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PERMISO PARA TRABAJOS ESPECIALES O DE ALTO RIESGO

TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS Página 1 de 1

Este permiso se diligencia para trabajos que requieran el ingreso a lugares con aperturas de entrada y salida limitadas, es lo
suficientemente grande para un empleado entrar y trabajar y no esta designado para la ocupación de trabajo continúo. Puede tener
deficiencia de oxigeno y atmósferas peligrosas.
LISTA DE VERIFICACIÓN (antes de iniciar el trabajo se deben cumplir estas verificaciones)

No ESTANDAR DE SEGURIDAD SI No OBSERVACIONES

aplica

1 Los trabajadores manifiestan que están entrenados para realizar el trabajo

2 Todos los trabajadores se encuentran sanos y saludables; son mentalmente aptos y

actúan libres del efecto de sustancias psicoactivas
Todos los trabajadores han sido instruidos sobre las condiciones peligrosas que puedan
3 presentarse durante el trabajo, saben utilizar los Elementos de Protección Personal y
comprenden el procedimiento para trabajo seguro en las labores a realizar
4 Todos los trabajos se han planeado de tal manera que nunca se encuentre un trabajador
aislado
5 Las fuentes de energía (eléctrica, hidráulica y/o neumática) se encuentran desactivadas
y la zona aislada
6 Se han desconectado equipos y tuberías donde se va a trabajar o en áreas cercanas;
tapar cuando sea el caso, las tuberías y válvulas que puedan presentar escapes
7 Se retiraron las sustancias químicas, materiales inflamables y todo material que pueda
ser peligroso del sitio donde se realizará el trabajo y sus alrededores
PERSONAS AUTORIZADAS

CEDULA NOMBRE FIRMA

RESPONSABLE DEL GRUPO DE TRABAJO

EMISOR DEL PERMISO