La infeccién por VIH cursa por tres fases (anexo 1): a) Infeccién aguda, puede ser asintomatica o tener una constelacién de sintomas no espectficos 0 presentarse como un sindrome mononucleésido, con sintomas similares a un resfriado comun (fiebre, malestar general, rash, mialgias, artralgias, cefalea). La presencia de sintomas y su duracién mas alld de 14 dias, esté relacionada con una rapida progresién a fase SIDA.(25) 'b) Infeccién asintomatica, en esta fase la mayoria de personas son asintomaticos, aunque pueden presentarse linfadenopatias al examen fisico. La linfadenopatia persistente generalizada (LPG) se define como el aumento moderado del tamafio de los ganglios linfaticos, simétricos, méviles, no dolorosos, gomosos, de localizacién en cadenas cervicales, submandibulares, occipitales y axilares; en mas de dos sitios contiguos (que no sean inguinales), por mas de tres a seis meses, sin otra explicacién.(25) c) Fase SIDA o sintomatica, se presenta por la presencia de infecciones oportunistas y/o neoplasias de manera recurrente y severa. Aunque la mayoria de complicaciones relacionadas con el VIH se presentan con inmunosupresion severa, algunas pueden ocurrir incluso con CD4+ > 200 célulasimL.(22,25) 1.3 HISTORIA NATURAL DEL VIH cin prmaria ltencia linea y fase stomata. La Figura Lilusra la evolucion de a vrema y de la respuestainmunelécica an cichasfses. Figura. Historia natural de la infeccién por el VIE 5 100 000 oS R88883 88 Semanas ‘ANOS(Cuadr 3. Criterios de postivdad para VIH por latécnica de Wester blot FA. oc ‘Dos gucoproteinas cualquiera Ge la ervottra: gp100, 9:20, pat (9024 +p 32 + dos bandas de ervoltura lapsto.9p120 ‘0 gpi60, ‘9p24 + dos bandas de emvoltura (gp1o 6120 0 ‘9p160)}0 gol + (gp120 © gpl6O) CCuadro 5. Determinacion de estadios clinicos dela enfermedad del Estadio cinico| cinica VIH en adutosy adolescentes (OPS) * Asntomsico + Untadenopatiapersitente goneralzada + Petdca de peso moderada i expicacon (mencs del 10% del peso corroral + Infeccones bacterianasrecurentes de as as esirtoriassu- petores(everto actual + uno © mas ante utumos 6 meses) 1 Ques guar + Ulceras orale recurentes (40s 0 mis episodes en los ltrs ‘omeses) + Erupcon papular peuiginoss 1 Dermatitis seborsics| * Inieccones fungicas de as unas + Peraca oe peso arave sn causa concciaa (mas del 10% det ey + Diarra cranica sh expicacion durante mas de res + Fiebre persstante sn exlicacien (ntermitenteo constarte, y {que dura mssde mes) + Candiiaes orl + Lescaplasa eral velosa 4 Tuperculets pulmonar (actual) {inleesdn baetorana grave (peumenia, meningitis emp Plomosits,ostecmisis artis bacteremia, enfermedad pel- ‘ea ifiamatera grave) + Gongs eterna» periodontitis ulceratya necotiant + Anema sn explcacion (menos de Sal). reuropenis (mens d¢0'5x 109/l y/o tomboctopenialmenos de50 x 109/ ro ‘ica (nase es)+ Infecc cronica pore rus de herpes simple (VHS) (rola, ‘quer duracion) + Conaciass esofagica | Sarcoma de Kapesi 1 Enfermedad por citomegalovins (retinitis 0 cualquier érgano ‘que no incuye gangtos,higado o bazol “= Towopasmosis SNC 1 encotsopsti earings al VI + Ceptozocosisextapulmonar (includ la meningitis) 1 Infeceon diseminada por micobacteris notuberculosas 1 Leucoencefalopaua multfocal pogeesiva UMP) Crptorposchace con siseres que dura mae de 1 moe) 1 sceperass cronica 1 Micosis diserinada(coccidoidemicoss,histoplasmoss) + Linfora (cereoralo cai B no Hedglin) w obo turores sé- lidoe srocador a VIE | Carcinoma cervical invasvo \Netropatisasocia al VET 1 Micargiopata asociedaal VI CCuadto 6. Clasticacién del CDC. Clasficacién revisada de 1993 de la infeccion por VIH en adultos y adolescentes.Ccuadro7. sistema dectasifcacion revsado parla nteccion por ei Vit y dot Categoria A Pacienteaentomstco LUnfadenapatia goneratzads persistant (LGP) la cua e define como a afec- tacion de dos cadenas gangionaes ne contiguas exceptuardo as inguinales, Primoinfeccién por VI ccategona , categora C. que cumplan al menos uno de los sguiertes crterios. aunque fo s iitan 3 alls Angiomatosis baci Candidiasis orctaringes| Vutvovagins cancicisica persitent, recuente © de pobre respucsta @ Dispasia cervical (moderada e several, carcinoma cervical in sits Sintormas Consttucionales tales como febre (385° C)c diarea de duracén mayor ce un mes Leucoplaia velose Vue herp 2éetar quo implique al menos cine epizadios dito o mac un dermatoms Purpura trombocitopénicaidiopatica Usterioss Enfemedat intamatota petvica, paticularmente si sta complcada con Neuropatiaperifrica Categoria: Candidiasis de eséfaga,trques, tronquios © pulmones Gncer cenicalimasiva CCoceidinidemicosi etrapurmonar Cripiococosis exrapuronar Criptosporidace con cares mse det mee Enfermodad por citomegaiovinur no tocaizada en higado, bazo y stems ‘angionar Bronguits, neumontis o esofaptis 0 uceras cutineas cénicas por herpes simple (mayor de 1 mes! Histoplasmosis extrepuimonar ‘Sdrome de desgaste:pérdda de peso > 10% del habitual mis diarea cr ‘ca mas de 2 deposicones dareicas durante ms de 30 das), o astenia Crone y febre de engen desconocide per mas de 50 das ‘Sarcoma de Kaposi en pacientes menores de 60 aos Linfoma no Hodgkin o 3 eeilas Bo de un fenotipo inmunolégico Desconocid,linfoma primariode cerebrao sarcomainmunoblistico ‘micopacienesis por, mum om, kansasiaiseminada Tuberculociepumonaro exrapulmonar Nocardioss Neumonia por Preumocysts carn (actualmente lamade P.jroveci) Neumonia bacteriara recurrent, mas de 2 epsodis en 1 ano Leucoencefaopatia muniocal prostesva ‘Sepee portamenels (a typhirecurranta Estrongiloidesis extraintestinal “Toxoplasmonis de érgaros interno: (cerebral)2.4 INMUNIZACION EN EL PACIENTE CON VIH £1 Caadro 9 presenta las recomerdaciones de vacunacion pars PW, las idea clones especineas desis. CCuadro 8. Vacunas recomendadas para personas que viven con VIH ‘Generales NNeumecoco Recomendada en pacientes con Idosis (cD4 mayor de 200 cit/mm ‘Considerar en pacientes con CDS rmenores de 200 cel/mm” yen ‘equelos que heyan recibido vaca fisenuniapeomayorde § aoe Infiuenss ——-Racomendada evacunacion anu festicional La respuesta es reducida en pa- ‘Gentes con CD4 mencr a 200.e/ me HHepatiis # Recomendada en pacientes con 3dosis0|1y6meses en ‘entigene desuperficienegatvan. pacientes con CD4ma- yr 200 eat em? Se. recomiends admi- rietrr una 405 dose Sno hay una respuesta Contos do acuerdo can ia reco. quema que pars lot rmendacion de autos ‘iultos y niflos sin in- feccin con VIH mis el refuerzo cada 10 afos Especttcas Hepatiis A ‘Sdore cuando los COs son mayores 300 cel! ea Fiebre Amarila Raccmendada en el caso de viajes Cada 10 fee Rabe ‘Acminstrar en todos los pacientes 5 doa: lox as 