REPORTE DE INCIDENTE DE TRABAJO

CASI ACCIDENTE □ DAÑO A LA PROPIEDAD □

Casi Accidente: Evento que tuvo el potencial de lesionar a una persona.

Daño a la Propiedad: Evento que no lesionó a nadie y generó un daño a la propiedad de la Entidad.
1. DATOS BASICOS DE LA EMPRESA
SEDE O CENTRO DE TRABAJO: NIT:

DIRECCIÓN: TELÉFONO:

2. DATOS BASICOS DEL TRABAJADOR INVOLUCRADO EN EL INCIDENTE DE TRABAJO

NOMBRES Y APELLIDOS:

TIEMPO DE SERVICIO: OFICIO HABITUAL (CARGO): AREA O SECCIÓN:

EL ACCIDENTE OCURRIÓ REALIZANDO SU OFICIO HABITUAL SI ______ NO _______

3. DATOS GENERALES SOBRE EL INCIDENTE DE TRABAJO
FECHA OCURRENCIA: HORA : LUGAR:

TAREA DESARROLLADA AL MOMENTO DEL INCIDENTE:

AMPLIACIÓN DE LA DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE (DESCRIBA DÓNDE, QUÉ Y CÓMO OCURRIÓ):

4. ANÁLISIS DEL INCIDENTE DE TRABAJO

LESIÓN POTENCIAL SOBRE EL TRABAJADOR:

DESCRIPCIÓN DEL DAÑO A LA PROPIEDAD:

REPORTADO POR: CARGO:

Código:F-AGS-06 Versión:00 12
ORTE DE INCIDENTE DE TRABAJO
DAÑO A LA PROPIEDAD □

otencial de lesionar a una persona.

lesionó a nadie y generó un daño a la propiedad de la Entidad.

NIT:

TELÉFONO:

R INVOLUCRADO EN EL INCIDENTE DE TRABAJO

EDAD:

AREA O SECCIÓN:

DO SU OFICIO HABITUAL SI ______ NO _______

CIDENTE DE TRABAJO
LUGAR:

TO DEL INCIDENTE:

EL INCIDENTE (DESCRIBA DÓNDE, QUÉ Y CÓMO OCURRIÓ):

BAJO
AJADOR:

PIEDAD:

CARGO:

Código:F-AGS-06 Versión:00 22