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CONVENIO SECRETARIA DE EDUCACION – FUNDACION PREVER ALCALDIA MAYOR

BOGOTA D.C.
“REDES SOLIDARIAS” Secretaría
EDUCACION

FORMATO No 2 CONTRATO PARA DERIVACION RE.M.A.

FECHA DIA ____ MES____ AÑO 2012
JORNADA MAÑANA:__ TARDE:__ Otra___
1. IDENTIFICACION OFICIAL
NOMBRE DE LOCALIDAD: __________________ NUMERO LOCALIDAD:___
NOMBRE GESTOR LOCAL:________________________________________
NOMBRE ORIENTADOR COLEGIO: ______________________________
Correo electrónico Orientador (Legible):______________________________
CELULAR ORIENTADOR:___________________ FIJO__________________
NOMBRE COLEGIO______________________________________________

2. IDENTIFICACION JOVEN O ADOLESCENTE DERIVADO PROPUESTA

RE.M.A.
NOMBRE COMPLETO:__________________________________________
EDAD ____ DOCUMENTO IDENTIDAD_________________________
COLEGIO____________________________________________________
GRADO__________ JORNADA MAÑANA___ TARDE____
CORREO ELECTRONICO DEL JOVEN_________________________________
ADULTO CUIDADOR______________________________________
PARENTESCO_________________

___________________ ____________________________
FIRMA JOVEN FIRMA ADULTO ACOMPAÑANTE

____________________
FIRMA ORIENTADOR@