VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD.

TRIAJE EN URGENCIAS DE
PEDIATRÍA.
HISTORIA.
Siglo XVIII: Dominique Jean Larrey. (Cirujano jefe de las tropas de Napoleón) Primero
en iniciar algún tipo de selección de los heridos de guerra para la curación (1º en
realizar amputaciones mientras se desarrollaba la batalla).
Primera Guerra Mundial: se empieza a usar la palabra Triage: clasificación de los
heridos en el campo de batalla (medicina militar).
Medicina de urgencias moderna: proceso de valoración clínica preliminar que ordena
los pacientes en función de su urgencia / gravedad, antes de la valoración diagnóstica y
terapéutica completa en el servicio de Urgencias.
TIPOS DE TRIAJE.
Clasificación de los pacientes para tratamiento en situación de escasez relativa de
recursos en relación a la demanda.
Situación de relativa riqueza de recursos
(Estabilidad social)
- Triaje de Urgencias: identificar al
más urgente para tratarlo antes.
- Triaje de pacientes que tienen que
ingresar: elección de candidatos
para la UCI, cirugía...
- Triaje de accidentes (múltiples
heridos): identificar los más
graves para traslado precoz.
- Triaje militar: en ocasiones acción
sanitaria sometida-influenciada
por decisión militar estratégica.
- Triaje en desastre natural o
humano (heridos en masa):
prioridades por colores: pacientes
más graves (negros)
“sacrificados” en beneficio de
otras vidas.
Falta casi total de recursos
(Caos social)

TRIAJE EN URGENCIAS. CONCEPTOS.

- Selección o clasificación en función de una cualidad: “el grado de urgencias”

NO su severidad.
- ¿Con cuánta rapidez necesita ser visto este paciente?
- NO ¿Cuán enfermo está este paciente?
- Ajustar tiempo y tipo de respuesta asistencial y recursos al grado de urgencia.

TRIAJE FUNCIONES Y OBJETIVOS.

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 - Pacientes con mayor riesgo de deterioro atendidos lo antes posible.
- Centros de la organización de la asistencia flujo adecuado de pacientes:
o Ubicación.
o Control de los tiempos.
o Control de salas y espacios.
- Gestión y calidad:
o Permitir una gestión más eficiente de los recursos.
o Aumenta la satisfacción de los usuarios.
o Permite conocimiento de la realidad asistencial del servicio.
- No tiene por objetivo el establecer un diagnóstico.

¿CÓMO HA DE SER UN SISTEMA DE TRIAJE?

Fiabilidad: alto nivel de concordancia interobservador. Aunque lo usen diferentes

personas el resultado debe ser el mismo.

Utilidad: relaciona el grado de urgencia con la gravedad y complejidad real del paciente.
Es capaz de relacionar el nivel de urgencia con los recursos y el tiempo que ese paciente
va a necesitar (Índice de ingreso hospitalario, Índice de ingreso en UCI, Tiempo de
estancia media, Tasa de mortalidad, Pruebas complementarias realizadas, Carga de
trabajo médico).

Validez-Relevancia: asigna el nivel de prioridad a los pacientes que realmente están en

ese nivel. (Los clasifica correctamente).

Escala de cinco niveles.

¿QUIÉN DEBE HACER UN TRIAJE?

- Personal sanitario con formación en:
o Pediatría.
o Triaje.
- Enfermería/médicos.
- Personal con:
o Habilidades para la comunicación.
o Tacto, paciencia, comprensión y discreción.
o Capacidad organizativa.
o Capacidad para trabajar bajo presión.
o Capaz de reconocer un paciente enfermo.
TRIAJE: CARACTERÍSTICAS GENERALES.
Responsabilidades de la persona que realiza el triaje: recibir, clasificar, ubicar, informar
y reevaluar.
TRIAJE: ¿DÓNDE SE DEBE HACER EL TRIAJE?
- Espacio claramente identificado, de dimensiones adecuadas (mínimo 6 m2,
óptimo 9 m2), que asegure comodidad, privacidad y seguridad.
- Está bien dotada de material.