0, 7.14, ‘erpuestos. Se recomionda a vacu- 21y 28 ina de vis inactivedo en celulae dipoles humaras.Asociata ain- ‘munogiooulnas se paciente no Meringsccco En paciontar que tengen seplania Tetrsalenta conjugsds aratomica © funcional vajeros 1 sola dosis C5 mi 2 areas endémicas. personas en ‘contacto cercans con caso HPV De acuetdo con lar indicacicnes {el Programs Amplisdo de Inmuni- {aciones PA3.3 TERAPIA ANTIRRETROVIRAL Para cecidr cuales son los ragimenes que deben presciise se debe tener en cuenta i efieacia,torcidad ytclerancia de os ARY. E1 Cuadro 13 presenta Ios “Zdowucina (AZT) Efavirenz(EFV) Lopinavir+ Rio- Raltegrave RLV) Lammudna (STC) Newrapina naar DBidanosin tat) (RVP) ever ‘Abacavir(ABC) Te- ‘roforir TDF Evaviina(ET/) Saquiravr (SQV) Emtrcitabina (FTC) ‘Atazanavi(ATZ) arunavie ORV) Laadopcion de un regen combinada de trestarmacos en un comprimda de ‘ura tema daria, como aleaquers preferencial represents ia forma ms sme deoptimizarla TARGA. Estosregmenes conbinados easccian a una mejor ad- hherenca, calidad vday tambén a una mejor tasa de supreson vrlogica. En el Ecuader estan disponibles las siguiertes ARV en dosis fa combinada: AZT ‘STC, ABC STC, TDF FIC y TOF+FTCHERY Figura 1. Determinacién clinica del estado VIH para proveer PrEP “Tomad de: COC. Profiaxs preexposicign para la pevencion del ntecion de VIM en les EEUU. Gula e practicn cima, 2017. 3)Tabla 2. Regimen para profilaxis pre exposicion ic eee) | 2mm | roevere | sozcon var nn ea Adaptado de: Organizacion Muna do la Salud. Gulae Consoladas para ol uso de antrrorovirales para ot ralamionto| ¥ prevencion de la lnfeccion por VIM. Suplemento 2018 aciualizacien 2010, ‘TDF. onotovk alsoprou tunarato; FTC: Embctabina “TDF: ullizar slompre y cuando se axcuya la presencia de alloracion renal u osteopenia y no oxista rssgo de desarolaras. TEM ee eee ‘Considerar la profilaxis oral pre exposicion principalmente en poblaciones clave y en parejas serodiscordantes. Iniciar PrEP siempre y cuando exista un aclaramiento renal > 6Omiimin (CKD-EPH Desarrollar un plan de anticoncepcion efectiva (método hormonal y de barrera), y prevencién de ITS. Realizar mandatoriamente control de creatinina cada 6 meses una vez Iniclado PrEP. ©) {Cuales son las circunstancias en las que se debe considerar la profilaxis postexposicién (PEP) laboral y no laboral al VIH? La profilaxis postexposicidn es una medida secundaria para prevenir la infeccién por el VIH y se aconseja en personas con exposicién de riesgo al VIH esporadico y ‘excepcional a fluidos potencialmente infecciosos. Tabla 3. Fluidos infecciosos y no infecciosos toe rian de ‘Sangre Semen Secreciones vaghnales Leche matora Liquide cefaloraquideo Liquio peritoneal Liquid plural Liquid percarico Liguido aritico Liquid snot Teidos rganos Cltvos cellars Concentrados de virus do faboraton “Toma Ge Parte SpSAS Es GESTOR DOGS Te CHEGTEN SNe Prins Postexposcion Ocupecnay ‘i Gnupasonal en eason con Vi Vy VHE en asses yes. (Aeuatnain ar 201) (8°) Gene:SE ee Reallzar una valoracion minuciosa del Realizar una valoracién clinica general e integral, biomelila completa, funcién renal y hepatica. Iniciar PEP sin esperar los resultados de laboratorio. Realizar estudios serologicos de Hepatitis B (HDSAg), Hepatitis C (Anti VHC) y VIH ala fuente. “Asegurar la atencion y seguimiento de los casos de exposicion laboral por el médico acupacional 0 profesional de salud capacitado, en horario laboral, y ol Tne ee ee ‘Valorar minuciosamente la historia clinica para delerminar el riesgo (ver tabla 4) y la necesidad de PEP en toda persona expuesta, con especial atencién a victimas de violencia sexual. ‘Asogurar ol diagndstica seroldgioo en menos de dos horas para VIM y siempre antes de as 72 hores. Para determinacién de hepatitis B yC (Anti-HBs, Anti-HBc, ‘AgHBs), siempre antes de las 96 horas. Iniciar PEP sin esperar los resultados de laboratorio. ‘Asegurar la atencién y seguimiento de los casos de exposicion no laboral en el ‘establecimiento de salud correspondiente (UATabla 7. Esquemas de tratamiento antiretroviral para profilaxis postexposicién por riesgo de infeccién por VIH (laboral y no laboral MR e tt eT eer ToRVaTCIOTE* | 300/150/50 mg, via orl, una vez a da, 2ITIAN/INT 300/200 rig * 50 mG, va Oral, una vez al ToFYFTCDTG? _ | 370/200 mg * 50 mg, via oral TDF/STC 300 150 mg, via oral una vez al dia RAL + 400 mg via oral dos veces al dia. ‘Aduites y | 2 TTIAN + INI TOFIFTC 300/200 mg, via oral una vez el dia adolescentes>13 +RALY + 400 mg via oral dos veces al dia atios 007150 mg, via oral una vez al dla TORTS + 600 mg * 100mg, via orl dos veces al ORV if 2TTIAN + IP 3007200 mg, via ora una ver al dia TORTS + 600 mg + 100mg, via oral d al + ORViF# 4,001 + 400mg, via ora dos veces AZTI3TC | 300/150 mg, via oral dos veces al da, 2ITIAN + INI +0TS ++ 50 mg, via oral una var al dia. SOOTTSD mig Vi oral dos veces ala AZTISTC 2ITIAN «IP ORV 4,0 a * 100.ma, via oral dos vocoe a “apt de: OrgaTTZRCen WRG ae Salo. GU CORSCNGGIRS para el O50 Ge BATONS. Paso TEATS \ prevencion del ifeccon por VI. Suplemento 20%6 actualzacon 2078 29) EFC" amudina, ORV" darunavr, OG: doldegiavy, FTC! emickabine, RAL: regres; TOF: tenofow acpront Fumarate, AZT’ dows, "TDF: uutzar stempce y cuando se excuya la presencia de ateracton renal u osteopenia y no existe nesgo de \dsarotaras "DTG: evar wo en mujeres en edad fr, sin un metodo aniconceptv efectve (metodo hormonal mae metodo de Dararajo aquelas que se encuentran cursano un ambarsza menor de® semanas, Resgo.ce aaron de noma. {at tubo neural "RAL: sugoio con IN en mujeres con sospecha de embarazoo mujeres sn un meétode antoncopivoefetho (metodo hsmonal ma matic ce barra). "DRVir ldo do la proteasa do proleonca, Vig Ikraesiones medicamentosas por Ser Inetoes @inNbidoras {ot coco PAS. S'RZT: por nto aesgo de toscced,racomandado anleamante cuando TDF ro puta ser utlizado coma terapla inca, asoclado on se Gestacién La PEP frente al VIH esta indicada durante cualquier momento en el embarazo siempre ‘que haya existido exposicion significativa. Se debe tener en cuenta los rlesgos que esta Poblacion podria tener especialmente durante el primer trimestre de gestacion. Se en rt terete ota Sree mpeten qs cree sas cbr ror ee sara Page oo ees oaTras la exposicién por via sexual, hay que tener en cuenta la posibilidad de transmisién de otras ITS, la cual depende de la prevalencia en la comunidad, el tipo de exposicién, la presencia de traumatismos y el numero de personas agresoras.