgo de cambios, el atraso
en la secuencia de la recolección, el desvío de la atención de quienes
recolectan del paciente a ese trabajo, el aumento del riesgo de acciden-

Hemograma 31
tes y el secado lento de las láminas debido a la dificultad de usar un
secador en la sala de extracción llevan a que actualmente se prefiera el
extendido de láminas a partir de la sangre ya anticoagulada. Debe rea-
lizarse, siempre que sea posible, antes de cuatro horas, como máximo
seis; si el transporte hasta un laboratorio central demanda un mayor
plazo, es necesario preparar el extendido en el lugar de origen.
Las muestras de sangre enviadas deben ser transportadas a @
5ºC y con un mínimo de agitación. Láminas ya extendidas no deben
ser dejadas en el ambiente refrigerado junto con las muestras, pues
pueden hemolizar por la humedad. Es necesario envolverlas separa-
damente y transportarlas, evitando exposición a temperaturas > 32ºC.
La sangre transportada debe contar con recepción preferencial en el
laboratorio de destino, de modo que pase inmediatamente a la sec-
ción técnica para ser procesada.
CONTADORES ELECTRÓNICOS
El recuento electrónico de glóbulos empezó con la patente, soli-

citada por Wallace Coulter y su hermano, en los años 50, de un dispo-
sitivo capaz de contar y medir los pulsos de conductividad (impedan-
cia) causados por el paso de partículas a través de un orificio por el
cual fluye una corriente eléctrica. El contador primitivo tenía un asta
hueca, con el interior comunicado con el exterior por un orificio de
pequeño diámetro, con un electrodo metálico interno y otro externo,
y una fuente generadora de corriente continua. Una bomba neumáti-
ca aspiraba la sangre, apropiadamente diluida en solución electrolíti-
ca, desde fuera hacia adentro por el estrecho orificio, hasta alcanzar
un volumen exacto predeterminado. Al cruzar individualmente el ori-
ficio, los glóbulos, debido a la menor conductividad, desencadenaban
pulsos de impedancia, sentidos por el galvanómetro del instrumento.
Los pulsos eran contados y medidos, y la calculadora, tomando en
cuenta la dilución y el volumen aspirado, convertía el resultado en
número de glóbulos por mL de sangre.
El método se mostró adecuado a la finalidad que se proponía:
recuento y medición de los glóbulos sanguíneos. Los instrumentos
primitivos, que exigían un diluidor manual externo para las muestras
de sangre por examinar, evolucionaron en los años 60 e inicios de los
años 70, y llegaron a ser instrumentos capaces de aspirar la sangre,
distribuirla, en porciones apropiadamente diluidas, por canales se-

parados, uno para contar y medir plaquetas y eritrocitos, otro para

contar y medir leucocitos y dosificar hemoglobina por espectrofoto-
metría, después de hemólisis por el líquido diluyente. Perfeccionados
en la mecánica, en la electrónica y, principalmente, en el software del
computador de apoyo, los contadores electrónicos por impedancia, esto
es, con tecnología basada en el principio Coulter, pasaron a ser repro-
ducibles y seguros, proporcionando cifras hematimétricas fidedignas;
son fabricados y muy utilizados hasta hoy, con la designación usual de
contadores electrónicos de pequeño tamaño.
A fines de los años 70, la tecnología de impedancia fue comple-
mentada por citometría de flujo, maravilla tecnológica con innume-
rables perspectivas y variantes para la identificación celular, dando
origen a los actuales contadores electrónicos de gran tamaño. Las nue-
vas máquinas son capaces de proporcionar la multiplicidad de pará-
metros listados en la Tabla 1.1, y son utilizadas en la generalidad de
los grandes laboratorios. La mecánica de los instrumentos, en los años
80, fue automatizada por la técnica de perforación secuencial – con
una aguja aspiradora (probe) – de la tapa de los frascos de sangre,
dispuestos en estantes móviles, identificados por código de barras.
Esa automatización elimina el riesgo de la manipulación de la sangre
por los operadores y reduce la perspectiva de cambio de material por
error humano. A fines de los años 90, se crearon sistemas robotizados,
anexando a los modelos más sofisticados algunas líneas de equipos
automáticos, capaces de extender y colorear láminas de manera selec-
tiva, bajo comando de criterios incluidos en el software de una central
inteligente. Esa mejora hace que el equipo sea muy caro, y, por eso,
poco difundido en Brasil hasta ahora. En los países desarrollados, con
el elevado costo de la mano de obra, se está generalizando rápida-
mente. La robotización agrega rapidez y trae un cierto aumento de la
seguridad contra error humano al procedimiento, pero no interfiere
en la calidad del producto final: el resultado del hemograma. El he-
mograma hecho en contadores de gran tamaño es el que tendrá sus
resultados transcritos, analizados e interpretados en este libro.
Hemograma en contadores electrónicos de pequeño tamaño
Todos los fabricantes ofrecen aparatos pequeños y de bajo costo,

tanto de adquisición como de mantenimiento e insumos, con tecnolo-
gía que se restringe al recuento y medición de pulsos de impedancia

Hemograma 33
(principio Coulter). En Brasil, se usan en la mayoría de los laborato-
rios pequeños, con hasta 100 hemogramas al día. Como no realizan
automáticamente una fórmula leucocitaria completa, laboratorios con
esas máquinas deben siempre completar el hemograma con una fór-
mula hecha al microscopio (fórmula visual, o “manual”).
En esos contadores, el resultado proporcionado es uno e indivi-
sible. Solicitudes separadas de leucograma, hematocrito o recuento de
leucocitos pertenecen a una tecnología en desuso. Hay una excepción
aceptable. Si el interés es sólo por la serie roja –como al seleccionar
donantes en banco de sangre, en exámenes periódicos del embarazo
o de pacientes renales crónicos en diálisis– y conociéndose que el la-
boratorio del servicio (o contratado) trabaja con contador electrónico
pequeño, es decir, sin fórmula leucocitaria automatizada, se justifica
el pedido aislado de eritrograma. En ese caso, el laboratorio ahorra el
trabajo de preparar extendidos y realizar la aburrida fórmula al mi-
croscopio, proporcionando sólo el eritrograma deseado, con ahorro de
costo o precio. Tampoco tiene sentido el pedido aislado de recuento de
plaquetas, pues la máquina no se presta a hacerlo sin los demás con-
teos; el recuento de plaquetas siempre forma parte del hemograma.
Un resultado típico de contador de pequeño tamaño (Coulter T/
MD) puede ser observado en la Figura 1.1.
El histograma superior corresponde al leucograma; la medición
de las células, simultánea al recuento, muestra un pico entre 35 y
95 fL, que corresponde a los linfocitos (incluye los basófilos), y una
elevación rasa entre 160 y 400 fL, que corresponde a los granulocitos.
Entre ambas, a los 90-160 fL, se sitúan monocitos, algunos granulo-
citos no segmentados y eosinófilos y, cuando presentes, granulocitos
inmaduros y linfocitos activados. La fórmula numérica, vista en la
columna a la derecha, es incompleta e imprecisa, pero permite dis-
tinguir neutrofilias de linfocitosis. La fórmula al microscopio es in-
dispensable para un resultado completo, eosinófilos y basófilos; esa
trabajosa necesidad, por otro lado, hace con que esos hemogramas de
“tecnología pobre” mantengan la característica histórica de evidenciar
datos citológicos no advertidos por la electrónica (por ejemplo, pe-
queños desvíos a la izquierda, eliptocitosis sin anemia y otros).
El segundo histograma es el del volumen corpuscular eritroide.
Es similar al obtenido en los contadores de gran tamaño, que será
analizado más adelante. Los resultados numéricos relativos al eritro-
grama se ven en la columna a la derecha. Son satisfactoriamente re-
producibles y exactos.

