Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Creado por J. Leed a fines de 1960 con el objetivo de ordenar, jerarquizar, y expresar los diversos
problemas que presentan los pacientes.
“Es el documento médico legal, en el que se registra los datos de identificación y de los procesos
relacionados con la tención del paciente en forma ordenada, integrada, secuencial, legible e
inmediata de la atención que el médico u otros profesionales de la salud brindan al paciente con el
sello y firma del Médico Tratante o del jefe del Servicio según corresponda”
La Historia Clínica es la narración escrita, clara, precisa, ordenada y sistematizada de los datos obtenidos
de un paciente.
II. ANAMNESIS: (acción de recordar) Parte básica en la estructuración de la H.C. Usa el método
científico en la obtención del dato deduce, amplía y orienta al interrogatorio cuando sea necesario.
Busca identificar y precisar el problema para objetivarlo en el examen. Puede ser directa o indirecta.
Muchas veces se puede apoyar del familiar o del acompañante cuando no se puede precisar el
problema que buscamos. Buscamos el porqué del porque hasta encontrar la explicación clínica.
Hay que hacer UNIDAD CLINICA es decir que una sola explicación nos explique los problemas
que van saliendo en la ANAMNESIS.
1. Filiación.
2. Enfermedad actual. Usa el método descriptivo, motivo de consulta o de hospitalización.
- Personales:
a.- Generales. c.- Patológicos.
b.- Fisiológicos. d.- Familiares.
Ampliación de anamnesis: Es una llamada de atención o una “post data”. Algo que es
importante y uno tiene que agregar después de la anamnesis inicial.
3. Revisión anamnésica del sistemas y aparatos. Completa los datos de la enfermedad actual.
III. EXAMEN FÍSICO: Realizar en forma integral. Buscar Signos y hacer Unidad Clínica con la
anamnesis. Es la parte OBJETIVA de la Historia.
1. General. Describir lo objetivo, pero con la “jerga semiológica”.
2. Regional. Describir, pero precisando la región o características del Signo.
VI. PLAN DE TRABAJO. Es Global u holístico, incluye plan Diagnóstico, terapéutico y de educación
del paciente incluye.
VII. RESULTADO DE LOS EXAMENES AUXILIARES: Ir marcando en los resultados de los análisis lo
patológico y lo que va complementando nuestro Diagnóstico preliminar. Es de gran ayuda, pero
no es lo más importante. LO MAS IMPORTANTE ES EL RAZONAMIENTO CLINICO.
I.- ECTOSCOPIA
1.- Estado de Gravedad aparente
2.- Edad aparente
3.- Signo destacado
II – ANAMNESIS.
1.- FILIACIÓN
a.- Nombre
b.- Edad
c.- Sexo
d.- Raza
e.- Estado civil
f.- Ocupación
g.- Lugar de nacimiento
h.- Procedencia
i.- Domicilio
j.- Fecha de ingreso
k.- Grado de instrucción
l.- Persona responsable del paciente – Parentesco – Dirección
3.- ANTECEDENTES
PERSONALES
a.- GENERALES
Residencia anterior:
Relato cronológico de los lugares donde y cuanto tiempo ha vivido el paciente.
Aspecto socioeconómico:
1. Grado de instrucción
2. Ocupaciones: Indicar la ocupación actual y anterior.
Riesgo de trabajo. Horario de trabajo. Remuneración
Grado de satisfacción en el trabajo.
3. Vivienda: Casa independiente o departamento.
Número de personas que la habitan. Servicios con los que cuenta (luz, agua potable, higiénicos).
4. Vestimenta: Condiciones de aseo y conservación: Buena, mala, aceptable.
5. Alimentación: Cantidad, calidad y procedencia. Indicar si la dieta es balanceada.
6. Hábitos nocivos: Alcohol, tabaco, drogas (tipo).
b.- FISIOLÓGICOS
Desarrollo físico:
Datos pre-natal y post-natal del nacimiento: prematuro o a termino; eutócico o distócico. Primeros
pasos, primeras palabras. Dentición, crecimiento.