(41) Tabla 8. Profilaxis postexposicién para otras ITS_ ‘Condicion del usuario ‘Conducta a seguir Prevamenie vacunado con e9p02sl6 48 wigin vataminto Usuario dos series complalas de vacunas de VHB, administrar 2 dosis de inmunoglobulina Praviamente vacunado sin respuesta de (\gHB), con intorvaio de 1 mes. anticuerpos (<10 mULiml) Usuario con una serie completa de vacunas de \VHB, administrar 1 dosis de IgHB + iniciar nueva serie de vacunacion, ‘Administrar 1 dosis de IgHS mas serie completa de vacunacién 0 completar esquema de vacunacion segun corresponda. No vacunado, vacunacién incompleta 0 que se dasconozea el estado inmunolégico Realizar medicion de anticuerpos VHC de ser posible en la fuenie, y en el exouesto de ser detectable ‘a los 3. 6 y 12 masos para confirmar diagnostico o iniciartratamionto oportuno, Ceftriaxona 250 mg IN una sola dosis, ‘Azitromicina 1 ‘ VO una sola dosis ‘Azitromicina 1 9 VO una sola dosis Doxiciclina 100 si VO 2 veces al dia ica las ‘Metronidazol 2g VO en una sola dosis Tinidazol 2g VO en una sola dosis, bonzatinica 2'400000 UI IM una dosis, Maaiticado dei Panal Ge experts GesiDA, Oocurerto de coresnso sobre profane postexpeation GCUpACTaTy To ‘cupacional on rolacion con a VIN, VHB y VHC an adulos, rife. 2015. (4149), See ees Descartar otras infecciones de transmision sexual” (gonorrea, chlamydia, trichomona, sifilis, hepatitis B, hepatitis C) A Tnvestigar la historia de inmunizaciones del paciente frente a la hepatitis B. Instaurar una pauta de tratamiento empirico triple, que incluya ceftriaxona, metronidazol, azitromicina o doxiciclina. ** -Realzar manejo Ge acuerco a la nomalva vigor para manejo de bepalls Vises © 1TS_o @vdenca carina “En gostacén conedorar ol osgo-bonefice do la made yo productoSeguimiento Todo establecimiento de salud que brinde atencién al usuario por exposicién laboral 0 no laboral, independientemente de que se aplique la PEP o no, deberd ofrecer un plan de seguimiento clinico y analitico, y apoyo psicolégico.(41) MMe ea ee Evaluar dentro de las primeras 72 horas efectos adversos por la PEP y adherencia a la misma. i; evi n p | Informar a la persona que ha suffido una exposicion accidental Signos y sintomas de infeccién aguda por VIH_ Efectos secundarios del tratamiento Posibles interacciones medicamentosas Necesidad de una buena adherencia_ Realizar pruebas de control de creatinina y transaminasas (Ver tabla 9 | COfrecer apoyo integral a las personas victimas de violencia sexual (psicologia, trabajo social e informar a fiscalia y/o a la autoridad legal competente). Tabla 9. Examenes de laboratorio que se deben realizar en la evaluacién inicial y de equimiento en personas que han recibido PEP ey Sea ‘Serologia VIH_ v v v v v on a A A a | a OZ ‘Wodiicado de: Panel de exparios GaSIDA. Docureia de cansaneo sabre rofl pstexpeadn oxipacnaly na ‘nupocinal en eis con al VI, Vy VHC en ut, as 2018 (40) “stsetza una prosos combinada de atgeno/antcuerpo pars VIM de carta genereion el segumietopoaiaeaucise ea detorminacon bata ala semana d-0y aia semana To posteposioan.Diagné: @) eCual es el proceso diagnéstico mas apropiado para la infeccién por VIH en adolescentes mayores de 13 afios y adultos? El diagnéstico de la infeccién por VIH se basa en métodos de diagnéstico indirecto y directo. Métodos indirectos 0 serolégicos Reconocen principalmente anticuerpos o respuesta inmune celular especifica frente al VIH. Motodos diractos 0 virolégicos Detectan el virus 0 alguno de sus componentes (material genética/proteinas). Tabla 10. Métodos ultilizados para el diagnéstico de VIH Métodos indirectos Métodos directos Sonne) Iniciar el algoritmo diagnéstico de VIH usando una combinacton de pruebas rapidas A ‘de VIH 1 y 2 que empiece con la realizacién de una prueba répida de cuarta ta ‘generacién y continde con una prueba rapida de tercara generacion. Inierpretar resultados Ge la siguiente manera: = Prueba rapida de cuarla generacion no reaciiva = dlagnéstico negativ para VIH, repetirla prueba en 3 mases en presencia de factores de Fiesgo. Prueba rdpida de cuarta generacién reactiva més prueba répida de {eroera no reactva = indeterminado Prueba rida de cunta generacion eacva mds prueba rida de roera generacion reactiva tivo Toaiza precbone cage ta taualven cuciteiva) ove case Je Sospecra de infeccion retroviral aguda, y resultado indeterminado.Iniciar la TARV en todo usuario adolescent y adulto diagnosticade de infeccién, or VIH en el menor tiempo posible, con Independencia del valor de CD4*. Iniciar la TARV con la siguiente combinacion de ARV: = 2 (TIAN + INI: TDFIFTC 0 ABC/3TC + DTG. Usar DTG en mujeres y adolescentes en edad fertl que al momento no desean ‘quodar embarazadas siompre que vaya acompafiado del uso de un método _anticonceptivo efectivo (metodo de barrera mas método hormonal). Evilar ef uso de DTG en mujeres en edad fertl, sin un método anticonceptivo ‘efectivo 0 aquellas que se encuentren cursando un embarazo menor de 8 semanas por riesgo de desarrollo de anomalias del tubo neural. Para estos casos se profiere RAL, ‘Tabla 12. Esquema do antiretrovrales en adolescentes mayores de 13 afios y adultos TDF'/3TC/DTG? | 300/ 150 / 60 mg, via oral, una voz al dia 2 0TIAN/ INI TDF/FTC+0TG | 300/200/ 50 ma, via ora, una vez al ala TDF rate “3007 180 mg, Va oral, una ver al da RAL + 400 mg, Via oa, dos veeas aa, 2 TIAN + INI TOF FTS "3007200 mg, Va oral una vez al da RAL + 400 mg, Via orl dos vaces aida, TBF ate 007 180 mg, via oral una vez al dia 2ITIAN + serv ‘609 mg, via oral, una voz ali, FANN TOF /FTCIEFY [3002001600 mg, via ora, una vez ala, BOOT TSO TTS, via Ora, oa vex aT aT ‘Adults y TOE STC Foam ! 160 mg, via oral una vez at ‘ooscentes >13 s ORV aig snes 2TTAN +P "3007200 Tg, via oral una vez alia TDF FTC , eres 5,800 me 100 mea ra na vec at AEGTSTC 16007300 mg, via oral una vez al dia 2 TIAN + INL ‘*0TS. + 50 mg, vi oral una ve a da BC /3TE {600300 mg, vie oral una voz da, 2 TIAN + INL RAL +400 mg, via oral, dos veces al dia. ABC /3TS "6007 300 mg, vie ora, una vez al aia 2TTAN +P DRVIE +200 mg/00 me, via ral una vez a la ‘ABC /aTC {600/300 mg, via oral, una vez al dia 2iTAN + eel TAN cad +600 mg, vis oral, una vez al ‘TOOT TSO mg, via oral dos vacas a1aTa AZT TC x oe mAN+ INI aria ‘50 mg, via oral, una voz al la AZT "3007150 mg, via oral dos veces al ala 2 TIAN + INL “RAL + 400 mg, via ofa Sos veces al di, "Rings ae peace ra oe SSE Gas ConaSERGS Fs Sans Ss snares as Paros ‘meen oe mess per in Sigurt ve scuateaon 216 29 Ge tee at transis AD: tea cane. BTG. hea EF: ines; FTC: enc IN dor em rgrm VAN ere encom mere range Se on Puceonn mmo rac SAStARO'E cua taser ahi ae eetucipice oncca te neice FAL tla SBE ‘eriow Seon tener A zane {LIBR an tee yeas oe ea pres o nen eeasepns yo ex age oe ‘ster aaie queso encmnoen cases wr ebarezo er Ses ema: Ron de coset oe shai:\VALORAR EVENTO CEREBRO VASCULAR (ECV) PARA LOS PROXIMOS 10 ARIOS ‘cont deta y esto de vids atodas | Conitrar cambio de TARY iisg CV tas peronas 21 Datos 1 Tabequsmo _— ‘dentificar los factores de riesgo modificables Presi Arterial ong coe Upios T T T q Tratiento Taveniesto tarmac siPAS2/= terrace siete | | gfymaria presencia de 0 me epecimente eVoedat |= 507 DMytraarcontirmaces | | EVOOMtip 26 eso sie ago 3s 10 riesgo CV alos 10 aos (WV aes 10 aes 225% aieses3/- 208 fe ‘crete Objet: No proved jo: ow DAS < Tan Hoale> 65-70% aia PAD 30g T I oat [S507 T oa) Sa Tratarierts a Teter 150mg T Tratamiento Eee Promover medidas respecto a cambio de estilo de vida: Reducir las grasas saturadas, bebidas azucaradas, disminuir la ingesta de ‘sal, ¢ incrementar la ingesta de verduras, frutas y productos ricos en fibra. Realizar actividad fisica aerdbica regular y moderada Disminuir factores de estrés. Evilar el consumo de alcohol, tabaco Realizar el manojo de las comorblidades asociadas como diabetes melitus, hipertensién arterial y dislipidemia. Bo Ullizar de preferencia las siguientes estatinas: atorvastatin, pravastatina, rosuvastatina, y pitavastatina. Ulilizarfibratos en caso de hipertrigliceridemia e hiperipidemia mixtaEl cribado de trastornos de! metabolismo éseo en todo paciente con infeccién por VIH incluye una evaluacién individual de los factores de riesgo, para que con base a ello se decida un manejo y seguimiento adecuado como se puede evidenciar en el Anexo 6. Figura 4. Valoracién de riesgo de fractura en personas con infecci6n por VIH oscar amar do steoporosisecundaio ptinaiingstade ‘ado tains © van omer rajres de50 aos, = Rego FRAK mayor a 2 = Stenmueres ‘astmennpaica Sila erp nctne TOF cartier aABCORAL ~ Sie einen est basa en IF ‘eal como aera a RAL or ee Uilizar_un scote de riesgo en todo paciente mayor de 40 afios, con historia de fractures yio uso de glucocorticoides. Tniciar tratamiento en personas con osteoporosis, cuando el riesgo de fractura ‘steoporstica mayor (vertebral, antebrazo, cadera, hombro) es del 20% o cuando cl riesgo de tractura de cadera os 2 39%. Evitar el uso de IP como primera linea, usar como alternativa Ios INIFigura 5. Seguimiento y manejo de la persona infectada con VIH con elevacién de OEE EN Considerar a los inhibidores de integrasa como farmacos de eleccion en personas ‘con insuficiencia hepatocelular leve/moderada (Child-Pugh A 0 B). Recomendaciones para personas con VIH y enfermedad renal B Evitar el TDF en personas con una tasa de filtracion glomerular estimada (TFGe) ‘menor a 60 milmin/1,73 m2, y suspenderio en personas que experimenten una isminucion del 25% o mas.RE eee ene can ea Establecer el diagndstico de NIVIH mediante una biopsia renal para descartar un diagnéstico alternativo. Evitar el uso rutinario de glucocorticoides. ‘Abordar conjuntamente con un nefrdiogo la atencion a usuarios con NIVIH. Tabla 13. Evaluaciones rutinarias en las mujeres infectadas por VIH durante la menopausia Evaluacion ginecoldgica Basal, anual o con mayor frecuencia si hay problemas Visualizacién de genitales externas, vagina y cérvix, ‘examen pélvico bimanual y tacto real Banal y 68 © 56S, GoSPES LETS TTT 568 nomal Siogia vgialide ox |S eotgiasanomales se repetin cada res meses (Papanicolaou) 0 hasta tener dos citologias normales_ Suen Basary suai on ets Gn NTR Ge RGTOTET anogenitales, o citologia patolégica vaginal o cervical “Anual si: la histerectomia se realizo por displasia do allo grado, VPH anogenital, displasia de cérvix, 0 carcinoma Citologia de mufién vaginal tras _| En histerectomia supracervical histerectomia En histerectomia de causa desconocida Si porsiste cualquier tojido carvical. Cribado deITSRPRoVORL | Basal y anual; cada 3 meses en pacientes con para siflis con eonfirmacién de | comportamiento de alto riesgo activo Gonorrea y Chlamydia: los positives por una prueba basal y anual specifica Mamogratia "Anal, desde 195 40 anos Basal en la menopausia y despuss de 10s 50 afios, Densidad mineral ésea La frecuencia posterior no esta determinada Riesgo cardiovascular ‘Célculo del riesgo y control de los factores en cada visita Alleraciones cognitivas ‘Cribado una vez al afio sino existe deterioro Evaluacion de depresion _y | Cribado una vez al afio sino existe clinica ansiedad "Tomado de: PNSIGSSIOA Documenta Ge consenso sobre la aaitencla av el ambi Sania aaa Tujevae Gon nfeocion ‘pore vrus de ia Inmunodereiencia humana. 2072, (99)(ee ee eee Determinar criterios de fragilidad en toda PVV 2 50 afos. Iniciar TARV con base a criterios especificos e individualizados de acuerdo a condicién olfnica del usuario. Contemplar posibles interacciones medicamentosas y efectos adversos de esquemas aplicados con la supervision de un especialista geriatra u otro B especialista capacitado 2a ‘Considerar para inicio de TARV: ‘Como eje ITIAN: TAF (sino se dispone, TDF) + FTC = Como tercera droga preferente: INI - _ Evaluar el uso de ABC por posible riesgo cardiovascular - Evita el uso de IPir (LPVir) para régimen inicial por efectos indeseables a nivel metabilico, lipidico y cardiovascular. En caso. de ser necesario uno de estos, utilizar ATZ/r con preferencia sobre DRVir. Tabla 14. Esquema de primera linea de tratamiento de adultos mayores de 50 afios See EC eae Crue) PREFERENTE Adutos TOF/s¥6/0rG. | SHT60BD ma aa waver mayores de ia, Soares TOF IeTE/oTe | OUzOmGY SOG, Ma oral una vez 2 TIAN /INI "300/150 mg, via oral, una vez al dia + 400 mg via oral, dos veces al da . 300/200 mg, via oral, una vez al dia. TOF/FTC RAL | + 400 mg, via oral, dos voces al dia. ‘Adaptade de: Organizacion Mundial do ta Salud. Gulas Consoidadas para ol veo do antrretrovraios para ol ratamienio YY prevencion dela infeccion por VIH. Suplemento 2016 actuslizacion 2018.(28) “TDF: tenofovir, STC: amivudina; DTG: dolutegrawir, FTC: embictabina; INI inibidor do fa ntegrasa; IAN: innbIgor do franscrptasa inversa andlogo de los nucladsicos, 1 TDF. ulllzar siempre y cuando se excluya la presencia Ge alleracion renal u osteopenia y no exsta Mesgo ce esarotras, TDF /3TC +RAL Ree eee eee eee Iniciar TARV de acuerdo a pautas espectficadas para adultos. Considerar las combinaciones TDFIFTC 0 ABC/STC como oje ITIAN para imenes de inicio, Inigiar con farmacos INT, como tercera droga del ragimen TARV, ‘Considerar las combinaciones de 2 ITIAN + IPir como terapia de segunda linea por menor eficacia y mayor intolerancia, B ira coMbInaciOn TDFIFTC en personas con insufioiencia renal. ‘Considerar inicio de TARV con ABGISTG siempre y cuando la combinacion con ‘TDF este contraindicada y la CV no sea mayor de 100000 copiasimL.n) gCuéles son los esquemas de eleccién en fracaso de TARV? EI fracaso virolégico es aquel establecido por dos resultados de carga viral > 50 copias/ml tras haber cumplido 24 semanas de TARV, y descartando la presencia de repuntes virolégicos transitorios o “biips’; el fracaso virolégico temprano se define ‘como aquel que se presenta a la primera linea de la TARY, el fracaso virolégico avanzado comprende el fallo a varias lineas de TARV con la presencia de mutaciones de resistencia a dos 0 mas familias de ARV.