El tercer histograma es el del volumen plaquetario; la curva es

semilogarítmica. El recuento de plaquetas, definidamente inferior en
fidedignidad al proveniente de contadores mayores, y el VPM están
anotados a la derecha.
Hemograma en contadores electrónicos de gran tamaño
Los contadores electrónicos de gran tamaño actuales, capaces de

realizar las determinaciones de la Tabla 1.1, son variados, de múltiples
procedencias y con extensa gama tecnológica. El autor tuvo amplia ex-
periencia personal con los instrumentos MAX’M y STKS (Coulter), Cell-
Dyn 3500 y 4000 (Abbott) y Sysmex XE 2100; tuvo, también, oportu-
nidad de familiarizarse con la tecnología y los resultados del Advia 120
(Siemens). Son las líneas de instrumentos de mayor expresión interna-
A SAMPLE ANALYSIS 05/25/90 128

ID 89217783742
REL NORMAL DISTRIBUTION LAB 120
NO. WBC 4,3
LY 56,7
MO 9,2
GR 54,1
EO # (,7
BA # (,2
WBC 50 100 200 300 400
RBC 3,98
HGB 12,9
HCT 37,0
MCV 93,0
PLT 418,
MCH 32,4
MCHC 34,9 MPV 7,0
RDW 15,0
RBC 50 100 200 PLT 2 10 20
FIGURA 1.1
Resultado de hemograma en el Coulter T/MD.

Hemograma 35
cional, y todas están representadas en Brasil; las empresas fabricantes
y/o distribuidoras locales ofrecen contratos de leasing y comodato, que
incluyen la entrega de insumos y la asistencia técnica, pagando por
examen, con un número mínimo preestablecido y precios que varían
favorablemente de acuerdo con el número mensual alcanzado.
A continuación se presenta una lista simplificada, pero bastante
abarcadora, de la tecnología de esas cuatro líneas de instrumentos:
1. Medición y recuento de los pulsos de impedancia, causados por

los glóbulos, al cruzar un orificio por el cual fluye una corriente
continua (principio Coulter): recuento y medición del volumen
de eritrocitos y plaquetas en todos los instrumentos; recuento de
leucocitos en la mayoría.
2. Medición de la conductividad eléctrica de los glóbulos, en radio-
frecuencia, en el orificio de impedancia: sensible a la estructura
interna de las células, usada para diferenciar los tipos de leucocitos
en la fórmula de las líneas Beckman Coulter y Sysmex.
3. Análisis, en varios ángulos, de la dispersión* de la luz (foco lumi-
noso de tungsteno o láser) enfocada en los glóbulos en citometría
de flujo: identificación (en algunos, recuento) de los tipos celulares
en todas las líneas de instrumentos.
4. Dispersión y absorbancia de la luz (láser) tras reacción de la mie-
loperoxidasa: identificación de los granulocitos (peroxidasa +) en
la línea Advia.
5. Ídem, tras efecto lítico preferencial del solvente sobre el citoplas-
ma de los leucocitos: identificación de los basófilos, resistentes a
la lisis, en varias líneas de instrumentos; identificación de células
inmaduras (resistentes por falta de lípidos en la membrana) en la
línea Sysmex.
6. Ídem, tras tinción supravital del ácido ribonucleico (ARN): iden-
tificación de los reticulocitos en la línea Beckman Coulter.
7. Dispersión de luz polarizada: identificación de los eosinófilos por
el efecto despolarizante, en varias líneas de instrumentos.
8. Evaluación de la fluorescencia tras marcar el ARN citoplasmático
con derivados de la fluoresceína: identificación de los reticulocitos
en las líneas Cell-Dyn, Sysmex y Advia.
* Dispersiónde la luz (light scatter o laser scatter) tiene, aquí, el sentido de “dis-
persión por reflexión y refracción”, y no de apertura del espectro cromático.

9. Evaluación de la fluorescencia del ADN nuclear tras marcar

con yoduro de propidium: identificación de leucocitos inviables
(membrana permeable al marcador) y eritroblastos en la línea
Cell-Dyn.
10. Evaluación de la fluorescencia en leucocitos tras permeabilización
de la membrana por solvente y tras marcar con una coloración
fluorescente de polimetina: identificación de los leucocitos y de
plaquetas reticuladas en la línea Sysmex.
11. Evaluación de la fluorescencia tras marcar las células con anti-
cuerpos monoclonales fluorescentes (inmunofenotipaje limitado),
lo que se realiza con software especial por algunos modelos top of
line: recuento de plaquetas (con anti-CD61) y de linfocitos CD3,
CD4 y CD8 en la línea Cell-Dyn. Otras aplicaciones todavía en fase
experimental.
12. Espectrofotometría: es usada de modo universal para dosificar he-
moglobina; las diversas líneas de instrumentos difieren en cuanto
a la conversión de la Hgb antes de la colorimetría: cianometahe-
moglobina (Beckman Coulter), hemoglobina-lauril-sulfato de sodio
(Advia y Sysmex), metahemoglobina-imidazol (Cell-Dyn).
Todas las líneas de contadores hacen uso del principio Coulter

(ítem 1, arriba) como método básico para los recuentos; eritrocitos y
plaquetas, que se distinguen por umbrales de volumen, generalmente
comparten un mismo canal de impedancia. Asimismo, el hemoliza-
do destinado a la dosificación espectrofotométrica de la hemoglobina
(ítem 12, arriba) también usa se para el recuento de leucocitos. Las
líneas Coulter y Sysmex utilizan el trayecto de impedancia para la
medición de conductividad de los leucocitos (ver ítem 2, en la página
anterior).
Los demás principios para la identificación celular (puntos 3 a
11, arriba) dependen de la técnica de citometría de flujo (flow cyto-
metry); los glóbulos son orientados hacia una tubería delgada, donde
fluyen uno tras otro, envueltos en una vaina de solvente y enfocados
por técnica hidrodinámica. Al entrar en los múltiples canales del sis-
tema, las porciones son diluidas, y las células, suspendidas en una
variedad de líquidos, con características específicas de tonicidad, de
actividad como solvente, con tinciones o sin ellas, sean de impregna-
ción, enzimáticas o inmunológicas, algunas fluorescentes. Finalmen-
te, pasan por un punto del trayecto (flow cell) donde son contados y
sometidos a los diversos procesos de identificación.

