CENTRO DE EDUCACIÓN BÁSICA ALTERNATIVA “JOSÉ MARÍA EGUREN”

CEBA 6052 “JOSÉ MARÍA EGUREN”

UGEL 07
Av. Manuel de la Fuente Chávez 506, Barranco
FICHA ÚNICA DE MATRÍCULA N°

1. DATOS GENERALES DEL ESTUDIANTE

1.1 DATOS PERSONALES

APELLIDO PATERNO:
APELLIDO MATERNO:
NOMBRES:
ESTADO CIVIL:
NÚMERO DE HIJOS: IDIOMA QUE HABLA:
FECHA DE NACIMIENTO: EDAD:
PAÍS: DEPARTAMENTO:
PROVINCIA: DISTRITO:
N° DNI O CARNET DE EXTRANJERÍA:
APODERADO:

1.2 DATOS DEL DOMICILIO

DIRECCIÓN:
DEPARTAMENTO: PROVINCIA: DISTRITO:
CELULAR: CELULAR DE REFERENCIA:
CORREO ELECTRONICO GMAIL:

1.3 DATOS DE LA SITUACIÓN LABORAL

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:

DIRECCIÓN:
DEPENDIENTE INDEPENDIENTE
TURNO DE TRABAJO: MAÑANA TARDE NOCHE OTRO

1.4 DATOS DE LA ESCOLARIDAD

ÚLTIMO GRADO DE ESTUDIO CERTIFICADO QUE CULMINÓ

I.E. DONDE CULMINO EL ÚLTIMO GRADO
AÑO QUE REALIZÓ EL ÚLTIMO GRADO DE ESTUDIO
MODALIDAD DEL ÚLTIMO AÑO EBR EBA
CICLO Y GRADO DE ESTUDIO EN EL QUE SE MATRICULA:

DECLARACIÓN JURADA: Declaro expresamente bajo juramento que la información consignada en el

formulario es veraz.
NOTA: Adjuntar fotocopia de DNI o Carnet de Extranjería
FECHA:

FIRMA DEL ESTUDIANTE Huella digital

CEBA 6052 “JOSÉ MARÍA EGUREN”

 CENTRO DE EDUCACIÓN BÁSICA ALTERNATIVA “JOSÉ MARÍA EGUREN”

Av. Manuel de la Fuente Chávez 506, Barranco

LA DIRECTORA DEL CENTRO DE EDUCACIÓN BÁSICA ALTERNATIVA 6052 “JOSÉ

MARÍA EGUREN” DEL DISTRITO DE BARRANCO, DE LA JURIDICCIÓN DE LA UGEL
07 – SAN BORJA, OTORGA LA PRESENTE:

CONSTANCIA DE VACANTE

Al alumno(a)_________________________________________________________________

Quien postula al C.E.B.A. a mi cargo en el _______________ Grado, del Ciclo

____________________________
Se otorga la presente Constancia, a petición de la parte interesada para fines de matrícula.

Barranco, ________ de ________________________ del 2023

Código Modular del CEBA “JME”:

Requisitos de matrícula:
 Partida de nacimiento
 Certificado Oficiales de Estudios. (originales, si es de otra UGEL
tendrá que ser visado).
 Dos fotografías de frente tamaño carnet.
 Ficha Única de Matrícula con código del alumno expedido por la I.E.
de procedencia.
 1 mica tamaño A4 para documentos.