Desarrollo psíquico:
Comportamiento durante la niñez, desenvolvimiento en el medio escolar y familiar.
c.- PATOLÓGICOS
Investigar cronológicamente la presencia de:
Enfermedades eruptivas. Inmunizaciones.
Enfermedades anteriores, lugar de diagnóstico, tratamiento.
Dr. Carlos Hidalgo Aguilar Especialista en Medicina Interna – Semiología 2017
Enfermedades venéreas, lugar de diagnóstico, tratamiento.
Intervenciones quirúrgicas, lugar de intervención, tipo, motivo.
Traumatismos, lugar de diagnóstico, tratamiento.
Hospitalizaciones previas, lugar, diagnóstico, tratamiento.
Secuela de enfermedades previas.
FAMILIARES
Cantidad de integrantes de la familia o con los que convive, edad, estado de salud, hábitos, nocivos.
De los fallecidos: Edad de la muerte y su causa.
Debe investigarse enfermedades hereditarias, familiares o infectocontagiosas. Se consignará datos
positivos o negativos de enfermedades mentales, diabetes, hipertensión, neoplasias, alergias.
2. EXAMEN REGIONAL.
a) Cabeza:
Cráneo: Forma, tamaño, simetría, exostosis, dolor a la palpación. Soplos.
Cara:
Ojos: Exoftalmos, estrabismo, nistagmo, motilidad.
Párpados: Edema, ptosis, hendidura palpebral.
Esclerótica: Ictericia, hemorragias.
Conjuntivas: Palidez, congestión, ictericia.
Cornea: Cicatrices, ulceraciones, arco senil.
Pupilas: Simetría, tamaño, forma, foto reacción, acomodación.
Agudeza visual, Campo visual
Fondo de ojo: Papila, vasos, mácula, retina, hemorragia, exudados.
Nariz: Forma, aleteo nasal. Mucosa nasal: Congestión, secreciones, hemorragia, pólipos,
desviación y perforación del tabique.
Permeabilidad de las fosas nasales. Olfación, senos paranasales.
Puntos dolorosos.
Oídos: Pabellones auriculares, deformaciones, tofos. Conducto auditivo externo: secreciones.
Tímpano: aspecto. Dolorabilidad prearicular, mastoidea, tracción.
Audición: Conducción aérea y ósea.
Boca: Disposición, forma, caries, piezas obturadas y ausentes, prótesis.
Encías: Color, exantema, ulceraciones, pigmentaciones, petequias, varices, muguet.
Garganta: Color, exudados, otras lesiones. Paladar, úvulas, pilares, amígdalas, faringe.
b) Cuello:
Movilidad, dolor, rigidez, cicatrices, tumoraciones.
Tiroides: Tamaño, simetría, consistencia, nódulos, sensibilidad, soplos.
Ganglios: Localización, consistencia. Glándulas salivales.
Tráquea: Posición.
Sistema vascular.
c) Mamas:
Desarrollo, simetría, pezón, areola, secreciones, ulceraciones, pigmentación, sensibilidad,
inflamación, tumoraciones, ganglios auxiliares.
e) Cardiovascular:
Región del cuello: Examen de los vasos sanguíneos; latidos normales y patológicos, ingurgitación
venosa, frémitos, soplos.
Región precordial:
Inspección: Deformación del tórax, choque de punta, otros latidos.
Palpación: Verificación del choque de punta y otros latidos.
Situación, extensión, intensidad, movilidad y forma. Vibraciones.
Percusión: Determinar el área de matidez cardíaca.
Auscultación: Ruidos fundamentales: Primer y segundo ruido: frecuencia, ritmo, intensidad, timbre.
Soplos cardíacos: foco de máxima auscultación, tiempo de presentación en el ciclo cardíaco,
irradiación, intensidad, tono, timbre; modificaciones en el tiempo respiratorio y con el ejercicio.
Frotes.
Región epigástrica: Latidos propios: Aórtico, ventricular derecho, hepático. Latidos transmitidos.
Reflujo hepato-yugular.
Arterias: Pulso, frecuencia, ritmo, amplitud, depresibilidad, otras características Estudio
comparativo.
Caracteres de la pared arterial. Auscultación de ruidos arteriales: Se exploran las arterias
temporales, carótidas, humerales, radiales, poplíteas, tibiales y pedias.