Hemograma 37
En la flow cell, los glóbulos en columna son alcanzados indi-
vidualmente por rayos luminosos en diversos ángulos para analizar
la difracción de la luz y por láser para estimular fluorescencia en
aquellos que tomaron las coloraciones marcadas con fluoresceínas.
Múltiples fotodetectores reciben la luz difractada, otros identifican
la fluorescencia en una o en varias longitudes de onda. La energía es
convertida en pulsos eléctricos, que son digitalizados y enviados al
computador. El software recibe las informaciones de esas decenas de
miles de células que pasan por el trayecto en segundos y distribuye la
inmensa cantidad de datos en clusters de identificación predetermi-
nados, permitiendo una evaluación cualitativa y cuantitativa integral
de las poblaciones en test. El término “fantástico” es pequeño frente
a esta tecnología.
Los instrumentos de las cuatro líneas analizadas proporcionan,
de modo idéntico, aunque mediante tecnologías variadas, recuentos y
volumetría de eritrocitos y plaquetas, recuento y fórmula diferencial
de leucocitos, dosificación de hemoglobina, índices hematimétricos,
histogramas del volumen corpuscular (eritroide y plaquetario), scat-
terplots leucocitarios utilizados para diferenciación celular, flags y co-
mentarios, codificados o escritos, sobre anormalidades.
La tecnología empleada en los recuentos de glóbulos en cada lí-
nea se resume en la Tabla 1.2. La de la fórmula leucocitaria, debido a
la gran disparidad entre los instrumentos, se describe individualmen-
te en el texto correspondiente, junto con innovaciones, características
y parámetros únicos de cada línea.
Para un análisis técnico detallado, el lector debe consultar, en
internet, los sitios de las empresas fabricantes y los manuales de cada
instrumento en particular, que se obtienen junto a los distribuidores
locales.
Línea Beckman Coulter (Coulter STKS, GEN*S y LH750)
En el eritrograma, se destaca la alta calidad del histograma,

alargado en la abscisa, bajo en la ordenada y con trazado firme, por-
que el software edita pulsos aberrantes. En opinión del autor, es más
fácilmente interpretable que los histogramas de las demás líneas y,
por eso, predomina en las ilustraciones de este manual.
El leucograma ha sido hecho con la tecnología que la Coulter
denomina “VCS”:

n Volumen (medido por impedancia);

n Conductividad (en frecuencia de ondas de radio);
n Laser Scatter.
La figura plana del scatterplot del leucograma es el plano frontal

de una imagen tridimensional, un cubo, elaborada por el computador
del aparato, con las medidas VCS distribuidas por las tres aristas que
parten del origen. Los resultados obtenidos para cada célula son plo-
teados y generan conglomerados espaciales, que la máquina separa
por planos móviles, vistos frontalmente como líneas. Hay un conglo-
merado de linfocitos (LY), de neutrófilos (NE), de monocitos (MO) y
de eosinófilos (EO); los basófilos (BA), atrás de los linfocitos, sólo son
vistos en otra incidencia. En la pantalla del instrumento, el scatterplot
es coloreado con un código de colores correspondiente al número de
eventos en cada punto (Figura 1.2, A). Son listados los porcentajes de
cada tipo celular (fórmula relativa) así como su conversión en cifras
por mL (fórmula absoluta).
Hay flags en la serie leucocitaria para desvío a la izquierda y
granulocitos inmaduros, linfocitos atípicos y blastos, y un más amplio
slide review; en la plaquetaria, hay flags para exceso de pulsos junto
TABLA 1.2
Tecnología utilizada en los recuentos de glóbulos por
las cuatro líneas de instrumentos analizadas en el texto
Beckman Cell-dyn Sysmex Advia

Coulter Abbott Roche Siemens
Eritrocitos Impedancia Impedancia Impedancia Impedancia

y óptica
Leucocitos Impedancia Óptica y Impedancia Óptica
fluorescencia y óptica
Plaquetas Impedancia Óptica Impedancia; Óptica
impedancia; óptica/fluo-
inmunofluo- rescencia
rescencia (alternativa)
(opcional)
Reticulocitos Coloración Fluorescencia Fluorescencia Fluorescencia
(opcional) con nuevo con CD4K530® con polimetina con oxazina
azul de 750
metileno

Hemograma 39
a los extremos del intervalo volumétrico y presencia de agregados.
La máquina proporciona una interpretación de fábrica, que imprime
macrocitosis o microcitosis, hipocromía o hipercromía, etc., de acuerdo
con los límites de referencia que atribuye a las cifras; identifica y se-
ñala incluso población dimórfica mediante el análisis del histograma.
El canal de reticulocitos (determinación opcional) proporciona
el recuento, el volumen promedio de los reticulocitos y la fracción
reticulocitaria inmadura.
El más avanzado y reciente modelo de la serie, el Coulter LH750,
puede ser ofrecido anexado a un equipo capaz de preparar extendi-
dos y teñir láminas (Figura 1.3) obedeciendo criterios de una central
inteligente.
Línea Cell-Dyn Abbott (Cell-Dyn 4000 y Sapphire)
Esta línea tiene las siguientes características, algunas innovadoras:
n Óptica con láser de argón, con potencia capaz de excitar fluores-

cencia en las células marcadas con yoduro de propidium para el
ADN, y con una fluoresceína propia (CD4K530®) para el ARN, lo
A B
FIGURA 1.2
Scatterplots, vistos en el monitor, de leucogramas del Coulter STKS (A) y del
Cell-Dyn 4000 (B). El punteado verde excesivo en (B) indica eosinofilia.

que permite identificar la fracción de leucocitos inviables, los eri-

troblastos, y hacer el recuento de reticulocitos.
n Lectura simultánea de todos los datos en la flow cell, con laser scatter
en cuatro ángulos y fluorescencia. Impedancia perfeccionada por
flujo forzado. Las células son marcadas con códigos de color. Un
ejemplo del scatterplot en el monitor se ve en la Figura 1.2 (B); el
punteado verde excesivo ilustra presencia de eosinofilia. Un ejemplo
completo de la worksheet en colores, ofrecida como opción para uso
en el laboratorio, de hemograma muy alterado de un recién nacido
puede verse en la Figura 19.1, p. 324.
n Recuento de leucocitos reproducible hasta 250.000/mL.
n Recuento de plaquetas por doble tecnología, automáticamente
extendida en casos con trombocitopenia; mantiene satisfactoria
precisión entre 5.000 y 2 millones/mL. Existe, además, un recuento
inmunofenotípico opcional, con marca fluorescente del CD61, con-
siderado como método de referencia para recuento de plaquetas.
n La misma coloración inmunofluorescente permite, de modo opcio-
nal, el recuento de linfocitos CD4 y CD8.
Figura 1.3
Contador Coulter LH750, acoplado a equipo automatizado para extender y
teñir láminas.
(Cortesía del Laboratorio del Hosp. St. Louis, París, 2007.)

Hemograma 41
El modelo Cell-Dyn 4000 salió de línea y fue sustituido por el
nuevo modelo Cell-Dyn Sapphire, que puede verse en la Figura 1.4.
Abbott ofrece otros dos modelos de contadores de gran tamaño, más
sencillos y económicos: Cell-Dyn 3500 y 3700.
Línea Sysmex Roche (Sysmex XE 2100)
El uso de tecnología de impedancia con corriente eléctrica de

doble frecuencia se asemeja al de la línea Coulter. El sistema es alinea-
do en foco hidrodinámico, con vaina de solvente, impidiendo falsos
pulsos. Los leucocitos son contados en el sistema de impedancia y,
nuevamente, en la citometría de flujo. La identificación se hace por
light scatter frontal (mide el tamaño) y lateral (evalúa el contenido,
principalmente las características nucleares). La fluorescencia se eva-
lúa en fotodetector lateral.
El canal de reticulocitos, con un software apropiado que viene jun-
to con el instrumento, permite una evaluación en unidades arbitrarias
(RET Y y RBC Y) del volumen de los reticulocitos y de los eritrocitos y
un recuento de plaquetas reticuladas (ver Capítulo 18, p. 312).
Figura 1.4
Cell-Dyn Sapphire.
(Cortesía del Laboratorio Richet, Río de Janeiro, 2008.)

