FICHA DE IDENTIFICACIÓN

MOTIVO DE LA CONSULTA: practica

Nombre: ERENDIRA BERENICE PEREZ ZAMBRANO

Fecha de nacimiento: Año: 1992 Mes: ENERO Día: 20 Edad: 25

Lugar de nacimiento: SAN FELIPE GUANAJUATO

Domicilio: RUBI 206 Colonia: LA JOYA

Entre la calle: ESMERALDA y AMBAR

Teléfonos para avisar en caso de emergencia: 4286875722

Enfermedades que padece: NINGUNA

DATOS FAMILIARES

Nombre del padre: LUIS PEREZ Vive: SI

Edad: 50 ¿Dónde trabaja? EN UNA CARNICERIA

Estudios realizados: PRIMARIA

Nombre de la madre: CONSTANCIA ZAMBRANO Vive: SI

Edad: 48 ¿Dónde trabaja? CASA

Estudios realizados: SECUNDARIA

Número de hermanos: 4 Hombres: 2 Mujeres: 2

Lugar que ocupa dentro de los hermanos: 2

La casa donde vive es: Propia: SI Rentada:

Personas que viven en casa, aparte de padres e hijos: 9

Firma del paciente