(17) Varios son los factores que influyen en el fracaso terapéutico:(17) a) Factores dependientes del paciente - Adherencia al tratamiento = Dificultad de acceso a la atencién sanitaria o controles médicos de seguimiento b) Factores dependientes del farmaco - Errores de dosificacién + Potencia de la TARV + Barrera genética - _ Interacciones farmacocinéticas ©) Dependientes del virus ~ Pre-existencia de mutaciones transmitidas o adquiridas. Existen dos elementos a considerar en presencia de fallo virolégico:(17) - Una carga viral detectable en circunstancias de la TARV, aumenta el riesgo de seleccionar cepas de virus con acumulacién de mutaciones de resistencia, = Seleccionar de inmediato un nuevo esquema de tratamiento ARV que logre una CV indetectable. Tras descartar causas de fallo y una vez confirmado el fracaso virolégico, es necesario realizar un cambio de la TARV tan pronto sea posible en base a un fest de resistencia ‘genotipico yio fenotipico. Varios estudios han demostrado que los pacientes con fracaso virolégico y CV bajas mas conteos de CD4+ altos son los que mejor responden a la terapia de rescate, mismo que se define como el tratamiento que sustituye a un esquema previo que ha fracasado ‘en mantener la carga viral indetectable.(106) Se ha determinado que el régimen de rescate ideal deberd considerar tres nuevos farmacos ARV plenamente activos y de no ser esto faclible, al menos dos farmacos ARV ‘con esta propiedad, mismos que seran seleccionados teniendo en cuenta la historia de toma de TARV previa, y los estudios de resistencia.(107)Erne aes Realizar un andlisis de las causas de fracaso, la historia farmacolégica y los fracasos previos. Realizar el cambio de la TARV lo mas pronto posible, para evilar acumulacién de mutaciones de resistencia y faciltar la respuesta al nuevo tratamiento. Considerar que eI nuevo esquema contenga tres farmacos aclivos, uno de los cuales sea de una nueva familia Considerar DRVir como IP de eleccion en todas las lineas de rescate, con una dosis de 600mg/100mg VO BID en caso de presencia de mutaciones de resistencia a este farmaco. Continuar con la TARV en caso de fracaso virolégico a partir del segundo fallo terapéutico, usar farmacos que disminuyan la replicacién viral y que no seleccionen mas mutaciones de resistencia que comprometan otros ragimenes. “Daldiagravir date eviarse su uso an mujeres en edad far sin un mateda artioenceplive fective (meted Rarmonal ‘mas metodo de Darrera) o aquellas que se encueriren cursando Un embarazo menor de 8 semanas. Rleego de desarralio (e ancmallas Gel ubo neural. Para estos casos #0 prefers RAL,Pore ee Realizar un andlisis de las causas de fracaso, la historia farmacolégica y los fracasos previos. Realizar el cambio de la TARV lo mas pronto posible, para evilar acumulacién de mutaciones de resistencia y faciltar la respuesta al nuevo tratamiento. Considerar que eI nuevo esquema contenga tres farmacos aclivos, uno de los cuales sea de una nueva familia Considerar DRVir como IP de eleccion en todas las lineas de rescate, con una dosis de 600mg/100mg VO BID en caso de presencia de mutaciones de resistencia a este farmaco. Continuar con la TARV en caso de fracaso virolégico a partir del segundo fallo terapéutico, usar farmacos que disminuyan la replicacién viral y que no seleccionen mas mutaciones de resistencia que comprometan otros ragimenes. “Daldiagravir date eviarse su uso an mujeres en edad far sin un mateda artioenceplive fective (meted Rarmonal ‘mas metodo de Darrera) o aquellas que se encueriren cursando Un embarazo menor de 8 semanas. Rleego de desarralio de ancmallas Gel ubo neural. Para estos casos £8 prefers RAL. Cambio de TARV en personas con CV indetectable Las razones por las que se debe realizar el cambio de TARV eficaz son:(17) — Intolerancia — Toxicidad — Prevencién de toxicidad a largo plazo —_ Interacciones significativas — Plan de embarazo — Posibles impactos negativos de las drogas en el caso de envejecimiento — Aparicién de nuevas comorbilidades — Simplificacién del tratamiento — Costos El cambio puede ser proactive cuando se lo realiza con fines preventivos o reactivos cuando el régimen actual ha dejado de ser el ideal para el usuario debido a uno de los factores anteriormente mencionados. El cambio proactivo obligatorio debe considerarse cuando se evidencie que existe un mayor riesgo de que los efectos adversos graves sean irrecuperables con el régimen actual en comparacién con una paula alternativa; por ejemplo, anemia o miopatia por ‘AZT. El cambio reactivo obligatorio debera realizarse si el efecto adverso desapareceraTabla 15. Cambio de TARV por reacciones adversas en personas con carga viral suprimida, ‘Anemia, miopatia, lipoatrofia, dislipidemia, hipertactacidemia, esteatosis, neuropatia. | ABC © TOF (0 TAF) Osteomalacia, osteopenia, fracturas TOF patolégicas, sindrome de Fanconi, ABC 0 TAF mminucién de la filracién glomerular indrome de hipersensibildad al ABC en Asc Personas HLA 8*5701 positive ‘TDF (0 TAF) Riesgo cardiovascular elevado Rash, hepaills, idoacion suicida, cofalea, EFV dopresion y otras manifestaciones del SNC, | RAL, DRV, DCT dislipidemia, ginecomastia Pr Diarrea RAL, DTG Enfermedad Isquemica cardiaca, Lpv disminucion de a ftracién glomerular, | RAL, DRV, ATV, DTS disipidemia Fiperbiirrubinemia, colelitiasis, disipkdemia ATV Tetroltiasis, disminucion de la fitracien RAL, DRV, DTG glomerular DRV Rash, neftoliasis, dislipidemia RAL, DTG Wiopatia, nausea, rabdomidlsis, cefalea, RAL disturbios de sueno ORV, DTG a Disminucion de la fitracion glomerular, RAL DRV ATW nausea, cefalea, disturbios de suefio Fomada de Gila Ciica Varian 80 Octubre de 2077 FACS (3) “Dolutegravir evar evtar uso en mujeres en edad fert, sin un método anticonceptivo efecivo (método hormonal mas metodo de barrera) o aquallas que se encuentten cursando un embarazo menor de 8 semanas. Riesgo de desarrllo de ‘anomallas de! tubo neural. Para ostos casoe <0 pratiere RAL. Seen eke) Priorizar el uso de farmacos recomendados como preferentes para usuarios naive, para el cambio de pautas TARV en usuarios con carga viral indetectable sin poner en riesgo