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 - Permite la visión de la zona de entrada y sala de espera y está cerca de la sala de
críticos.
PROCESO DE IMPLANTACIÓN.
Dinámica de grupo dentro del Servicio:
- Todo el mundo tiene que creer en el triaje.
- Todo el mundo tiene que respetar el criterio del profesional que hace el triaje
(enfermería).
- Tiene que existir un soporte total del profesional que hace triaje por parte de la
jerarquía del Servicio.
SITUACIÓN PREVIA, ¿POR QUÉ TENEMOS QUE CAMBIAR?
- Masificación de las Urgencias Pediátricas.
- Fundamental buen sistema para clasificar de forma rápida y eficiente.
- Sistema de tres niveles de gravedad:
-
o Gravedad severa: atención inmediata:
 En situación de parada cardiorrespiratoria o pre-parada
(“gasping”).
 Niño que acude con soporte ventilatorio.
 Esfuerzo respiratorio severo.
 Niño que se encuentra inconsciente.
 Niño con sangrado activo importante.
 Niño que está convulsionando.
 Niño politraumatizado.

o Gravedad moderada: reconocimiento/estabilización.

 Dificultad respiratoria sin esfuerzo respiratorio severo.
 Pacientes con mal aspecto.
 Alteración del nivel de consciencia.
 Sospecha de intoxicación.
 Lactantes menores de 6 meses con fiebre.
 Pacientes que acuden en ambulancia.
 Paciente que ha convulsionado.
 Niño con dolor moderado-severo.
 Niño con heridas amplias.
 Pacientes inmunocomprometidos.
 Neonatos.

o Gravedad leve: zona ambulatoria.

 Resto de los pacientes que acuden a urgencias,

- Reconocimiento estabilización (16%), zona ambulatoria (84%). Atendidos por

orden de llegada: lactante 7 meses con fiebre, niño de 4 años con picadura,
lactante de 18 meses con estreñimiento, niño de 13 años con dolor abdominal.

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 - En los momentos de gran demanda asistencial tengo sensación de que los
pacientes una vez clasificados están controlados adecuadamente: MIR >
Enfermería, adj, pediatría, adj. urgencias.
¿POR QUÉ TENEMOS QUE CAMBIAR?
Herramienta de gestión-información sobre el servicio  ¡¡Informatización!!
TRIAJE: CARACTERÍSTICAS GENERALES.
Niveles de gravedad.
Nivel de gravedad Asistencia médica Respuesta fráctil
recomendada.
Nivel I Inmediato 98%
Nivel II 15 minutos 95%
Nivel III 30 minutos. 90%
Nivel IV 60 minutos. 85%
Nivel V 120 minutos. 80%

TRIAJE: PROCESO.

Inicio: llegada al Servicio de Urgencias  Fin: visita médica.

Clasificación completa en tres pasos: TEP, Motivo de consulta principal, constantes

fisiológicas.

PROCESO DE TRIAJE.

1.- TEP (Triángulo Extrahospitalario).

o Circulación: palidez, piel moteada, cianosis.

o Apariencia: tono, actividad, consolable, mirada, llanto.
o Respiración: ruidos respiratorios anormales, posición anormal,
retracciones, aleteo nasal, cabeceo.
 Alteración de 3 lados del triángulo: nivel I.
 Alteración de 2 lados del triángulo: nivel II.
 Alteración de 1 lado del triángulo: nivel III.
 Ningún lado alterado: niveles IV-V.

2.- Motivo de consulta.

Grupo de problema principal/categoría sintomática: Hematología/Inmunología,

Respiratorio, Neurológico/SNC, Cardiovascular/Circulación, Músculo esquelético,
Dermatología, Digestivo Ginecológico, ORL/Ojo, Oftalmología, Hematología
inmunología, Endocrino-metabólico, Intoxicación, Alteración comportamiento,
Abuso/Maltrato Dolor, Infeccioso Genitourinario, Psiquiatría, Según medio de
transporte, Según derivación, Según edad, Antecedentes previos, Re consultas < 12
horas.
Triaje: tabla de clasificación.

