F3.MO13.

PP 5/11/2018
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN VERSIÓN 3 PÁGINA 1 DE 1
FORMATO ENTREGA DE REFRIGERIOS MODALIDAD FAMILIAR
CLASIFICACIÓN DE LA INFORMACIÓN
PÚBLICA

REGIONAL: HUILA CENTRO ZONAL: LA PLATA MUNICIPIO: LA PLATA

MES DE
SERVICIO: DIMF (__X__) HCB - FAMI (____) ENTREGA:
NOMBRE ENTIDAD ADMINISTRADORA DEL SERVICIO: FUNDACION SOCIAL AMOR Y VIDA
NOMBRE UNIDAD DE SERVICIO: FLORECER OPITA NOMBRE UNIDAD DE ATENCIÓN: EL CHOCO

ENCUENTRO No ___ ENCUENTRO No ___

GRUPO POBLACIONAL DEL

Fecha: Fecha:
USUARIO DATOS DE LA PERSONA QUE RECIBE DATOS DE LA PERSONA QUE RECIBE
ALIMENTOS ENTREGADOS ALIMENTOS ENTREGADOS
(Especifique las unidades (Especifique las unidades

TIPO DE IDENTIFICACIÓN
entregadas) entregadas)

Usuario asiste con Acompañante

Usuario asiste con Acompañante

PAPILLA A BASE DE CEREALES, LISTA PARA EL

PAPILLA A BASE DE CEREALES, LISTA PARA EL

Niñas y niños menores de 6 meses

FRUTA DULCE EN COMPOTA O PURÉ

FRUTA DULCE EN COMPOTA O PURÉ

Niños y niñas de 6 a 11 meses
Nº ORDEN

1 año a 3 años y 11 meses

Nº DOCUMENTO DE

4 años a 5 años 11 meses

NOMBRES Y APELLIDOS DEL USUARIO

PRODUCTO DE PANADERÍA

PRODUCTO DE PANADERÍA
OTRO (CONCERTACIONES)

OTRO (CONCERTACIONES)
IDENTIFICACIÓN DEL

(SI / NO)

(SI / NO)
USUARIO

ALIMENTO LÁCTEO

ALIMENTO LÁCTEO
Mujer Gestante

JUGO DE FRUTA

JUGO DE FRUTA
(Lactantes)

CONSUMO

CONSUMO
Nº DOCUMENTO DE Nº DOCUMENTO DE
NOMBRE COMPLETO IDENTIFICACIÓN FIRMA O HUELLA NOMBRE COMPLETO IDENTIFICACIÓN FIRMA O HUELLA

1
MARITZA ISABEL PARRA ULTENGO TI 1081395904 MARITZA ISABEL PARRA ULTENGO 1081395904 MARITZA ISABEL PARRA ULTENGO 1081395904
2
CLARITA CRUZ ANDRADE CC 1004248284 CLARITA CRUZ ANDRADE 1004248284 CLARITA CRUZ ANDRADE 1004248284
3
OFELIA MILDRED SANCHEZ MUÑOZ CC 1002938322 OFELIA MILDRED SANCHEZ MUÑOZ 1002938322 OFELIA MILDRED SANCHEZ MUÑOZ 1002938322
4
YAMILE ULTENGO ROJAS CC 1078749672 YAMILE ULTENGO ROJAS 1078749672 YAMILE ULTENGO ROJAS 1078749672
5
AYLEN SOFIA ANDRADE PARRA RC 1076516278 HEIDY KATHERINE PARRA ULTENGO 1007490161 HEIDY KATHERINE PARRA ULTENGO 1007490161
6
THAEL JULIETA SANCHEZ OMEN RC 1081424980 GREISY LORENAOMEN CRUZ 1081414896 GREISY LORENAOMEN CRUZ 1081414896
7
YEIMI ALEJANDRA ROJAS OSSA RC 1081424490 DELY YENID OSSA CAMAYO 55130192 DELY YENID OSSA CAMAYO 55130192
8
NICHOLL ALEJANDRA CRUZ QUINTERO RC 1145831691 YOANA PATRICIA QUINTERO ROJAS 1081398285 YOANA PATRICIA QUINTERO ROJAS 1081398285
9
DILAN STIVEN SANCHEZ MUÑOZ RC 1028844491 OFELIA MILDRED SANCHEZ MUÑOZ 1002938322 OFELIA MILDRED SANCHEZ MUÑOZ 1002938322
10
VALERY SOFIA CALDON RICARDO RC 1145430 MARIA LOURDES RICARDO ANDRADE 1081401664 MARIA LOURDES RICARDO ANDRADE 1081401664
11
LAURA VALENTINA ANDRADE CRUZ RC 1083928617 LINA PATRICIA ANDRADE CRUZ 1004250365 LINA PATRICIA ANDRADE CRUZ 1004250365
12
LICETH ESTEFANIA CALDON MOSQUERA RC 1084266654 NORMA CONSTANZA MOSQUERA RENGIFO 1081404027 NORMA CONSTANZA MOSQUERA RENGIFO 1081404027
13
MARIA ALEJANDRA SANCHEZ MUÑOZ RC 1081422029 ROSA ELVIRA SANCHEZ MUÑOZ 1004247779 ROSA ELVIRA SANCHEZ MUÑOZ 1004247779
14
SHARICK NICOLLE SANCHEZ CABRERA RC 1145830793 LEIDY JOHANA CABRERA ROJAS 1081401469 LEIDY JOHANA CABRERA ROJAS 1081401469
15
TANIA BRILLID CALDON CRUZ RC 1077244622 SANDRA LILIANA CRUZ ANDRADE 1081397782 SANDRA LILIANA CRUZ ANDRADE 1081397782
16
YOHAN ALEXIS CAMPO ULTENGO RC 1145831528 LEIDA MERCEDES ULTENGO ROJAS 1081395135 LEIDA MERCEDES ULTENGO ROJAS 1081395135
17
JUNIOR ALEXANDER PARRA SANCHEZ RC 1145831631 MARTHA ISABEL PARRA SANCHEZ 1081395135 MARTHA ISABEL PARRA SANCHEZ 1081395135
18 RC
DAVID ALEJANDRO ULTENGO SANCHEZ 1145831075 DORA LILIA SANCHEZ MUÑOZ 1081404009 DORA LILIA SANCHEZ MUÑOZ 1081404009
19 RC
KEVIN ARBEY CALDON MOSQUERA 1080265899 NORMA CONSTANZA MOSQUERA RENGIFO 1081404027 NORMA CONSTANZA MOSQUERA RENGIFO 1081404027
20