pautas futuras de ARV. Realizar cambio reactive de EFV en usuarios con efectos adversos del SNC. Realizar cambio reactive de TDF en presencia de disminucion de la filracién glomerular, disfuncién tubular, signos de osteopenia, osteoporosis u osteomalacia.Profilaxis y tratamiento de las infecciones oportunistas Las infecciones oportunistas (10) han representado la principal causa de morbimortalidad de los pacientes infectados por el VIH desde el inicio de la epidemia. La definicién de pautas efectivas de profilaxis primaria y secundaria frente a las principales IO ha sido el primer gran avance terapéutico para los usuarios con infeccién por el VIH, permitiendo un importante descenso de mortalidad incluso antes de la era del tratamiento antirretroviral de gran actividad. Con base a estas consideraciones, el grupo de trabajo recomienda que en los pacientes con diagnéstico de infeccién por VIH, a quienes se haya descartado TB activa mediante una busqueda minuciosa, se debe dar tratamiento profildctico con INH Tabla: 16. Terapia antiretroviral en tuberculosis ABC/ 3TC EFV 600 mg/dia TDF/FTC EFV 600 mg/dia ABGI STC RAL 400 mg BID TDF/FTC RAL 400 mg BID ‘Adaplado de: Raltegravir forthe Westmont of pationis counfected win HIV and tuberoulosis (ANRS 12 100 Reflale TB) Grinsziejn et.al. 2014.15) Recomendaciones en coinfeccién TbiV Realzar el erbado de ITBL medianto ta PFD 0 una prucba IGRA en todo Iniciar TARV en adultos y adolescentes con confeccion VIH/TB previa valoracién clinica y diagnéstico integral Preferir en coinfeccion VIHI TB, las combinaciones: ABC/3TC o TDF! FTC, con EFV 0 RAL. El comienzo de TARV entre las dos y cuatro semanas del tratamiento anti tuberculoso cuando los CD4+ se encuentran entre <50 cel/ mm3.a <200 cel/ mm3; alas 8 -12 semanas cuando el conteo de CD4+ sea mayor a 200 cel/ mm3 o, cuando se trate de TB menin: Considerar [as interacciones farmacologicas importantes entre TARV y rifampicinaTratamiento del Sindrome de Reconstitucién Inmune (SIRI) - LMP Diagnéstico: (3) = SIRI-LMP paradéjica: empeoramiento paradéjico de los sintomas de Leucoencefalopatia multifocal progresiva (LMP) en contexto de la reconstitucién por TARV, y en asociacién con inflamacién en la RM cerebral (edema, efecto de masa y/o de mejora de contraste) o en la biopsia cerebral. - SIRI-desenmascarada: inicio de la LMP en el contexto de la reconstitucién inmune inducida por TARV Y asociacién con inflamacién en la RMN cerebral (edema, efecto de masa, y/o "mejora de contraste') 0 en la biopsia cerebral. Tratamiento: (3) Corticosteroides, por ejemplo, altas dosis de metilprednisolona iv (por ejemplo ‘g/dia durante tres-cinco dias) o dexametasona iv (por ejemplo 0,3 mg/kg/dia durante tres- cinco dias), seguido de reduccién por via oral (por ejemplo, empezar con 1 mg/kg/dia e ir disminuyendo durante 1-6 semanas). El uso de corticosteroides no se justifica en personas sin signos de inflamacién. No existen otros tratamientos que hayan demostrado ser eficaces en SIRI-LMC aparte de reportes de casos anecdéticos Manejo de coinfeccion por hepatitis viri Coinfeccién VHB/VIH En todos los usuarios diagnosticados con infeccion por VIH se debera realizar en la valoracién inicial serologia completa del VHB. PEI seguimiento posterior de los pacientes VIH con infeccién activa por VHB debe incluir la determinacién semestral de ADN-VHB para monitorizar la eficacia de! tratamiento, Todos los pacientes seropositivos con coinfeccién VHB/VIH deben recibir tratamiento: antirretroviral que incluya TDF 0 TAF, a menos que haya tenido antecedentes de intolerancia al tenofovir. (4,12) Recomendaciones para manejo de coinfeccién VHBIVI Realizar en la valoracién inicial serologia completa del VHB (HBSAQ, antiHEs, antilHB) Determinar Ag-HBs y la carga viral del ADN-VHB para descartar infeccin de VHB ‘oculta en usuarios con anticuerpos anti-VHBc pero sin Ag-HBs espacialmente en aquellos con elevacién de transaminasas ‘Alustar la dosis de ARV en usuarios con coinfeccién por VHBIVIH con cambios en la densidad mineral 6sea 0 ERC. Tniciar el tratamiento farmacolégico con base a protocolas de manejo de VHB vigentes.Tabla 27. Esquema de vacunas para expuestos perinatales y nifios con diagnéstico de ViH Indicada Contraindicada hasta descartar infeccién BCG No | por VIH (resultados de dos cargas virales RN indetectable) Hepatitis B Si PV si Pentavalente si Rotavirus si 2Meses ‘Se recomienda la VCN-13 Latasa de infecciones neumocécicas es de Neumocooo si 30.a 100 veces mayor en pacientes con VIH fen comparacién con la poblacién general y su recurrencia es comin. Las vacunas Conjugadas son seguras e inmunogénicas pV si Pentavalente si 4Meses | Rotavirus Si Evitar contacto con personas inmunodeprimidos Neumocooo si tuna vez descartada infeocién por VIH si (resultados de dos cargas _virales indetectables, cuando Ia citima se haya opv realizado a partir del cuarto mes) No | Reemplazar por IPV Si ain no se tiene el 6 Mesos diagnéstico definitive. Pentavalente Si Neumocooo Si Influenza si ‘Su uso es totalmente seguro. Se indica después de los 6 meses de vida 1Afto | Influenza SiContaje CDM 2200 cétimL (0 215% de srP si linfoctos 7) FA si Hepatis A si 15 ‘+ Contaje CD4 2200 célmL ( 0 215% de Meses _ | Vativela si linfoctos T) ‘Una. vez descartada ineccién por VIH (‘esullados de. dos. cargas " vitales op si indetectables, cuando la Ultima se haya realizado a partir del cuarto mes). 18 Meses | PV si Si OPV se encuentra contraindicada SRP si DPT si opr" si Safos Pv si , Al primer contacto y reuerzo a los 6 Sanies | VPH si meses de la primera dosis. 1S antos |DPT™ si “Adapiada der Eoquama Ge Vacunodon Fanwiavsuador Te SGunioretuerco “Sento rele Considerar inmunizacion en las personas infectadas por VIH se inicie en los “Aplicar vacunas vivas en personas infectadas con VIH que tienen recuentos: celulares de CD4+ 2200 célulasim|, bajo esta cantidad de células existe mayor riesgo de infeccion post-vacunal.Figura: 9. Algoritmo diagnéstico de VIH de mujeres embarazadas Modificado de: MINSALUID. Gula de prictica clinica basada en a evcencia cent para la alancion «sla infeccin por VIFVSida en adolescentes (con 13 afos de edad o mas) y adullos. Colombia 2014 (138)Era EE Iniciar el algoritmo diagnostico de VIH usando una combinacion de pruebas rapidas de VIH tipo 1 y 2 que empiece con la realizacién de una prueba répida de cuarta generacién y continue con una prueba rapida de tercera generacién. Realizar prueba rapida de cuarta generacion 0 ELISA de cuarla generacion mas, carga viral (cualitativa o cuantitativa), en el caso de sospecha de infeccién retroviral aguda 0 periodo de ventana. En caso de resultado