La línea Sysmex tiene buena aceptación en Brasil porque equili-

bra calidad/precio. La Sysmex-Roche también ofrece un modelo con
tecnología de preparación automática de láminas en casos selecciona-
dos por una central inteligente (ver Figura 1.5) y un modelo, también
de gran tamaño, pero más sencillo y económico (XS-1000).
Línea Advia Siemens (Advia 120)
Desde los primeros modelos, en los años 70, esa línea, origi-
nalmente japonesa, de contadores electrónicos utiliza dos técnicas
únicas:
n Coloración citoquímica de mieloperoxidasa para identificación de

granulocitos en el leucograma; el canal de peroxidasa es eficaz en la
diferenciación y permite el diagnóstico inmediato de la deficiencia
genética, no rara, de mieloperoxidasa.
n El recuento y la medición de eritrocitos (tras esferación isovolu-
métrica) y de plaquetas se hace por laser scatter en dos ángulos; el
Figura 1.5
Dos conjuntos Sysmex XED-SP 1000 con dispositivos automáticos para distensión
y tinción de láminas.
(Cortesía del Laboratorio Weinmann, Porto Alegre, 2008.)

Hemograma 43
índice de refracción se correlaciona con la densidad celular y per-
mite determinar la concentración hemoglobínica individual de los
eritrocitos. La máquina proporciona la media (CHCM = cell hemo-
globin concentration mean) y una curva de frecuencia de los valores
individuales, cuantificando hipocromía e hipercromía con números
estadísticos. La técnica también se aplica al canal de reticulocitos:
se obtiene el volumen (VCMr) y el contenido hemoglobínico (HCr)
reticulocíticos promedio.
La Figura 1.6 muestra el instrumento Advia 120. El precio y la

dificultad de mantenimiento de la línea Advia en Brasil hacen que sea
menos competitiva que la Sysmex, razón de que sea menos difundi-
da.
Sysmex Cella Vision
Es un contador electrónico acoplado a un sistema de microsco-

pia de alta calidad. El instrumento busca los leucocitos en el exten-
Figura 1.6
Instrumento Advia 120 en la mesa de trabajo.
(Cortesía del Laboratorio de la Santa Casa de Misericordia, Porto Alegre, 2008.)

dido sanguíneo, digitaliza y traspone las imágenes microscópicas al

sistema, identifica los tipos celulares por comparación con un banco
de datos y proporciona una fórmula leucocitaria “visual automatiza-
da”. Todas las imágenes pueden ser revisadas y la fórmula puede ser
modificada por un observador, con la facilidad de notable ampliación
(Figura 1.7), liberada directamente para la interface, o bien las imá-
genes pueden ser enviadas por Internet para que sean examinadas por
especialista en la central técnica del laboratorio.
Ese notable equipo, a pesar de ser caro, ya se encuentra operan-
do en Brasil.
MICROSCOPIA
Aunque la observación tradicional al microscopio sigue siendo

insustituible en casos particulares, la imposibilidad de mantener un
cuadro de personal, con técnicos experimentados, capaces de exami-
nar centenas o miles de láminas al día, venció la resistencia y los
escrúpulos de los más intransigentes adeptos de la microscopia uni-
FIGURA 1.7
Instrumento Cella Vision con leucocitos en la pantalla.
(Cortesía de la Sysmex.)

Hemograma 45
versal. En todos los grandes laboratorios que utilizan contadores con
fórmula leucocitaria completa, el examen al microscopio actualmente
sólo se realiza en casos seleccionados. En lugares donde esa política,
que actualmente es general, aun compite con hemogramas hechos al
viejo estilo, con contadores pequeños y fórmula visual (manual), esa
orientación debe ser anotada en el resultado. Con excepción del hemo-
grama de instituciones cerradas (como hospitales universitarios), en
que el cuerpo clínico está formalmente informado de los nuevos tiem-
pos, cabe al médico solicitante incluso pedir examen microscópico
complementario cuando lo juzgue necesario.
En muchos hospitales, los médicos reciben el resultado direc-
tamente del contador, on line con el sistema de computadores de la
entidad. El solicitante sabe lo que va recibir al solicitar el hemograma.
Pero en laboratorios abiertos al público y a los médicos en general,
ha sido difícil difundir el conocimiento de que recibirán un hemo-
grama increíblemente exacto en cuanto a los números, pero limitado
a la visión de las máquinas en la identificación celular. A pesar de la
maravillosa tecnología electrónica, las máquinas no lo ven todo, y lo
que no ven puede ser clínicamente significativo o, al menos, biológi-
camente relevante.
Criterios para indicación de microscopia
La consulta a varios laboratorios de gran tamaño en Brasil mos-

tró cierta homogeneidad de criterios; suelen ir a la microscopia lámi-
nas de los hemogramas que se encuadran en ciertos criterios de iden-
tificación y procedencia, que tengan flags de las máquinas o tengan
resultados numéricos fuera de los límites de referencia, todos anali-
zados a continuación:
1. Edad: < 5 años. Motivo: la frecuencia de desvío a la izquierda por

diarrea o virosis y la dificultad de definir valores de referencia en
ese grupo etario.
2. Edad: > 75 años. Motivo: la gran prevalencia de enfermedades
crónicas subclínicas; incluso con números normales podrá haber
policromasia (¿anoxemia?), rouleaux, neutrófilos hipersegmenta-
dos, etc.
3. Procedencia: hemogramas provenientes de clínicas oncohemato-
lógicas, todos los pacientes internados o solamente los de la UTI,
o de otros sectores en que predominen pacientes graves.

4. En laboratorio de hospital o clínica en que la informática permita

delta-check: hacerlo, limitándolo a 30 días y tolerando ± 10% de
variación.
5. Pedidos médicos específicos: investigación de linfocitos atípicos,
de esferocitos, pedido de monotest, etc.
6. Flags emitidos por el aparato: no suelen diferir mucho entre los
diversos contadores electrónicos. Generalmente son: ImmGrans/
bands, Blasts, Variant lymphs, NRBC, Plt.Clumps, Review slide. Todos
exigen microscopia.
7. Límites de referencia de los parámetros numéricos: varían poco
entre los laboratorios consultados. Los números del cuadro pre-
sentado más abajo son los recomendados por el autor.
La concordancia de criterios entre los laboratorios locales no

implica en concordancia internacional. A continuación, ejemplos ilus-
trativos.
El laboratorio del Hospital Saint Louis (París) opta por una po-
lítica simplista: los médicos reciben solamente una transcripción por
interface de los datos numéricos proporcionados por las máquinas, sin
participación humana alguna salvo en el control de calidad; sólo se
hace microscopia mediante pedido escrito del médico solicitante.
Por otro lado, los laboratorios del St. Mary’s Hospital (Londres)
y del New York-Presbiterian (Cornell Medical Center, New York) se
Eritrocitos < 3,8 > 6 M/mL

Hemoglobina < 1 > 17 g/dL
VCM < 78 > 100 fL
CHCM < 31 > 36 %
RDW > 15 %
Leucocitos < 3.500 > 12.000 /mL
Neutrófilos < 1.500 > 7.000 /mL
< 30 > 75 %
Linfocitos < 1.000 > 4.000 /mL
Monocitos > 1.500 /mL
Eosinófilos > 1.500 /mL
Basófilos >2 %
Plaquetas < 120.000 > 400.000 /mL