ENCUENTRO No ___ ENCUENTRO No ___

TOTAL DE REGRIGERIOS ENTREGADOS:

Firma de quien entrega por parte de la EAS:

Nombre Completo y legible de quien entrega EAS:

OBSERVACIONES:

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Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA
LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÌTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
 INSTRUCTIVO DEL FORMATO ENTREGA DE REFRIGERIO MODALIDAD F

ÍTEM
REGIONAL
CENTRO ZONAL
MUNICIPIO

SERVICIO

MES DE ENTREGA:

NOMBRE DE LA EAS:

NOMBRE DE LA UDS:

NOMBRE DE LA UNIDAD DE ATENCIÓN

No DE ORDEN
NOMBRES Y APELLIDOS DEL USUARIO
TIPO DE IDENTIFICACIÓN

No DE IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO

GRUPO POBLACIONAL DEL USUARIO

ENCUENTRO No ___

Fecha:

Usuario asiste con Acompañante

(SI / NO)

ALIMENTOS ENTREGADOS
(Especifique las unidades entregadas)

OTRO (CONCERTACIONES)

DATOS DE LA PERSONA QUE RECIBE / NOMBRE

COMPLETO
DATOS DE LA PERSONA QUE RECIBE / Nº
DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN
DATOS DE LA PERSONA QUE RECIBE / FIRMA O
HUELLA
TOTAL DE REFRIGERIOS ENTREGADOS:
Firma de quien entrega por parte de la EAS:

Nombre Completo y legible de quien entrega EAS:

OBSERVACIONES
IVO DEL FORMATO ENTREGA DE REFRIGERIO MODALIDAD FAMILIAR

DESCRIPCIÓN
Diligenciar el nombre de la Regional a la cual corresponde el servicio
Diligenciar el nombre del Centro Zonal a la cual corresponde el servicio
Diligenciar el municipio donde se ubica la UDS.
Señalar con una X a que tipo de servicio pertenece; si es a Desarrollo Infantil en Medio
Familiar (DIMF) u Hogares Comunitarios de Bienestar FAMI (HCB-FAMI)
Registrar el mes que corresponde a la entrega

Diligenciar el nombre de la Entidad Administradora del Servicio

Diligenciar el nombre de la Unidad de Servicio, entendida como el servicio de educación

Inicial, de cuidado y nutrición, el cual se realiza a través Unidades de Atención.

Diligenciar el nombre de la Unidad de Atención, entendida como el lugar físico en el que

se reúne la población para desarrollar encuentros educativos grupales y encuentros en el
hogar.
Consecutivo de los usuarios en la planilla
Diligenciar nombres y apellidos de los usuarios
Registre el tipo de identificación

Registrar el numero de identificación del usuario. C.C. Cédula de ciudadanía, C.E. Cédula
de extranjería, PA. Pasaporte, RC. Registro Civil, TI. Tarjeta de Identidad.

Señalar con una X, el grupo poblacional del usuario al cual se le esta entregando el
refrigerio.
Especificar el numero de encuentro al que corresponde en el mes. Cada formato tiene la
posibilidad de hacer el registro de dos encuentros por mes, de forma que si hay mas de
dos encuentros se debe utilizar otro formato.
Diligenciar la fecha en el siguiente formato dd/mm/aaaa, en el que se realiza el encuentro
educativo grupal

Registrar SI ó NO, si el usuario asiste con acompañante

Registrar el numero de unidades entregadas al usuario y acompañante, según las

categorías señaladas. Ejemplo: Si el usuario es un niño entre 6 y 11 meses registrará:
papilla base cereal (1) y Jugo de Fruta (1) para el acompañante. Tenga en cuenta que los
alimentos seleccionados corresponden a los establecido en las minutas patrón.

Registrar el numero de unidades entregadas al usuario y acompañante, si por

concertaciones étnicas se entregan alimentos diferentes a la minuta patrón establecida,
lo cual debe especificarse en el espacio de observaciones.

Diligenciar nombres y apellidos de la persona responsable del usuario

Registrar el numero de identificación del responsable

Registrar la firma o huella de la persona que recibe el refrigerio

Registrar el numero total de refrigerios entregados por encuentro

Firma de quien entrega el refrigerio por parte de la EAS

Nombre completo de quien entrega el refrigerio por parte de la EAS

Diligenciar en caso de tener observaciones en el momento de la entrega del refrigerio y/o

cuando se ajuste el contenido del refrigerio por concertaciones