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3.- Constantes fisiológicas.
- FC, el relleno capilar, presencia de cianosis.
- FR y presencia de signos de dificultad respiratoria (estridor, tiraje).
- Situación neurológica: nivel de conciencia, irritabilidad.
Normales Niveles IV-V
Discretamente alteradas (<1DS) Nivel III
Por encima o debajo de 1 desviación estándar Nivel II
Por encima o debajo de 2 desviaciones estándar. Nivel I
Se registran de forma sistémica en niveles I-III y parte de los IV.
ESQUEMA DE SATURACIÓN ÓPTIMA.
Tipo de paciente Saturación deseada
Prematuro de <1200 gr o <32 semanas gestación 88-92%
Prematuro de >1200 gr o >32 semanas gestación 88 a 94%
Neonato 92 a 96%
Paciente con patología pulmonar crónica 92 a 95%
Niños >95%

VALORES NORMALES DE LAS CONSTANTES VITALES EN PEDIATRÍA.

Edad FC: lpm FR: rpm TAS: mmHg TAD: mmHg

Pretérmino 140-160 40-60 39-59 16-36
RN a término 120-180 30-50 50-75 30-50
4 meses 85-175 20-40 55-115 30-70
4-8 meses 85-175 25-35 60-120 35-75
8-12 meses 75-155 20-30 65-125 40-80
12-18 meses 75-155 20-30 65-125 40-80
18 m-2 años 70-150 20-30 70-125 40-90
2-4 años 70-145 20-30 75-120 40-85
4-6 años 70-135 18-28 80-120 45-80
6-9 años 65-130 15-25 90-120 45-70
9-14 años 60-120 13-23 95-135 50-75
>14 años 55-110 10-20 100-140 50-75

TRIAJE: REEVALUACIÓN.
El triaje es un proceso dinámico.
Nivel I Continuo
Nivel II Cada 15 minutos
Nivel III Cada 30 minutos
Nivel IV Cada 60 minutos
Nivel V Cada 120 minutos

TRIAJE AVANZADO.

- Iniciar una serie de acciones terapéuticas antes de la valoración médica.

- Previamente protocolizadas:

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 o Administrar antitérmico en paciente con fiebre.
o Administrar suero de rehidratación oral en paciente con diarrea.
o Administrar analgésico menor en paciente con dolor por patología
menor.
o Ictericia del RN enviado por su pediatra o desde el HM o consulta de
neonatal: extracción de muestras.
o Administrar O2 en paciente con dificultad respiratoria severa.
o Monitorización, O2 y conseguir acceso venoso en paciente grave.
o Síntomas miccionales, cambios de color de la orina o fiebre en niño con
antecedentes de ITU: recogida de muestra.

GESTOR DEL TRIAJE.

- Persona concreta en cada turno (médico del staff de urgencias).

- Decide de forma dinámica el orden de atención de pacientes en momentos de
sobresaturación.
- Responsable de:
o Resolver dudas de la persona de triaje y dar apoyo.
o Agilizar la asistencia de los pacientes de niveles inferiores (“sala
rápida”).
 IV a los 90 minutos.
 V a los 150 minutos.
o Activar 2º punto de triaje.

El nivel más frecuente es el III-IV.

En cuanto a la distribución semanal, en días laborales el más frecuente es el nivel I-III y
los fines de semana el IV-V.

Vistos en tiempo recomendado Tiempo de espera media

Nivel I 3 niños 11,05 minutos
Nivel II 83,9% 11,04 minutos
Nivel III 92,4% 14,48 minutos
Nivel IV 86,7% 31,04 minutos
Nivel V 97,2% 37,34 minutos

Respecto a las pruebas complementarias, el hemograma y otras pruebas son más

frecuente en el nivel I y va descendiendo al pasar al siguiente nivel.
Respecto a la distribución de ingresos: I>II>III>V>IV.

PUNTOS PENDIENTES Y/O CONFLICTIVOS.

- Problemas de infraestructura:
o No sitio adecuado para hacer triaje/reevaluaciones (falta de privacidad,
espacio...).
- 2º punto de triaje (concretar):
o Zona reconocimiento/triaje según época y demanda.
- Mejorar proceso:
o Reevaluar todos los pacientes.
o Realizar TEP correctamente.

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 - Plan de formación y reciclaje continuo de enfermería.
EN RESUMEN...CAMBIOS ESENCIALES:
- Informatización del proceso.
- Profesionalización del puesto de triaje.
- Clasificación más exacta de los pacientes.
- Reevaluaciones:
o Usuario se siente mejor atendido.
o Mayor seguridad y control de los niños en la sala de espera.