Eliana Burbano

CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo __________________________ identificado con C.C No.______________ he
sido informado por la esteticista del procedimiento del tratamiento al que me voy a
someter, de los beneficios que se esperan y del tipo de riesgos que comporta su
realización.

Por lo anterior, apruebo el tratamiento propuesto, consciente en

__________________

Diagnóstico:_________________________________________________________
___
Alternativas:_________________________________________________________
___

Se me ha advertido de los posibles efectos colaterales que incluyen y no están

limitados a:

Enrojecimiento de la piel
Quemadura
Inflamación
Comezón
entre otros

He entendido las condiciones y objetivos del tratamiento corporal que se me va a

practicar, los cuidados que debo tener y después de ella estoy satisfecho(a) con la
información recibida por parte de la esteticista quien lo ha hecho de manera
adecuada; además comprendo y acepto los riesgos que conlleva el procedimiento.

En tales condiciones consiento que se me realice el tratamiento acordado.

Neiva/Huila ______________

___________________ ____________________
Firma del Paciente Firma del Esteticista
C.C C.C

EVOLUCIÓN TIEMPO FECHA FIRMA PACIENTE

 FICHA ESTETICA

Datos personales
Nombre _____________________________
Cédula de Ciudadanía _________________
Fecha de nacimiento __________________
Dirección ___________________________
Estado civil _________________________
Sexo _____________________
Profesión _________________
Edad _____________________
E-mail ____________________
Celular ____________________

Motivo de Consulta ______________________________________________

Enfermedades: Si ___ No ___ ¿Cuáles? _______________

Heridas abiertas: Si ___ No ___
Infecciones: Si ___ No ___
Alergias o Intolerancia: Si ___ No ___ ¿A que? _______________
Medicamentos que toma actualmente: ________________________________
Antecedentes quirúrgicos: __________________________________________
Relación con tratamientos estéticos: __________________________________
Número de partos: __________ Embarazos: _________ Abortos: ________
Ultima mestruacion: _____________ Estados de la menstruación: __________

Hábitos tóxicos

Tabaco: Si ___ No ___ Alcohol: Si ___ No ___

Droga: Si ___ No ___ Infusiones: Si ___ No ___
Otro: ___________________________________________________________

Actividad física: Activa _______ Pasiva ________ Sedentaria ___________

Deportes que practica: _____________________________________________
Hábitos alimenticios: _______________________________________________
Calidad del sueño: _________________________________________________

PESO TALLA IMC CINTURA CADERA PIERNAS GLÚTEOS BRAZOS

Observaciones: