ENTREVISTA PSICOLOGICA para NIÑOS Y

ADOLESCENTES
Licda. Disnocar Pamela Francisco Rodríguez
Matricula: 15-1673

Nombre completo:
Fecha
I. de nacimiento:
DATOS GENERALES: Lugar de Nacimiento:
Nacionalidad:
Sexo: F__M__ Edad: Edad Cronológica: Curso:
Estado Civil: Teléfono:
Ocupación Actual:
Dirección Actual:
Nivel Educativo: Deportes:
Pasatiempos:
Posee Algún Apodo o Sobrenombre? Si____/ No ____ /Si responde que si
especifique
Fuma: Si____ No_____ Si respondió si, Cuantos al día
Ingiere Bebidas Alcohólicas: Si_____No _____ Si responde que si
especifique

II. ANTECEDENTES CLINICOS Y

PSICOLOGICOS:
Tiene usted alergias? Si____No____ Cuáles?
Toma algún medicamento regularmente? Si______ No _______, Para que:

¿Cuáles son las enfermedades que sufrió Durante la Infancia?

Ha sido Intervenido quirúrgicamente alguna vez? Si_____No______Si

respondió Si, Especifique:
Lo han hospitalizado? Si____ No____ ¿por qué?

Marque con una X si en su vida ha presentado algo de lo que a

continuación se le presenta:
Insomnio___ Caminar Dormido___ Hablar Dormido___
Comerse las uñas___ Tics Nerviosos___ Cólico y/o Diarrea tensional___
Pesadillas___ Sudoración en las Manos___
Maltrato Físico___ Estreñimiento___
Escucha Voces___ Asma___
Miedos o Fobias___ Repitencia Escolar___
Golpes en la Cabeza___ Problemas de Aprendizaje___
Ver cosas extrañas___ Ganas de Morir___
Mareos o Desmayos___ Consumo De Drogas___
Accidentes___ Fiebre___
Intentos Suicidas___ Orinarse en la noche___
Tartamudez___ Convulsiones___