1.

Datos generales FECHA: _____________________________

Nombre: _________________________________________________________. Edad: _________.

Ocupación: ______________________________. Escolaridad: _____________________________.
Domicilio: _______________________________.Teléfono: ______________________________.

2. Historial familiar:
Nombre del padre: ________________________________________________________________
Edad: ______ Escolaridad: ___________________ Ocupación: ____________________________
Nombre de la madre: ______________________________________________________________
Edad: _____ Escolaridad: _________________ Ocupación: ___________________________
Estado civil de padres: ______________________________________________.

Hermano(a) nombre: _____________________________________________________________.

Sexo: _____________________. Edad: _______ escolaridad: _______________________________
Hermano(a) nombre: _____________________________________________________________.
Sexo: _____________________. Edad: _______ escolaridad: _______________________________
Hermano(a) nombre: _____________________________________________________________.

Esposo(a) nombre: _____________________________________________________________.

Sexo: _____________________. Edad: _______ escolaridad: _______________________________
Hijo (a) nombre: _____________________________________________________________.
Sexo: _____________________. Edad: _______ escolaridad: _______________________________
Hijo (a) nombre: _____________________________________________________________.
Sexo: _____________________. Edad: _______ escolaridad: _______________________________

2. Factores desencadenantes
¿Qué otros aspectos se vinculan con el problema?

FACTOR ASOCIADO DESCRIPCION

Familia

Amistades

Pareja

Escuela

Trabajo

Salud física

3. Soporte familiar, social, laboral, personal (andamiaje)

Autovaloracion:___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________.

Sueños y fantasías más frecuentes:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________.

Satisfacción conyugal o de pareja:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________.

Satisfacción laboral o de estudios:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________.

Situaciones, actividades y personas con las que se siente más tranquilo:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________.

Actividades gratificantes que realiza:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________.

4. Laboral

Edad de inicio de la vida laboral

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________.

¿Cuáles fueron los motivos por los que empezó a laborar a esa edad?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________.

Trabajo actual
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________.

5. Social

Hasta hoy como se siente con su vida social

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________.

Hay cambios últimamente en su vida social

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________.

6. Describa las actividades que realiza cotidianamente de lunes a viernes y fines de

semana
LUNES___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________.

MARTES_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________.

MIERCOLES_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________.

JUEVES__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________.

VIERNES_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________.

SABADO_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________.

DOMINGO________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________.

7. Desarrollo personal

¿Cómo se describiría a sí mismo en este momento de su vida?

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________.

¿Se siente satisfecho consigo mismo y con su vida? ¿Porque?

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________.

¿Antes de finalizar le gustaría agregar algo más a la entrevista?

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________.
 ANALISIS SEMIOTICO Marca con una cruz (X)

ASPECTO CORPORAL COMPORTAMIENTO

confiado Desconfiado
Talla baja Talla alta Extrovertido Introvertido
COMPLEXION Tranquilo Inquieto
Exceso de Delgadez Cooperador Renuente
peso Interesado Apático
EDAD menor Mayor Amable Descortés
APARENTE relajado Tenso

ESTILO DE VESTIR
NIVEL DE
Bien regular Mal EMPATIA EMOCIONES
EXCELENTE Miedo
Deportivo
MUY BUENO Alegría
Formal
BUENO Tristeza
Casual REGULAR Enojo
Aliño MALO Amor

POSTURA
ARREGLO PERSONAL Cómoda Piernas cruzadas
Cuidado Descuido Abatido Piernas extendidas
Cabello Decaído Movimientos
Uñas excesivo de manos
Maquillaje Espalda encorvada Rigidez
Higiene Espalda recta Distancia que guarda
al sentarse
Olor Agradable Desagradable
Brazos apoyados
Brazos cruzados

LENGUAJE
INTERPRETACION GENERAL: Precipita en sus Contacto visual
respuestas
Silencios Expresión facial
Concuerda con mensaje
verbal
Palabras rebuscadas Aumento de voz
Calo Voz baja
Gesticulación conversador
bostezo

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________.
_____________________________________ ___________________________________

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