Hemograma 47
caracterizan por detallar extensos procedimientos operacionales es-
tándar para esa opción.*
En el St. Mary’s, el procedimiento empieza por el examen del re-
sultado en la pantalla por parte del técnico del laboratorio (Registered
Biomedical Scientist). A él cabe decidir si los recuentos son válidos; dis-
pone de los resultados anteriores del paciente, si los hay. Tiene autori-
dad para aceptar o hacer que sean repetidos los recuentos de la máqui-
na, pero hay criterios recomendados: alteraciones de la CHCM, valores
inesperados o inexplicados para Hgb alta o baja, reducción de ésta (en
relación con anteriores), ídem para VCM, recuentos de leucocitos y pla-
quetas (en ese caso, examina la muestra para coagulación), basofilia. El
técnico, en esa etapa, tiene autoridad para indicar y hacer proceder la
microscopia de lámina, o para prescindir de ésta. Existen, sin embargo,
criterios obligatorios de microscopia: solicitud del médico, datos numé-
ricos alterados en casos nuevos (plaquetas < 60.000/mL, Hgb < 12,5 y
( ) < 10,5 ( ) g/dL, leucocitos < 3.500/mL], índices hematimétricos
improbables, linfocitosis inexplicadas y flags. También se examinan lá-
minas en casos con anotación clínica de adenomegalias, sospecha de
linfoma, pedidos de recuento de bastones y preeclampsia.
En el New York Presbiterian, el procedimiento estándar incluye
las acciones que deben ser tomadas con respecto a cada flag de la
extensa lista del Beckman Coulter y a la igualmente extensa lista de
hallazgos anormales en los recuentos. Se exige microscopia en todas
las anemias con microcitosis o macrocitosis o RDW > 20. En el leuco-
grama, leucocitos < 2.000 o > 20.000 /mL, linfocitos > 60%, mono-
citos > 15%, basófilos > 5%, eosinófilos > 30%, eritroblastos > 5%
y plaquetas < 20.000 /mL.
Laboratorios consultados en Buenos Aires optan por criterios si-
milares a los empleados en Brasil.
Con los criterios descritos, en el laboratorio del autor se prepa-
raban y examinaban láminas en un 20 a 30% de los hemogramas de
pacientes ambulatorios. El porcentaje era alto, porque el laboratorio
atendía clínicas de varios hematólogos y servicios de oncología. En
laboratorios para pacientes procedentes de ambulatorios de atención
masiva, el porcentaje por examinar, con esos criterios, suele ser de
entre un 10 y un 20%.
* Con agradecimientos a la Dra. Barbara Bain (St. Mary’s Hospital) y al Dr. Richard
Silver (New York Hospital).

Si se toma en cuenta que, en realidad, esos porcentajes son co-

herentes con el número de hemogramas efectivamente anormales, las
medidas adoptadas parecen estadísticamente correctas. El problema es
que el 20% (como hipótesis) anormal no es exactamente el mismo 20%
examinado: ¡hay falsos positivos y falsos negativos en ambos grupos!
Siempre son examinados innecesariamente algunos normales, en de-
trimento de algunos anormales que no son examinados.
En la experiencia del autor, tras una década (años 1990) de uso
continuo de los contadores electrónicos descritos, con observación mi-
croscópica complementaria realizada en todos los hemogramas, las alte-
raciones de la Tabla 1.3 suelen pasar inadvertidas por la tecnología.
Aunque la lista de “datos perdidos” sea extensa, hay que reco-
nocer que:
1. La mayoría de las alteraciones listadas suele estar acompañada por

alteraciones numéricas (p. ej., anemia), que indicarían necesidad
de microscopia complementaria.
2. Algunas, aunque biológicamente relevantes, no son significativas
clínicamente. La ovalocitosis sin anemia y la anomalía de Pelger-
Huët son estigmas curiosos, sin consecuencias para los portadores;
¿pero se justifica realizar el hemograma en un laboratorio de alto
concepto y recibir un resultado sin que esas anomalías sean perci-
bidas? Es lo que ocurre ahora, con la victoria de la automatización
sobre la artesanía.
3. El hecho de realizar una observación microscópica complemen-
taria como rutina no significa, por otro lado, que las alteraciones
citadas serán advertidas . De la Tabla 1.3, algunas son casi siempre
advertidas (ovalocitosis, rouleaux, desvío a la izquierda y Pelger,
granulaciones tóxicas, linfocitos atípicos y plasmocitosis); otras,
son advertidas menos veces.
Por otro lado, en los ejemplos presentados a continuación, los

datos perdidos tendrían gran importancia si fuesen advertidos:
1. Policromasia sin anemia: con hemoglobina próxima al límite supe-

rior de la normalidad, indica anoxemia; próxima al límite inferior,
sugiere pérdida sanguínea reciente.
2. Esferocitosis, incluso sin anemia, es un diagnóstico relevante;
explicaría litiasis, subictericia, etc. A veces, la máquina la percibe
por la elevación de la CHCM.

Hemograma 49
TABLA 1.3
Lo que las máquinas no ven
En el eritrograma
Policromasia
Poiquilocitosis (en general)
Poiquilocitos específicos
Inclusiones (Jolly, punteado basófilo, otras)
Eritroblastos < 5% (salvo algunos modelos avanzados)
Rouleaux
En el leucograma
Desvío a la izquierda (hay flag Imm Grans/Bands en un 80% de los casos
con neutrofilia, pero en menos de un 40% de los casos sin neutrofilia);
la anomalía de Pelger-Huët nunca es advertida
Granulaciones tóxicas y cuerpos de Döhle
Plasmocitos
Linfocitos atípicos (hay flag Variant lymphs en un 80% de los casos con
linfocitosis, pero, en menos de un 30% sin linfocitosis; identifican
muchos como monocitos)
Linfocitos linfomatosos o leucémicos en pequeño número (hay Flag Blasts
cuando más de 5-10%)
Linfocitos con granulación o vacuolización anormales
Hairy cells generalmente aparecen como monocitos
En el plaquetograma
Agregación, cuando es discreta (agregación acentuada siempre causa
Flag Plt aggregation)
Satelitismo plaquetario (hay trombocitopenia sin flag)
3. Acantocitosis y cuerpos de Howell-Jolly indican hipofunción esplé-

nica. Si son advertidos en paciente esplenectomizado, el hallazgo
es irrelevante (porque ya era conocido); en paciente no esple-
nectomizado, sin embargo, es altamente relevante, pues sugiere
enfermedad inflamatoria crónica del tracto digestivo, generalmente
de difícil diagnóstico.
4. Dianocitos y estomatocitos indican enfermedad hepatobiliar; rou-
leaux indica eritrosedimentación elevada.
5. La presencia de eritroblastos y mielocitos puede ser indicativa de
metástasis óseas de tumor, pero es rara sin anemia.
6. El desvío a la izquierda, las granulaciones tóxicas y los cuerpos de
Döhle se analizan en el leucograma. La plasmocitosis y los linfocitos
atípicos son fundamentales para el diagnóstico de virosis.

7. No es necesario comentar la importancia del hallazgo de células

linfomatosas y leucémicas. No es raro verlas en pequeño número,
aun sin linfocitosis significativa ni alteraciones numéricas de las
demás series.
La lista de ejemplos podría ser interminablemente larga. Es fácil

comprender que la mejora general en la precisión de los números vino
acompañada de cierto retroceso en la citología de casos puntuales.
Técnica y cuidados para la microscopia
Para el examen de las muestras incluidas en los criterios ante-

riores se preparan frotis. En los laboratorios grandes, con centenas
de hemogramas/día, los parámetros de referencia para ese fin suelen
estar incluidos en el sistema: resultados que no necesiten microscopia
son liberados por interface con el computador central, sin interferen-
cia humana. En aquellos que no pasen por el tamizaje, el resultado
se imprime para que sea evaluado por el técnico senior, y se solicitan
láminas. Habiendo una central inteligente y equipo automatizado, las
láminas son preparadas y teñidas automáticamente por el sistema.
Laboratorios menores imprimen todos los resultados para apreciarlos
y juzgarlos uno a uno.
El autor recomienda identificar las láminas con el número de
registro del paciente, escrito en el extremo opaco de la lámina, con
lápiz o con tinta indeleble. El frotis se tiñe en equipo automatizado
o manualmente, si el número de láminas es pequeño, con coloracio-
nes Wright-Giemsa o May-Grünewald-Giemsa. La procedencia y la
calidad de los microscopios depende de la disponibilidad financiera
del laboratorio, pero el autor recomienda que todos sean equipados
con objetivos de inmersión de 50 aumentos y oculares Wide Field de
10 aumentos. Esa combinación genera un campo microscópico nota-
blemente amplio y nítido. El alto precio de esos objetivos se compensa
ampliamente por los resultados. Objetivos a seco no permiten igual
calidad de visión; objetivos de inmersión de 100 aumentos, incluso en
microscopios de excelente calidad, pierden en nitidez lo que ganan en
ampliación, limitan la extensión del campo examinado y aumentan el
tiempo que se gasta para observar un número significativo de células.
El autor los utiliza raramente, y sólo para ver células especiales o
inclusiones celulares.

Hemograma 51
El examen microscópico exige rigurosa disciplina. Se comienza
por la inspección de la serie roja; para eso, deben ser enfocados cam-
pos donde los eritrocitos se tocan casi sin superponerse; se observan
la forma, las dimensiones y la anisocitosis (comparando con el VCM,
el RDW y examinando el histograma), la coloración (con especial
atención para policromasia) y el amontonamiento; se debe juzgar si
los datos numéricos –que deben estar siempre disponibles para el ob-
servador– se corresponden con aquello que se ve. A continuación, se
estima el número de plaquetas y se compara con la cifra contada.
Se pasa a la serie blanca; para iniciar, comparando el recuento
que ha sido proporcionado con el número de leucocitos vistos por
campo. Si el equipo no proporciona la fórmula, o proporciona sólo
fórmula simplificada (de tres elementos), la fórmula debe hacerse
identificando y anotando 100 leucocitos, pero el examen se aumenta
a 200 si hay leucocitosis, porcentaje elevado de células de baja fre-
cuencia (basófilos, plasmocitos) o células anormales. Se anotan los
neutrófilos bastonados (en cayado) separados de los segmentados;
como la fórmula es visual, cabe registrar desvío a la izquierda, si lo
hay. Se debe estar atento a atipias linfocitarias (especialmente si hay
linfocitosis o neutropenia). Se observa si la fórmula es compatible
con el grupo etario del paciente y con la fórmula de tres elementos
proporcionada por la máquina, si éste es el caso.
La experiencia del observador no debe ser invocada para justifi-
car un tiempo de observación menor que 90 segundos. Si hay fórmula
automatizada completa, se analizan de la misma manera la serie roja
y las plaquetas y, si la fórmula resulta normal y el scatterplot muestra
buena separación de los tipos celulares, se observan (sin contar) al
menos 20 neutrófilos para excluir desvío a la izquierda (ya que la
máquina no distingue bastonados y segmentados). Enseguida, se re-
visa la morfología de los linfocitos; si resulta normal, sin plasmocitos,
mielocitos o células más raras, se libera la fórmula proporcionada por
la máquina para el computador del laboratorio; el tiempo que se gasta
con esa microscopia sin fórmula disminuye cerca de 30 segundos.
Las alteraciones advertidas en la microscopia se deben transcri-
bir en los resultados. Entre las usuales, algunas son objeto de cuantifi-
cación por el propio contador electrónico: macrocitosis y microcitosis
por el VCM, anisocitosis por el RDW, etc. Otras, como la presencia
de leucocitos inmaduros (mielocitos, blastos) o inconstantes (plas-
mocitos) se transcriben incluidas en los 100 leucocitos de la fórmula
leucocitaria.

Hay ciertas alteraciones, sin embargo, que no se relacionan con

los datos proporcionados por las máquinas, y que es imposible o ex-
tremadamente trabajoso convertir en números o porcentajes, como la
policromasia, la frecuencia de los varios tipos de poiquilocitos entre
los millones de eritrocitos, de linfocitos atípicos entre los linfocitos
normales –pues hay formas de transición– y varias otras.
Y no es suficiente anotar, de modo simplista, presencia de policro-
masia: identificar un eritrocito policromático cada 10 campos micros-
cópicos no es lo mismo que encontrar 10 eritrocitos policromáticos
en cada campo. Hasta el embarazo puede causar el primer hallazgo;
sólo una anemia hemolítica, raramente una poshemorrágica, causa
el segundo. Consignar lo mismo en ambos casos no es adecuado: hay
que anotar la policromasia cuantificada.
La adjetivación de la magnitud de una alteración o de la frecuen-
cia de un elemento anormal es práctica común y tradicional. Térmi-
nos como
(para el grado de la alteración) (para a frecuencia del elemento)
leve nítida raros varios

discreta acentuada ocasionales muchos(as)
moderada considerable algunos numerosos(as)
son ampliamente utilizados. La grandeza que se expresa mediante

esos adjetivos, sin embargo, es subjetiva: depende demasiado de los
ojos y de la imaginación de quienes ven la lámina y de aquellos que
leen los resultados.
El problema se apresenta en varios idiomas. En inglés se usan
los siguientes términos:
slight moderate rare a few

mild marked occasional many
Además de éstos, hasta la indeseable observación high band (o

low band) es usada para no exigir la numeración de 100 leucocitos en

Hemograma 53
la fórmula visual (manual), para obtener un valor porcentual para los
neutrófilos bastonados.
Publicaciones internacionales y una antigua recomendación de
la OMS pregonan semicuantificación de 1+ a 4+ como criterio más
replicable y uniforme. Los fabricantes de las principales líneas de con-
tadores electrónicos ya la han adoptado en los comentarios sobre los
resultados; prefirieron, sin embargo, simplificarla de 1+ a 3+. El au-
tor recomienda ese procedimiento en los términos de la Tabla 1.4.
TABLA 1.4
Semicuantificación de 1+ a 4+
1+ = alteración notada sólo con especial atención