Venas: Varices, distensión venosa, flebitis.
Capilares: Pulso capilar.
f) Abdomen:
Inspección: Forma, movilidad, cicatrices, circulación colateral, perístasis.
Palpación: Tensión abdominal, contracturas musculares, sensibilidad, puntos dolorosos. Palpación
de hígado, bazo, riñones, globo vesical, útero, tumoraciones (descripción).
Percusión: Sonoridad normal. Variaciones patológicas: hipersonoridad, timpanismo, submatidez,
matidez, matidez desplazable.
Auscultación: Ruidos intestinales. Variaciones patológicas: disminución, abolición,
hiperperistaltismo generalizado o localizado.
Soplos. Hernias (umbilical, inguinal, crural), eventraciones.
g) Genito-urinario:
Puntos reno-ureterales. Puno-percusión lumbar.
En varones: Genitales externos. Testículos y epidídimo: Tamaño, consistencia, sensibilidad.
Tumoraciones. Varicocele. Hidrocele.
En mujeres: Genitales externos: Desarrollo, secreción vaginal.
Lesiones inflamatorias, tumorales y otras.
Vagina: Cérvix, cuerpo uterino, fondo de saco, anexos.
h) Recto y ano:
Fisuras, hemorroides, fístulas, secreciones, sangrado.
Tacto rectal: esfínter, canal anal, ampolla rectal, tumoraciones.
Próstata: Tamaño, forma, consistencia.
i) Sistema nervioso:
Facies, actitud, trofismo, estado de sensorio, orientación lenguaje, memoria, marcha.
Dr. Carlos Hidalgo Aguilar Especialista en Medicina Interna – Semiología 2017
Pares craneales:
I. Olfación. Apreciación de olores.
II. Visión, fondo del ojo. Campos visuales.
III. Motilidad ocular, reactividad a la luz y acomodación.
IV. Visión doble “diplopía vertical”
V. Sensibilidad en la cara y córnea. Funcionalidad de los músculos masticatorios.
VI. Motilidad ocular, reactividad de la luz y acomodación.
VII. Simetría facial. Paresia y parálisis facial. Sentido del gusto en los 2/3 anteriores de la lengua.
VIII. Audición. Equilibrio. Nistagmus.
IX. Sentido del gusto en 1/3 posterior de la lengua. Posición de la úvula. Motilidad del paladar
blando.
X. Deglución y fonación. Sentido del gusto en el 1/3 posterior de la lengua
XI. Fuerza muscular del trapecio y esternocleidomastoideo.
XII. Trastorno en la deglución y masticación. Motilidad de la lengua.
Función motora: Motilidad activada y fuerza muscular. Motilidad pasiva y tono muscular.
Reflejos: Cutáneo mucosas y osteotendinosos.
Coordinación: Dinámica: prueba-índice; índice-nariz, talón-rodilla, diadococinesia. Coordinación
estática: Romberg (componente vestibular).
Sensibilidad superficial: Táctil, térmica, y dolorosa.
Sensibilidad profunda: Presión, peso, posición, vibración, dolor.
Signos meníngeos: Rigidez de nuca, Kerning, Brudzinski.
Resumen ordenado de los datos semiológicos obtenidos en la anamnesis y examen clínico, agrupándolos
en síndromes y/o problemas. Hacer una lista de síndromes y/o problemas.
Es una orientación Diagnóstica inicial o Presunción Diagnóstica. Se debe considerar las diferentes
posibilidades diagnósticas por orden de importancia.
De acuerdo a las posibilidades diagnósticas planteadas; se piden los exámenes auxiliares que se
consideren necesarios para completar el estudio del enfermo, lo cual nos permitirá formular las acciones
terapéuticas inmediatas.
X. EPICRISIS
Es el resumen final comentado de los datos que nos refirió el paciente y sus familiares y los recogidos en el
curso del examen clínico, así como los de los Exámenes Auxiliares e Interconsultas los que acaban en una
síntesis Diagnóstica.
Dr. Carlos Hidalgo Aguilar Especialista en Medicina Interna – Semiología 2017