N° DE REGISTRO

COD.OSI-057-DDMMAA

FICHA DE REGISTRO

GRIFO RURAL
(D.S Nº 054-93-EM, D.S. Nº 030-98-EM, RCD Nº 191-2011-OS/CD y RCD N° 095-2017-OS/CD)

Expediente N° : <<Expediente>>

Se otorga la presente Ficha de Registro como constancia de <<Inscripción/Modificación>> en el Registro de Hidrocarburos a favor de:

<Persona natural: indicar nombres y apellidos; persona jurídica indicar razón social>

R.U.C. : <Indicar el número de RUC de la persona jurídica o de la persona natural>

REPRESENTANTE LEGAL : <Indicar el nombre del representante legal de la persona jurídica, si es persona natural
quitar esta sección>

DOMICILIO LEGAL : <Indicar el domicilio legal de la empresa, incluyendo el distrito, la provincia y el

departamento>

UBICACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO : <Indicar la dirección del establecimiento>

DISTRITO : <Indicar el distrito donde se ubica el establecimiento>

PROVINCIA : <Indicar la provincia donde se ubica el establecimiento>

DEPARTAMENTO : <Indicar el departamento donde se ubica el establecimiento>

: <Indicar las coordenadas del establecimiento. Coordenadas de Latitud y Longitud en

COORDENADAS GEOGRÁFICAS grados decimales. Ejemplo: -12.077143, -77.0947915>

DATOS TÉCNICOS
COMBUSTIBLES LÍQUIDOS EN CILINDROS DE 55 GALONES
N° Cilindros <Producto 1> <Producto 2> <Producto 3> <Producto 4> Capacidad total
(galones)
<Indicar el N° <Indicar la <Indicar la <Indicar la <Indicar la capacidad (gal)>
de cilindros> capacidad (gal)> capacidad (gal)> capacidad (gal)>
Capacidad Total <Indicar la capacidad (gal)>

OBSERVACIONES:

- Es responsabilidad del operador mantener vigente la Póliza de Seguros de Responsabilidad Civil Extracontractual.
- La presente Ficha de Registro se otorga sin perjuicio de la obligación de obtener los permisos y autorizaciones de otras entidades
competentes, de acuerdo con la normativa aplicable para cada caso.
- La presente Ficha de Registro se emite bajo la modalidad de aprobación automática (RCD N° 095-2017-OS/CD). Osinergmin en ejercicio
de sus funciones podrá realizar fiscalización posterior sobre la misma, y de ser necesario, disponer las medidas administrativas que
correspondan.
- La Ficha de Registro expedida deja constancia de que, a la fecha y hora de su emisión, se ha realizado la inscripción del titular en el
Registro de Hidrocarburos de Osinergmin. La vigencia de la inscripción en el citado registro puede ser verificada en el Registro de
Hidrocarburos de Osinergmin, en la siguiente dirección electrónica:
- http://srvtest03.osinerg.gob.pe:23314/msfh5/busquedaRegistroHidrocarburos/init.action

Incluir lo siguiente si corresponde, caso contrario borrar:

- El presente documento deja sin efecto <Elegir: la Ficha de Registro Nº <Nº de Ficha de Registro emitida por Osinergmin que queda sin
efecto> o la Constancia de Registro <Nº de Constancia de Registro emitida por la DGH que queda sin efecto>> de fecha <fecha de
emisión de la Ficha o Constancia de Registro>.
- De conformidad con la solicitud presentada de Modificación de <Elegir: < Registro> o Datos>> se expide la presente Ficha de Registro,
modificándose <breve descripción de la modificación de las instalaciones y/o datos expresamente solicitadas indicando los que
anteriormente tenía autorizadas o registradas>.
Ejemplo: De conformidad con la solicitud presentada de Modificación de Registro se expide la presente Ficha de Registro, modificándose
el número de cilindros: se adiciona un cilindro de 55 galones para almacenar Gasohol 84 Plus incrementándose de 4 a 5 cilindros, así
como la capacidad total de almacenamiento de 220 a 275 galones.
- Se expide la presente Ficha de Registro, por rectificación de error material en <indicar qué dato se está rectificando>.
<Indicar otras observaciones que se consideren pertinentes formular >.

Lugar, «osifecha»

«image:osifirma»

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JEFE DE LA OFICINA REGIONAL XXXXX

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