(p. ej., policromasia en embarazada)
2+ = alteración notada en el examen de rutina, pero no llamativa
(p. ej., acantocitos en esplenectomizados)
3+ = alteración obvia, inmediatamente notada
(p. ej., granulaciones tóxicas en paciente que recibe filgrastima)
4+ = alteración máxima, presente en gran número de células (p. ej.,
policromasia en anemia hemolítica autoinmune, eritrocitos en blanco
en la hemoglobinopatía C homocigótica)
(En la preferencia por apenas 1+ a 3+, los conceptos 1+ y 2+, arriba,

corresponderán a 1+, y los demás serán idénticos, sólo que para 2+ y 3+.)
ERRORES MÁS COMUNES
Hay errores, supuestamente preanalíticos, que son resultado de

imperfección de la muestra de sangre llevada a la máquina, no de mal
procesamiento. Son numerosos y comunes:
1. Sangre coagulada: la demora en la aspiración de la sangre en la

recolección permite activación de las plaquetas y de la coagulación
antes de la acción del EDTA. Cuando la coagulación en el tubo
es completa, es fácilmente notada por el operador; la sangre se
desecha y se solicita una nueva muestra. Cuando la coagulación
es parcial, hay consumo progresivo de las plaquetas, formación
de filamentos dispersos de fibrina, a veces pequeño coágulo junto

a la tapa, y puede no ser notada. Algunas veces, la fibrina impide

la aspiración u obstruye la aguja aspiradora del instrumento, que
rechaza el resultado con el flag apropiado. Otras veces, la máquina
aspira suero, con más o menos glóbulos, variablemente retenidos
en la fibrina; el resultado es totalmente equivocado, pero engañoso,
pues muestra pancitopenia, pero la anemia tiene índices eritroides
coherentes. Cualquier citopenia sin causa obvia exige cuidadosa
inspección de la muestra de sangre.
2. Plasma volcado: la pérdida de plasma, al abrir la tapa o por derra
mamiento, cuando los glóbulos están sedimentados, causa un
aumento armónico de los recuentos y de la hemoglobina, que
fácilmente pasa inadvertido. El operador debe estar atento a tu-
bos sucios por fuera, y el técnico sénior debe sospechar de valores
hematimétricos elevados sin razones obvias.
3. Material hemolizado in vitro: causa desproporción entre la dosi-
ficación de hemoglobina, que permanece correcta, y el recuento
de eritrocitos, erróneamente disminuido, con aumento imposible
de la concentración hemoglobínica corpuscular media (CHCM).
Se debe observar el color del plasma, en la sangre sedimentada o
centrifugada, siempre que CHCM > 36%. Cuando hay hemólisis
significativa, los estromas interfieren en el recuento de plaquetas,
con resultados aberrantes, generalmente con flag. Juzgar cada caso
individualmente puede permitir que resultados de muestras con
hemólisis leve, con CHCM aun normal, sean aceptadas.
4. Anticoagulante (EDTA) en exceso, generalmente por volumen de
sangre inferior al apropiado al tubo, causa deshidratación de los
eritrocitos, sólo parcialmente corregida por el solvente usado en el
contador electrónico, y hay reducción del volumen corpuscular y
de los parámetros de él derivados. Cuando el tubo contiene EDTA
en solución, la sangre se diluye excesivamente, con disminución
paralela de los recuentos y de la hemoglobina. El hemograma, he-
cho de la sangre recolectada en tubo para tests de coagulabilidad
(nueve partes para una de solución de citrato de sodio), expresa
esa dilución; el recuento de plaquetas baja desproporcionadamente,
porque el citrato no impide la agregación.
5. Sangre vieja o mal conservada: la sangre, in vitro, tiene durabilidad
limitada. La temperatura alta y la trepidación en el transporte
aceleran el deterioro: hay hemólisis, cariólisis, cariorrexis y
citólisis de los leucocitos y agregación y lisis de las plaquetas.
Conservada a más de 20°C, empieza la putrefacción después de

Hemograma 55
48 horas. Los plazos usuales de conservación adecuada para
recuentos electrónicos en sangre recolectada en tubo estéril,
mantenido sin agitar, son: 26 a 35°C = 4 horas, 8 a 25°C = 12
horas, 1 a 7°C = 24 a 48 horas. El laboratorio debe ser infor-
mado de la hora en que se hizo la toma de la muestra y de las
condiciones de transporte de los materiales enviados. En locales
de recolección apartados, la recogida tardía (después de que
haya pasado el transporte diario) es posible: se recoge la sangre,
se preparan dos extendidos (identificados y guardados en caja
cerrada, a temperatura ambiente) y se conserva la sangre en
refrigerador hasta el transporte y procesamiento en la mañana
siguiente. El contador Cell-Dyn Sapphire identifica en el canal
de fluorescencia y cuenta los leucocitos en necrobiosis, pues la
permeabilidad alterada de las membranas les permite absorber
fluoresceína, que marca los núcleos. La fracción leucocitaria viable
(WVF) aparece en el resultado como decimal de la unidad; en
sangre recientemente recolectada, WVF > 0,980.
6. Falta de homogeneización de la sangre al entrar en la máquina:
causa aspiración incorrecta, con exceso de plasma o de glóbulos.
El resultado es totalmente incorrecto, pero, como hay compatibi-
lidad entre las cifras y los índices hematimétricos son coherentes,
el error fácilmente pasa inadvertido. Es necesario tener un alto
grado de sospecha para detectar poliglobulias o anemias sin justi-
ficación aparente o recuentos de leucocitos incompatibles con el
aspecto a la microscopia. En los aparatos actuales, con transporte
automático de las muestras y agitación incluida en el sistema, el
error por falta de homogeneización generalmente es producto de
un exceso de sangre en el tubo, faltando espacio aéreo para la
agitación apropiada.
7. Crioaglutinación: es un defecto intrínseco de la sangre en examen,
pero puede ser considerado preanalítico, porque el fenómeno ocurre
por el enfriamiento a la temperatura de la sala (o del refrigera-
dor), antes de la entrada en la máquina. La aglutinación de los
eritrocitos hace contar doublets o triplets como un solo glóbulo,
el recuento es groseramente falseado para menos, y el VCM para
más, generando una CHCM imposible. Un resultado del Coulter
STKS se observa en la Figura 5.4, p. 146. Para corregir el proble-
ma, generalmente basta calentar la sangre en baño maría a 37°C y
procesarla inmediatamente. En salas frías, puede haber necesidad
de calentar los solventes con estufas bajo las mesas. En casos extre-

mos (crioaglutininas con título > 1.000), los conteos pueden ser
imposibles. Crioglobulinas en concentraciones altas pueden causar
gelificación del plasma e interferir en la aspiración de la muestra;
algunos instrumentos generan flag cuando ocurre esa eventualidad.
Pueden también interferir en el recuento de plaquetas, raramente
en el de leucocitos.
En todos los casos en que el problema preanalítico genera defec-

to irreversible en la muestra (puntos 1 a 5, anteriores), la repetición
del examen repetirá el error. Recoger una nueva muestra es indispen-
sable. La diplomática función de pedir que el(la) paciente vuelva para
ese fin es una tarea diaria en un laboratorio que recolecta más de mil
hemogramas a cada día.
Hay errores analíticos, que son producto de mal funcionamien-
to o manipulación inadecuada de los contadores electrónicos y de
interpretación incorrecta de los resultados de la máquina y de los
hallazgos de la microscopia. Para notarlos, persiste la necesidad de
un alto grado de sospecha, de los operadores a los técnicos seniores,
hasta la liberación de los resultados. Incluso, porque hay errores raros
y inexplicables: la máquina proporciona una serie de hemogramas
impecables y, entre ésos, uno, con la serie roja erróneamente elevada
y/o leucocitopenia falsa; se repite, y todo está normal. Los errores
analíticos serán analizados con las determinaciones hematimétricas
específicamente afectadas.
Además de esos errores, pueden ocurrir cambios de material,
errores en la identificación, en la transcripción, en el abastecimiento
verbal, telefónico, por fax o Internet de los resultados, en el procesa-
miento de datos, etc. No hay una solución general para ese problema;
siempre habrá una previsión de errores y la consiguiente tolerancia de
las partes involucradas, cuando éstos ocurran.
Así, cualquier resultado que suscite dudas en la interpretación
exige revisión y/o repetición del examen o de los exámenes. El autor
recomienda una línea telefónica de llamada gratuita con esta frase
impresa en los resultados: dudas en la interpretación o incongruencias,
consúltenos por el teléfono 0800...
Cuando un resultado dudoso viene de un laboratorio que merez-
ca confianza, debe ser repetido en el mismo, después de un contacto
directo entre el médico solicitante y el patólogo clínico, para aclara-
ciones. Los pedidos de revisión deben ser recibidos en el laboratorio
con el mayor respeto y, naturalmente, con costo cero.