de CV negativa, repetir CV en dos semanas. Los beneficios de la TARV en el embarazo son: + Redutir la concentracién del vi © Disminuir el riesgo de transmi + Protege la salud de la gestante en el organismo de la gestant matemo-infantil del virus al nifio: mm C no Iniciar la TARV en todas las geslantes que viven con el VIH lo mas temprano posible, para prevenir la transmisién matemo-infantil Independientemente de la CV del recuento de linfocitos CD4¥. Priorizar el seguimiento de la TARV en los controles prenatalos, asi como la adhorencia en la gestante,Tabla 22. Regimenes de combinacién iniciales para mujeres embarazadas sin tratamiento antirretroviral. TDF /aTe 3001 150g via orl na vezal da That oor. ur aso a 2imaw/int Tor /=Te 300/200 via ra ua vr al dia Tha *scoa. ie of os voce i 3007 EO ng ve Oa wa vor aT TDF /3Te 3 Tor (31 a vr ese ama SG so0 a wa Waa ea TOR”? + 600mg // 100mg, via oral, dos veces al ujoros a embarazades |, q) [ABC /ATC 300/150 mg, via oral, una vez al dia. ORAL 200 mo, a or ds ve al 3607300 ava al ona vera da aitavew | AB0/3Te 600 7 100 aia ee oe a dia mariaTe 300160, val dos vecas a aman-ini Ra. sscomg. a! 6 eces acla 3007150 vis ral dos vans aa zr ave Er 131 200/00 mg cov vue 2ITIAN + IP AZT /3TC 300 / 150 mg. via oral dos veces al dia care 23001 100th. Vin tal una ves dla WoaiTcade a6: OWS ROCOTOTCACONS ACUAISIGS para Toe TTTONGE To aNUMaTOTAIGE Go PINGS SOgUTTS lines pofians pastespsicin recomandacones pars el clagnastic fsmprano ce Vt an nines. suplament de a8 guias consoldades 2016 para el uso de antiretowales para o atamienio prevencion de la infecien por VIH Bictemre 2018.29) STC: lamivading: ORVi: darunavitttonavr; OT: doltogiau, FTC: omivotabina, RAL: ‘akogravr; TOF: tenofow ‘isopron tumaraio; AZT zdowudin, 1 TDF. ublzar siempre y cuanco se exclu la presencia de alleracen renal u osteopenia y no exsta nesgo de osarrovtas. Adminisratign una voz a da tanto ol TOFIFTC (ceforiuado) © TDF con STC. TOF le toncdad ronal Potancial por io lanl, combinaconos dualesITIAN basadas on TOF deben usarso con precaucion en porsonas: Con Insutllencia renal. TDF potencial altracon de la mineralizacion Gsea en e ecien nacilo. Pauta ndicada si existe Confeecion con VHS. Buen paso placentae de aos farmaccs. 2 RAL IN de profrencia on el embarazo, Adminicracon de doe vocos a da on ol embarazo. Experiencia de uso on femboraza en erscimient, Lt euand as intracsiones we aregas cen ragimanes (> peesantan acutages, Rap Calda ce a carga wral(potencil ventaja en mujeres que se presertan para talamiento en elapas avanzada de {gestacion)- Buen paso placenta 5 ORV. Inhibidor dete potas de preteronca cuando EFV este containdleado, Admnistacion de dos veces a a en fr emnaraze, her tlerado que LPVir Mina paso plscentan, Viger Interasiones mesicamentosas po er Inductee ibidoras del ctacromo PSO. ATI @ UPVir ine a capone da OR. 44A8C: Se recomionéa su uso cuando TOF est containccado. SO! puede ser usado on porsonas con HLA.B*S7O1 egaivo pore reago de accion de hipersenssidod. Ceformado ABCISTC con ATV'r o Gon EFV, no se fecomienda {Ge nici Gon carga ia > 102,000 cepi/m Bsn paso piacantana de amas famacos 5 AZT/STC: Administacin BID. Dieponibi en cofommulad. Ela combiracién con mas ampli experiencia do uso con potancialtoxtdad hematologic, Buen paso pacotario de ambos ARV eer rs eee ye Le ea Terry con VI Preferir una doble combinacion de ITIAN (ABC/3TC 0 TDF/FTC 0 TDFISTC 0 A AZTISTC)poet ee Tee ORS Saeed Iniciar TARV inmediatamente en una mujer que acude despues de las 28 semanas A de gestacién con diagnéstico de VIH y sin haber recibido nunca ARV. Tniciar TARV con un esquema que contenga raltegravir, por su capacidad para suprimir rapidamente la carga viral y observar las medidas de profilaxis y tipo de parto. Recomendaciones respecto al parto vaginal en gestantes con VIH Considerar parto céfalovaginal en mujeres en TARV con CV indatectable, Considerar parlo céfalovaginal en caso de inicio de labor de parto antes de la fecha A en que estaba prevista la cesérea, si la progresién del parto es répida y la CV 1b materna es indetectable. Evitar la ruplura artificial de membranas a menos que las condiciones del parto lo requieran. Evitar procedimientos invasivos para monforizar el bienestar fetal. A Realizar instrumentacion del parto (forceps © ventosa) y la episiotomla en circunstancias seleccionadas, y en el caso de requeririo, preferir el férceps 0 ‘a espétulas por menor probabilidad de erosién cuténea en el feto. ‘Administra 1 mg de cabergolina en dosis unica via oral a toda mujer durante eT primer dia postparto para supresion de secrecién lactea, a menos que exista una Contraingicacién obstétrica, a Realzar cesarea slecva como metodo preferente de parto para evita el distress tb respiratorio neonatal asi como el inicio de trabajo de parto espontaneo PProgramar parto por cesarea para la semana 38 de gestacion.. A Realizar de manera obigatoria cesarea a gestantes con TARV y CV desconocida A > 1.000 copiasiml Reaiizar cosdrea a gostantos oon dlagndslice posllvo 6 indatorminado para Vi on 1 momento del para, Reaiizar cesarea a las gestanies que nicien el conlrol prenalal y la TARV en e1 A Litimo trimestre dal embarazo o cerca de parto (posterior a la semana 28). A Reaiizar cesarea en gestantes con ruplura premalura de membranas (RPM) o en presencia de otra contraindicacion obstétrica para parto oéfalovaginal (posicion podélica, sufrimiento fetal). A Administrar 11mg de cabergolina en dosis Unica via oral a toda mujer durante ef primer dia postparto para supresion de secrecion lactea, a menos que exista una fa ontraindicacion obstétrica. a ee ee Tniciar profilaxis ARV con AZT por via iniravenosa” en mujeres con diagndstico | positive © indeterminado en el momento del parto, independientemente del esquema de la TARV usado previamente. ‘Administrar AZT IV 2 a 3 horas antes del parto por cesarea y continuar infusion hasta el corte del cordén umbilical A “Asegurar la administracion de la pauta habitual de TARV oral durante el pario o fa cesarea, Iniciar AZT IV + TDFIFTC + RAL™ en mujeres que no hayan recibido TARV durante el embarazo 0 que hayan iniciado posterior a la semana 28 de gestacién. Considerar en mujeres con TARV que incluya inhibidores de la proteasa, y que presenten hemorragia postparto, el uso de prostaglandins, oxitocina o misoprostol, y seleccionar a los ergéticos como titima opcién debido a su excesiva respuesta vasoconstrictora. “AEE Digg do poso daranio 1, nogo T mgkg do posoMora hasta Mhalzar ol panto “"Uulzado debido’ 3 eu rapido paco placenlario. Decision sobre regimen TARY clara detemminado bajo citerio de cespeciastaIndividualzando casa casoj) LQué conducta se debe tener frente a las complicaciones obstétricas de mujeres con VIH? Amenaza de parto prematuro El parto prematuro (PP) es aquel que se presenta entre las semanas 22 y 36 de gestacién, siendo un factor aislado de gran importancia para determinar la mortalidad Neonatal y el 85% de las complicaciones perinatales. La asociaci6n entre PP e infeccion por VIH incrementa 8 veces el riesgo de transmisién en partos que ocurrian antes de las 34 semanas, respecto al parto a término, ademas de otros factores como: deterioro del estado inmunolégico materno (linfocitos CD4+ <500 células/mL), administracién de TARV sobre todo si esta fue instaurada en el periodo preconcepcional, el uso de inhibidores de la proteasa y coinfeccién con el VHC.