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1. Nombre:
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Estado civil:
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4. Dirección y teléfono:
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Aspectos familiares:
HOGAR
Familiograma
Área de la Salud
¿A qué edades?
¿A qué se debió?
¿De qué tipo, frecuencia, como comenzó? Algún otro dato de interés.
¿Te responden tus papás cuando les haces una pregunta? ¿De qué forma?
¿Con quién pasas más tiempo? ¿Con quién te gusta estar más?
¿Sientes alguna diferencia de cómo te tratan tus papas a ti en relación con tus
hermanos?
¿De qué edad son los niños con los que se relaciona?
¿Te has enfermado de tal grado que has tenido que ser hospitalizado?
Autoconcepto e ideales.
¿Para qué cosas eres bueno? (En caso de que contesten nada, preguntar ¿hay
alguien que te diga eso?)
Si pudieras ser más grande o más chico ¿Qué edad te gustaría tener? ¿Por qué?
¿Hay algo que te gustaría tener o comprar?
¿Alguna vez has visto o escuchado cosas que parecen raras o irreales?
Cuéntame acerca de ello.
Área sexual
¿Fuiste informado?
¿Relación de pareja?
¿Qué sentiste?
AREA LABORAL
INTERESES Y PASATIEMPOS
Pesadillas:__________________________ Terrores
nocturnos:_____________________
Sonambulismo:______________________
Berrinches:____________________________
Regresiones:________________________
Enuresis:______________________________
Encopresis:_________________________
Onicofagia:____________________________
Tricotilomania:______________________ Problemas de
lenguaje:___________________
Tics:______________________________
Convulsiones:_____________________________
Robo:_____________________________
Mentira:_________________________________
CIERRE