Hemograma 57
EXPRESIÓN DE LOS RESULTADOS
La Figura 1.8 muestra el diseño recomendado por el autor.
HEMOGRAMA
Línea y modelo del contador electrónico usado (informar, aquí o al final)
ERITROGRAMA
Eritrocitos* millones/mL
Hemoglobina g/dL
Hematocrito %
VCM fL
HCM pg
CHCM % (o g/dL)
RDW %
AQUÍ: observaciones (si las hay) sobre la serie roja, interpretación del histograma (si está alterado),
reticulocitos % y mL (si fueron contados)
LEUCOGRAMA
Leucocitos /mL
Neutrófilos % /mL
(diferenciar bastonados y segmentados, en caso de que se note desvío en la microscopia)
Linfocitos % /mL
Monocitos % /mL
Eosinófilos % /mL
Basófilos % /mL
(mielocitos, blastos y otros, si los hay)
Con (o sin) observación microscópica complementaria (siempre anotar la opción correspondiente en el caso)
AQUÍ: observaciones sobre la serie blanca (si son pertinentes)
PLAQUETAS /mL
VPM fL (si el laboratorio comprobó la estabilidad del VPM y
tiene valores de referencia propios)
AQUÍ: observaciones sobre las plaquetas (si son pertinentes)
Figura 1.8
Diseño recomendado para resultado de hemograma.
* Eritrocitos, hematíes y glóbulos rojos son sinónimos. El autor prefiere eritrocitos
por la derivación griega coherente con leucocitos y demás nombres de células,

y por el uso consagrado de derivados, eritrocitosis, eritrocitopenia, eritropoye-
sis y otros, imposibles de derivar de hematíes. Glóbulo rojo es una traducción
popular de eritrocito.

Salvo en instituciones cerradas, con médicos iniciados en la tec-

nología del hemograma automatizado, los laboratorios no proporcio-
nan a los pacientes y/o médicos solicitantes los resultados originales,
generados en las impresoras de los contadores electrónicos. Las razo-
nes son varias:
n Las abreviaturas y siglas, en inglés, los gráficos y flags son ininteligi-

bles para los no iniciados en esa tecnología. Incluso, el aprendizaje de
la interpretación de los resultados de un tipo de máquina no implica
la comprensión de los resultados de otras; son todas diferentes.
n No debe entregarse el resultado original, junto con una transcripción
a la forma convencional, curiosa costumbre de algunos laboratorios
brasileños que utilizan contadores pequeños. Causa confusión o
lleva a preferir la transcripción, despreciando el original; trabajo
perdido. La inserción de células no descritas por la máquina en la
fórmula, pero notadas con la microscopia, generaría un resultado
doble y ambiguo, con riesgo de decisiones médicas erróneas por
interpretación apresurada de resultados incomprendidos.
n La interface entre los contadores y los computadores del laboratorio
permite la transmisión automática de todos los valores numéricos
originales a un diseño propio, con los términos escritos sin abreviar,
en el idioma propio. La transmisión de los histogramas, por otro
lado, se mantiene difícil o imposible. Las valiosas curvas se ocultan
en los resultados, por ello la necesidad de sustituirlas por frases
esclarecedoras.

Hemograma 2012 PDF

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Hemograma 2012 PDF

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

1

INTRODUCCIÓN Y FILOSOFÍA DE TRABAJO

El hemograma es el examen que evalúa cuantitativa y cualitati-

Hemograma ©2012. Editorial Médica Panamericana

que se trate de una hemopatía seria, sale, en el acto, con un pedido de

recuentos de glóbulos, VCM, dosificación de hemoglobina), como los calcu-

Hemograma ©2012. Editorial Médica Panamericana

A) Determinaciones hechas directamente por los contadores

Hematocrito (Hct): VCM x E

Hemograma ©2012. Editorial Médica Panamericana

Histogramas: curvas de frecuencia del volumen corpuscular

das por equipos de determinada procedencia o sólo por los modelos

Hemograma ©2012. Editorial Médica Panamericana

Hemograma ©2012. Editorial Médica Panamericana

La comunicación frecuente, escrita, por teléfono o por Internet,

REGISTRO Y PROCESAMIENTO DE DATOS

Mantener la calidad total en los laboratorios de patología clínica

Hemograma ©2012. Editorial Médica Panamericana

n Agregar observaciones a los resultados a través de códigos que gene-

Hemograma ©2012. Editorial Médica Panamericana

n Delimitar extremos para lo posible de cada parámetro o de sus

A pesar de que hay una disminución del volumen plasmático

n Ø 0,6 mm para muestras de hasta 2 mL (sala cuna y venas afectadas

Hemograma ©2012. Editorial Médica Panamericana

La yugular externa es segura y útil para niños pequeños y pa-

Hemograma ©2012. Editorial Médica Panamericana

realizado con la sangre tomada para gasometría arterial siempre que

Hemograma ©2012. Editorial Médica Panamericana

El recuento electrónico de glóbulos empezó con la patente, soli-

Hemograma ©2012. Editorial Médica Panamericana

parados, uno para contar y medir plaquetas y eritrocitos, otro para

Hemograma en contadores electrónicos de pequeño tamaño

Todos los fabricantes ofrecen aparatos pequeños y de bajo costo,

Hemograma ©2012. Editorial Médica Panamericana

Hemograma ©2012. Editorial Médica Panamericana

El tercer histograma es el del volumen plaquetario; la curva es

Hemograma en contadores electrónicos de gran tamaño

Los contadores electrónicos de gran tamaño actuales, capaces de

A SAMPLE ANALYSIS 05/25/90 128

WBC 50 100 200 300 400

RBC 50 100 200 PLT 2 10 20

Hemograma ©2012. Editorial Médica Panamericana

1. Medición y recuento de los pulsos de impedancia, causados por

Hemograma ©2012. Editorial Médica Panamericana

9. Evaluación de la fluorescencia del ADN nuclear tras marcar

Todas las líneas de contadores hacen uso del principio Coulter

Hemograma ©2012. Editorial Médica Panamericana

Línea Beckman Coulter (Coulter STKS, GEN*S y LH750)

En el eritrograma, se destaca la alta calidad del histograma,

Hemograma ©2012. Editorial Médica Panamericana

n Volumen (medido por impedancia);

La figura plana del scatterplot del leucograma es el plano frontal

Beckman Cell-dyn Sysmex Advia

Eritrocitos Impedancia Impedancia Impedancia Impedancia

Hemograma ©2012. Editorial Médica Panamericana

Línea Cell-Dyn Abbott (Cell-Dyn 4000 y Sapphire)

Esta línea tiene las siguientes características, algunas innovadoras:

n Óptica con láser de argón, con potencia capaz de excitar fluores-

Hemograma ©2012. Editorial Médica Panamericana

que permite identificar la fracción de leucocitos inviables, los eri-

Hemograma ©2012. Editorial Médica Panamericana

Línea Sysmex Roche (Sysmex XE 2100)

El uso de tecnología de impedancia con corriente eléctrica de