FUNDACIÓN SANTA FE DE BOGOTA Sistema de Convenio

Módulo de facturación Hora de impresión: 5:44:21p. m.

Convenio: ENTIDAD PROM. SALUD SANITAS EPS-NO POS

Soporte AGRUPADO de Prefactura No. FS5657919

Paciente: LIZETH NOBELLY CASTRILLON RAMIREZ Historia No. 1.031.121.608 Fecha de impresión: 2020/03/20

Descripción del cargo Cantidad Valor Unitario Tarifa Convenio

1103014015 CLARITROMICINA X500MG TABLETA ORAL 1 $ 20.342 $ 20.342
CUM: 19961994-02

1103014015 CLARITROMICINA X500MG TABLETA ORAL 7 $ 20.342 $ 142.394

CUM: 19961994-02

Subtotal - MEDICAMENTOS 8 $ 162.736

Resumen del paciente

Subtotales
MEDICAMENTOS 8 $ 162.736
Total General: $ 162.736

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