(157,158) EI manejo de la amenaza de PP en gestantes que viven con VIH, es el mismo que en aquellas sin VIH, de acuerdo a los protocolos vigentes. Se deberd iniciar AZT IV ante el inicio de labor de parto, independientemente de las modificaciones cervicales, y en dosis segiin especificaciones en cuadro de recomendaciones de TARV intraparto, junto con tocolitico por un tiempo maximo de 24 horas, para evitar efectos adversos de AZT.(136) Ruptura prematura de membranas La ruptura prematura de membranas (RPM), definida como la ruptura de las membranas amnicticas antes del inicio del trabajo de parto, es un factor de riesgo para la transmisin matemo-infantil del VIH, cuando la duracién de la misma es superior a 4-6 horas, especialmente si se acompafia de un trabajo de parto superior a las cinco horas, sin haber iniciado TARY y con una carga viral detectable. El tratamiento de la RPM en la gestante seropositiva dependera de la edad gestacional, yse resume en la tabla 23.(136) Edad ca ; ; nes/Recoment ge: ional Implicacior \daciones ‘Tratamiento ‘Observacién, tratamiento de compiczcones maton. Consensuar con pares co samanas [R890 80 de mortimonaladtetaly | Maatologia-cstetreia, a conducta morbilidad materna seguir. Valorar IVE* si hay anhidramnios prolongado, malformaciones fetales o si hay que finalizar por interés materno.Tratamiento conservador (riesgo de secualas graves 61.5% semana 23 y 10% ‘semana 28) Corticoides y antibisticoterapia Parto sin infeccién 0 sospecha de pérdida de bienestar feial, en esta situacion la | TARV eleccién de la via del parto estara en relacién con las condiciones obstétricas. | Administracién de to Dado et mayor riesgo de TMI, en pre | controvertida terminos puede estar indicada la realizacion de una cesarea aun con carga viral indetectable, 23-27 semanas “Tratamiento conservadar excepto sihay amnionitis 0 SPBF"* o trabajo de parto. | TARV 28-33 semanas_|Valorar la gestacién en pacientes no | Corticoides. traladas previamente o CV elevadas. En ‘estas situaciones el parto seré mediante | No tocdlisis, Finalzar gestacian segun OV y Bishop. ‘Con TARV y CV bala no hay evidencia de que la cesarea reduzca el riesgo de transmisién, 2 34 semanas Antibidticoterapia Tomade de. Adaplado de: Documaite de Consens pare 6 sequiierie daa WWSG5ah por SUM en TBS Gon reproduces, embaraz, porto y profiad de a Wansimsion vertical del ina expuesto, Marzo 2018, (136) “IVE: interupeion voluntaria del embarazo "SPBF: sospechia de percica de benesiar fetal Metrorragia del tercer trimestre El sangrado vaginal en gestantes con VIH durante el tercer trimestre, teniendo como causa una placenta previa, abrupto placentae, entre otros, puede ir acompafiado de un. aumento del riesgo de la transmisién matemo-infanti. No existe evidencia cientifica consistente que respalde su manejo con respecto al término del embarazo o método de parto; sin embargo, debe valorarse el riesgo de la madre y el feto ante la pérdida sanguinea frente al riesgo de la transmisién perinatal y la prematuridad severa.(136) ‘Administrar junto al tratamiento tocolllico, AZT IV 2 mg/kg dosis iniclal en infusion, para una hora, seguida de imgkkg/hora hasta por 24 horas debido a la toxicidad det AZT. en presencia de amenaza de parto prematuro, Considerar que las mujeres que reciben TARV deben continuar con el atamiento, y las que no, deben iniciarla, = 2b A fa Realizar_el manejo de la RPM en la mujer seropositiva siguiendo las pautas de tratamiento de la gestante sin VIH, excepto en casos de carga viral elevada donde puede ser necesario finalizar a gestacion precozmente. go Practicar cesarea sino cesa la hemorragia.Parte 3: Manejo de VIH en anos os y adolescentes menores de 13 El informe GAM ajio 2017, reporta en el Ecuador 75 casos nuevos VIH/sida en nifios y adolescentes de 0 a 14 afios de edad, de los cuales 13 casos (17.3%) fueron por transmision materno-infantil (TMI).(7) Expuesto perinatal a) ECuando y cémo se debe administrar profilaxis a los expuestos perinatales? La profilaxis comprende la administracién de medicamentos ARV a un recién nacido ‘expuesto al VIH para reducir el riesgo de infeccién por transmisién matemo infantil. Los ARV se administran en funcién de los escenarios a los que fue expuesto. Ver tablas 24 y 25.(136) Tabla 24. Clasificacién del riesgo de exposicin perinatal Embarazadas que se encuentran recibiendo TARV durante el embarazo antes de la semana 28 semanas de gestacién y que mantienen CV indetectable ‘sostenida, en la cual se ha evidenciado buena adherencia ala TARV Factores maternos ‘Mujeres que no han recibido TARV antes ni durante el parto. Mala adherencia a TARV durante el embarazo. Diagnéstico de VIH después de las 20 semanas. Mujeres que reciben TARV, solo las titimas cuatro semanas antes del parto Mujeres que sélo reciben TARV durante la labor de parto. Mujeres que reciben TARV antes del parto 0 durante la labor cuya CV se encuentra detectable, particularmente si el parto es por via vaginal. ‘Mujeres en etapa SIDA. Mujeres con infecciones de transmisi6n sexual. Corigamnionitis. Usuarias de drogas durante el embarazo. Mujeres sin controles prenatales. Mujeres con infeccién primaria aguda durante el embarazo sin TARV y ‘amamantando. Parto miitiple. Instrumentacién durante el parto. Ruptura de membranas prolongada, mayor de 4 horas. Parto vaginal cuando CV materna as detectable. Eventos obstétricos con sangrado mayor a (episiotomla, laceracién perianal y hemorragia intraparto) 500 ml en el parte vaginal y mayor a 100ml en la cesarea, Lactancia matera. Factores del RN = Bajo peso al nacer. — Edad gestacional menor @ 24 semanas. = Recién nacido cuyo parto se dio en el domicilio. ‘Woaifieade de: GeSIOA Documenta Ge consenso para ef segurmient6 Ge 1a Infeccion por Al VIA eh TSaGOn Con ‘reproduccin, embarazo, paro y prollas de a vansmision verteal dei nino expuesto 20"8. (136)